Skribent & projektledare: Ronny Carlsson Medicinsk Teknik, ÖLL Utgåva 05, 2007-11-22 1 (42)

Projekt för gemensamma metoder & utrustningsval för temperatur- och blodtrycksmätning inom Örebro läns landsting SLUTRAPPORT Skribent & projektledare: Ronny Carlsson Medicinsk Teknik, ÖLL Utgåva 05, 2007-11-22 1 (42)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 2 PROBLEMBESKRIVNING 4 KORT SAMMANFATTNING & SLUTSATSER 4 FÖRR I TIDEN 5 AKTUELLA FRÅGESTÄLLNINGAR 6 SYFTE & MÅL 7 AVGRÄNSNINGAR 7 FRAMGÅNGSFAKTORER 8 MÅLGRUPP 8 PROJEKTORGANISATION 8 PROJEKTAKTIVITETER 9 DISKUSSIONSFORUM 9 INFORMATIONSTILLFÄLLEN 9 ENKÄT 10 LOKALA UTVÄRDERINGAR, STUDIER & ERFARENHETER INOM ÖLL 12 ERFARENHETER FRÅN ANDRA LANDSTING 14 SÖKNING EVIDENSBASERADE METODER 15 STANDARDER & REGELVERK 15 KLINISKA VALIDERINGAR 16 INFORMATION FRÅN LEVERANTÖRER - MARKNADSÖVERSIKT 16 RISKRAPPORTER 16 KRAVSPECIFIKATION 17 HYGIENISKA ASPEKTER 18 ETISKA ASPEKTER 18 ERGONOMISKA ASPEKTER & HJÄLPMEDEL 19 UTFÖRANDE AV KLINISKA & TEKNISKA TEST 19 PÅGÅENDE UTVÄRDERINGAR 21 OM TEMPERATURMÄTNING 22 UTVÄRDERING SAMT RESULTAT AV KLINISK & TEKNISK TEST 22 FÖR- & NACKDELAR 27 VANLIGA FELKÄLLOR - ÖRONTEMPERATURMÄTNING 28 VANLIGA FELKÄLLOR ORAL TEMPERATURMÄTNING 28 DISKUSSION 28 REKOMMENDATION METODVAL TEMPERATUR 30 REKOMMENDATION UTRUSTNINGSVAL 31 2 (42)

OM BLODTRYCKSMÄTNING 31 UTVÄRDERING SAMT RESULTAT AV KLINISK & TEKNISK TEST 31 FÖR- & NACKDELAR 35 VANLIGA FELKÄLLOR 35 DISKUSSION 36 REKOMMENDATION METODVAL 36 REKOMMENDATION UTRUSTNINGSVAL 37 FORTSATTA STÄLLNINGSTAGANDEN 39 INFORMATION & UTBILDNING 39 UNDERHÅLL 39 INKÖP & REGISTRERING 40 EKONOMISKA KONSEKVENSER 40 UPPFÖLJNING 40 SLUTORD 41 REFERENSER 42 BILAGOR 42 BILAGA 1: UTVÄRDERINGSRAPPORT DIGITALA TERMOMETRAR 42 BILAGA 2: UTVÄRDERINGSRAPPORT AUTOMATISKA BLODTRYCKSMÄTARE 42 BILAGA 3: UTDRAG UR STANDARD FÖR BLODTRYCKSMÄTARE 42 BILAGA 4: ENKÄTRAPPORT TT-PROJEKTET 2006 42 3 (42)

PROBLEMBESKRIVNING Två av sjukvårdens kanske vanligast förekommande och mest använda mätparametrar är patientens kroppstemperatur och blodtryck, som analyseras vid såväl akuta symptom som vid långvariga sjukdomstillstånd. Ofta görs en preliminär medicinsk diagnos bland annat baserat på dessa värden, vilket många gånger kan få direkta konsekvenser för den fortsatta handläggningen av patienten. Om mätningen blir fel eller kunskapen om behandling och prognos är otillräcklig, blir behandlingen ineffektiv. I praktiken kan detta innebära åratal och tusentals kronor av onödig medicinering, som i sin tur kan medföra biverkningar och inte minst oro och psykiskt obehag för patienten [18]. Åsikterna är många om vilken utrustning och metod som är mest tillförlitlig. Det finns en tendens till att det anskaffas mätutrustningar utan medverkan och kontroll från Medicinsk Tekniks sida. Det finns också en stor variation inom vården hur man mäter och var, även inom en och samma verksamhet. Ofta jämförs mätningar med varandra och gentemot en traditionell referens, trots skilda förutsättningar. Det är tveksamt om detta motsvarar de krav vi bör ha på ett säkert, effektivt och skonsamt sätt att ställa diagnos på våra patienter. KORT SAMMANFATTNING & SLUTSATSER Många faktorer inverkar på mätningar av temperatur och blodtryck. Någon ideal metod eller utrustning som uppfyller alla krav finns ännu inte, utan valet får bli en kompromiss. Den enkätundersökning som genomförts visar på tveksamheter bland vårdpersonal om tillförlitlighet till mätvärden samt att det finns ett uppdämt behov av utbildning. Man väljer i många fall utrustning och metod av tradition och oftast får praktiska argument företräde. Många anser valet av metod ska vara valfritt och bör styras utifrån den verksamhet och den patientkategori man hanterar. Rekommendation temperaturmätning: Som första metodval rekommenderas: Rektal temperaturmätning Terumo C402. Som alternativa metoder, med vissa förbehåll: - Örontermometer Braun Thermoscan 4000 Pro. - Trådbunden termometer Filac Fas Temp för oral mätning. - Axillär mätning på spädbarn <3 månader Filac Fas Temp alt. Terumo C202. Vid tveksamhet om erhållen temperatur är korrekt, skall mätningen upprepas och helst göras rektalt. Det finns frågetecken kring vilka referenser som ska gälla för bedömning av normal kroppstemperatur respektive feber på grund av den stora variation som kan förekomma. Här är viktigt att inse att enbart mätvärdet i sig aldrig ska avgöra om en person är frisk eller sjuk - man måste se och bedöma hela människan. Rekommendation blodtrycksmätning: Vi rekommenderar i första hand användning av: Manuell metod med följande utrustning: - Trippelmanschett alternativt underhållsfri/rengöringsbar manschett. - Stöttålig manometer, typ Durashock. - Stetoskop Littmann Classic II S.E alternativt Littmann Select. 4 (42)

- Elektroniskt stetoskop Littmann 3000, för personal med hörselproblem. - Hjärtnivåkudde - liggande patient. - Stol med rygg- & armstöd. Automatisk mätmetod Boso Medicus. För kontroll av normalt friska patienter utan oregelbunden puls och/eller hjärtarytmier. Flera uppger hörselproblem vid blodtrycksmätning. Vi konstaterar att de stetoskop som huvudsakligen används idag är undermåliga. Vi rekommenderar att det anskaffas kvalitetsstetoskop till sjukvården. Vårt allmänna råd är att det är väsentligt att noggrant lära känna den metod och den utrustning man väljer, vanligaste felkällorna samt att man standardiserar när, var och hur mätningarna utförs. Att frångå förstahandsvalet och välja en alternativ metod kan innebära sämre precision och kvalitet på mätresultatet. ---------------------------------------------------------------------------------------------- För projektets del kvarstår frågor om information & utbildningsresurser och material, underhåll, inköp, kostnader samt uppföljning. BAKGRUND FÖRR I TIDEN Historiskt så har dessa parametrar under skilda epoker varit föremål för olika tolkningar. Feber ansågs till exempel under vissa tidevarv bero antingen på allt från obalans i kroppsvätskorna, stjärnor och himlakroppars konstellation eller som tecken eller straff för ett ogudaktigt och omoraliskt leverne. Under antiken fanns dock förespråkare för teorin att feber hade en positiv och läkande kraft vid sjukdom. I mitten på 1800-talet genomförde den tyske läkaren Carl Wunderlich C. Wunderlich en studie där han mätte axillär temperatur med en egenhändigt tillverkad kvicksilvertermometer på 25.000 patienter. Han konstaterade att medeltemperaturen låg runt 37ºC. Feber ansågs föreligga vid 38ºC eller mer. Att reflektera över är dels att undersökningen utfördes på huvudsakligen sjuka människor, valet av mätpunkt, att varje mätning tog 12 minuter samt att kontroller ger vid handen att dåtidens termometrar mätte ca 1,8 grader högre än dagens moderna [7]. Senare forskning (Mackowiak 1992) menar att den normala temperaturen skiljer sig från person till person och påverkas av flera andra faktorer, som exempelvis ålder, kön och tidpunkt på dygnet. Som febrilt ansågs en temperatur på 37,5ºC tidigt på morgonen samt 38,1ºC tidig eftermiddag (rektalt). Från mitten av 1980-talet ersattes de traditionella kvicksilvermätarna av miljö- & hälsoskäl med elektroniska termometrar med digital visning och som idag finns i flertalet utföranden. Fortfarande anses dock internationellt mätare med kvicksilver vara gold standard. 5 (42)

Blodtryck uppmättes för första gången 1728 av engelsmannen Dr. Stephen Hales. Med hjälp av ett långt glasrör förbunden till en hästs halspulsåder via en bit gåstrakea kunde Hales mäta blodets tryck i röret. Om hästen stressades, steg trycket och vice versa. Men redan för 4.000 år sedan konstaterade kineserna att saltrik föda gav kraftig puls, som i sin tur kunde leda till slaganfall och förlust av talförmågan. Så sent som på 1600-talet trodde man fortfarande att levern var det centrala organet för cirkulation. I början av 1800-talet ersattes glasröret med ett u-rör fyllt med kvicksilver. Hanteringen blev smidigare, men fortfarande riskabel på grund av den intraarteriella mätmetoden. Det första stetoskopet uppfanns av den franske läkaren René Laennec, därför att han tyckte det var obehagligt att lägga örat direkt mot den sjukes bröst. Det bestod först av en hoprullad tidning, men ersattes senare med ett stetoskop av trä [3]. En mindre blodig metod att mäta blodtryck uppfanns 1896 av den italienska barnläkaren Scipione Riva-Rocci, som lanserade blodtrycksmanschetten. Kort därefter påvisades att bredden på manschetten hade betydelse för ett korrekt mätvärde (Recklinghausen 1901), samt att man kunde avlyssna fem olika faser och på så sätt även få fram det diastoliska trycket med ickeinvasiv mätning (Korotkoff 1905). Respektive metod och utrustningar har under förra seklet succesivt delvis utvecklats med bättre kvalitet och precision, samt med elektronikens hjälp automatiserats. Från att under större delen av 1900-talet mest ha fokuserat på det diastoliska trycket, framträder numera även det systoliska trycket samt pulstryckskillnader som en allt mer viktig komponent i diagnostiken [1]. AKTUELLA FRÅGESTÄLLNINGAR Det är inte helt enkelt att avgöra vilken metod som är bäst och vilken utrustning som är mest tillförlitlig. Det finns en mängd utrustningar på marknaden att välja mellan och dagligen ställs frågor från vårdpersonal om vilken som rekommenderas. Här har funnits en viss tveksamhet från bl a Medicinsk Tekniks sida att kunna lämna ett tillfredsställande besked, mycket beroende på att det saknats tillförlitliga fakta och adekvata utvärderingar av aktuell utrustning. Även metodmässigt går meningarna isär för såväl temperatur- som blodtrycksmätare: Eftersträvar man det momentant uppmätta värdet vid ett specifikt tillfälle, eller är det trenden och förändringen mätt under en längre tidsperiod? Är det mätvärdet i sig som fäller avgörandet om vidare handläggning, eller tas det även hänsyn till patientens normala värden samt kliniska bild för övrigt? Hur jämförs mätvärden tagna med olika metoder vid olika tillfällen inom vårdkedjan, och vad refererar man till för mätvärden när diagnosen ställs? Dokumenteras i journalen hur, med vad och under vilka förhållanden mätningen skett? Är det kärntemperaturen 1 eller den perifera temperaturen man vill se och var är rätta stället att mäta den, dvs vad är gold standard? Ska blodtrycket tas liggande eller sittande och vilka faktorer påverkar resultatet? 6 (42)

Som privatpersoner blir vi alltmer medvetna om de sjukdomar som kan drabba oss och hur vi kan påverka vår livsstil. Många köper egna utrustningar för att till exempel mäta sitt blodtryck, där de egenhändigt uppmätta värdena kan skapa oro. Detta i sin tur leder ofta till att fler söker sig till vården för att bli professionellt kontrollerade, vilket ökar belastningen på framför allt våra vårdcentraler. Det här är en trend som markant verkar ha ökat de senaste åren, och det finns ett stort behov av effektiva metoder och resurser för att bemöta detta. En del ifrågasätter den moderna tekniken med automatiska mätare, andra säger sig lita mer på ett digitalt värde. Det finns också en hel del felkällor som det är viktigt att känna till och i möjligaste mån försöka eliminera för ett säkrare resultat. Det finns även en känsla av att dessa till synes triviala, men för en korrekt anamnes och diagnos nog så viktiga beståndsdelar, har hamnat lite i skymundan för mer sofistikerade analys- och diagnosmetoder inom sjukvården. Detta sammantaget var argument nog att starta en landstingsövergripande översyn av såväl metoder, rutiner som utrustningsval. 1 Med kärntemperatur menas temperaturen i de djupa vävnaderna i kroppen såsom bröst- och bukhålan, hjärna samt djupt liggande muskler [5]. SYFTE & MÅL Projektet syftar till att ta fram rekommendationer för evidensbaserade metoder och rätt val av utrustning för temperatur- & blodtrycksmätning inom Örebro läns landsting. Målet är att på så sätt höja kvaliteten på mätresultaten, vilket i sin tur ska leda till en säkrare diagnos och en efterföljande korrekt behandling. Syftet är förutom att sprida tips och goda råd samt best practice även att skapa debatt i ämnet, vilket i sig med fördel kan fungera som en effektiv förbättringsmotor. AVGRÄNSNINGAR Projektet omfattar inte de metoder och utrustningar som används inom exempelvis avancerad sjukvård med invasiv mätutrustning. Projektet begränsas att gälla mobil utrustning för enskild (stand alone), repetitiv noninvasiv blodtrycks- och temperaturmätning. Vi har heller inte haft möjlighet att göra en total utvärdering av alla på marknaden förekommande utrustningar. För temperaturmätningar har vi valt att prova ut de som ingått i de anbud som lämnats i samband med Varuförsörjningens upphandlingsuppdrag, där vi agerat utvärderingsgrupp. Urvalet av testade blodtrycksmätare har grundat sig på de i vårt landsting mest förekommande utrustningarna. 7 (42)

FRAMGÅNGSFAKTORER För att projektet ska lyckas krävs: en bred inventering av olika förutsättningar och behov. stöd från alla berörda yrkeskategorier. engagerade projektmedlemmar, resurspersoner och uppdragsgivare. en bred acceptans för framtagen rekommendation. resurser för föreslagen utrustning och metodutbildning. avsatt tid. MÅLGRUPP Rekommendationerna i denna rapport är riktade till all vårdpersonal inom ÖLL, som i sitt dagliga arbete använder eller nyttjar aktuella mätmetoder. Vi föreslår också att sjukvårdspersonal inom den kommunala äldreomsorgen informeras. PROJEKTORGANISATION Problemfrågeställningen, som ursprungligen initierats av Medicinsk Teknik, presenterades i landstingets utvecklingsoch kvalitetsråd (UQR) som i sin tur fick i uppdrag av verksamhetschefssamordningsgruppen (VSG) att agera styrgrupp. Förutom att det är ett angeläget område att försöka förbättra mätmetodiken inom, ser VSG samtidigt projektet som intressant ur några ytterligare perspektiv. Man vill genom vårt projekt få ett praktiskt exempel på hur man genom samarbete mellan olika förvaltningar i gemensamma frågor tillsammans kan enas och på så sätt sprida lärdom och erfarenheter. Man ämnar också utvärdera hur och vem som i den nya landstingsorganisationen ska fatta beslut om de eventuella merkostnader i form av utrustning samt utbildningar som kan bli en följd av det resultat projektet leder fram till. Projektet startade den 24 feb 2006 med medverkande personal från de sjukvårdande förvaltningarna samt Medicinsk Teknik. PPH och Folktandvården valde att tills vidare bevaka projektet via UQR. Även ett antal resurspersoner med speciell kompetens knöts till uppdraget. Projektet har bedrivits på ideell basis, vilket innebär att det ej budgeterats någon extra tid eller ekonomiska medel utan har handlagts vid sidan av var och ens ordinarie arbetsuppgifter. Projektdeltagare: Allvin, Renée Smärtsjuksköterska, CAMTÖ, USÖ Andersson, Lisette Sjuksköterska, Medicinkliniken, Lindesbergs las. Bengtsson, Eva Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ Björnstedt, Cornelia Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ Carlsson, Ronny - Projektledare, kvalitetschef/t.f avd chef, Medicinsk Teknik, ÖLL Connedal, Maria - Med tekn ing, MT Karlskoga las. 8 (42)

Ehrenbåge, Carin Distriktssköterska, Primärvården, Nora VC Erlandsson, Yvonne Avd chef, Medicinkliniken, USÖ Gustafsson, Göran - Med tekn ing, MT Lindesbergs las. Holmberg, Hans Docent, överläkare, Infektionskliniken, USÖ Jönsson-Vikterlöf, Anki Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ Kerber, Marléne Avd chef, Akutmott, USÖ Persson, Jan Avd chef, Ortopedkliniken, Karlskoga las. Sigvardsson, Kristina Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ Särnholm, Tomas - Med tekn ing, MT USÖ/Primärvård Resurspersoner: Duberg, Tony AT-läkare, Medicinkliniken, Lindesbergs las. Fraser, Tommy Överläkare, Medicinkliniken, Lindesbergs las. Lundin, Christer Överläkare, Medicinkliniken, USÖ Ring, Margita Avd chef, Infektionskliniken, USÖ Samuelsson, Ingemar Överläkare, Medicinkliniken, USÖ PROJEKTAKTIVITETER DISKUSSIONSFORUM Sammanlagt 19 protokollförda möten har hållits, där gruppens samlade erfarenheter ventilerats parallellt med de fakta som kontinuerligt fångats upp. Mötesfrekvensen har varit ca 1 gång per månad. Projektet har även en egen hemsida under Medicinsk Teknik, där projektet fortlöpande beskrivits samt där länkar till minnesanteckningar och andra relaterade dokument av intresse presenterats. INFORMATIONSTILLFÄLLEN Projektets styrgrupp har regelbundet fått information om status, liksom projektgruppens medlemmar som delgivits minnesanteckningar efter genomförda möten. Information finns också via intranätet. Följande har intill skrivande stund informerats via föreläsning: 2006-09-29 USÖ-Forum 2006-11-20 ÖLL Utvecklings- & kvalitetsråd 2006-11-21 VRISS-seminarie, Lindesbergs las 2006-11-29 Avdelningschefsmöte, Lindesbergs las 2006-11-30 Stormöte Medicinsk Teknik 2007-01-18 Kvalitetspoolen, Lindesbergs lasarett 2007-02-21 Kvalitetsrådet, Karlskoga lasarett 2007-03-15 Tebladet 2007-04-02 Vuxenpsyk mott, Lindesbergs lasarett 9 (42)

ENKÄT Under hösten 2006 skickades en webbenkät via e-post ut till 1.066 medarbetare av vilka 262 svarade. Som verktyg användes esmaker NX. Enkäten vände sig till AT-läkare, avdelningsläkare, distriktsläkare, avdelningschefer samt apparatansvariga sköterskor inom ÖLL:s sjukvårdande förvaltningar. Respektive verksamhetschef delgavs även enkäten för kännedom. Syftet var att få en inventering och en bild av: - nuvarande användning - aktuella metoder & utrustningsval - problemfrågeställningar - status och behov av utbildning & underhåll De 34 frågorna var uppdelade med 14 frågor om temperaturmätning, samt 20 om blodtrycksmätning. Nedan kommer en kort sammanfattning. Enkätresultatet i sin helhet bifogas denna rapport se bilaga 4. De skilda befattningarnas svarsfrekvens var fördelad enligt nedan: Enkätsvaren har gett oss en bra bild över hur man ser på dessa mätningar i vårt landsting. Vi har också fått många värdefulla kommentarer (768 st!) som delvis ligger till grund för vår slutliga bedömning och rekommendation. En reflektion är att det på flera av frågorna varit något av två läger hälften med en åsikt och andra halvan med en annan. Det tyder på att det finns många synpunkter och delade meningar men också ett stort och brett engagemang från vårdpersonalens sida. Anmärkningsvärt många har använt alternativet Vet ej, vilket kanske återspeglar att man i vardagen praktiskt inte hanterar denna typ av utrustningar, att det är en annan yrkeskategori som utför mätningarna eller att hanteringen har en låg prioritet. När det gäller temperaturmätning är det främst läkarsidan som förespråkar traditionell rektaltemp, och grundar det på mätresultatets tillförlitlighet. Nackdelen är att en del patienter känner sin integritet störd. Övrig vårdpersonal förordar framförallt örontempmätning, då den är snabb, enkel att genomföra och har en hög acceptans hos patienterna. Många är dock faktiskt tveksamma till mätningens noggrannhet. På vissa kliniker används även axillär (i armhålan) metod i stor omfattning. Flera av de som svarat på enkäten arbetar inom intensivvård eller liknande högteknologiska kliniker, där man främst mäter invasivt via urinblåsa, esofagus eller arteriellt. Projektet syftar dock i första hand att samla fakta kring de enklare, mobila mätutrustningar som förekommer frekvent inom vården. Man väljer ofta utrustning och metod av tradition där de flesta har någon form av dokumenterad rutin man följer, allt från leverantörens bruksanvisning till olika omvårdnadsprogram. Hälften av de tillfrågade ifrågasätter respektive metod, framför allt 10 (42)

att man ibland har svårt att komma åt att ta den rektala samt tveksamhet till de mätvärden man får från exempelvis örontempar. Man menar dock att man har relativt bra kontroll på de felkällor som finns, även om en del anser att brister finns även där. Det finns ett klart uppdämt behov av information & utbildning. Många anser att valet av metod ska vara valfritt och bör styras utifrån den verksamhet och den patientkategori man hanterar. På många ställen är det den enskilda mätningen som ofta avgör vidare behandling, även om flertalet också har behov av trenden över tid. Vid enskild mätning krävs i högre grad att mätresultatet är korrekt och Medicinsk Teknik ser då ett behov av regelbundet underhåll för att kontrollera utrustningarnas mätnoggrannhet. Blodtrycksmätning sker fortfarande mestadels manuellt, även om 30% av de tillfrågade använder både automatiska och manuella utrustningar och 23% automatiska. Liksom för tempmätning är det flera kliniker som har avancerad utrustning för detta ändamål, vilket vi valt att inte utvärdera. Vid val av metod ser man även här att man väljer automatiska mätare av praktiska skäl, men man litar fortfarande mest på den manuella, även om det finns en tendens att personalen ibland litar mer på det digitala värdet än det man själv lyssnat sig till. Just själva lyssnandet framställs ofta som ett problem, dvs att man inte hör pulsationerna på ett tillfredsställande sätt. Men man säger också i många av kommentarerna att brister finns med de digitala resultaten, framförallt vid arytmier. Femtio procent av de tillfrågade följer dokumenterade rutiner, och man använder i hög grad olika manschettstorlekar beroende på patient även om överviktiga dito är ett bekymmer. Hälften har inte fått utbildning senaste åren, förutom nyanställda eller i samband med nyanskaffning. Inköp görs via MT eller KD och det är främst Boso och Omron som är de aktuella fabrikaten. Förvånansvärt många använder inte hjärtnivåkudde, och flertalet svarar att man både mäter liggande som sittande. Man tar stor hänsyn till identifierade felkällor samt till patientens individuella blodtrycksmönster. En tredjedel anser dock att brister finns. På frågan vilken utrustning som passar bäst svarar 25% manuell, 22% automatisk. De flesta (49%) föredrar dock en kombination. Behov av kontinuerlig mätning, vid patientens egenkontroller samt pga svårigheter att höra får ofta avgöra att man väljer automatisk. 65% anser att vi ska ha gemensamma riktlinjer, men det ska ändå vara möjligt att anpassa efter respektive verksamhet & patientkategori. En mindre del av de som svarat uppger ergonomiska problem, främst ryggbekymmer pga felaktig och böjd arbetsställning samt värk i nacke & arm vid pumpning. Det framgår till sist att det även för blodtrycksmätare finns ett behov av utbildning samt regelbunden kontroll av utrustning. 11 (42)

LOKALA UTVÄRDERINGAR, STUDIER & ERFARENHETER INOM ÖLL Gruppen har tagit del av de resultat som presenterats från några olika kvalitetsarbeten och studier vad gäller temperaturmätning som utförts inom ÖLL, oberoende av TTprojektet [4,5,6]: A. Temperaturutvärdering, Ortopedklin avd 6, Karlskoga lasarett. Anderdahl/Persson 2003-2005 [4]. Syfte: Att se över sina rutiner när det gäller tidpunkt, metod, vem som utför mätningen, vilka patienter som tempas samt hur det påverkar läkemedelshanteringen. Metod: Man använde en Braun Termoscan tympanisk örontempmätare samt en digital rektalmätare på 20 patienter. Resultat: Örontermometern visade i genomsnitt 0,21ºC lägre än rektal. Örontempen ansågs dock ha flest fördelar ur patientens perspektiv, varför beslut togs att använda den metoden på kliniken. Man har även ändrat rutin för när läkemedel ska ges. Man ser bl a till att alltid medicinera med smärtstillande/febernedsättande läkemedel på bestämda tider, för att få så liten påverkan på temperaturtagningen som möjligt. Man har kunnat konstatera att åtgärderna lett till en besparing i form av minskad mängd utskriven antibiotika samt färre provtagningar och odlingar. Resultatet blev även att patienterna blev bättre smärtstillade, fick en ostörd och bättre nattsömn, blev lättare att mobilisera och registrerades för en rättvis temperatur som ej var påverkad av paracetamol. En annan viktig aspekt är att alltid ta en ankomsttemperatur, dvs temp på patient då denne anländer till aktuell vårdinrättning. Detta för att ha ett referensvärde för kommande temperaturtrend. B. Örontemperaturmätning kontra rektal, Infektionskliniken, USÖ. Duberg/Holmberg/Lundholm, 2006 [5]. Syfte: Att på en svensk infektionsavdelning undersöka om mätning av kroppstemperatur med örontermometer är ett acceptabelt alternativ till konventionell mätning i rektum. 12 (42)

Metod: Mätningen skedde (med start 2004) på 100 inneliggande patienter. I studien användes en rektaltermometer av märket Terumo-C402 och en infraröd tympanisk termometer från Tyco Healthcare av märket First temp Genius-M3000A 2 inställd för rektalekvivalens. Man kontrollerade främst repeterbarheten dvs. överensstämmelsen mellan två på varandra följande mätningar samt korrelationen gentemot den rektala mätningen. Resultat: Örontermometern visade framförallt bristfällig repeterbarhet men även sämre överensstämmelse med rektaltermometern. Författarnas slutsats vat att i situationer där det är av klinisk vikt 3 att uppmäta en korrekt temperatur utgör knappast örontermometern ett acceptabelt alternativ. 2 Denna typ har idag ersatts av modell Genius 2. 3 Med klinisk vikt förs en diskussion i artikeln om hur stor betydelse variabiliteten har och konstaterar att på en allmän vårdavdelning, där syftet är att följa trenden över tiden, kan en enskild mätning vara av mindre vikt och större osäkerhet kanske tolereras. På en akutmottagning eller vårdcentral däremot, där man vid ett mättillfälle vill screena för feber, borde dock högre krav på metod och precision ställas. oppstemperaturmätning via örat? En litteraturstudie, Mecicinklinikegtsson/Björnstedt/Sigvardsson 2006. C. Kroppstemperaturmätning via örat? En litteraturstudie, Medicinkliniken, USÖ, Bengtsson/Björnstedt/Sigvardsson 2006 [6]. Syfte: Att undersöka om örontemperaturtagning är en för patient och personal säker, tillfredsställande och snabb metod för att mäta kroppstemperaturen samt att utarbeta tänkbara rutiner kring temperaturtagning. Metod: En systematisk litteratursökning genomfördes i ett antal databaser med relaterade sökord. Efter gallring har man granskat tio artiklar som ligger till grund för resultatet. Resultat: Flera artiklar pekar på att man inte kan eller ska jämföra olika temperaturmätningsmetoder med varandra. Trots att det är vedertaget att den rektala temperaturen släpar efter i ca 30 minunter jämför man ändå denna med andra, samtidigt tagna, temperaturer. Inga belägg finns heller i någon utländsk artikel eller i svenska metodhandböcker för att man ska lägga på ett visst antal tiondels grader på mätvärden från andra mätställen för att uppnå rektal temp, och författarnas reflektion är om det är en svensk tradition? Många anser också att kroppstemperaturen inte är lika viktig som själva utvecklingen av densamma i kombination med den kliniska helhetsbilden. Flera artiklar konstaterar att örontemperaturen ligger ca 0,5 0,7ºC under den rektala, men om man kalibrerat upp densamma så skulle överensstämmelsen vara mycket god. Man borde också ta mer hänsyn till patientens normala temperatur samt att det finns skillnader mellan män, kvinnor och äldre människor. Som gold standard bör kateter i lungartären samt urinblåsan räknas. Dessa metoder är dock normalt inte tillämpliga på en vårdavdelning. Författarna har kommit fram till att den ideala temperaturtagningsmetoden inte finns. Alla metoder har sina för- & nackdelar. Det viktiga är att välja det ställe som säkrast visar kärntemperaturen på ett för patienten komfortabelt, enkelt och säkert sätt även ur ett integritetsperspektiv. 13 (42)

Författarna förespråkar örontemperaturtagning och att det finns starka skäl att tradition ger vika för nytänkande med hänsyn till patientens önskan och medbestämmande, trygghet och vårdkedjekontinuitet samt att alla enheter inom ÖLL använder sig av samma metod. D. Vi har också tagit del av värdefulla erfarenheter från medicinkliniken, Lindesbergs lasarett, där man sedan 2002 använt örontemperaturmätare. Diskussion: Av de tre studierna är två protympaniska, dvs förordar örontemp, medan den tredje visar på mättekniska brister för denna metod. De studier som är för har mer fokuserat på hantering och patientcompliance och inte så mycket på själva mätresultatet. Det man bör ta hänsyn till när det gäller överensstämmelsen med rektal mätning, är att det inte anses korrekt att jämföra mätresultat utförda på olika mätpunkter på kroppen. På de örontemperaturmätare där det finns möjlighet att konfigurera för exempelvis rektal jämförelse, lägger man till ca +1,16ºC enligt leverantören samt 1,04 för ekvivalens mot kärntemperatur (Tyco Healthcare). När det gäller repeterbarheten för örontemp är en vanlig felkälla att man efter den första mätningen kan få en artificiell temperatursänkning orsakad av nedkylning från själva proben. Leverantören rekommenderar att vänta minst 2 minuter mellan mätningarna. Det som är mest intressant är dock hur man ska bedöma vad som är feber kontra icke feber när man mäter på olika ställen? Resultatet från studien i Karlskoga visar att man minskat kostnaderna för provtagningar och antibiotika efter nya rutiner samt användning av örontermometer. Man konstaterar i sin undersökning av ca 20 patienter att Brauns örontermometer mäter 0,21ºC lägre än den rektala, men våra resultat visar en tendens att den mäter i medeltal ca 0,40ºC lägre. Frågan är om man nu konstant mäter en lägre temperatur, men ändå har de traditionella gränsvärdena kvar? Finns en risk att patienter inte får adekvat behandling? På aktuell klinik görs säkerligen även bedömningen utifrån andra parametrar och frågan är rent hypotetisk, med syfte att skapa en diskussion rent allmänt runt denna frågeställning. Eftersom någon perfekt metod som uppfyller alla krav och önskemål idag inte existerar, så bör man utifrån sin verksamhet och sin patientkategori välja den mest optimala, vilket inte alltid är så enkelt. ERFARENHETER FRÅN ANDRA LANDSTING Gruppen har haft dialog med flera andra sjukhus i landet. Vi konstaterar att de flesta menar att det är ett ständigt återkommande diskussionsämne, och man ser med intresse fram emot vad vårt projekt såsmåningom kommer fram till. När det gäller temperaturmätning, visar en telefonundersökning [5] att 13 av 16 akutoch infektionskliniker vid landets universitetssjukhus har örontermometer som rutinmetod. En använder axillär metod. Vi har haft besök av Märta Sundh-Levander, Höglandssjukhuset i Eksjö - författarinna till boken om Feber [7], med vilken vi haft en givande dialog kring ämnet. 14 (42)

SÖKNING EVIDENSBASERADE METODER Vi har sökt samt tagit del av de framtagna metoder som finns till hands idag, bland annat via Info Medica s Handbok för hälso- & sjukvård, leverantörers rekommendationer mm: Mätning av kroppstemperatur, Handbok för hälso- & sjukvård, InfoMedica. Blodtrycksmätning, Handbok för hälso- & sjukvård, InfoMedica. Praktisk blodtrycksmätning, Svenska Hypertonisällskapet, Norvinsdotter-Borg/Eriksson. Feber, Sund-Levander, Studentlitteratur, 1999. Journal of Hypertension, Eoin O Brien et al., European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement, 2003. Hypertoni 2006, Vårdprogram för landstinget Sörmland. STANDARDER & REGELVERK All utrustning som är avsedd för användning inom sjukvården skall vara CE-märkt i enlighet med det medicintekniska direktivet MDD/ 93/42/EEC. Ett omfattande regelverk med författningar och olika internationella standarder styr såväl tillverkning som användning av denna typ av produkter. Blodtrycksmätare ska överensstämma med standard SS-EN1060 som bland annat innebär att vid en omgivningstemperatur på 15-25 ºC och en luftfuktighet på 20-85% ska [8]: Max felvisning ±3 mmhg Max läckage vid uppumpad manschett: - mekanisk manometer: 4 mmhg/min. - elektronisk mätare: 6 mmhg/min. Utsläppshastighet 2-3 mmhg/s. Klara ett fall på 5 cm 3 gånger med bibehållen mätnoggrannhet. Kontroll och kalibrering göres minst en gång vartannat år. För automatiskt uppumpande och mätande utrustningar finns standard SS-EN 60601-2- 30. Denna är för närvarande under revidering av standardiseringskommissionen. Fel upptäckt i standard! Vi har via en av leverantörerna [9] blivit uppmärksammade på ett fel i nuvarande utgåva av ovan nämnda standard. En tolkning av den nya texten gör gällande att det diastoliska blodtrycket ska avläsas i den 4:e fasen (enl. Korotkoff) dvs då man hör den sista pulsationen. Detta överensstämmer ej med WHO:s rekommendation (liksom British Hypertonic Society m fl) som säger att det ska avläsas i den 5:e fasen, då pulsljuden försvunnit. Det finns indikationer på att felskrivningen har fått till följd att tillverkare ändrat den inprogrammerade algoritmen på sina blodtrycksmätare så mätningen ska stämma överens med nämnd standard. Detta får till följd att det diastoliska trycket visar 5-10 mmhg högre. Svenska standardiseringskommissionen är meddelad dels via ovan nämnda leverantör, dels via skrivelse från oss se bilaga 3. Nu återstår att se hur lång tid det tar att korrigera detta. Vissa leverantörer har därför återkallat de typmodeller som är felaktigt korrigerade. Omron har efter att vår rapport blev klar meddelat att man följer WHO, ESH samt AAMI:s definitioner och anser därmed inte att deras utrustningar mäter fel. Febertermometrar regleras via standarden SS-EN12470-3 som anger funktionskrav för elektroniska febertermometrar med maxfunktion (direktvisande och beräknande). Denna europastandard gäller för apparater, som vid temperaturmätning försörjs av en inre 15 (42)

kraftkälla och som ger en digital presentation av temperaturen. Denna europastandard gäller inte för elektriska febertermometrar med kontinuerlig mätning eller för termometrar, avsedda för mätning av hudtemperatur. Enligt LoU (Lagen om offentlig upphandling) ska standarder användas som underlag för den tekniska kravspecifikationen i samband med nyanskaffning, vilket vi observerat. KLINISKA VALIDERINGAR Det finns ett par utrustningar för blodtrycksmätning som genomgått en internationell validering och godkänts gentemot gällande standard, vilket vi tagit del av: Validation of the Omron M7 blood pressure measurement device at the upper arm according to the International Protocol of the European Society of Hypertension. Validation of the Omron HEM-907 device for blood pressure measurment. Denna validering är dock gjord enligt den gamla, korrekta skrivningen i standarden och gäller vad vi förstått inte för de senast tillverkade utrustningarna. INFORMATION FRÅN LEVERANTÖRER - MARKNADSÖVERSIKT Följande leverantörer har bjudits in att informera och demonstrera sina utrustningar: Tyco Healthcare Norden AB Sunnex-Tillqvist AB AJ Medical AB Henry Eriksson Vi har härigenom fått en bra och täckande bild över vilka utrustningar som finns för sjukvårdsbruk på den svenska marknaden idag, samt en hel del nyttiga tips och goda råd från deras tillmötesgående och branschkunniga representanter. RISKRAPPORTER Sökning har skett via Reidar MTP (Rikstäckande Elektronisk InformationsDatabas för Avvikelser Rörande MedicinTekniska Produkter). För temperaturmätare hittades avvikelserapporter, där felaktiga värden som visats, och som huvudsakligen berodde på att utrustningarna ej kontrollerats/kalibrerats inom angivet tidsintervall. När det gäller blodtrycksmätare så finns ett par fall med för höga diastoliska värden. Detta överensstämmer med tidigare resonemang angående fel i standarden se avsnitt Standarder & regelverk. 16 (42)

KRAVSPECIFIKATION Under projektets gång har en förfrågan ställts om vi kan vara behjälpliga med att ta fram en kravspecifikation till en planerad gemensam upphandling av temperaturmätare via Varuförsörjningen inom femklövern (Landstingen i Örebro län, Sörmland, Västmanland, Uppsala och Dalarna). Projektgruppen har föreslagit följande kravspecifikation: Temperaturmätare: - Utrustningen ska vara avsedd för klinisk sjukvård. - Utrustningen ska vara CE-märkt och följa de standarder som finns inom området. - Svensk bruksanvisning skall ingå. - Dokumentation om mätningstillförlitlighet och noggrannhet skall bifogas. - Temperaturdifferens mot kärntemperatur: Max ± 0,3 grader. - Utbildning skall ingå och vara återkommande. All utbildning planeras i samråd med respektive klinik. - Förslag skall lämnas på utbildningens innehåll med checklista, tidsåtgång och genomförande. - Utrustningen skall gå att kontrollera av användaren alternativt medicinteknisk personal. - Det bör bifogas kliniska utvärderingar/valideringar på offererad utrustning om sådana finns. - Utrustningen bör vara lämpad och dimensionerad för kliniska användningsområden från prematur- till äldrevård. - Utrustningen bör uppvisa god repeterbarhet. Max 0,2 grader. - Testutrustning bör ingå med en utrustning per sjukhus/medicinteknisk enhet. - Utrustningen bör gå att kalibrera av användaren. Om ej, ange kostnad per år samt tidsåtgång om detta ombesörjs av leverantören. - Låg batterinivå bör indikeras på displayen. - All text och alla indikeringar på displayen bör vara tydliga och på svenska. - Utrustningen bör tåla de på sjukhusen normalt förekommande rengörings- och desinfektionsmedlen. Eventuella restriktioner anges. - Utrustningen bör vara ergonomiskt utformad. Ange hur detta åstadkoms. - Det bör vara enkelt att byta engångsskydd/hylsor. Ange även styckpris för dessa. - Utrustningen bör ha en låg livstidskostnad. - Eventuella temperaturkorrigeringar ska anges. - Reservutrustning för utlån vid service bör ingå. Automatiska blodtrycksmätare: - Utrustningen ska vara avsedd för klinisk sjukvård. - Utrustningen ska vara CE-märkt och följa de standarder som finns inom området. - Tydlig display med belysning. - God repeterbarhet. - Liten felmarginal, max 3 mmhg enl standard. - God batterikapacitet, standardbatterier. - Indikering låg batterinivå. - Användarvänlig, god patientkomfort. - Bra svensk bruksanvisning. - Instruktion för förebyggande underhåll/kalibrering. - Lätt att rengöra, bör tåla de på sjukhusen normalt förekommande rengörings- och desinfektionsmedlen. Eventuella restriktioner anges. - Hållbar, bör klara smärre stötar ex vis tappas i golvet. - Anpassningsbar manschettstorlek alt. flera storlekar. - Tvättbar, desinficerbar manschett. - Tydlig indikering för placering av manschett, överarm. 17 (42)

- Klara låga/höga tryck. - Klara pulsvariationer samt hjärtarytmier alt. varna. HYGIENISKA ASPEKTER Temperaturmätning: Vid rektal mätning finns en viss risk att tarmbakterier följer med utrustningen till nästa patient. Speciellt gäller detta de trådbundna termometrarna, som är försedda med en spiralslang som är svår att desinficera. Vi avråder därför från att använda trådbunden för rektal mätning. Risken för spridning av tarmbakterier på en vårdavdelning via rektaltermometern brukar påtalas, men är inte dokumenterad [5]. Skyddshylsor ska användas för samtliga termometertyper som kommer i direktkontakt med patient. Vid upprepade mätningar med örontermometer ska alltid en ny skyddshylsa användas. Detta är dock främst av mätteknisk anledning. Blodtrycksmätning: Mycket bakterier fastnar i sömmarna på standardmanschetter. Hygienrutiner föreskriver att blodtrycksmanschetter bör tvättas/spritas mellan varje patient. I vardagligt bruk görs detta mycket sällan eller aldrig, mycket beroende på att de standardmanschetter som används inte är avsedda att desinficeras. Nu finns dock speciellt framtagna tvätt/ spritbara manschetter utan sömmar som tål de på sjukhusen förekommande rengöringsmedlen, varför vi rekommenderar denna typ, som dessutom är underhållsfria och i vissa fall har en garanti på 3 år. En plugg krävs dock för att täta slangen då den tvättas (i 60 grader). Den har en integrerad gummiblåsa, och man kan se tillverkningsår med hjälp av serienumrets två första siffror om man vill åberopa garanti. Även stetoskopen bör rengöras, liksom öronoliverna som kan täppas igen av undersökarens vax. Enligt vår enkät har det hänt att personal fått klåda i öronen efter användning av stetoskop. Hjärtkudden kan efter rengöring med sprit svärta av sig, varför vi råder till att förvara den i en plastpåse vid användning. ETISKA ASPEKTER Frågeställningar kring etik handlar mest om temperaturmätning i rektum eller ej. Många patienter upplever det som obehagligt och känner sig ibland även kränkta av denna metod [6]. Det är vår uppfattning att man i möjligaste mån bör ta hänsyn till detta, och kunna erbjuda en alternativ metod. Vid de kliniska utvärderingar som gjorts, har patienterna informerats och lämnat sitt godkännande innan mätningen. 18 (42)

ERGONOMISKA ASPEKTER & HJÄLPMEDEL De ergonomiska diskussionerna har främst gällt hantering och hjälpmedel för blodtrycksmätning. Av enkäten framgår att en del får problem med sina ryggar, mycket beroende på en obekväm och felaktig arbetsställning vid själva mätningen eller att man får problem med underarmsmuskulatur och händer vid uppumpning av manschetten. Vi har också fått indikationer från personal som får ont i öronen av stetoskopet. Förslag på hjälpmedel & åtgärder: - Sitt nära invid patienten istället för att stå upp. - Modell Omron 907 kan användas enbart som pump. - Sätt ev. vitt plastinlägg i standardmanschetten, så blir den dels formad för armen, dels krävs inte lika mycket luft. - Hjärtnivåkudde för korrekt position av armen i liggande läge. - Stol med arm- och ryggstöd för patienten i sittande läge. - Manometer med stor visartavla typ Big Ben - Kvalitetsstetoskop Littmann Classic II S.E - Elektroniskt stetoskop, Littmann 3000 Elektroniskt, med inbyggd förstärkare. UTFÖRANDE AV KLINISKA & TEKNISKA TEST Ett stort, omfattande och tidskrävande arbete har lagts ned på att utprova alla utrustningar. Blodtrycksmätare med tillbehör har testats såväl kliniskt på ca 130 patienter som tekniskt mot simulator där så varit möjligt. Utvärderingen har främst skett på USÖ:s Hypertonimottagning, Nora VC samt Medicinkliniken vid Lindesbergs lasarett av utbildad och van personal. Termometrar har utvärderats på Medicinkliniken avd 93, Infektionskliniken, USÖ samt på Medicinkliniken, Lindesbergs lasarett. Totalt har mätningar utförts på 203 patienter. En omfattande teknisk genomgång av automatiska blodtrycksmätare har utförts på Medicinsk Teknik, Karlskoga lasarett och test av digitala samt trådbundna termometrar på MT USÖ. Följande utrustningar har testats: Utrustning Typmodell Fabrikat Leverantör Tympanisk örontermometer Genius 2 Tyco Healthcare Tyco Healthcare Norden AB Tympanisk örontermometer First Temp Genius Tyco Healthcare Tyco Healthcare Norden AB Tympanisk örontermometer Braun ThermoScan PRO 4000 Welch Allyn Welch Allyn Sverige Tympanisk örontermometer Ri-thermo Riester MedSupplies Scandinavia AB 19 (42)

Infraröd termometer ThermoFocus Viroderm Technimed Trådbunden termometer Filac Fas Temp Kendall Tyco Healthcare Norden AB Trådbunden termometer SureTemp Plus 692 Welch Allyn Welch Allyn Sverige Digital termometer C402 Terumo Terumo AB Automatisk blodtrycksmätare M6 Omron Sunnex Tillqvist Automatisk blodtrycksmätare M7 Omron AJ Medical Automatisk blodtrycksmätare 907 Omron AJ Medical Automatisk blodtrycksmätare R7 Omron AJ Medical Automatisk blodtrycksmätare Ri Champion Riester AB Henry Eriksson Automatisk blodtrycksmätare Boso Medicus Bosch AB Henry Eriksson Automatisk blodtrycksmätare Orbit N Schiller Elektroniskt stetoskop Littmann 3000 Littmann AB Henry Eriksson Elektroniskt stetoskop M30 Meditron AB Henry Eriksson Kvalitetsstetoskop Littmann Classic II S.E Littmann AJ Medical Kvalitetsstetoskop Littmann Select Littmann Littmann Select Stetoskop Deluxe Umedico Sunnex-Tillqvist Stöttålig manometer med bollpump Durashock Welch Allyn Sunnex-Tillqvist 20 (42)

Tvättbar, underhållsfri manschett Sunnex-Tillqvist Hjärtnivåkudde Clinova Help Sunnex-Tillqvist Metod för test av temperaturmätare: Temperaturmätning har utförts på patienter efter att de givit sitt godkännande, rektalt med Terumo digitaltermometer C402 som referens, med örontermometer med två mätningar i höger öra med några minuters mellanrum respektive en gång i vänster öra med örontermometer. Oralt har mätts en respektive två gånger med dels Terumo digitaltermometer, dels trådbunden termometer. En utvärdering har även gjorts med hudtermometer, med två mätningar mot pannan per patient. Utvärderingarna har dels syftat till att studera avvikelser mellan två på varandra följande mätningar, för att få ett mått på repeterbarheten, dels en jämförelse gentemot rektal/oral temperaturmätning. Kön & ålder samt avvikelser som till exempel trång hörselgång, vax, svårighet att hålla munnen stängd etc. har noterats. De trådbundna samt digitala rektal/orala termometrarna har även testats i kalibrerat oljebad. Totalt har även 20 st. Terumotermometrar C402 kontrollerats i ett tempererat oljebad, och funnits stämma väl överens med mycket små avvikelser, max ± 0,1ºC. En utvärdering enligt framtagen kravspecifikation har också genomförts, där testpersonalen i första hand gjort en handhavandemässig bedömning, som noterats i ett protokoll. Mätresultaten har visats i form av Bland-Altman diagram och tabeller se bilaga 1. Metod för test av blodtrycksmätare: Blodtrycken har huvudsakligen kontrollerats med parallell avlyssning via y-stycke med hjälp av stetoskop av vana sjuksköterskor. Det systoliska resp. diastoliska trycket har noterats samt i vissa fall även pulsen. Likaså har antecknats kön och ålder samt om där förekommit några avvikelser i samband med mätningen. Resultaten har presenterats i tabell samt diagram - Se bilaga 2. Samtliga blodtrycksmätare har även analyserats gentemot en simulator, Fluke BP-tester, samtidigt som en handhavandemässig utvärdering gjorts. PÅGÅENDE UTVÄRDERINGAR En utvärdering av beröringsfri hudtermometer pågår. Antal mätresultat är vid denna rapports publicering dock begränsat varför vi endast gjort en preliminär bedömning. Teknik och metod är dock intressant och eventuellt kommer prov att fortsätta med ett större urval av denna typ under hösten 2007. En ny test av Brauns örontermometer pågår på infektionskliniken, där målet är att jämföra örontemp kontra rektal på 100 patienter. 21 (42)

OM TEMPERATURMÄTNING UTVÄRDERING SAMT RESULTAT AV KLINISK & TEKNISK TEST Vi har utifrån ett stort material i tabellform tagit fram några figurer, som delvis åskådliggör de olika modellernas repetitiva förmåga samt ekvivalensen mot rektal temperaturmätning. Vi är väl medvetna om att många studier pekar på att sådana jämförelser med ett annat mätställe inte ska låta sig göras, men vi vill ändå ha denna som referens, då den är en etablerad standardmetod som uppvisat förhållandevis god överensstämmelse gentemot kroppens kärntemepratur [5]. Mest exakta mätmetoden att mäta kärntemperaturen är via ett dränage inlagt i hjärnans ventriklar eller med en givare i arteria pulmonalis [7]. Detta är av förståeliga skäl inget man gör rutinmässigt och därmed inte möjligt i vår studie. Det är endast ett fåtal patienter som varit febrila, varför bedömningen hur väl de olika utrustningarna fungerar vid höga temperaturer blivit begränsad. Vi konstaterar liksom författarna till Kroppstemperaturmätning via örat? [6] att den ideala temperaturtagningsmetoden eller för den delen utrustningen inte finns. Det gäller att hitta den minst dåliga. Repeterbarhet: Följande tabell visar en samlad bild över antal mätningar som utförts på respektive temperaturmätare, beräknad standardavvikelse 4, minst respektive högst uppmätt värde samt medelvärde 5. Som jämförelse har vi även lagt in resultaten för mätning i rektum på 100 patienter [5]. 4 Statistiskt mått på medelvärdet av spridningen för skillnaden mellan två mätningar i en serie och i relation till uppmätt medelvärde. 5 Statistisk beräkning av medelvärdet på skillnaden mellan två mätningar i en hel serie. Detta ger en bild samt utgångsnivå för de skilda utrustningarna. Detta framträder tydligast i jämförelsen mellan olika mätställen, till exempel öra kontra rektal. Ett negativt medelvärde påvisar att den ena metoden konstant ger lägre resultat än den andra och vice versa. Det framgår av ovan visade tabell att den trådbundna Sure Temp Plus samt Terumo oral termometer har de största ytterlighetsvärdena (min/max). En reflektion är att de örontemperaturmätningar som utförts på Lindesbergs lasarett genomgående har en bättre repeterbarhet gentemot övriga testsajter, vilket eventuellt kan påverkas av att lasarettet använt örontemp i flera år och har fått en bra rutin på användandet. Vid jämförelse mellan medicin- och infektionsklinikens mätningar visar den förstnämnda på ett bättre repetitivt resultat. Mätningarna på infektionskliniken har genomförts av fler antal personal vilket kan vara en förklaring. 22 (42)

När det gäller standardavvikelsen finns denna presenterad i nedanstående diagram, som visar att Brauns Pro 4000 ger något bättre resultat med mindre spridning än Genius 2. Standardavvikelsen (SD) för Genius är 0,23 och för Braun 0,20. Noteras kan att Duberg/Holmbergs tempstudie [5] för First Temp Genius gav SD=0,29. Här har vi dock valt att ta bort två värden, som avvek ganska mycket, och som bedömdes bero på handhavande- eller patientproblem. Klart bäst resultat har här Terumo rektaltermometer följd av Thermofocus hudtermometer. 23 (42)

Nedan visas några s.k Bland-Altman 6 diagram (eller figurer). De ger en bild på hur bra (eller dåligt) överensstämmelsen är för två på varandra utförda mätningar, i detta fallet höger öra för Genius 2 respektive Braun Pro 4000. Den röda linjen anger medelvärdet och de streckade är ± SD (standardavvikelsen) x2. Ju smalare band, desto bättre. 6 Statistisk metod för att fastställa graden av överensstämmelse mellan två kliniska mätmetoder samt deras repeterbarhet, presenterad i ett överskådligt punktdiagram. Utvecklad av JM Bland & DG Altman [19]. Ekvivalens (jämförelse) med rektal temperatur: På samma sätt som ovan visas här via tabell och diagram/figurer hur de olika utrustningarna överensstämmer med rektal temperatur. 24 (42)

Här visar det sig att Braun 4000 Pro ligger närmast den rektala med en SD=0,28, följd av de tre orala termometrarna. Sämst resultat visar Genius 2 samt Thermofocus. Av nedanstående figur framgår av medelvärdet att samtliga termometrar ger en lägre temperatur jämfört med rektal utom Genius 2 som i medeltal visar ca 0,4 grader högre. 25 (42)