Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med SAB-Vårdprogram NIVA/ CIVA handläggning av RUTIN

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christina Bergqvist Grivans, Överläkare, Anestesi- och intensivvårdsklinik (chrgr6); Steen Fridriksson, Sektionschef, Läkare neurokirugi (stefr5) Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Revideringar i denna version Datum Version Textredigering Syfte Att ge bakgrund till Subaraknoidal blödning (SAB) och sammanställa de behandlingsrutiner som gäller för SAB vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Inledning Subaraknoidal blödning orsakad av brustet aneurysm är ett livshotande tillstånd. I befolkningsbaserade studier kan man visa att den totala mortaliteten för alla som drabbas av en aneurysmruptur ligger på ca 50 % trots modern behandling. Den omedelbara mortaliteten är ca 15-20% och vid konservativ behandling dör varannan patient med diagnostiserat aneurysm under de första två månaderna. Morbiditeten är också betydande. De flesta patienter som skadas eller dör är utslagna redan av den första blödningen men också reblödningar, kärlspasm och behandlingskomplikationer är viktiga bidragande faktorer. De flesta reblödningar sker under de inledande timmarna eller dygnen efter första blödningen och är den viktigaste dödsorsaken under det första dygnet, både på och utanför sjukhus. Symptomatisk kärlspasm, som drabbar en fjärdedel av alla som behandlas för brustet aneurysm, leder till varierande grader av ischemiska skador och eventuellt total hjärninfarkt. Kärlspasm står för den största andelen av bestående skador hos de patienter som överlever. Hydrocephalus utvecklas hos ca 10 % av patienterna, ibland med diskreta symptom, och röntgenuppföljning är nödvändig hos dem som inte återhämtar sig helt. En stor andel av de patienter som får full restitution, utan grovneurologiska symptom efter sin blödning, har betydande neuropsykologiska störningar med svårigheter att komma tillbaka till arbete och full social funktion. Betydande rehabiliteringsinsatser är därför nödvändiga även hos dessa patienter. Klinisk diagnostik Subaraknoidalblödning ger oftast typiska symptom med akut insättande huvudvärk, förenad med illamående och kräkningar. Huvudvärken är inte nödvändigtvis svår och ihållande. Det plötsliga, attackliknande insjuknandet är den viktigaste nyckeln till diagnos (åskknallshuvudvärk thunderclap headache), snarare än intensiteten, och alla huvudvärk av denna typ bör genomgå utredning för att utesluta SAB. Många lättare blödningsepisoder förbises av patienter, eller undgår diagnostik. Retrospektivt framstår dessa därför som en varningsblödning när patienten drabbas av sin andra, ofta mycket allvarligare, större blödning som leder till diagnos. Av alla SAB-patienter som kommer till behandling har ca 30 % upplevt plötsliga huvudvärksattacker och mer än en tredjedel av dessa har sökt kontakt med Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)

2 sjukvården utan att få rätt diagnos. Denna undergrupp av patienter har betydligt sämre prognos jämfört med SAB patienter utan anamnes på varningsepisoder. Det är därför av allra största vikt att ha en mycket hög beredskap för SAB-diagnostik vid alla tillfällen av plötsligt insättande huvudvärk.nackstelhet förekommer ofta, men kan inte krävas som kriterium för utredning. Varierande grad av medvetanderubbning kan förekomma och ibland insjuknar patienten direkt med djup medvetslöshet eventuellt med sviktande vitala funktioner och/eller med tecken på hjärnstamsinklämning. Andra symptom av mera diffus karaktär kan uppträda vid SAB och vållar differentialdiagnostiska svårigheter i ca 10 % av fallen. Exempelvis kan EKG-förändringar som antyder myokardischemi uppstå, liksom förhöjning av hjärtenzymerna CK-MB och Troponin-T. En del patienter utvecklar stressinducerad kardiomyopati. Förhöjda nivåer av hjärtmarkörerna TNThs (>80) och NTproBNP (>2500) de första 2 dygnen efter insjuknande skall föranleda UCG. Anpassning till ålder och medicinskt tillstånd Det finns ingen åldersgräns för utredning och behandling. Individuell bedömning görs där aktuellt status, komorbiditet och ålder vägs in. Även patient i hög ålder men i gott tillstånd kan dra nytta av utredning och behandling av en specifik blödningskälla medan en ung patient med ett svårt insjuknande och med bestående djup medvetslöshet inte är betjänt av invasiva åtgärder som syftar till att förhindra nya blödningar. Klassificering Patienter med subaraknoidalblödning brukar bedömas enligt Hunt & Hess skalan, vilken trots sin enkelhet väl indikerar prognosen och utgör grunden för de flesta vetenskapliga publikationer under mer än 30 år. Grad 1 = opåverkad, vaken patient utan neurologiska symptom. Grad 2 = vaken patient med svår till måttlig huvudvärk utan neurologiska symptom. Grad 3 = lätt medvetandesänkning med eller utan fokala symptom. Grad 4 = medvetslös patient med eller utan fokala symptom. Grad 5 = djup medvetslöshet med inklämningsbild eller sviktande vitala funktioner. RLS skalan är dock den kliniska klassificering som används rutinmässigt vid bedömning av SAB patienter och övervakning dokumenteras enligt denna skala, som vid behov enkelt kan översättas till Hunt & Hess skala. DT- skalle är förstahandsundersökning vid klinisk misstanke om SAB. Vid små blödningar, eller när mer än 24 timmar har gått från blödningen, minskar chansen att fånga det subaraknoidala blodet med datortomografi. Därför skall en negativ DT alltid kompletteras med lumbalpunktion och likvoranalys inkl. spektrofotometri. Alla absorptionsvärden över laboratoriets normalgränsvärde vid 415 nm (oxyhemoglobin) och/eller 455 nm (bilirubin) bör leda till utredning. För laboratoriet på SU gäller normalgränsvärdet 0,025 enheter. Lumbal punktion kan vara negativ de första 6-8 timmarna efter aneurysmrupturen och man bör därför vänta helst 12 timmar med att genomföra LP vid negativ DT. Lumbalpunktion resulterar i princip alltid i någon grad av blödning till subaraknoidalrummet och detta omöjliggör senare tolkning av absorptionsvärden. Förebyggande av reblödning Det akuta omhändertagandet av SAB-patienter syftar till, förutom livräddande åtgärder, även till att så effektivt som möjligt förhindra upprepade blödningar. Reblödningsrisken är störst under de första 24 timmarna efter insjuknandet. Snabb transport och diagnos samt akut kirurgi eller endovaskulär behandling (coiling) är därför nödvändigt. Trots det mest ambitiösa protokoll för akut handläggning av SAB drabbas ändå ett Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 9)

3 betydande antal patienter av reblödningar, under transporten hit från lokalsjukhus eller under utredning och väntan på operation eller coiling. Man har i en öppen multicenterstudie kunnat visa att antifibrinolytisk behandling given redan på mottagande lokala sjukhus ger ett effektivt skydd mot dessa mycket tidiga reblödningar och att mortaliteten således kan reduceras. Tranexamsyra (Cyklokapron ) skall ges till alla DT eller LP verifierad SAB, om inte mer än en vecka har förlöpt från blödningen. Patienter med intracerebral blödning där ett underliggande brustet aneurysm misstänks, ges Tranexamsyra enligt samma schema. Mot bakgrund av reblödningens mycket dåliga prognos uppfattas kontraindikationer mot behandling med Tranexamsyra som relativa, och endast känd allergi kan sägas vara absolut kontraindikation. 1g (10ml) Cyklokapron blandas i 100ml NaCl och ges iv så snart diagnosen SAB ställts. 1g (10ml) ges sedan 3 timmar efter den första dosen och därefter ges 1g (10ml) var 6: e timme, dock högst i 48 timmar. Det är viktigt att terapeutisk nivå hålls konstant varför tillförsel måste kunna ske under transport eller angiografi. Behandling med fibrinolyshämmare avslutas så snart patienten är opererad med clips eller behandlad med coiling eller underliggande aneurysm är uteslutet med angiografi. Tills aneurysmet säkrats ska även det systoliska blodtrycket, som regel, hållas < 160 mmhg. Det innebär en balansgång mellan att minska risken för reblödning och att bibehålla cerebral perfusion och undvika stroke. Med fördel inleds behandling med kortverkande antihypertensiva preparat, exempelvis Labetalol, Trandate 1-2 ml som titreras till önskad effekt. Transport Transport av SAB från lokalt sjukhus till SU skall ske så snabbt och skonsamt som möjligt. Ansvar för patienten under transport, liksom bedömningen av behovet av att säkra luftvägen införtransport, har avsändande läkare. Stor vikt bör läggas vid att få en lugn, smärtfri patient som inte mår illa och kräks, och som har ett blodtryck under 160/100 mm Hg. (Högre blodtrycksvärden accepteras hos äldre patienter.) Det är av stor betydelse för att förhindra reblödning. Oftast behövs potenta analgetika som opiater iv. i kombination med intravenös antiemetika ex Ondansetron eller Droperidol. Följande kan användas som en rekommendation för bedömning inför avtransport: Patient med opåverkade vitalparametrar och medvetandegrad (RLS 1):Patienten bedöms i samråd med anestesiolog. Ordinarie ambulanspersonal övervakar samt vidtar eventuella åtgärder för att säkra patientens vitalstatus. Syrgas på mask ges till alla patienter. Vid ofri luftväg eller otillräcklig andning under transport är larynxmask ett förstahandsalternativ. Patient med lätt medvetandesänkning (RLS 2): Patienten bedöms i samråd med anestesiolog. Luftvägen säkras om risk för mer uttalad medvetandesänkning under transporten finns. Patienten vårdas, intuberad eller ej, av anestesiutbildad sjuksköterska och/eller läkare under transport. Patient med sänkt medvetande (RLS >3): Patientens luftväg bör säkras med endotrakeal intubation inför transporten, i de fall generell anestesi krävs bör kortverkande läkemedel användas för att möjliggöra neurologisk bedömning på mottagande sjukhus. Normalt pco2 eftersträvas. Patienten ska vårdas av anestesiutbildad sjuksköterska och/ eller läkare under transport. Hos ett stort intracerebralt hematom/ akut hydrocefalus med tecken på förhöjt intrakraniellt tryck och hjärnstamsinklämning måste ett högre arteriellt tryck accepteras för att Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 9)

4 garantera den cerebrala perfusionen. I dessa situationer ska såväl infusion Mannitol som hyperventilation övervägas i dialog med mottagande läkare. Behandling med Nimodipin (Nimotop ) behöver inte påbörjas före transporten men alla patienter skall ha fått fibrinolyshämmare före avfärd (se ovan). Försämras patienten under transporten bör neurokirurgjour informeras om detta för att kunna förbereda bästa omhändertagande vid ankomsten. Med gällande rutiner kommer 95 % av alla aneurysmfall till neurokirurgen inom 24 timmar och 50 % inom 6 timmar efter blödningen. Neuroradiologisk utredning DTA är den första diagnostiska åtgärden vid konstaterad SAB. Denna undersökning utförs i många fall på hemortssjukhuset. Det är väsentligt att DT-ai bedömning görs av neuroradiologi/su. För påvisande av aneurysm blir det ibland aktuellt med konventionell angiografi DSA. All konventionell angiografi DSA utförs på Sahlgrenska sjukhuset och alla SAB-patienter i regionen som kan vara aktuella för sådan utredning eller för behandling i de fall där DT-ai påvisat blödningskälla förs således till NK/Sahlgrenska. Vid perimesencephal blödning (typisk blodfördelning) utförs DTA, och om resultatet är negativt görs ingen ytterligare angiografisk utredning eller framtida kontrollundersökning. Om både DTA och DSA är negativa, bör utredningen kompletteras med ytterligare en DSA efter cirka en vecka. I de fall ett intracerebralt hematom bedöms vara orsakat av ett brustet aneurysm och patientens tillstånd kräver omgående åtgärd, genomförs akut utredning oavsett tidpunkt. I några enstaka fall med expansiv intracerebral blödning och hotande inklämning är förloppet så pass akut att patienten måste tas direkt till operation utan föregående angiografisk utredning. Behandling Hos medvetandesänkta hydrocephalus anläggs ett ventrikeldränage. Denna åtgärd kan bli aktuell även innan kompletterande utredning görs. När neuroradiologisk utredning påvisat aneurysm sker dialog mellan neurointervention och neurokirurgi om lämpligaste behandling. Medvetslösa stora intracerebrala hematom opereras oavsett tidpunkt på dygnet, ibland utan föregående angiografisk utredning om det kliniska förloppet är mycket akut. Aneurysmoperation (och angiografisk utredning) avböjs för patienter i Hunt & Hess grad 5 som inte förbättras av ventrikeldränage. Om man inte kan med ledning av DTA resultatet bestämma vilken behandling som är optimal för patienten, utförs en DSA utan dröjsmål. Andra fall där DTA utredningen kompletteras med DSA, är om DTA utfaller negativt eller om DTA visar multipla aneurysm. Operation Clipping av ett brustet aneurysm syftar till att förhindra reblödning. Prognosen för reblödning är avsevärt sämre än för endast en aneurysmruptur. Reblödning har minst 50 % mortalitet och färre än var femte individ kommer tillbaka till full funktionsnivå. Operation genomförs snarast möjligt efter angiografi på dag- och tidig kvällstid. För patienter som kommer in senare än tre dygn efter blödningen fastställs operationstidpunkten individuellt med hänsyn till risk för utveckling av kärlspasm. Det är av stor vikt att minimera hjärnretraktionen vid operation. Mannitol, hyperventilation och intraoperativ ventrikel- eller lumbalpunktion är rutinmetoder för att underlätta åtkomst. Temporär regional cirkulationsavstängning kan användas liberalt för att underlätta såväl dissektionen som för att kontrollera intraoperativ aneurysmruptur. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 9)

5 Endovaskulär behandling Endovaskulär behandling av aneurysm (coiling/embolisering) har utvecklats som alternativ till kirurgisk behandling. Aneurysmet stängs intravasalt med mikrospiraler (coils). Behandlingen sker i narkos. Frekvensen av behandlingskomplikationer är jämförbar med öppen kirurgi men den endovaskulära metoden är skonsammare i ett vidare perspektiv. Indikationerna skiljer något och man måste välja bästa metod i det enskilda fallet, främst med utgångspunkt från det angiografiska fyndet. Vid endovaskulär behandling används i vissa situationer förutom coils andra material såsom stents mm. Vissa patienter förbehandlas med trombocytaggregationshämmare inför aneurysmembolisering. Sådan behandling ordineras speciellt från fall till fall. Under en endovaskulär behandling ska trombocythämmande behandling genomföras. Dessa ordinationer ges av neurointerventions läkare. Trombosprofylax Samtliga patienter som kommer till behandling för brustet aneurysm får trombosprofylax. Peroperativ trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (Fragmin 2500 E s.c) används med början före operation. När aneurysmet är säkrat, med clipping eller embolisering, får samtliga patienter generell trombosprofylax, med Fragmin 2500 E x1 s.c tills de är fullt mobiliserade. Patienter som ligger kvar sederade i respirator skall dessutolm förses med pneumatiska kompressionssystem, Covidien Kendall SCD, används f.n. på NIVA Antibiotikaprofylax Peroperativ antibiotikaprofylax med början före incisionen ges till samtliga fall som går till operation, enligt gällande rutiner. Se separat Rutin om antibiotikaprofylax. V-drän och intrakraniell tryckmätning Många patienter uppvisar redan vid ankomst varierande grad av akut likvorcirkulationsstörning. Intraventrikulär tryckmätning genomförs i de fall där patienten uppvisar kliniska eller radiologiska tecken till förhöjt intrakraniellt tryck, alt. där trycket varit högt före eller i samband med operation. Tryckmätningstidens längd och åtgärder vid påvisad tryckstegring individualiseras och styrs bl.a. av patientens behov av likvordränering, hjärnsvullnad, mm. Om en patient som vårdas för subaraknoidal blödning, har öppet V-drän och får en reblödning (plötslig klinisk försämring och samtidigt färskt blod som kommer i dränet) måste dränet omedelbart stängas. Se separat Rutin om V-drän: Ventrikeldränage och tryckmätning. Vasospasm Cerebral vasospasm och sen ischemi-utveckling är en av de viktigaste orsakerna till morbiditet och mortalitet hos aneurysmblödning. Spasmen uppkommer framför allt under 4-15 dagen efter aneurysmrupturen och orsaker till denna är fortfarande oklara. Var fjärde patient med aneurysmblödning får symptomatisk vasospasm med ischemiska symptom (eng. delayed cerebral ischemia DCI) och ca hälften av dessa får bestående hjärnskador. Snabb diagnostik och tidigt insatt behandling är avgörande för att begränsa dessa skador. Spasmrelaterad mortalitet är relativt ovanlig jämfört med mortalitet efter reblödning. Trots intensiv forskning har ingen högeffektiv farmakologisk behandling kunnat framställas. Spasmprofylaktiska åtgärder Samtliga patienter som vårdas för aneurysmblödning får spasmprofylax. CalciumantagonistenNimodipin (Nimotop ) har specifik verkan på hjärnans kärl. Medicineringen ges peroralt eller intravenöst. Peroralt i dosen 60 mg x 6/ dygn i upp till 3 veckor. Hos ventrikelretention ges intravenöst Nimotop profylaktiskt (10 ml/ tim). Patienter som kommer sent till diagnos får inte alltid Nimopdipin men däremot kan behandling bli aktuell vid massiv SAB utan påvisat aneurysm. Vid övergång från intravenös till peroral Nimodipin kan full tablettdos påbörjas direkt efter Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 9)

6 att den intravenösa Nimotop -flaskan tömts. Vid avslutning av peroral behandling, kan medicinen sättas ut direkt utan nedtrappning. Normovolemi och en normal cirkulerande blodvolym ska upprätthållas för att undvika vasospasm och ischemi. Att i förebyggande syfte försöka åstadkomma hypervolemi är inte rekommenderat. Vätskebalansen ska följas dagligen, liksom vikt på patienten. S-Na ska ligga > 135 mmol/l. SABpatienter utvecklar inte sällan störningar i vätske- och natriumbalans. Detta kräver noggrann observation, utredning och adekvat behandling. Liksom för andra neurointensivvårdspatienter gäller noggrann Glukoskontroll. Monitorering för tidig upptäckt av spasm Klinisk värdering av patienterna är fortfarande den känsligaste metoden för tidig upptäckt av ischemi. Tilltagande oro eller förvirring, diskret dysfasi eller pares, tilltagande huvudvärk eller oförklarlig feber är samtliga indikationer på kärlspasm. Det är därför viktigt att patienter inte hålls nersövda onödigt länge, då detta försvårar den kliniska värderingen. Transkraniell Doppler (TCD) används för att mäta flödeshastigheten i circulus Willisi, för att tidigt avslöja spasmutveckling. Normal medelhastighet i mellersta hjärnartären (MCA) är 65 (+/- 10) cm/sek men förhöjda värden är inte synonyma med vasospasm. Topphastigheten är troligtvis mer tillförlitlig parameter än medelhastigheten. Hastigheter över 2 m/s motiverar i allmänhet en intensifierad utredning och behandling av spasm. Ju snabbare utveckling av höga hastigheter desto större risk för symptomgivande spasmutveckling. Vid misstanke om spasmutveckling kan DT-ai med perfusion vara av värde för att upptäcka vasospasm/ischemi för närmare kartläggning. Behandling av symptomatisk spasm Om ischemiska symptom uppstår ges regelmässigt intravenöst Nimotop, ibland i doser upp till 15 ml/tim. Att optimera global cirkulation för att sekundärt förbättra den cerebrala perfusionen är väsentligt. Behandlingen bygger på att säkerställa normovolemi samt att, för patienter som inte redan är hypertensiva, höja blodtrycket. Hos symtomgivande vasospasm föreligger en absolut indikation för invasiv cirkulationsmonitorering, exempelvis PiCCO. En önskad volymsbelastning åstadkoms lämpligen med en kombination av kristalloider och kolloider, som hos de flesta även leder till en ökad hjärtminutvolym. Noradrenalin kan användas för att inducera hypertension och eventuellt i kombination med annat inotropt läkemedel, för att ytterligare öka hjärtminutvolymen. Blodtryckshöjning får inte ske på bekostnad av hjärtminutvolymen. Vilka droger som används får styras med hjälp av den hemodynamiska monitoreringen och med hänsyn till patientfaktorer så som exempelvis förekomst av hjärtsjukdom. Målvärden för blodtryck och hjärtminutvolym är individuella och ett nära samarbete mellan intensivvårdsläkare och neurokirurg är av största vikt vid behandling av dessa patienter. Förhöjd kroppstemperatur förvärrar skadan i ett ischemiskt område och feber måste därför behandlas aktivt med farmaka eller kylning. Om aktiv kylning används bör patienten vara sederad, för att undvika shivering. Om patienten ligger lågt i Hb och har risk att utveckla ischemi kan blodvärdet behöva optimeras. För Magnesium, som tidigare har använts för behandling av vasospasm, saknas förnärvarande vetenskapligt stöd. Det är dock rimligt att S-Mg kontrolleras och hålls inom normalgränserna. Om insatt behandling inte reverserar nytillkomna tecken till ischemi inom högst två till tre timmar, måste kärlspasmens utbredning kartläggas, vilket kan ske med hjälp av DT-angiografi eller konventionell kateterangiografi. Vid segmentell kärlspasm i huvudstammarna kan endovaskulär ballongdilatation genomföras och vid diffus, generell kärlspasm kan intraarteriell Papaverin- eller Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 9)

7 Nimodipininjektion prövas. Det finns en god dokumentation av positiva effekter från sådan endovaskulär behandling. Hjärnsvullnad En kraftig subarachnoidalblödning kan orsaka hjärnsvullnad som kan utgöra ett svårbalanserat behandlingsproblem där behov av ödembehandling och samtidig spasmbehandling delvis kan motverka varandra. Farmakologisk behandling med t.ex. barbituratsedering kan behövas för att minska den cerebrala metabolismen. Hydrocephalus Många av de svårast sjuka patienterna utvecklar likvorcirkulationsstörning. Hos de flesta kan ventrikeldränaget avvecklas medan några få kräver shuntoperation i det första vårdförloppet. De patienter som inte återhämtar sig postoperativt som förväntat måste genomgå DT kontroll för att utesluta hydrocephalus eller i förekommande fall shuntdysfunktion. Det kan också vara aktuellt med punktion av shunten för att diagnosticera ev. infektion. Hydrocefalusproblem kan uppträda när som helst efter en subaraknoidalblödning och frågeställningen är relevant långt in i rehabiliteringsfasen. Postoperativ angiografisk kontroll Angiografi utförs direkt postoperativt vid osäkerhet angående clipsläget eller vid vissa akuta komplikationer (trombos mm.) Kompletterande angiografi av kärlområde som inte undersökts preoperativt görs också vanligtvis; under samma vårdtillfälle om patientens tillstånd medger det, annars i ett senare skede. Kontrollangiografi av det opererade aneurysmet utförs endast på särskild indikation och då oftast vid ett senare tillfälle. Omvårdnad och Mobilisering Patienter som läggs in med brustet aneurysm utsätts i regel för någon form av invasiv behandling, embolisering eller clipping av aneurysm och flertalet får V-drän. Alla patienter bör helkroppsdesinfekteras med Descutan-tvål vid ankomst. Avstå om patienten shivrar och stressar med blodtryckstegring som följd. Huvud/hårtvätt av Descutan är nödvändigt om patienten opereras och får V-drän. Detta skall dock ske under så lugna former som möjligt, särskilt på vakna patienter, för att undvika/minimera stress och obehag. SAB-regim gäller för brustet aneurysm som ännu inte är behandlat innefattar bl.a. strikt sängläge, lugn miljö för vakna patienter, undvikande av blodtryckstegring. Allt detta för att minska risken för reblödning. Efter adekvat aneurysmbehandling och tillfredsställande klinisk situation får SAB-patienter mobiliseras efter ork och förmåga. Bl.a. betyder det att patienter som är vakna och relativt välmående efter blödningen samt genomgången operation/embolisering, får sitta och resa sig fritt, såvida de inte uppvisar några kliniska tecken på vasospasm. Peroral vätske- och näringstillförsel tidigt i efterförloppet. I de fall klinisk vasospasm har inträffat begränsas mobiliseringsgraden vanligtvis till mobilisering i säng. Vårdnivå Patienter som är vakna efter blödning och aneurysmbehandling och inte har klinisk vasospasm kräver intensivvårdsplats vanligen 4-6 dygn. Fortsatt intensivvårdsbehov föreligger för de patienter som behöver respiratorbehandling, intensiv hemodynamisk monitorering och behandling samt de med uttalade problem att hålla en stabil vätske- och natriumbalans. Patienterna ska som regel även intensivvårdas så länge som behandling för utvecklad vasospasm eller om uttalad risk för att vasospasm ska utvecklas finns. När detta är överståndet kan patienten flytta till en övervakad plats på vårdavdelning. Det är dock av yttersta vikt att dessa patienter fortsättningsvis övervakas noggrant och dygnet runt på avdelningen, med tanke på sen spasmutveckling, minst 10 dagar efter blödningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 9)

8 Återföring till hemortsjukhus Det förekommer inte sällan att de svårast sjuka SAB patienterna har ett utdraget intensivvårdsbehov bortom den rent neurokirurgiska fasen beroende på lungproblem eller infektion. Väl etablerade rutiner finns i regionen för att överföra dessa patienter till hemortens intensivvårdsenhet. Dessa patienter vårdas enligt gängse principer men måste bedömas med avseende på utveckling av hydrocephalus eller kroniskt subduralhematom samt även senkommen spasmrelaterad ischemi. Svårt medtagna aneurysmblödning kan ha mycket långdragna vårdförlopp trots en på sikt god prognos. En patient med aneurysmblödning och okomplicerat vårdförlopp skrivs rutinmässigt ut från neurokirurgen tidigast på dag 10 efter insjuknandet. Vasospasm-risken är visserligen beskriven som mest uttalad dag 4 15, men det är mycket ovanligt att spasmen börjar manifestera sig efter dag 10. Sällsynt kan vasospasm vara symptomatisk ända upp till 3 veckor efter SAB, därav Nimotopbehandling/-profylax under denna tidsrymd. Patienter med symptomatisk vasospasm eller behov av likvordränage kräver oftast längre vårdtider på NK. Om en SAB-patient försämras efter vårdtiden på NK, men inom ca 3 v från insjuknandet, måste vasospasm fortfarande övervägas och en snabb värdering av detta måste göras. Detta innefattar en akut DT och neurokirurgisk bedömning. Rehabilitering Närmare en fjärdedel av de aneurysmblödning som kommer till behandling återhämtar sig inte helt. Morbiditeten kan bestå av allt ifrån mindre kognitiva störningar hos neurologisk bevarade individer till grava neurologiska bortfall eller ett vegetativt tillstånd. Dessa patienter är oftast i medelåldern och yngre än strokepopulationen för övrigt. Det är mycket viktigt att aktiva rehabiliteringsinsatser kan erbjudas denna grupp och att de diskreta men ofta betydande neuropsykologiska störningarna uppmärksammas. Patienter med spasmbetingade infarkter kan ha hemianopsi vilket måste värderas i relation till bilkörning. Uppföljning på SU/Sahlgrenska Patienter som behandlats för specifik blödningskälla, aneurysm, AVM, AV fistel, följs upp på regional nivå enligt särskild rutin beträffande det angiografiska resultatet av behandlingen. Angiografiundersökning utförs, vid behov, i nära anslutning till behandlingen. Vid endovaskulär behandling, s.k. embolisering, av aneurysm följs patienter också upp ett respektive tre år efter primärbehandling. Efter behandling av andra blödningskällor sker uppföljning efter individuella bedömningar. Uppföljande undersökningar och bedömningar sker vid multidisciplinär neurovaskulär rond och patient/remitterande läkare erhåller regelmässigt skriftligt besked/information. Klinisk uppföljning på NK utförs vid ett tillfälle 4-8 veckor efter utskrivning förutsatt att det bedöms vara till gagn för patienten. Denna bör också omfatta kompletterande information om tillståndet med dess potentiella komplikationer, prognos samt planering framöver. För patienter där ingen blödningskälla påträffats vid utredningen och/eller där ingen invasiv behandling genomförts eller planerats sker ingen uppföljning på regional nivå. SAB utan påvisat aneurysm Omkring 20 % av alla subaraknoidalblödning har inget angiografiskt påvisbart aneurysm. Dessa patienter har överlag en god prognos och så gott som samtliga återhämtar sig helt. Själva blödningen är oftast liten till måttlig och risken för reblödning är i det närmaste obefintlig. Patienterna kan mobiliseras så snart deras tillstånd medger detta. Sjukskrivningsperioden uppgår oftast till ett par månader. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 9)

9 Screeningundersökning för aneurysm Familjär anhopning av cerebrala aneurysm är ovanlig. De som har mer än en förstagradssläkting (förälder/syskon/barn) med känt aneurysm bör genomgå utredning. I första hand används CT angiografi som idag ger en säkrare diagnostik än MR angiografi. Negativt utfall behöver inte följas upp med konventionell angiografi. Om starka psykologiska skäl finns att utreda individer med mera avlägset släktskap bör detta genomföras. Icke brustna aneurysm Multipla aneurysm Omkring 10 % av aneurysmblödning har multipla aneurysm. Man försöker operera så många som möjligt av dessa vid ingreppet, men det är mycket tveksamt att genomföra multipla kraniotomier på akut hjärnskada, efter subaraknoidalblödning. Via den radiologiska utredningen går det i stort sett alltid att fastställa vilket av de multipla aneurysmen som har rupturerat. För endovaskulär behandling gäller motsvarande riktlinjer och ingreppet begränsas av katetertidens längd. Tillfälligt upptäckta icke brustna aneurysm Den årliga blödningsrisken för ett icke-rupturerat aneurysm är i snitt en procent. Stora aneurysm har betydligt större rupturrisk. Behandlingsrisken (clipping eller embolisering) är oftast låg och hos flertalet patienter kan därför profylaktisk aneurysmbehandling motiveras. Hos patienter över 70 år måste speciella hänsyn tas men stora aneurysm bör åtgärdas. Jätteaneurysm utgör en särskild undergrupp. Vissa fall har till stora delar trombotiserats och behandlingsindikationen relaterar lesionens expansivitet och som eventuell embolikälla. Andra jätteaneurysm har helt öppetstående lumen och dessa har stor rupturrisk. Behandlingen kan vara såväl kirurgisk som endovaskulär och ibland finns endast möjligheten att stänga pulsådern. Om patienten inte tolererar detta vid preoperativ utvärdering kan ibland bypass kirurgi komma ifråga, men det finns tydliga icke-behandlingsbara fall inom denna kategori. Granskare Arbetsgrupp Minna Lilja Intensivvårdssjuksköterska/ Avdelningslärare NIVA AnOpIva omr 5 SU Ingrid Pettersson Intensivvårdssjuksköterska NIVA AnOpIva omr 5 SU Revision Hans C:son Silander,Överläkare Neurokirurgen Omr 6 SU Helena Odenstedt Hergès, T.f. VÖL NIVA AnOpIVA Omr 5 SU Referens AHA/ASA Guidelines Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2012;43: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 9)