Equalis workshop för Diagnostik av subarachnoidalblödning 2013-09-19 Subarachnoidalblödning i den kliniska vardagen Ina Skagervik ST-läkare Neurokirurgen SU/S
Thomas 57 år APC-resistens, tidigare DVT och LE, Waranbehandlad. Lindrig astma. Ingen övrig medicinering. Insjuknat i fredags (anm. 4 dgr sedan) med rel. plötsligt påkommen hv. Sökt VC, förklarats som spänningshuvudvärk. Under lördagen utvecklat värk i nacke och ländrygg och hv. Sökt igen på måndagen (amn. 1 dag sedan) och man har utfört en CT-hjärna som har varit blank. Man har inte gått vidare med någon LP på pat. Insjuknar nu på kvällen med plötslig medvetandesänkning, RLS 7. Sträcker spontant. CT påvisar stor subarachnoidalblödning, rejält mkt blod i basala cisterner. På plats RLS 7, trögt reagerande pupiller. Cornealreflex bevarad. Blickdeviation åt vänster. PK 2,0. Ger reversering med Ocplex samt Cyklokapron enl PM. Går direkt till op för inläggning av V-drän.
Thomas 57 år RLS 7/GCS 4 (1+2+1), dvs djupt medvetslös. Dyster prognos? V-drän för tryckmätning och dränage rimligt. Vidare utredning och behandling inte rimligt med tanke på nuvarande status. Får en chans att återhämta sig sponant. Cyklokapron var 6:e timme. Nimotop.
Thomas 57 år Blir bättre! RLS 4/GCS 8(2+5+1). Lokaliserar smärta. Böjrörelser i benen vid smärtstimulering.
Angiografi (DSA) och endovaskulär coilbehandling av främre kommunikantaneurysm
Vid utskrivning från NK Vaken Rör på armar och ben, inte alltid på uppmaning Talar osammanhängande, dysfasi Klar korta stunder, svarar med enstaka ord Kan stå vid sängkanten med levande stöd
Subarachnoidalblödning - Oftast ett rupturerat aneurysm - Kongenital? Idag: Förvärvad segmentell arteriell sjukdom - Artärer i skallbasen som formar Circulus Willisi - ACoA, ACoP, MCA, bakre cirkulationen - 20-30% av fallen hittar man multipla aneurysm - Icke aneurysmala SAB - PNSAH- Perimecencefal icke-aneurysmal SAB - 1-4% av befolkningen har aneurysm (Sverige ca 2%)
Circulus Willisi
Subarachnoidalblödning 1891 : Quincke beskrev LP som metod för att detektera blod i CSF hos pat med stroke 1933 : Moniz demonstrerade aneurysm med cerebral angiografi 30/40-talet : Började behandla aneurysm ligatur clips 1971 : Datortomografi 1974 : Endovaskulär behandling 1988 : Endovaskulär coilbehandling
Vad vill en neurokirurg veta om en patient med misstänkt SAB? Egentligen ingenting!
Vi vill veta om det har inträffat en subarachnoidalblödning! Då är vi definitivt intresserade!
SAB synlig på CT-undersökning Stor SAB väl synlig Mindre SAB lätt att missa
Normal CT-undersökning hos patient med misstänkt SAB! Ingen SAB, annan diagnos Liten SAB som inte syns på CT? SAB nyligen som inte längre syns på CT?
Vikten av likvordiagnostik vid normal CT-hjärna vid klinisk misstanke om SAB! - Datortomografi - Den fruktade aneurysmala subarachnoidalblödningen
Datortomografi CT-hjärna detekterar ca 98% av SAB de första 12 timmarna efter insjuknandet Sensitiviteten sjunker gradvis med tiden Efter 1 vecka kan man på CT detektera ca 50% av SAB
Den fruktade aneurysmala subarachnoidalblödningen 6-7 (2,0-22,5) per 100 000 inv. och år Från ung till gammal Vanligast i 40-60 å.å. Extremt farlig sjukdom! 30-50% mortalitet inom de 30 första dagarna
Den fruktade aneurysmala subarachnoidalblödningen Varningsblödning Ca 40 % (5-70%) av SAB-patienterna Generellt sett mildare symtom än SAB Vanligast inom 2-8 v. före en SAB Sämre prognos vid SAB om man haft varningsblödning
Den fruktade aneurysmala subarachnoidalblödningen Outcome hos överlevare 1/3 har kvarstående hjälpbehov 2/3 är oberoende (men en stor del av dessa har sänkt livskvalitet
Den fruktade aneurysmala subarachnoidalblödningen Vasospasm - subkliniska infarkter död. Max dag 6-10. Risk upp till ca 2 veckor. Nimotop. Hydrocefalus Akut - Högt ICP. V-drän. Sen Sekundär. Rel. normalt ICP. Shunt.
Det går inte att nog betona vikten av att diagnostisera en varningsblödning! Patientgrupp som har möjlighet att bli diagnostiserade och behandlade innan stor SAB. Extremt STOR VINST för individen och samhället om behandling kan ske innan SAB!
Aneurysmutredning för alla som drabbats av blödning i subarachnoidalrummet Omöjligt uppdrag om vi inte kan få reda på vilken patient som haft en blödning eller inte! Endast 1 % av alla huvudvärkar som utreds på en akutmottagning beror på SAB
Vi måste ha tillgång till en säker likvordiagnostik för SAB Hellre fälla än fria ett måste! Fäller vi för många med den metod vi har idag?
Utredningsgången CT-angiografi -Kvalitet -Misstankegrad DSA/Konventionell angiografi/cerebral angiografi Båda!?
CT-angio DSA/Konventionell angiografi
Behandling Endovaskulär behandling coil, stent, coil + Öppen operation clips, wrapping, by-pass NIVA-vård V-drän Nimotop Endovaskulärbehandling Neuroanestesi Kraniektomi Shunt stent
Carina 49 år Inneliggande Beroendekliniken för återfall i alkoholmissbruk Kraftig huvudvärk lite oklart om debuten, sannolikt plötslig CT-hjärna : misstänkt mediaaneurysm CT-angio : mediaaneurysm LP : ingen misstanke om blödning Elektiv utredning och behandling!
Malin 33 år Urakut huvudvärk, illamående, ljusskygg! Akut CT = normal LP : stark misstanke om blödning Eftergranskning CT : blod i ventrikelsystemet CT-angio =normal Utredning med DSA = ingen blödningskälla, dvs icke-aneurysmatisk SAB God prognos!
Tack för visat intresse! Subarachnoid haemorrhage. Jan van Gijn, Lancet 2007 Plötslig, svår huvudvärk kan vara varningsblödning. Karl-Erik Jakobsson, Läkartidningen, 1998 Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Joshua B. Bederson, Stroke 2009 Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. A-M Landtblom, Cephalagia, 2002 Warning headache in aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Verweij RD, Arch Neurol, 1988