Nr 2, 2003 Kerstin Hansen och Öl. Kim Böök med liten patient. Hjärtkirurgi i Phnom Penh, Kambodja ADOPT A nu publicerad i JACC! Nu finns resultat publicerade från ADOPT-A studien i Journal of the American College of Cardiology, JACC. Artikelns titel är A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation. Results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). 2003; 42(4):627-633. Se sid 7. Enkelt Snabbt Säkert: Team ADx Ny spännande tävling på sid 16! Vinn en espressomaskin. I detta nummer 3 Svensk programmerarsatsning 4 Isoflex utvärdering 5 Nationellt implantationsmöte 7 Aktuella arytmistudier 8 Hjärtkirurgi i Kambodja 10 Nya pacemakermodeller i TEAM ADx 12 Cardiac Memory Hjärtat minns 14 Kardiovaskulära vårmötet 15 Avancerad biventrikulär pacing
Innehåll 3 Svensk programmerarsatsning 4 Ny aktiv pacemakerelektrod lanseras Tendril 1688 4 Isoflex utvärdering 5 Nationellt implantationsmöte 6 Naviflex introducer 7 Aktuella arytmistudier 8 Hjärtkirurgi i Kambodja 10 Take the Fast Path 10 Nya pacemakermodeller i TEAM ADx 12 Cardiac Memory Hjärtat minns pacemakerbehandling 13 10 000 nyimplantationer i Lund 14 Kardiovaskulära vårmötet 15 Avancerad Biventikulär pacing för resynkronisering 15 Spiral HP lungvenskateter 16 Tävling 16 Kongressagenda Kardiovaskulära Vårmötet Kardiovaskulära Vårmötet har under de senaste åren blivit ett allt mer intressant möte för oss att delta i. Här har vi en chans att under en och samma kongress träffa alla kundkategorier; läkare, sjuksköterskor och BMA inom alla våra produktområden arytmi, thoraxkirurgi och kardiologi. Det finns inte många möten av den här sorten och framförallt inte i Sverige. Under årets möte debatterades en rad olika ämnen av stor betydelse för vår fortsatta utveckling som företag indikationer för ICD enligt MADIT II studien, invasiv behandling av förmaksarytmier och pro & con diskussionen kring användandet av kirurgiskt instrument för proximal anastomos mellan vengraft och aorta, för att nämna några exempel. Under hösten ser vi fram emot att lansera en rad nya produkter inom framförallt Pace och ICD. Våra produkter utvecklas ytterligare med algoritmer och diagnostik kring förmaksflimmer. Nu lanseras vår första ICD med AF Suppression, EPIC+. Glädjande kan vi även meddela att studien ADOPT-A, nu är publicerad i JACC. TEAM ADx innefattar nya pacemakermodeller och ny mjukvara till programmeraren som kan sammanfattas: Enkelt Snabbt Säkert I detta nummer av Kärl & Hjärta kan du läsa mer om våra produktnyheter! Ulf Grape VD, St. Jude Medical Sweden AB Telefon: 08-474 41 81 E-post: ugrape@sjm.com Utveckling som sysselsätter 40 ingenjörer i Sverige St. Jude Medical satsar stort på utveckling av både hårdvara och mjukvara till externa produkter, som är relaterade till pacemaker och ICD. En utveckling som idag sysselsätter närmare 200 ingenjörer, varav 40 av dem i Sverige. Vid huvudkontoret i Järfälla utvecklas en stor del av programmeringsutrustningar, både gällande nuvarande och kommande generationer. Det innefattar även mätutrustning som används i samband med implantation, PSA. Enkelt handhavande av programmerare är allt viktigare. Detta för att tolka information och kommunicera med dagens mycket avancerade pacemaker och ICD, säger Mats Arturson, chef för programvaruutvecklingen i Sverige. Ny mjukvara Ett resultat av utvecklingsarbetet är den nya mjukvara som lanseras till vår nuvarande programmerare APS III, version 4.4.2. Mats Artursson, Jürgen Kerstna och Azita Rahbari. Det medför en stor förändring, som vi tror våra användare kommer att uppskatta genom ökad snabbhet och förenklat handhavande. Enkelt handhavande av programmerare är allt viktigare. Därutöver har St. Jude Medical under det senaste året lagt ned ett mycket omfattande arbete på att analysera och ta fram modernaste teknik samt användargränssnitt till nästa generations programmerare. Ett projekt kallat NGP (Next Generation Programmer). Inte mindre än 10 personer har arbetat med detta under 1 års tid och har tagit fram de rätta verktygen (plattformar för applikationer) för att påbörja utvecklingen. Parallellt med detta har omfattande analyser av kundernas behov genomförts i flera länder. Användare har intervjuats gällande synpunkter på funktioner, enkelhet och användargränssnitt. 100 personer i projektet När nu detta utredningsarbete är slutfört kan framtagandet påbörjas på allvar. Successivt övergår resterande ingenjörer till att arbeta med projektet enligt ett planlagt schema. Som mest kommer inte mindre än 100 personer att arbeta med projektet, varav 40 i Sverige. Det kvarstår dock cirka 2 år innan vi kan presentera en färdig produkt på marknaden. Det ligger alltså enorma resurser bakom ett projekt inom det här området, avslutar Mats Arturson. Tack för era synpunkter! I förra numret av Kärl & Hjärta gjorde vi en undersökning hur tidningen uppfattas och vad som kan förbättras. Vi fick bra respons med många positiva kommentarer, likväl konstruktiva förslag på förbättringar. Tack för att ni tog er tid att ge oss denna feed-back. Inte mindre än 75% läser i stor sett allt som skrivs, en siffra vi är både glada och stolta över. Ni kanske även har lagt märke till att vi har fått en ny design på vår tidning enligt företagets nya grafiska profil. Några kommentarer från våra läsare: "Lättillgänglig och aktuell information, serverad på ett tilltalande sätt". "Mycket läsvärd tidning". "Bra med reportage om patienternas syn på produkterna". "Kan man få med en stänk av humor någonstans?" Jag tycker att Kärl & Hjärta är: I Kärl & Hjärta läser jag: Jag anser att patientfallsbeskrivningarna är: 2 Mycket bra Bra OK Mindre bra Allt Läser 3/4 Läser 2/4 Läser 1/4 Mycket bra Bra OK Mindre bra I april hade teamet för projektet Next Generation Programmer sin kick-off. Azita Rahbari, längst fram till vänster, från Sylmar är projektledare för programvaran till NGP och Jürgen Kerstna, längst bak till vänster, från Järfälla är ansvarig för systemarkitekturen. 3
Ny modell i Tendrilserien 1688 AKTIV PACEMAKERELEKTROD Tidigare modeller i Tendrilserien är 1388 och 1488. Dessa elektroder är mycket framgångsrika på den svenska marknaden. Tendril är värd att satsa vidare på, varför vi nu glädjande kan lansera 1688 med följande framträdande egenskaper: Kort tip-ring-avstånd (10 mm) Nydesignad distal tip för bättre stabilitet Möjlighet att mappa värden med skruven gömd Isodiametrisk, tunn elektrodkropp, 7F introducer (9F med guidewire) Markör för skruvpositionen i genomlysning (om den är ute eller inne) Kompatibel med Locator (styrbar styrtråd) Dr. Johan Brandt vid Universitetssjukhuset i Lund, utförde den första implantationen av 1688 i Europa. Citat från pressrelease, 8 juli 2003: En datainsamling genomfördes på 10 olika kliniker i Sverige, totalt implanterades 97 elektroder. Implantatören fick svara på några frågor kring hanteringen av elektroden i varje enskilt fall med svarsalternativen; Ej godkänd (EG), Godkänd (G), Väl godkänd (VG) samt Mycket väl godkänd (MVG). Utvärderingen visade följande: Bedömning VG/MVG Införsel av elektroden i introducer eller ven 91% genom vensystemet 92% passage förbi klaffplanet 75% Elektrodpositionering 85% Elektrodfixering 86% Röntgensynlighet 93% The implant procedure went very smoothly and I attribute that, in large part, to the Tendril SDX lead s clear visibility under fluoroscopy, said Dr. Brandt. The slim lead body and the surface coating results in excellent handling characteristics, which facilitated dual-lead introduction through the cephalic vein. Utvärdering av Isoflex S elektroden visar goda resultat I början av året släpptes vår nya passiva pacemakerelektrod, Isoflex S. Den nya steroidelektroden har en speciell beläggning, Fast-Pass TM, som gör att den glider lättare. Dessutom är elektroden något tunnare. Andelen implantatörer som bedömde hanteringen av elektroden som VG eller MVG. PSA mätvärden från implantationen Tröskel (V) 0.4 ± 0.1 Impedans (Ohm) 770 ± 178 R-vågsamplitud (mv) 13.4 ± 6.0 Parallellt med den svenska datainsamlingen pågick även en europeisk datainsamling, The European Isoflex Registry Investigators Group. Förutom elektrodens hanteringsegenskaper och mätvärden från implantationen, utvärderades dessutom elektrodens AutoCapture TM kompatibilitet. I 97 % av patienterna (32 av 33 patienter) kunde AutoCapture TM aktiveras direkt efter implantationen. Dags att syna elektroden för bästa pacing Bör man välja unipolär eller bipolär elektrod vid implantation av pacemaker? Hur undviker man vanliga elektrodrelaterade komplikationer och var finns data som följer upp säkerhet och kvalitet? Det var några frågor som diskuterades vid St. Jude Medicals implantationsmöte i Stockholm i våras. Bland föreläsarna återfanns flera av Sveriges mest erfarna implantatörer. Elektroden har kallats pacemakersystemets akilleshäl, sa moderatorn Thomas Fåhraeus, överläkare och ansvarig för pacemakerdivisionen vid Univeritetssjukhuset i Lund. Ändå är intresset för elektroder litet jämfört med vissa nyheter inom pacemakerteknologin, exempelvis vänsterkammarpace. Unipolärt mot bipolärt Statistiken i Sverige för år 2000 visar att bipolära elektroder används mest numera; 98 % av fallen vid placering i hjärtats förmak och 71 % av fallen vid placering i kammaren. Pär-Lennart Ågren, överläkare Centrallasarettet i Falun, räknade upp några faktorer som kan ha bidragit till dominansen: Bipolära elektroder ger en bättre sensing, bättre pacing och möjliggör MV-sensor. Det är ingen skillnad i säkerhet, trådens tjocklek och hanterbarhet är numera samma som hos unipolära elektroder, sa han. En bipolär elektrod har sin anod och katod framme vid spetsen. Antennen blir därför mycket kortare än hos unipolära elektroder som har anod och katod mellan spetsen på elektroden och pacemakerdosan. Den bipolära lösningen ger lägre störningsfrekvens, till exempel när det gäller myopotentialinhibering och far-field R-wave. Unipolära elektroder kan också ge stickningar i dosfickan, vilket aldrig händer med bipolära elektroder. En fördel med unipolära elektroder är att de går att laga om operatören råkar skära eller klippa av tråden i samband med byte av pacemaker. Varken bipolära eller co-axiala elektroder kan lagas på samma sätt. Ett annat plus för unipolära elektroder är att de tycks ha längre livslängd i genomsnitt än bipolära. Risken för perforering av hjärtmuskeln vid insättning av bipolära elektroder var större förr i tiden beroende på att tråden var relativt tjock och hård. Senaste generationens bipolära elektroder är dock jämförbara med unipolära. Vid tvåkammarpacing måste förmakselektroden, som ska kunna känna av en svag signal, i praktiken vara bipolär. Detta för att kunna hantera mode switch vid attacker av förmaksflimmer. Likaså kräver vissa specialapplikationer, exempelvis AutoCapture, en bipolär elektrod. Elektromagnetisk interferens (EMI) som alstras av mobiltelefonantenner, stöldlarm och metalldetektorer var tidigare ett bekymmer i pacemakersammanhang. I dag förses pacemakers med speciella skydd mot sådant och patienten kan använda sin mobiltelefon även efter att pacemakern blivit implanterad. Bipolära elektroder fångar inte lika lätt upp EMI-signaler som unipolära elektroder. Unipolära elektroder kan exempelvis påverkas av stöldlarm. Elektrodrelaterade komplikationer Dr Johan Brandt, hjärt- och lungdivisionen vid Universitetssjukhuset i Lund, berättade hur man kan undvika problem med elektroden i samband med implantation. Komplikationsfrekvensen styrs, enligt Johans Brandt, av flera faktorer: operatörens skicklighet, utrustningens kvalitet, patientens kondition och fallets svårighetsgrad, antalet ingrepp vid vårdenheten, organisationen kring pacemakervården och slumpen. 4 5 forts. nästa sida
NaviFlex Nu erbjuder vi marknadens bredaste sortiment av förstärkta introducers i totalt 83 olika konfigurationer. NaviFlex är en helt ny kombinerad introducer och guidingkateter för användning vid en rad olika angiografiundersökningar, exempelvis renal angiografi. Hemostas ventil Ventilen på NaviFlex sluter tätt runt så tunna ledare som.014 och ändå erhålls låg friktion och enkel passage av katetrar. Förstärkt introducer Oavsett hur slingriga kärl du stöter på, kan NaviFlex ta dig framåt. Konstruktionen med en förstärkt trådspiral i introducern erhåller en mycket god flexibilitet vid manövrering genom slingriga kärl. Dessutom en överlägsen knick-tålighet. En kurvatur för varje tillfälle Varje situation är unik. Därav erbjuder vi en mängd variationer inkluderande: kurvaturerna straight, contralateral, renal och MPA; storlekar från 4F till 12F och längder från 5 till 110 cm. En synlig spets Den röntgentäta spetsen på NaviFlex möjliggör exakt positionering vid exempelvis manövrering och inläggning av stent. För beställning och mer information kring NaviFlex eller våra produkter kontakta Hans Johan Stjärnfäldt 070-329 4189 eller Susanne Carlsson 070-588 4688. forts från föregående sida Stickskada i lungan (pneumothorax) och punktion av arteria subclavia vid insättandet av elektrod kan undvikas om man gör implantationen via vena cephalica. Samma ingång rekommenderas i händelse av elektrodskada mellan nyckelbenet och första revbenet (subclavian crush), eftersom risken för friktion mot elektroden elimineras på det sättet. Perforering av hjärtväggen (myocardperforation) kan undvikas, enligt Johan Brandt, om operatören backar styrtråden i ledaren före inträdet i hjärtkammaren och trycker tråden mot muskulaturen. Elektroden kan hamna i hjärtvensystemets mynning (sinus coronarius). Detta undviks bäst genom noggrann intrakardiell avbildning. Användning av passiv fixerad elektrod i förmaket, ger ökad risk för dislokation. Byte till skruvelektroder och användning av dislokationstester kan vara en lösning. Noggrann registrering av intrakardiellt EKG förebygger problem med sensing. Oversensing undviks bäst genom att man använder bipolära elektroder, i varje fall i förmaket. Danmarks pacemakerregister visar att den vanligaste orsaken till reoperation är problem med elektroden. För åren 1997-2000 sjönk dock reoperationerna från 3,7 % till 2,9 %. Svenska pacemakerregistret Sveriges pacemakerregister som kom till 1989 är numera tillgängligt via internet för läkarkåren och i viss mån även för pacemakerproducenter. Registret är fullt sökbart beträffande kvalitets- och säkerhetsparametrar, berättade Dr Fredrik Gadler och betonade registrets nytta för uppföljningar av pacemakeranvändningen i Sverige. Omkring 55 000 patienter finns i pacemakerregistret med uppgifter om ålder, kön och hemort, men också dokumentation om orsaken till pacemakeroperationen samt detaljer om utvecklingen därefter. Användare av registret kan identifiera exakt vilken typ av pacemaker och elektrod som har opererats in i en patient på vilken indikation. Tidpunkt och plats för operation anges, liksom eventuella korrigeringar eller byten åtföljt av förklaringar. Tack vare registrets statistiska funktioner kan man överblicka hur indikationerna för pacemakerbehandling har förändrats genom åren. För första gången är det också möjligt att göra jämförelser mellan olika pacemakers och elektroder med avseende på funktion, livslängd och komplikationer. Registret visar också dagens svenska trend i pacemakeranvändningen. Enkammarbaserade system är på väg ner, DDD-system ökar. Det genomförs fyra gånger så många primärimplantationer som pacemakerbyten. För fem år sedan lades det in fortfarande ganska många unipolära förmakselektroder i Sverige - i dag används bipolära elektroder i 99,9 % av fallen. Andelen bipolära kammarelektroder ökar också. Under 2001/2002 användes lika många bipolära som unipolära elektroder i kammaren. Artikel skriven av Gabor Hont. Aktuella studier inom arytmibehandling med pacemaker och ICD ADOPT-A nu publicerad i JACC! 2003; 42(4):627-633 BioPace Detta är en kontrollerad, singelblind, internationell, multicenterstudie som är randomiserad i två parallella grupper. Det primära målet med studien är att utvärdera effekten av kammarsynkronisering hos patienter med vanlig indikation för (en)kammarpacing, dilaterad vänsterkammare samt nedsatt vänsterkammarfunktion. Gruppen med biventrikulär pacemaker jämförs mot en kontrollgrupp som får vanlig kammarpacemaker. Effekten mäts i längre livslängd, högre QoL (Quality of Life) resultat samt längre 6-minuters promenadtest. Sekundära mål är bland annat att se strukturella och funktionella förbättringar av hjärtat. Detta sker med hjälp av ekokardiogram. Respond AF St. Jude Medical s AF Suppression (AFx) algoritm, har visat positiva effekter i två olika kliniska studier, ADOPT-A *) och OASES. Tiden i förmaksflimmer har kraftigt reducerats. AFx algoritmen finns nu även inkluderad i vår senaste ICD, Epic+ DR. Målet med denna studie är att se om AFx algoritmen minskar antalet spontana kammararytmier. Efter en runin period på 3 månader kommer patienter med korrekta mode switchar att randomiseras i två olika grupper, AFx ON och AFx OFF. Patienter utan mode switch (eller utan korrekta mode switch) kommer till en kontrollgrupp. Därefter följs patienterna i ytterligare 9 månader. Vid sista uppföljningen summeras antalet kammararytmier som inträffat efter run-in perioden. *) JACC 2003; 42(4):627-633 Kontakta gärna Sanna Carlén om du har några frågor kring våra forskningsprojekt och studier. Telefon: 070-272 4123. E-post: scarlen@sjm.com ADOPT-A är en klinisk studie som utvärderade St. Jude Medical s AF Suppression pacing algoritm, för att undertrycka symtomatiska paroxysmala och persisterande förmaksflimmer (PAF) hos patienter med sjuk sinusknuta. Resultaten visar signifikant reduktion av symtomatisk förmaksflimmerbörda med 25% hos patienter med AF Suppression ON gruppen i jämförelse med OFF. En konstant minskande trend av förmaksflimmerbörda kunde observeras över tid (p<0.005). Algoritmen AF Suppression har funnits sedan godkännande i Integrity AFx DR 2001 och numera i ett antal av St. Jude Medicals nya pacemaker, Identity och ICD, EPIC+DR. 6 7
8 Hjärtkirurgi i Phnom Penh, Kambodja Artikel skriven av Öl. Kim Böök, Blekingesjukhuset, Karlskrona Vi var ett gäng som i mitten av januari lämnade det kalla Sverige för den 35-gradiga värmen i Phnom Penh. Avsikten var att hjälpa till på ett litet relativt nytt sjukhus i Kambodjas huvudstad det första och enda i landet som bedriver hjärtkirurgi. Vi som åkte var Kerstin Hansen, operationssköterska, initiativtagare och organisatör för äventyret Chefen, Kerstin Hammar, narkossköterska och John Ochtolony, narkosläkare, båda från Östra Sjukhuset i Göteborg, Carl Dufke, perfusionist från Huddinge Sjukhus samt Kim Böök, hjärtkirurg från Karlskrona. Kerstin Hansen hade lyckats tigga ihop pengar till flygbiljetter och uppehälle under vistelsen och vi arbetade utan ersättning under de cirka fyra veckorna. Vi hyrde en lägenhet med tre sovrum och två toaletter (lyckligtvis!) och vår hyrtant lagade middag åt oss om vi bad om det. Det vanligaste transportmedlet var att åka som passagerare bakom en kille som körde på sin 125-kubikare effektivt, snabbt och billigt men kanske inte helt ofarligt i den smått kaotiska trafiken, som dock hade någon slags regelverk förstod vi efter ett tag. Ett center som drivs genom donationer Phnom Penh Cardiac Center är ett knappt två år gammalt litet sjukhus byggt med huvudsakligen franska donationspengar. Här bedrivs kardiologi med 10.000 undersökningar per år och hjärtkirurgi med knappt 500 operationer per år. Beroende av hjälp utifrån Det finns två operationssalar med biutrymmen, 8 intensivvårdsplatser och drygt 20 sängar. Full bemanning med cirka 100 anställda men man är fortfarande beroende av kirurghjälp utifrån. Denna sköts nästan helt från Frankrike med en stafett av operatörer som stannar en eller ett par veckor i taget. De vanligaste operationerna gäller korrektioner av inte alltför komplicerade kongenitala vitier, shuntoperationer på cyanotiska patienter samt mitralklaffkirurgi på grund av reumatiska mitral-klaffel. Det bor 12 miljoner människor i Kambodja, 100.000 har hjärtsjukdom/fel och 10.000 barn är i behov av snar hjärtkirurgi. Vi blev mycket väl mottagna på sjukhuset av både ledning och kollegor och övrig personal. Redan efter ett par dagar kände vi oss hemmastadda trots viss språklig förbistring. Kunskaperna i engelska är inte så stora men oftast förstod vi varandra hjälpligt. Den lite äldre generationen är bättre på franska. Alla ekografiutlåtanden var skrivna på franska och detta var vårt enda diagnostiska underlag. De var dock mycket utförliga och tillförlitliga, jag blev själv lite förvånad hur bra det gick att förstå dem efter bara ett par dagar. Vi hade med oss en hel del medicinsk utrustning som vi skänkte sjukhuset, bland annat tre mekaniska aortaklaffproteser skänkta av St. Jude Medical. Första patienten en liten flicka på 8 kg Första patienten var en liten flicka på två år med en på eko diagnosticerad Fallot med uttalad cyanos hematokrit 86% och Hb 256. Cyanosen inte så framträdande som man skulle tro eftersom hon hade ganska mörk hy, men naglarna var typiskt urglasformade. Narkosförberedelserna tog lång tid man är uppenbarligen inte särskilt van vid mindre barn. Vi opererade denna flicka på åtta kilo och gjorde en modifierad Blalockoperation förbindelse mellan höger subklaviaartär och höger lungartär medelst ett 6 mm Gore Texgraft. Hon mådde bra efteråt och hade en god saturation när hon extuberades på kvällen. Vi gjorde ytterligare 28 operationer under våra veckor på sjukhuset, huvudsakligen barn med kongenitala vitier (förmaksseptumdefekt, kammarseptumdefekt, öppetstående ductus, Fallot mm) samt en flicka med ett stort myxom i vänster förmak (fall nr två i Kambodja) samt en koronarbypassoperation (fall nr fyra i Kambodja). Detta var en upplevelse utöver det vanliga för oss alla Patienterna var mellan 2 och 34 år och vägde mellan 6 och 53 kg. Människorna är småväxta och en vuxen kvinna kunde väga 35 kg och ett treårigt barn 8 kg. Allt fungerade fint men man får inte vara bortskämd och tro att allt är som hemma. Man får hålla till godo med det som finns instrumenten var lite gamla och klumpiga, sutururvalet var begränsat, narkosutrustningen ålderdomlig, lägre sterilitetskrav osv. Tacksamheten strålade mot oss Patienterna låg oftast kvar på IVA två till tre dagar även om allt gick bra ute på avdelningen fanns få sjukvårdspersonal och man förlitade sig mest på anhörigas hjälp och närvaro. Postoperativa sårinfektioner förekom inte överhuvudtaget. Vår insats uppskattades väldigt mycket av både personal och patienter med sina anhöriga man kände verkligen tacksamheten stråla mot en och vi hade det mycket trevligt tillsammans med personalen även utanför sjukhuset. Ett spännande land att besöka Under vår vistelse hann vi turista en del på helgerna, det är ett spännande land att se och än så länge inte så mycket utlänningar. I Phnom Penh besökte vi Royal Palace, National Museeum, Toul Sleng-fängelset (Röda Khmerernas totyrcentrum), några tempel samt Killing Fields strax utanför staden. Vi gjorde också ett studiebesök på National Pediatric Hospital som gjorde fantastiska insatser med mycket primitiva medel på bland annat barn med gomspalter. En helg åkte vi flodbåt i sex timmar till Siem Reap norr om Phnom Penh och besökte Angkor Vat ett tempel och i området runt omkring en massa tempelruiner mitt ute i djungeln uppförda på 800-talet. En rätt fantastisk upplevelse! Tillbaka flög vi med det åtta dagar gamla flygbolaget Mekong Airways i deras hittills enda flygplan. Planerar redan att återvända Detta var en upplevelse utöver det vanliga för oss alla. Vi har fått en massa nya vänner för livet och fått känna både en stor tacksamhet och tillfredställelse att ha uträttat något betydelsefullt för detta avlägsna och fattiga land med så fina och goda människor. Vi håller redan på att planera ett returbesök nästa år. 9
Take the TEAM För enklare navigering och snabbare uppföljning Team ADx är samlingsnamnet för en ny pacemakerfamilj och den nya mjukvaran, FastPath, till programmeraren APS III. FastPath Med en knapptryckning kommer man åter till FastPath översikten från alla skärmbilder Detta innebär utökad och snabbare diagnostik (Accelerated Diagnosis, ADx) även med förbättringar i programmeraren samt nya pacemakerfunktioner. ADx pacemakrar finns i två storlekar med olika funktionsnivåer, diagnostik och header konfigurationer. Lagrade IEGM Lagrar upp till 12 IEGM Inkluderar upp till nio olika triggers för lagring Lagrar upp till 120 sekunder av IEGM data Sparar 50% pre-trigger och 50% posttrigger IEGM Snabböversikt av viktiga parametrar Visar batteristatus och beräknad återstående batterilivslängd Visar även markörer under refraktärperioder Varningsruta som belyser tekniska observationer Visar programmerad basfrekvens och stimuleringsinställningar Snabböversikt av uppföljningstester Ger en snabb överblick av alla uppföljningstester Visar även resultat från föregående uppföljning Övriga funktioner AF Suppression algoritm *) AutoCapture med programmerbar back-up stimulering Avancerad Hysteres Omnisense Accelerometer FastPath Översikt Översiktssidan som finns i den nya FastPath mjukvaran presenterar den mest väsentliga informationen på ett ställe och erbjuder oerhört enkel navigering mellan översikten och de relevanta testerna. AT/AF Burden Trend Nya diagnostikverktyg i pacemakern Identity ADx som detekterar, söker och hanterar förmakstakykardier (AT) och förmaksflimmer (AF) Sex månaders trendgraf visar - procent av tiden med AT/AF - antal epidoder per vecka Belyser tester som inte är utförda *) JACC2003; 42(4):627-633 Enkelt Snabbt Säkert Let s talk about it! Nya pacemakermodeller i TEAM ADx Med Team ADx lanseras en ny mjukvara till programmeraren 3510, som du kan läsa här intill, och en rad nya pacemakermodeller. Pacemakermodellerna erbjuder valet mellan längsta livslängd XL (extra - longevity) och den minsta tvåkammarpacemaker som finns tillgänglig på marknaden, eller en liten enkammarpacemaker. Modellnamnen är kopplade till funktionsnivå och finns i olika storlekar som en- respektive tvåkammarpacemaker: Identity ADx Integrity ADx Verity ADx Identity är den mest avancerade pacemakermodellen av dessa. Nya funktioner AT/AF Burden Trend Far-Field Protection IEGM lagring i Integrity (fyra episoder) Advanced Hysteresis IEGM trigger (plötsliga bradykardiepisoder) Rate Responsive PVARP/Vref AT/AF Histogram/Log/IEGM trigger 10 Identity ADx DR skala 1:1, vikt 18g Integrity ADx DR skala 1:1, vikt 18g Verity ADx XL DR skala 1:1, vikt 23,5g 11
Cardiac Memory Hjärtat minns pacemakerbehandling 12 Dr. Liliane Weche forskar tillsammans med Öl. Lennart Bergfeldt kring hjärtats minne. Sedan 60-talet har man känt till att efter tillfälligt avbruten pacemakerstimulering i hjärtats kammare uppvisar EKG:t under normalt överledd rytm djupa T-negativiteter i flera avledningar, se figur 1. Förändringarna på EKG ser ut som hos patienter med utbredd ischemisk hjärtsjukdom, vilket kan leda till differentialdiagnostiska problem. Även andra typer av förändrad aktivering (depolarisation) i hjärtats kammare leder till minnesutveckling, t ex övergående skänkelblock och perioder med deltavåg hos WPW-patienter. Forskningsprojekt kring "Cardiac Memory" Vid Kardiologkliniken på Karolinska Sjukhuset bedrivs ett forskningsprojekt avseende Cardiac Memory, av bland andra professor Lennart Bergfeldt och doktorand Liliane Wecke. I en studie har patienter som fått DDDpacemaker på grund av sjuk sinusknuta följts 1 gång per vecka i upp till 8 veckor efter implantationen. Pacemakern programmerades till att stimulera i kammaren >90% av tiden. Vid varje besök registrerades EKG samt även vektor-ekg under tillfällig omprogrammering till AAI-mode (enbart stimulering i förmaket). Forskning har visat att även hjärtat har ett minne. Om kammaren pacemakerstimuleras och man sedan stänger av behandlingen, kommer hjärtat ihåg den föregående pacemakerbehandlingen. Minnet kan kvarstå i flera veckor! Minnet utvecklas inom en vecka Resultaten visar att minnet utvecklades inom 1 vecka och kvartstod under resten av uppföljningen. Under studiens andra fas programmerades pacemakern till normalinställning med långt AVintervall, vilket medförde att några patienter fortsatte att gå kammarpacade större delen av tiden, medan andra var kammarpacade till viss del och några inte alls. Efter 4-5 veckor togs åter EKG och vektor-ekg i AAI-mode. De patienter som ej gått kammarpacade hade då tappat minnet, det vill säga att EKG såg ut som före pacemakerimplantationen. Övriga patienter hade kvarstående minne i proportion till hur stor del av tiden de hade varit kammarpacade. Vad är den kliniska betydelsen? Den kliniska betydelsen av kardiellt minne är ännu ofullständigt känd, men att repolarisationen (T-vågen) har betydelse för arytmiutveckling är känt sedan tidigare. Huruvida kardiellt minne är proarytmiskt eller antiarytmiskt kvarstår att avl I -avr II avf III utforska men egna preliminära resultat talar för en antiarytmisk effekt av pacing vid hypertrof obstruktiv kardiomyopati, HOCM. Antiarytmiska läkemedel påverkar ofta repolarisationen och kan därför tänkas påverka minnesutvecklingen. Likaså kan ett utvecklat kardiellt minne påverka effekten av läkemedel, sålunda har professor Rosen och medarbetare i New York visat på hundar att Kinidins (antiarytmika) effekt minskar vid utvecklat kardiellt minne. I pacemakersammanhang är frågan hur patienter som får DDD-pacemaker men har bibehållen överledning mellan förmak och kammare skall programmeras. Skall kammaren stimuleras så lite eller så mycket som möjligt? Dessutom finns likheter mellan hjärtats och hjärnans minne, varför ökade kunskaper kan ha generell biologisk betydelse. Figur 1. EKG-registreringar som visar utvecklingen av Cardiac Memory. Den vänstra kolumnen visar ett helt normalt EKG före pacemakerbehandling, med QRS och T riktade åt samma håll. Den mellersta kolumnen visar EKG under pacemakerbehandling. Den högra kolumnen visar EKG alldeles efter avstängning av pacemakern. Man ser, tydligast i avledning II, avf och III, samt i V2-V5, hur T-vågen bytt riktning och följer kammaraktiveringen under pacemakerstimulering. V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Lund jubilerar med 10 000 nyimplantationer sedan 1961 Den första pacemakeroperationen i Lund utfördes den 23 oktober 1961, berättar docent Hans Schüller, som var med då. 41 år och 140 dagar senare (12 mars 2003) utförs den 10.000:e pacemakerimplantationen! Den första patienten som fick en pacemaker inopererad i Lund var en 43- årig man, dömd av invärtesmedicinare som obotligt sjuk och placerad på långvården i Orup. Han svimmade så fort han skulle borsta tänderna. Detta fick thoraxkirurgerna nys om under en konferens på Orups sjukhus. Antal 300 200 100 0 Pacemakeringrepp/år 61 62 63 64 65 66 67 68 69 År Statistik över de första årens pacemakeringrepp i Lund. Då plockade man genast fram den pacemaker som legat på hyllan ett halvår, i väntan på den första pacemakerpatienten. Schüller och Dahlbäck Läkarna Schüller och Dahlbäck gjorde en thoracotomi och placerade två epikardiella elektroder på hjärtat. Övriga operationer Elektrodjusteringar Dosbyten Nytillkomna patienter Pacemakerverksamheten består idag av följande personer: Från vänster; Karin Wedmark, Heléne Nilsson, Maria Hasselgren, Barbara Jabur. Övre raden från vänster; Dr. Torbjörn Persson, Dr. Carl-Johan Höijer, Öl. Johan Brandt och Öl. Thomas Fåhraeus. Karin Strindlöv saknas på bilden. Pacemakern varade i 11 månader och den 11 september 1962 erhöll patienten nästa pacemakerdosa. Patienten öppnade affär Efter pacemakerinläggningen blev mannen av med sina svimningar och öppnade en herrekiperingsaffär i Eslöv. Året efter, 1962, utfördes fyra nyimplantationer på Thoraxkirurgiska kliniken i Lund. Implantationerna ökade snabbt de följande åren. I ännu större omfattning ökade dock byten i början, eftersom pacemakrarnas batterier inte höll så länge. Färre reoperationer Efter hand har antalet nyimplantationer ökat till cirka 480 stycken per år med en påtaglig minskning av antalet reoperationer, då den tekniska tillförlitligheten av elektroder och dosor har ökat högst avsevärt. 13
Kardiovaskulära vårmötet i Stockholm Under vårmötet på Älvsjömässan i Stockholm debatterades bland annat indikationer för ICD enligt MADIT II studien Vad betyder den för svensk kardiologi? Under ett mycket väl sammansatt föredrag belystes denna fråga utifrån flera perspektiv. Studien presenterades i korthet och därefter handlade föredragen om effekter på livskvalitet, sjukvårdsekonomi, etik och de nationella riktlinjer som efterfrågas. Vinnare av cykel under vårmötet Under vårmötet kunde St. Jude Medical visa upp en rad nya produkter och utställningsmontern var välbesökt. Samtidigt anordnades en frågetävling i vår monter där priset var en cykel. Detta pris vanns av Öl. Bengt Åberg, Thoraxkirurgiska kliniken, Blekingesjukhuset i Karlskrona. Grattis! Eftersom MADIT II kriterierna handlar om primärprevention och indikationerna är relativt sett breda, kan det tänkas att ställningstagandet blir svårare att avgöra. Vi ställde några frågor till besökare. Frågor Öl. Linda Jacobsson, Visby Öl. Per Erik Gustafsson, Gävle Varför ligger Sverige på en lägre Har ingen bra förklaring/åsikt. Kräftgången inom den svenska implantationsfrekvens för ICD:er sjukvårdsekonomin. jämfört med många andra europeiska länder? Tror du att Madit II studien och de Ja, och viktigast för att en ökning ska Ja, och viktigast för att en ökning ska nya riktlinjerna från socialstyrelsen kunna ske är kraftigt sänkta priser ske är att resultat från fler pågående kommer att öka implantations- och mer resultat från studier. studier presenteras. frekvensen? Hur viktigt är det att öka informationen Jätteviktigt. Inte speciellt viktigt. till remitterande sjukhus om ICDbehandling? Är en så kallad chockbox ett bra Nej Nej alternativ för patienterna? Avancerad Biventrikulär pacing för resynkronisering FÖR PATIENTENS VÄLBEFINNANDE EPIC HF är marknadens minsta, tunnaste och lättaste biventrikulära ICD. (36 cm 3, 12,7 mm, 73 g). Har en kroppsanpassad form för patientens välbefinnande. Erbjuder en innovativ resynkroniseringsterapi med avsikt att förbättra funktionell kapacitet och förbättrad livskvalitet. Anpassad för att reducera risk för oönskade chocker med den beprövade kombinationen av Morphology Discrimination (MD) och AV Rate Branch. Livewire Spiral HP Nu utökas EPIC familjen med ny ICD, EPIC+ Minsta storleken: EPIC+ VR/DR ICD med 32/33 cc, 69/70 gram och 30 joule är den minsta och lättaste någonsin på marknaden. NYA FUNKTIONER I EPIC+ ICD: Beprövad AF Suppression algoritm: EPIC+ DR innehåller St. Jude Medical s kliniska beprövade AF Suppression algoritm för att reducera förmaksflimmerbörda hos ICD patienter. Avancerad AF Suppression diagnostik: EPIC+ DR erbjuder en rad diagnostiska data associerade med AF Suppression inkluderande Auto Mode Switch duration och frekvens histogram för att bestämma flimmerbörda. EPIC+ AF Suppression Good things come in small packages! 14 NY MEDARBETARE Inom divisionen Cardiology Vascular Access har vi glädjande utökat med ytterligare en person, Susanne Carlsson. Susanne arbetar som säljrepresentant, bland annat med Angio-Seal, en kärlförslutare i samband med arteriella punktioner. Distriktet hon täcker in är mellan- och norra Sverige. Med nästan tio års erfarenhet som röntgensjuksköterska på angiolab vid Huddinge Universitetssjukhus, har Susanne mycket stor kunskap inom området. Hon är uppväxt i Södertälje och bosatt i Stockholm sedan 10 år. Vi önskar Susanne hjärtligt välkommen! Susanne kan kontaktas på tel. 070-588 4688 eller e-post: scarlsson@sjm.com MAPPA LUNGVENER MED LIVEWIRE SPIRAL HP Den har 20 elektroder placerade parvis längs den cirkulära tippen, vilket medför väldigt god signalupplösning. Katetern finns i fyra olika storlekar, med en diameter från 15 mm till 24 mm. För att på ett enkelt sätt kunna föra in katetern i en introducer, levereras Livewire Spiral HP med en hylsa för att räta ut den cirkulära tippen. Kontakta Berit Larsson för ytterligare information på telefon 08-474 4074. 15
Länkar hittar du på www.sjm.se Vinn en Espressomaskin! Svara på frågorna. Det först dragna rätta svaret vinner en kombinerad kaffe- och espressomaskin. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. 1. En ny aktiv pacemakerelektrod lanseras, Tendril 1688. Vilket tip-ring-avstånd har denna? 1) 10 mm X) 12 mm 2) 13 mm 2. Pacemakermodellerna i Team ADx finns i två varianter, exempelvis Identity ADx XL DR. Vad står XL för? 1) Extra Large X) Extra Lateral 2) Extra Longevity 3. EPIC+ är en ny ICD och marknadens minsta, vilken är den utmärkande nya funktionen i denna ICD? 1) AutoCapture X) AF Suppression 2) Automatic Sensitivity Control 4. St. Jude Medical erbjuder en ny kombinerad introducer och guidingkateter för angiografiundersökningar. Vad heter den? 1) Ultimum X) Naviflex 2) SpyGlass Skicka in den rätta raden på frågorna i ett mail till: tavling@sjm.com Svar senast den 17 oktober 2003. Kongressagenda Svenskt thoraxkirurgiskt möte Karolinska sjukhuset Stockholm 18-19 sep, 2003 Workshop on Caridac Venedig, Italien Arrhythmias 5-8 okt, 2003 EACTS - 17th Annual Meeting Wien, Österike of the European Association for 12-15 okt, 2003 Cardio-Thoracic Surgery Transmediterranean Cardiostim Sevilla, Spanien 29-31 okt, 2003 AHA - 76th Scientific Session of Orlando, USA the American Heart Association 9-12 nov, 2003 Läkarstämman Göteborg 26-28 nov, 2003 Europace 2003 Paris, Frankrike 14-17 dec, 2003 STS 40th Annual Meeting of San Antonio, USA the Thoracic surgeons 26-28 jan, 2004 ACC American College of New Orleans, USA Cardiology 6-11 mars, 2004 NASPE San Francisco, USA 19-22 maj, 2004 Utbildningar hösten 2003 St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att utbildningarna genomförs i Sverige, vanligtvis på vårt huvudkontor i Stockholm. Vi är mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda utbildningar i överenskommelse med kunden. ICD Advanced 18-19 september Pace 1, Läkare 23-24 september ICD Basic 8-9 oktober Pace 2, Sjuksköterskor/ BMA 21-22 oktober Pace 2, Läkare 12-13 november Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. Våra utbildningar hittar du även på www.sjm.se. LYCKLIG VINNARE AV DIGITALKAMERA Vi gratulerar Håkan Berg, Anestesiavdelningen, Kärnsjukhuset i Skövde, som vann en digitalkamera i tävlingen från förra numret av Kärl & Hjärta. St. Jude Medical Sweden AB Tel: 08-474 40 00 Fax: 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se