VIRTU TJÄNSTENS KOSTNADSEFFEKTIVITET

VIRTU TJÄNSTENS KOSTNADSEFFEKTIVITET Outi Koivumäki & Inger Nygård ABSTRAKT Att analysera kostnadseffektivitet innebär att man gör en komplett ekonomisk evaluering där både kostnaderna och konsekvenserna av en tjänst beaktas. Evalueringen görs utgående från de mål som är uppställda för verksamheten och de faktorer som skall mätas finns i hela processen, från värdet av insatser till upplevd kundnytta. VIRTU tjänstens huvudsakliga verksamhetsområde är förebyggande äldreomsorg. Målen är att stöda de äldre till självständigt boende i eget hem, att motverka social isolering och att öka känslan av trygghet i hemmet. Verksamhetens kundnytta framkommer då bäst som bibehållen eller förbättrad livskvalitet samt som möjlighet att bo hemma längre. VIRTU tjänsten är kostnadseffektiv om till lägre kostnader än alternativen ökar de äldres upplevda livskvalitet och sänker vårdbehovet. Erfarenheter från projektet indikerar att VIRTU tjänsten är en välfungerande metod i det förebyggande arbetet inom äldreomsorgen. När tjänsten skall införas i en kommun är det dock viktigt att man identifierar vilka de avgörande faktorerna är för att tjänsten skall generera kostnadseffektivitet. Inledning Kommunernas beslutsfattare efterfrågar nya, innovativa och kostnadseffektiva arbetsmetoder för att möta den kostnadsstegring som förutspås inom äldreomsorgen. En avgörande faktor för införande av äldreomsorg på distans motsvarande VIRTU tjänsten är därför kostnader i förhållande till resultat. Tjänsteproduktion i offentlig sektor är dock ett mycket komplext område vilket gör det svårt att förutspå och mäta kostnadseffektivitet. Till skillnad från företag har offentlig sektor mer övergripande och immateriella mål för sin verksamhet, ekonomisk vinning ersätts med långsiktiga mål 1

som befolkningens välmående och hälsa. Samtidigt måste kommunerna förhålla sig till knappa resurser. Vi vill här lyfta fram olika faktorer som kan beaktas vid mätning av kostnadseffektivitet i en verksamhet som VIRTU tjänsten. Vi redogör även för bakomliggande begrepp samt berör den komplexitet som är kännetecknande för mätning av tjänster inom offentlig sektor. Med ett konkret exempel kan vi påvisa kortsiktiga ekonomiska effekter av tjänsten medan mer långsiktiga effekter endast kan diskuteras. Olika begrepp vid mätning av tjänster Innebörden i olika begrepp varierar beroende på område. I en produktionsprocess mäts produktivitet (productivity) i allmänhet i antal produkter och dess kvalitet i förhållande till hur mycket insatsfaktorer som använts. Med prestationsförmåga (performance) inom social- och hälsovårdstjänster avses däremot förmågan att nå verksamhetens mer långsiktiga mål som att bibehålla eller förbättra klienternas välmående och hälsa. Slutresultatet är i detta hänseende immateriellt vilket gör en mätning mer komplicerad. Enligt ett flertal synsätt är tjänsteprocessen en form av produktionsprocess där även kunden deltar med egen insats. Tjänsteproduktionens komplexitet utgör en utmaning men traditionella mätare kan åtminstone delvis anpassas till mätning av tjänster. Innan anpassning görs bör man dock definiera olika begrepp inom processen samt deras inbördes förhållanden (bild 1). (Lönnqvist m.fl. 2010 62-69, 78-85) 2

Bild 1. Produktivitet och närliggande begrepp (Jääskeläinen 2010, 8) Med insatsfaktorer (inputs) avses t.ex. den personal som krävs för verksamheten, verksamhetsutrymmen, anläggningstillgångar, material och tid. Insatsen kan bestå av både fasta och rörliga kostnader. (Lillrank m.fl. 2004, 237-240) Med prestation (outputs) avses de produkter och tjänster som verksamheten resulterar i och prestationens kvalitet mäts i hur väl man lyckas nå uppställda mål eller följa gängse normer. Inom social- och hälsovård är normerna t.ex. allmänna vårdrekommendationer eller hur en viss åtgärd skall genomföras inom sitt specialområde. En mer övergripande syn på kvalitet är dock hur nöjd kunden är med en levererad tjänst. Resultatet (outcomes) av tjänster inom social och hälsovård kan alltså även avläsas som en bra eller dålig investering, som upplevd kundnöjdhet i förhållande till förväntningar och uppställda mål. (Lönnqvist m.fl. 2010, 83. Lillrank m.fl. 2004, 107 108.) Produktivitet (productivity) och processeffektivitet (efficiency) är till sin betydelse närliggande begrepp. Traditionellt mäts processeffektiviteten kvantitativt, d.v.s. 3

prestationens omfattning i förhållande till insats. En organisations prestationsförmåga (performance) är däremot ett övergripande begrepp som avser organisationens förmåga att nå för den uppställda mål. Med resultateffektivitet (effectiveness) återigen avses verksamhetens förmåga att producera nytta för kunden. (Lönnqvist m.fl. 2010, 82-84) Att mäta resultateffektivitet När man mäter resultateffektivitet inom tjänstesektorn fokuserar man inte enbart på verksamhetens interna processer som att så effektivt som möjligt omvandla en viss insats till en viss prestation. Mätning bör ske på många olika plan och beakta både materiella och immateriella faktorer. (Jääskeläinen 2011) Vid en analys av resultateffektivitet samlas även information om effekter utanför organisationen som t.ex. kundnöjdhet och kundnytta vilket inom social- och hälsovårdstjänster innebär kundens hälsa och upplevda livskvalitet. En stor utmaning för mätning av tjänster inom offentlig sektor är dels att definiera vad varje tjänst producerar (output) och dels att identifiera vad som är relevant att mäta för varje tjänst. Därtill saknas anpassade mätinstrument och forskning visar tydligt att det är svårt att hitta tillräckligt goda lösningar. Traditionellt har mätningen varit prestationsfokuserad. Man har sällan tittat närmare på mer övergripande och långsiktiga effekter, d.v.s. på det egentliga resultatet. Ett förbättrat hälsotillstånd kan vara en mycket mer relevant faktor för mätning av en tjänst inom hälsovården än antal klienter och tjänstens kostnader. (Jääskeläinen 2010, 54-64.) Genom att utforma bättre verktyg för mätning av resultateffektivitet kan man lättare ta fram information om mer långsiktiga effekter av en tjänst. Informationen bör vara kortfattad, lättanvänd, lättillgänglig systematiskt insamlad, numerisk och tillgänglig i elektronisk form (Simonen 2012 54-59) I vårdkedjan avläses kundnytta som patientens hälsotillstånd eller bibehållen/förbättrad livskvalitet. Genom att mäta kundnyttan kan man också få relevant information för utvärdering av effekterna på samhällsnivå som t.ex. tjänstens tillgänglighet, målgruppsfokusering och kostnadseffektivitet. (Silvennoinen-Nuora 2010, 308-311) 4

Med resultateffektivitet avses förmåga att med en enskild vård- eller rehabiliteringshändelse generera nytta för kunden. Innan mätning bör man reda ut vilken händelse eller process det är fråga om och vilka mål som är uppställda för just den verksamheten. VIRTU tjänstens huvudsakliga verksamhetsområde är förebyggande äldreomsorg. Målen är att stöda de äldre i självständigt boende i eget hem, motverka social isolering och öka känslan av trygghet i hemmet. Verksamhetens kundnytta framkommer då bäst i förbättrad eller bibehållen livskvalitet och social interaktion samt som möjlighet att bo hemma längre. Dessa faktorer är möjliga att mäta även med befintliga mätare för social förmåga (Toimia 2012) samt lägesindikatorer i vilka framkommer hur länge en person bott hemma eller varit klient inom t.ex. hemtjänsten. Med hjälp av denna typ av mätare kan man även få information om kostnadseffektivitet, d.v.s. långsiktig nytta av investerade medel. Om man tack vare verksamheten kan fördröja en persons institutionalisering, kommer kostnadseffektiviten att på lång sikt vara markant. En analys av kostnadseffektivitet från Norge visar att man genom att använda teknologi inom äldreomsorgen kan nå betydande kostnadsnytta. I undersökningen granskade man teknologins effekter på tidsanvändning utifrån hemtjänstens, institutionsvårdens och de anhörigas perspektiv. I undersökningen nämns också möjliga effekter på samhällsnivå som t.ex. minskade utryckningar från brand- och räddningstjänst men dessa analyseras inte närmare. Inte heller immateriell nytta som t.ex. ökad trygghet har undersökts. På basen av denna undersökning är förebyggande hembesök gjorda med videokonferens teknologi kostnadseffektiva förutsatt att man effektivt kan minska resursernas tidsanvändning. (Aanesen m.fl. 2011. 161-170) Att analysera kostnadseffektivitet innebär att man gör en komplett ekonomisk evaluering där både kostnaderna och konsekvenserna av en tjänst beaktas. (Drummond m.fl. 2005, 133). I VIRTU projektet har vi så här långt identifierat följande faktorer för evaluering: Kvantitativa faktorer tjänstens ekonomiska insats i förhållande till prestation mängden inbesparad arbetstid och resekostnader antal inbesparade vårddygn på serviceboende 5

mängden annan ekonomisk nytta av tekniken Kvalitativa faktorer kvaliteten av interna processer vid implementering och produktion av tjänsten tjänstens inverkan på personalens arbetsförhållande tjänstens inverkan på klienternas livskvalitet, sociala relationer och upplevda livskvalitet tjänstens inverkan på klientens anhöriga Tiden för VIRTU projektet har varit så kort och kunderna så få att verksamhetens kostnadseffektivitet är svår att konstatera i detta skede. Verksamhetens kortsiktiga ekonomiska nytta från fall till fall är dock möjlig att påvisa. VIRTU tekniken har under projekttiden används som arbetsredskap inom t.ex. hemtjänst och rehabilitering. Genom att ersätta ett traditionellt hembesök med ett distanshembesök kan man spara in kostnader och arbetstid för resor. I en pågående fallstudie utreds om man inom hemtjänsten i Nådendal kan ersätta traditionella hembesök med distanshembesök, om man med dessa distanshembesök uppnår önskat vårdresultat och vilka kostnaderna är för de olika alternativen. Harald - ett exempel Inom forskningen i VIRTU projektet har både kvalitativ och kvantitativ data samlats in kring de äldres status, upplevd livskvalitet, användarfrekvens av VIRTU tjänsten samt upplevd kundnytta. Från insamlad data på Åland kan vi utläsa att de deltagare som mest aktivt använt VIRTU tjänsten har en medelålder på 83 år, har god självständig funktionsnivå (8 på IADL skalan) och har vid inträde i VIRTU projektet i medeltal 4,24 på självskattningsskalan för livskvalitet (WHOQOL) vilket är högt. Intervjuer med de äldre indikerar även relativt hög kundnöjdhet. Utgående från detta bygger vi följande fiktiva exempel kring Harald. Han är 83 år, änkling och bosatt i eget hus 6 km från butik och annan samhällsservice. Inga anhöriga bor kvar på orten. Harald har diabetes men är för övrigt vid god hälsa. Han sköter sin diabetes väl men den har förorsakat honom försämrad syn och Harald har därför förlorat sitt körkort. Harald har stort behov av social kontakt och förlusten av körkortet 6

och därmed begränsad rörlighet har påverkat honom i stor utsträckning. Tidigare besökte han ofta vänner och deltog i olika aktiviteter men till detta räcker inte färdtjänstbiljetterna. Harald har arbetspension 1400 månad och trots att han har det bättre ställt ekonomiskt än många andra med enbart folkpension finns det inte utrymme för taxiresor på egen bekostnad. Harald klarar sig alltså förhållandevis bra hemma men den nya livssituationen gör att han känner sig mycket ensam och känslan av otrygghet har också ökat markant. Harald har därför börjat överväga möjligheterna att flytta in till serviceboende men är samtidigt orolig för att lämna sitt hem tomt och öde. Från kommunens sida anser man att Harald fortfarande har goda möjligheter att bo kvar hemma men förstår hans behov av ökat stöd. Man överväger därför vilka åtgärder som skulle passa Harald bäst. I kommunen har man som komplement till hemtjänsten infört äldreomsorg på distans och personalen gör hembesök och erbjuder även dagcenterverksamhet 2 gånger/vecka. För att koordinera verksamheten har kommunen utsett en ansvarsperson som avsätter 35% av sin arbetstid till detta. I koordinatorns arbetstid ingår även support till klienterna som t.ex. tillfälliga hembesök när tekniken inte fungerar. I kommunen finns idag 20 äldre som redan har denna service. Med tanke på Haralds situation och behov av social kontakt tror man att denna form av service kan passa honom. Idag har Harald färdtjänstbiljetter 8 enkelresor/månad, städservice 1 gång varannan vecka och matservice 3 dagar/vecka. Kommunen diskuterar olika alternativen för Harald och gör även kostnadskalkyler (Tabell 1). Kommunens totala timkostnad för hemtjänstpersonal är 26/timme. Bilkostnader räknas enligt gängse norm 0,45/km. Den genomsnittliga kostnaden per färdtjänstbiljett är 25. För städservicen beräknas 2 personalarbetstimmar/besök och resekostnader tillkommer. Den genomsnittliga kostnaden för matservice är 14,50 inkl. transport. Ett traditionellt hembesök till Harald beräknas ta 1 h 20 min inkl. resa och med resekostnader blir det ca 40 per besök. Ett virtuellt hembesök däremot beräknas till 30 minuter vilket ger en kostnad på endast 13 per besök. Kostnaderna för boende på servicehus är 138 /dygn per klient. Kostnaderna för den virtuella dagcenterverksamheten varierar beroende på antal klienter med denna serviceform. Kommunen kalkylerar med en bruttokostnad om 75/månad och klient för den virtuella dagcenterverksamheten vilket inkluderar personalkostnader och kostnader för kommunens teknik. Detta förutsätter dock att 7

minst 20 klienter har denna service. Kostnaderna för leasing av teknik samt internet till de äldre är 85/månad per klient. Kommunen debiterar även klienterna för de olika serviceformerna enligt fastställd taxa. Avgiften för hembesök samt för de som har serviceboende är baserad på klientens inkomst och grad av servicebehov. Hyran på serviceboendet är 200/mån. För ett virtuellt hembesök debiteras enligt samma princip som traditionella hembesök men dock max 5 /besök och för den virtuella dagcenterverksamheten betalar klienten 30/månad. Beräkningarna är gjorda utifrån Eckerö kommuns kostnader och intäkter (bokslut 2011) inom äldreomsorgen samt kommunens fastslagna taxa för olika tjänster. Videokonferenstekniken är beräknad enligt offert från Videra Oy (Kuntahankinnat 2012) och internet enligt kostnader hos lokal leverantör (Ålcom 2012). Timkostnad för hemtjänstpersonal är uträknad enligt kommunens totalkostnad för hemtjänsten 2011 dividerad med antal utförda arbetstimmar. Avgifter för äldreomsorg på distans är fiktiva eftersom fastställda avgifter saknas. 8

Antal /månad Brutto kostna d /tjänst Hara lds kostn ad /tjäns t Netto kostn ad /tjänst Kommu nens totala nettokos tnad /månad Haralds totala kostnad er /månad Nuvarande situation Färdtjänst- 8 25,00 0,00 25,00 200,00 0,00 biljetter Städning 2 57,40 12,00 45,40 90,80 24,00 Matservice 12 14,50 5,00 9,50 114,00 60,00 404,80 84,00 Alternativ 1 Utöver nuvarande service erbjuds Harald 4 hembesök/vecka Färdtjänstbiljetter 8 25,00 0,00 25,00 200,00 0,00 Städning 2 57,40 12,00 45,40 90,80 24,00 Matservice 12 14,50 5,00 9,50 114,00 60,00 Hembesök 16 39,98 14,20 25,78 412,48 227,20 817,28 311,20 Alternativ 2 Harald erbjuds nuvarande service samt hembesök på distans 3 gånger/vecka samt dagcenter på distans 2 gånger/vecka Färdtjänstbiljetter 8 25,00 0,00 25,00 200,00 0,00 9

Städning 2 57,40 12,00 45,40 90,80 24,00 Matservice 12 14,50 5,00 9,50 114,00 60,00 Dagcenter på 1 160,00 30,00 130,00 130,00 30,00 distans Hembesök på 12 13,00 5,00 8,00 96,00 60,00 distans 630,80 174,00 Alternativ 3 Harald flyttar in på serviceboende Serviceboende 30 138,00 26,74 111,26 3 802,20 337,80 Färdtjänstbiljetter 8 25,00 0,00 25,00 200,00 0,00 3 802,20 537,80 Tabell 1. Kostnadsberäkning för olika servicealternativ. 10

Vilket alternativ man än väljer kommer det att öka kostnaderna både för kommunen och för Harald. Alternativ 2 med både hembesök och dagcenter på distans är förmånligast för båda parter. Eftersom Harald känner sig ensam och saknar sitt tidigare sociala liv öppnar alternativet också nya möjligheter till social kontakt, både med anhöriga och med andra användare av tjänsten. Upplevd god livskvalitet och ett fungerande socialt liv är nära sammanlänkade. En mobil tjänst kan ge ökad trygghet samt stärka och öka sociala kontakter eftersom den möjliggör kontakt oberoende av tid och rum. (Lönnqvist m.fl. 2010, 41.) Om de erbjudna distanstjänsterna leder till att Harald känner sig både tryggare och mindre ensam kan de att ge honom ökad livskvalitet. Vi kan då anta att Harald kan bo kvar hemma så länge inget annat tillstöter. Kommunens kostnadsinbesparing är på årsnivå om man väljer alternativ 2 framom alternativ 1 totalt 2512. Alternativ 2 istället för alternativ 3 ger en årlig inbesparing på hela 35159, detta förutsatt att man på äldreboendet ändå har full beläggning. Diskussion I vårt exempel har vi inte specifikt beaktat initiala kostnader för införande av äldreomsorg på distans i kommunen. Till initiala kostnader hör t.ex. personalfortbildning, anslutningsavgifter för bredband och teknik samt extra support till klienterna när de får tekniken installerad hos sig. När man gör en helhetsbedömning av kostnaderna bör även dessa beaktas. Vi vill poängtera att det, trots att tekniken är väldigt lättanvänd, är mycket viktigt att berörd personal får relevant skolning och information. Om personalen är dåligt insatt och omotiverad kan den interna produktionsprocessen och därmed hela tjänsten få lägre kvalitet vilket påverkar kostnadseffektiviteten negativt. Att införa äldreomsorg på distans ger kommunen möjlighet att omdisponera arbetstid, eftersom ett hembesök på distans tar mindre tid i anspråk än ett traditionellt besök. Om man antar att den tid man sparar in på hembesöken omdisponeras till bl.a. arbetstid för dagcentertjänstens koordinator blir då denna arbetstid inte en tilläggskostnad orsakad av tjänsten. Ett annat sätt att dra både ekonomisk och immateriell nytta av tekniken är att arrangera personalfortbildning på distans vilket vi även testat inom VIRTU 11

projektet. För t.ex. skärgårdskommunerna innebär fortbildningsdagar förlagda i centralort höga kostnader eftersom resandet tar mycket tid i anspråk. Distansdeltagande sparar arbetstimmar, dagtraktamenten och övriga resekostnader. Slutsats Vi kan konstatera att rätt implementerad och rätt använd i verksamheten kan äldreomsorg på distans motsvarande VIRTU tjänsten generera effektivitet på ett flertal plan, både materiellt och immateriellt. Äldreomsorg på distans kan därmed ses som en kostnadseffektiv verksamhet. Däremot är det en utmaning att mäta kostnadseffektiviteten och för ändamålet framtagen mätare saknas. Insamlad data tillika med våra erfarenheter indikerar att VIRTU tjänsten är en välfungerande metod i det förebyggande arbetet inom äldreomsorgen. När tjänsten skall införas i en kommun är det dock viktigt att man identifierar vilka de avgörande faktorerna är för att tjänsten skall vara kostnadseffektiv. Källor: Aanesen, M., Lotherington, A-T., Olsen, F. 2011. Smarter elder care? A costeffectiveness analysis of implementing technology in elder care. Health Informatics Journal 2011 17: 161 Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. (3rd ed) Oxford Medical Publications (389 pages). Eckerö kommun/äldreomsorg/hemtjänst http://www.eckero.ax/socoms/214?sublevel=229&thirdlevel=233 hämtad 2.10 2012 Intervju med Pauliina Körkkö, äldreomsorgsledare vid Eckerö kommun, 28.8 2012 och 2.10 2012 Jääskeläinen, A. 2010. Productivity Measurement and Management in Large Public Service Organizations. Väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto. 12

Jääskeläinen, A., Lönnqvist, A,(2011), Public service productivity: how to capture outputs?, International Journal of Public Sector Management, Vol. 24 Iss: 4 pp. 289-302 Kuntahankinnat Oy/sopimukset http://www.kuntahankinnat.fi/sopimukset hämtad 2.10 2012 Lillrank, P., Kujala, J., Parvinen, P. 2004. Keskeneräinen potilas. Terveydenhuollon tuotannonohjaus. Helsinki: Talentum. Lönnqvist, A., Jääskeläinen, A., Kujansuu, P., Käpylä, J., Laihonen, H., Sillanpää, V. & Vuolle, M. 2010. Palvelutuotannon mittaaminen johtamisen välineenä. Helsinki: Tietosanoma Oy. Silvennoinen-Nuora, L. 2010. Vaikuttavuuden arviointi hoitoketjussa. Väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto, Johtamistieteiden laitos. Simonen, O. 2012. Vaikuttavuustiedon hyödyntäminen erikoissairaanhoidon johtamisessa Väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto, Terveystieteiden yksikkö. Toimia. 2012. Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä. http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/suositus/15/ Viitattu 10.10.2012. Ålcom, lokal internetleverantör på Åland http://www.alcom.ax/index.php?option=com_content&view=article&id=64&itemid=7 8 hämtad 2.10 2012 13