Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård
Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans kognitiva funktioner. Med kognitiva funktioner avses tankeförmågor som är nödvändiga för att kunna dra slutsatser av sinnesintryck, föra resonemang och vara medveten om sin tillvaro. I det ingår bland annat minne, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, abstrakt tänkande, förståelse, språklig förmåga, insikt och planeringsförmåga. Symptomen kommer ofta smygande, vilket gör det svårt att ställa diagnosen demens i början av sjukdomsförloppet. Med tiden framträder sjukdomen tydligare och den sjuke kan komma att behöva allt mer hjälp med att klara sina dagliga aktiviteter. Demens förekommer oftast hos äldre personer, men kan även drabba yngre människor. I dag är ca 150 000 människor i Sverige drabbade av en demenssjukdom. Det insjuknar ca 25 000 personer varje år. Det finns drygt 70 olika diagnoser varav Alzheimers sjukdom är den vanligaste. Många drabbas dock av fler diagnoser samtidigt, s.k. blanddemens till exempel Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. I Vellinge kommun bor det drygt 33 000 invånare. Av dessa är ca 6 400 invånare över 65 år. Med utgång från statistik över Sveriges befolkning vad gäller antal dementa samt antal som insjuknar per år bör det i Vellinge kommun finnas ca 600 personer med demenssjukdom samt att ca 90 personer insjuknar per år. Under 2010 kom det nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom framarbetat av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen. Enligt de nationella riktlinjerna krävs det en personcentrerad omvårdnad, multiprofessionellt arbete och en kontinuerlig kompetensutveckling av personal för att kunna erbjuda den som drabbas av en demenssjukdom och dennes anhöriga en god vård och omsorg. Personer med demenssjukdom har ofta behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänsten, vilket kräver samverkan mellan de olika huvudmännen. Personens oberoende i det dagliga livet stärks om olika omsorgs- och vårdinsatser samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Den demenssjukes förtroende för vård och omsorg bygger framför allt på hur hon eller han upplever kontakten med vård- och omsorgspersonalen. Det finns idag samverkansavtal mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne samt lokalt samverkansavtal mellan Vellinge kommun och Vellinge vårdcentral samt Näsets läkargrupp. Samverkan mellan landsting och kommun ska enligt gällande avtal ske med medborgaren och patienten i centrum och skapa kontinuitet i vård och behandling även när vårdgivaren skiftar. Rutiner och samverkan ska vara så etablerade och smidiga att patienten inte märker om ansvaret övergår från en huvudman till en annan. Samverkan ska ske med ömsesidigt förtroende och i en öppen dialog.
Syfte: Syftet med samverkan mellan primärvård, kommun och specialistvård i Vellinge kommun kring demensfrågor är att erbjuda en trygg vård och omsorg med tydligt stöd till den som drabbas av en demenssjukdom och deras anhöriga. Mål: Att primärvård, kommun och specialistvård ska samverka på ett smidigt och enkelt sätt. Att fånga upp personer med misstänkt demenssjukdom i ett tidigt skede, erbjuda utredning, möjlighet till diagnos och behandling efter behov. Att den som drabbas av en demenssjukdom erbjuds en personcentrerad vård och omsorg. Ansvarsfördelning Ett multiprofessionellt arbete syftar till att underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv och kompetenser, att upptäcka problem och hitta lösningar så att personens behov av vård och omsorg kan tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Detta förutsätter att berörd personal: Utifrån sin yrkesprofession har goda kunskaper om demenssjukdomar. Arbetar efter de Nationella riktlinjerna samt lokala och regionala samverkansavtal. Hela tiden strävar efter kontinuitet och hög kvalitet. Överföring av information mellan olika vårdgivare förutsätter dock samtycke från berörd person. VIKTIGT! Samverkan mellan primärvård, kommun och specialistvård är ett ständigt pågående arbete. Ett samarbete som måste följa den som drabbas av en demenssjukdom och deras anhöriga utifrån ett personcentrerat perspektiv under HELA sjukdomsförloppet! Primärvården: Ansvarar för att sprida information till allmänheten om vikten att uppsöka hälsovalsenhet vid kognitiv svikt. Ansvarar för basal utredning vid misstanke om demenssjukdom, behandling och uppföljning i enlighet med Primärvårdsprogrammet för utredning av misstänkt demens. Är patienten inskriven i hemsjukvården eller etablerad kontakt finns med kommunens demenssjuksköterska kan kommunen tillfrågas att göra hembesök, kognitiva tester, provtagning samt uppföljning.
I de fall patienten inte är inskriven i hemsjukvården sedan tidigare ska tröskelprincipen beaktas och eventuellt remiss skickas till hemsjukvården. Är ansvaret trots allt primärvårdens så kan köp av tjänst från kommunen diskuteras. Särskild överenskommelse krävs. Vid demensdiagnos ska patient och anhöriga erbjudas en vårdplanering tillsammans med representanter från primärvården och kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvårdsenhet. Vid diagnos ska namngiven kontakt utses inom kommun och primärvård, namn och telefonnummer ska lämnas till patient och anhörig samt dokumenteras i journal. Kontaktpersonerna har ett övergripande ansvar för samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård. I de fall patienten avböjer kontakt med kommunen lämnas telefonnummer till kommunens demenssjuksköterska dit patienten kan ringa för råd och stöd om behov skulle uppstå. Ansvarar för registrering i SveDem VIKTIGT! I allra flesta fall söker personer med kognitiv svikt medicinsk hjälp av andra orsaker än bristande minne. Här är det viktigt att vara lyhörd och ställa frågor. Glöm inte att lyssna in anhöriga - de ser och hör mer än vad vi hinner på ett kort möte! Specialistvården: Ansvarar för utredning och behandling vid komplicerade diagnostiska och terapeutiska problem vid misstänkta demenstillstånd t.ex. oklar symtombild och hastig progress, i enlighet med primärvårdsprogrammet. Ansvarar för rådgivning till primärvården i terapi- och diagnosfrågor. Ansvarar för rådgivning till primärvården gällande BPSD. Ansvarar för bedömning av behov av inläggning på neuropsykiatrisk vårdavdelning. Remiss krävs från primärvården av ansvarig läkare. Vid demensdiagnos ska patient och anhöriga erbjudas en vårdplanering tillsammans med representanter från specialistvården och kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvårdsenhet. Vid diagnos ska namngiven kontakt utses inom kommun och primärvård, namn och telefonnummer ska lämnas till patient och anhörig samt dokumenteras i journal. Kontaktpersonerna har ett övergripande ansvar för samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård. I de fall patienten avböjer kontakt med kommunen lämnas telefonnummer till kommunens demenssjuksköterska dit patienten kan ringa för råd och stöd om behov skulle uppstå. Ansvarar för anhörigstöd och utbildning för patient och anhörig kopplade till specialistvården. Ska även informera om liknande verksamheter som erbjuds i kommunal regi.
Kommunen: Erbjuder årligen förebyggande hembesök till alla 80-åringar utan pågående insatser från kommunen. I besöket ingår bl.a. frågor som kan uppmärksamma minnesproblematik. Ansvarar för att information finns tillgänglig för allmänheten om stöd och insatser som kommunen kan erbjuda de som drabbas av demenssjukdom och deras anhöriga. Vid diagnos ska namngiven kontakt utses inom kommun och primärvård, namn och telefonnummer ska lämnas till vårdtagare och anhörig samt dokumenteras i journal. Kontaktpersonerna har ett övergripande ansvar för samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård. I de fall vårdtagaren avböjer kontakt med kommunen lämnas telefonnummer till kommunens demenssjuksköterska dit patienten kan ringa för råd och stöd om behov skulle uppstå. Ansvarar för utbildning/information till vårdtagare och anhörig samt anhörigstöd. Ansvarar för att erbjuda tidig social utredning, att behov av vård och omsorg utreds. VIKTIGT! Att saker och ting får ta tid! Visa alltid respekt för individens självbestämmande och integritet MEN fortsätt gärna att besöka eller ringa då vi av erfarenhet vet att personer med demensdiagnos pga. sin sjukdom kan vara oförmögna att söka hjälp eller förstå sitt hjälpbehov trots att behov föreligger! Nätverksgruppen uppdrag: Att uppdatera samverkansrutinen 1 gånger per år eller oftare vid behov. Delta i regelbundna träffar minst 2 gånger per år. Att tillsammans med respektive verksamhetschef regelbundet följa upp att samverkansrutinen följs inom den egna verksamheten. Att förmedla information kring demens samverkan från den egna verksamheten till Nätverksgruppen samt information från Nätverksgruppen till den egna verksamheten. Nätverksgruppen: Marita Brandberg, Sjuksköterska, Minnesmottagningen Näsets läkargrupp Fariba Farzaneh, Läkare, Vellinge Vårdcentral Pernilla Hedin, Demenskoordinator, Vellinge kommun Ann-Sofi Laurin, Demenssjuksköterska, Hälso- och sjukvårdsenheten, Vellinge kommun Anna-Lena Malmborg, Biståndshandläggare, Individuell myndighetsutövning, Vellinge kommun Eva Bergström Mandl, Överläkare, Minneskliniken SUS
Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Vellinge kommun Malin Norin, Sjuksköterska Minnesmottagningen Näsets läkargrupp Rozita Torkpoor, Sjuksköterska, Kunskapscentrum för demenssjukdomar, Minneskliniken SUS 2012-01-11