Beroendeskapande läkemedel ett folkhälsoproblem som ökar

Beroendeskapande läkemedel ett folkhälsoproblem som ökar Ulf Jonasson och Birgitta Jonasson www.fhi.se Rapport nr A2006:05

A 2006:05 ISSN: 1653-0802 ISBN: 91-7257-465-8

3 Innehåll FÖRORD... 4 Avgränsning... 4 Disposition... 4 SAMMANFATTNING... 6 BAKGRUND... 8 Hur många är beroende?... 8 Negativa konsekvenser av beroende... 9 Narkotiska läkemedel i Sverige...10 Smärtstillande medel opiater, opioider... 10 Sömn- och lugnande medel bensodiazepiner... 11 Biverkningar... 11 FÖRSÄLJNING AV SMÄRTSTILLANDE, SÖMN- OCH LUGNANDE MEDEL...12 Diagram 2: Försäljning i DDD av smärtstillande medel...13 under åren 1985 2004...13 DEFINITION AV LÄKEMEDELSBEROENDE...15 Fysiologisk tillvänjning...15 Missbruk...16 Beroende...16 VIKTIGA FORSKNINGSFYND...18 OMFATTNINGEN AV LÄKEMEDELSBEROENDE I SVERIGE...20 RFV-studiens skattning... 20 Skattning enligt föreliggande studie...23 DISKUSSION OCH SLUTSATSER...25 Faktorer som kan ge ökad läkemedelsanvändning...25 Strategier för att förebygga läkemedelsberoende...26 Referenser... 27 BILAGA 1...28 BILAGA 2...29 BILAGA 3...31

4 Förord Syftet med den här rapporten är att lämna ett fördjupat underlag till en diskussion om läkemedelsberoende hos den vanlige patienten och att uppskatta problemets storlek i Sverige. Avgränsning Personer som missbrukar narkotiska läkemedel, dvs. tar dem av andra orsaker än medicinska, tillhör ofta den så kallade missbrukarpopulationen. Dessa är identifierade i olika sammanhang och kommer inte att omfattas av resonemanget i föreliggande studie. Den vanlige patienten med läkemedelsberoende liknar inte den vanlige missbrukaren och behöver därför uppmärksammas speciellt. Underlaget omfattar beroende av smärtstillande, sömn- och lugnande medel, vilkas aktivt verkande substanser är klassade som narkotiska enligt Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar. Det pågår en diskussion huruvida antidepressiva medel kan leda till beroende liknande det av narkotiska läkemedel. Det saknas dock fortfarande forskning som kan påvisa detta, varför dessa läkemedel inte behandlas i den här rapporten. Disposition Rapporten inleds med en kort beskrivning av läkemedel som kan framkalla beroende. Det handlar om smärtstillande medel respektive sömn- och lugnande medel, så kallade opioider respektive läkemedel som innehåller bensodiazepiner. Därefter diskuteras definitionen av beroende. Det råder en förvirring när det gäller terminologin inom läkemedelsberoendeforskningen. Därför är det viktigt att reda ut begreppen fysiologisk tillvänjning, missbruk och beroende. I det avsnittet görs även en kort sammanfattning de viktigaste fynden inom beroendeforskningen. I avsnittet därefter görs en uppskattning av hur många personer i Sveriges befolkning som inom ramen för medicinsk behandling kan ha utvecklat ett läkemedelsberoende. För att göra denna uppskattning kommer en studie från Riksförsäkringsverkets om sjukskrivnas användning och beroende av vanebildande läkemedel att utnyttjas. Den omfattade även användningen av dessa medel i normalbefolkningen. Studien gällde personer i åldern 20 64 år och från resultaten gjordes i slutet av rapporten en skattning av hur stor andelen användare är i den åldersgruppen i hela befolkningen. Likaså skattades antalet beroende i samma åldersgrupp. Vidare kommer statistik från Statistiska Centralbyrån och Apoteket AB att användas.

5 Rapporten avslutas med en diskussion av resultatet och om faktorer som kan påverka omfattningen av läkemedelsberoende i framtiden. Avslutningsvis presenteras några slutsatser när det gäller läkemedelsberoende och dess plats i folkhälsoarbetet.

6 Sammanfattning Syftet med föreliggande rapport är att synliggöra och uppskatta storleken av problemet med patienter som utvecklar beroende av vanebildande läkemedel, vilka de fått förskrivna av medicinska orsaker. I rapporten behandlas beroende av smärtstillande, sömn- och lugnande medel, vars verksamma substanser betecknas som narkotika enligt Läkemedelsverkets narkotikaförteckning. Tre mönster av läkemedelsrelaterade störningar kan urskiljas i den forskning som undersökt problemet: fysiologisk tillvänjning, missbruk och beroende. Det slås fast att personer som utvecklar beroende av sina förskrivna mediciner sällan tillhör den så kallade missbrukarpopulationen. I stället rör det sig om vanliga människor som framför allt fått läkemedel ordinerat mot psykiska besvär eller besvär i rörelseorganen. Risken är stor att de hamnar i en ond cirkel, där de fortsätter att ta läkemedlen för att undvika abstinensbesvär och inte för att ursprungsbesvären kräver det. En långvarig användning av dessa läkemedel har även visat sig kunna ge upphov till en rad andra allvarliga sjukdomssymtom. Detta kan i sin tur leda till att personen fortsätter att söka sig till sjukvården. Kostnaderna för den enskilda individen och för samhället kan bli mycket höga. Som grund för en beräkning av antalet personer i totalbefolkningen som kan ha utvecklat ett beroende av sina förskrivna mediciner används data från en studie publicerad av Riksförsäkringsverket år 2003. I denna studie kartlades användning och beroende av smärtstillande, sömn- och lugnande medel hos sjukskrivna och även i en kontrollgrupp från normalbefolkningen i åldern 20 64 år. För uppskattningen av användning och beroende i hela totalbefolkningen kompletteras dessa data med statistik från Statistiska Centralbyrån och Apoteket AB. Beräkningarna visar att så många som en kvarts miljon människor i dag kan vara beroende av eller fysiologiskt tillvanda till smärtstillande, sömn- och lugnande medel. Av dessa återfinns ca 118 000 i arbetsför ålder, medan ca 126 000 är 65 år och äldre och ca 600 mellan 15 och 19 år. Det bör betonas att detta antal personer inte inkluderar den så kallade missbrukarpopulationen, dvs. de som använder narkotiska läkemedel ofta i kombination med alkohol eller andra droger i berusningssyfte. Slutsatsen dras att beroende av förskrivna narkotiska läkemedel är ett omfattande och mycket allvarligt problem som behöver uppmärksammas särskilt i folkhälsoarbetet. Främst ligger ansvaret för detta inom sjuk- och hälsovårdens förebyggande verksamhet. Läkare måste göras ännu mer uppmärksamma på riskerna, så att de iakttar en större försiktighet vid förskrivningen. Likaså är det av stor vikt att allmänheten informeras om riskerna att bli beroende av sin medicin.

7 FAKTA-ruta RFHL, KILEN och TUB-projektet RFHL Riksförbundet för Hjälp åt Narkotika och Läkemedelsberoende. Gruppen bildades år 1965 och firar alltså 40- årsjubileum innevarande år. Från början fanns mest läkare, psykologer och anhöriga till missbrukare som medlemmar. Dessa ville balansera och tillföra kunskap till den yrvakna debatt som uppstått kring läkemedelsberoende som på 60-talet var ganska nytt i Sverige. Narkotikan kom senare in i bilden. Kontaktperson och ordförande är Sonja Wallbom. Hon nås på e-post: sonja.wallbom@rfhl.se KILEN Konsumentinstitutet läkemedel och hälsa. KILEN arbetar med råd, stöd och kunskapsspridning rörande läkemedel, biverkningar, beroende och hälsa. KILENS verksamhet startade år 1975 som ett Läkemedelsprojektet inom Stockholmsavdelningen av RFHL, med stöd av Socialstyrelsen och Stockholms kommun. Uppdraget är att finna en väg att ge stöd och hjälp till läkemedelsberoende människor samt att skapa en bild av problemets omfattning. Från 1 mars 1992 blev läkemedelsgruppen en egen organisation. Kontakt via e-post: Lena Westin, lena@kilen.org, och Jan Albinsson, jan@kilen.org. TUB-projektet Terapi och Utvärdering av Beroendeframkallande läkemedel, ett behandlingsprogram för patienter som har problem med bensodiazepiner och analgetika. TUB startade 1984 som ett projekt på S:t Görans sjukhus men har numera sin verksamhet förlagd till Magnus Huss, Beroendekliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm. TUB är en landstingsgemensam resurs för läkemedelsberoende patienter i Stockholms län. År 2002 sökte sig 400 nya patienter till TUB, och av dessa uppgav 65 procent ha problem med analgetika. TUB-projektet leds av överläkaren Britt Vikander. E-post: britt.vikander@sll.se

8 Bakgrund Bland de vanligaste folksjukdomarna i Sverige i dag är besvär i rörelseorganen och psykiska besvär. Dessa två sjukdomsgrupper svarar exempelvis för mer än 60 procent av alla sjukskrivningar. Som en del av behandlingen av såväl besvär i rörelseorganen som psykiska besvär ordineras ofta centralt verkande läkemedel, såsom bensodiazepiner (sömn- och lugnande medel) och opioider (smärtstillande medel). I och med att de verkar centralt, dvs. på det centrala nervsystemet, är effekten både snabb och effektiv. Personen upplever således en omedelbar symtomlindring, vilket naturligtvis måste anses som angeläget. Samtidigt är dessa läkemedel behäftade med en rad allvarliga biverkningar. Läkemedelsberoende är en mycket allvarlig biverkning som kan leda till att personen fortsätter att ta medicinen - trots att den inte längre har någon terapeutisk effekt eller trots att inte längre ursprungsorsaken kvarstår. Klientorganisationer och beroendekliniker, såsom RFHL, Kilen och TUB-mottagningen, varnar nu för att beroende av läkemedel ökar. Exempelvis redovisar RFHL:s förbundstidning Oberoende (mars 2003) att förskrivningen av beroendeskapande läkemedel ökat med nästan 30 procent under den senaste tioårsperioden. Uppdelning på grupper visar bland annat att förskrivningen till unga kvinnor (15 24 år) under denna tid ökat med 300 procent! Även de unga männen har ökat sin konsumtion av sömnlugnande medel. RFHL drar slutsatsen att ett ökat antal unga människor kommer att utveckla beroende och varnar å det skarpaste för riskerna med förskrivning av vanebildande läkemedel till ungdomar. Enligt Kilens erfarenheter är läkemedelsberoende ett folkhälsoproblem som skär rakt igenom hela samhället. Alla samhällsklasser och yrkeskategorier är representerade bland deras patienter. Skälet till att dessa patienter ordinerats sina mediciner uppges ofta vara naturliga reaktioner på vanligt förekommande livskriser, såsom ensamhet, skilsmässa, anhörigs död och ekonomiska problem. Kilens erfarenheter indikerar att det sker en överförskrivning av dessa vanebildande läkemedel, ofta som substitut för annan mer resurskrävande behandling, såsom stödsamtal eller psykoterapi. Ett annat exempel stod att läsa i Dagens Nyheter 21 januari 2004. Där uppges att allt fler söker hjälp för läkemedelsberoende på TUB-mottagningen. På tre år har antalet patienter fördubblats på mottagningen. Allt fler är unga och beroende av smärtstillande eller sömntabletter eller båda delarna. Enligt TUB-mottagningen måste läkarna bli mer uppmärksamma på problemen. Hur många är beroende? Det har under de senaste trettio åren förts en debatt om huruvida patienter som tar medicin för sjukdomssymtom verkligen kan utveckla beroende eller ej. Det har inte varit ovanligt att problemet från såväl tillverkare som läkare har förringats och även helt förnekats. Omfattande internationell och nationell forskning har dock övertygande visat att beroendeutveckling kan ske vid vanligt medicinskt bruk av såväl sömn- lugnande

9 som smärtstillande medel. Den viktiga frågan blir istället hur stor omfattningen är. Hur många personer i Sverige kan tänkas vara beroende av sådana läkemedel? Det tycks råda en överensstämmelse mellan klientorganisationer och beroendekliniker att så många som 200 000 250 000 personer kan vara läkemedelsberoende i Sverige idag. Redan år 1981 gjorde läkemedelsgruppen vid RFHL-Stockholm en beräkning av antalet personer som kunde vara beroende av sömn- och lugnade medel i hela Sverige. Enligt denna beräkning rörde det sig om ca 200 000 personer. Beräkningen baserades bland annat på den så kallade Jämtlandsundersökningen, världens i dag äldsta individbaserade läkemedelsregistrering. Den har pågått sedan 1970 och omfattar 17 000 individer. I nutida tidningsreferat (Sydsvenska Dagbladet 2003:07-23, Dagens Nyheter 2004:01-21) ges uppskattningar av ungefär samma storleksordning, dvs. 200 000 250 000 individer. Fortfarande utgör Jämtlandsundersökningen en viktig bas för dessa uppskattningar. Till skillnad från RFHL:s tidigare skattning tycks dock de senare även omfatta beroende av smärtstillande medel. Negativa konsekvenser av beroende Studier visar att läkemedelsberoende är vanligt bland sjukskrivna. Ju längre tid en person varit sjukskriven desto större är sannolikheten att vara läkemedelsberoende (RFV Analyserar 2003:13). Två svenska undersökningar gällande personer med kronisk smärta eller ortopediska besvär visade båda att ca 25 procent hade utvecklat ett beroende av smärtstillande, sömn- eller lugnande läkemedel (Hoffmann m.fl. 1995, Jonasson m.fl 1998). Personer med läkemedelsberoende tycks tillgodogöra sig behandling betydligt sämre än personer utan beroende (Maruta m.fl. 1979, Maruta & Swanson 1981). En uppföljningsstudie av sjukhusavgiftade patienter har visat en mycket nedslående prognos för personer med läkemedelsberoende. Fyra femtedelar av personerna hade efter fem år återgått till sina läkemedel, hälften hade återgått till missbruk och en femtedel hade övergått till alkoholmissbruk. Dödligheten var kraftigt förhöjd, särskilt självmord och ursprungligen goda socioekonomiska förhållanden försämrades hos hälften av patienterna (Vikander 2002). Som nämndes ovan hamnar ofta personer som blivit beroende av sina läkemedel i en ond cirkel, där de fortsätter att använda sina mediciner under lång tid. De kan helt enkelt inte sluta ta dem på grund av olika slag av utsättningsproblem, trots att ursprungsbesvären kanske inte längre är aktuella. Långvarig användning av narkotiska läkemedel kan i sin tur ge upphov till en mängd allvarliga sjukdomssymtom. Några av dessa är ångest, depression, sömnsvårigheter, nedsatt immunförsvar, ökad infektionskänslighet, mag- och tarmbesvär, urinvägsbesvär, allmän eller kronisk trötthet, rygg- nackbesvär, värk i muskler och leder, fibromyalgiliknande besvär och hormonförändringar. De läkemedelsrelaterade problemen leder till att personen upprepat söker läkar- och sjukhusvård, med stora kostnader som följd. Ofta identifieras inte orsaken till problemen och patienten förblir ohjälpt. Läkemedelsberoende hos den vanlige patienten, dvs. hos en patient som fått läkemedlet förskrivet av en läkare för smärta, sömnproblem, ångest eller oro, är ett i huvudsak dolt problem. Dessa patienter har i regel inget annat drogproblem och liknar

10 inte de personer som tar narkotiska läkemedel i missbrukssyfte. Det är svårt att avgöra utifrån de tidigare skattningarna i vilken utsträckning det rör sig om vanliga patienter eller personer som missbrukar även andra droger. Som ett komplement till tidigare uppskattningar är det därför av stor vikt att tydligare kartlägga vanliga patienter som utvecklat ett läkemedelsberoende inom ramen för vanlig läkarbehandling och som inte identifierats. Narkotiska läkemedel i Sverige Narkotiska läkemedel är alltid receptbelagda och förskrivs främst till personer som lider av de vanligaste folkhälsosjukdomarna i Sverige i dag, dvs. besvär i rörelseorganen och psykiska besvär. Gemensamt för dessa sjukdomar är att de är rika på symtom och samtidigt svårbehandlade. Medicinering är mycket vanligt i behandlingen av dessa sjukdomar. Eftersom narkotiska läkemedel verkar både snabbt och effektivt är det oftast sådana som ordineras. När det gäller besvär i rörelseorganen, som behandlas inom den öppna vården, är det vanligt att läkaren ordinerar smärtstillande medel som innehåller kodein eller dextropropoxifen. Dessa kallas opioider. Vid psykiska besvär, såsom sömnsvårigheter, ångest och oro, är det främst läkemedel som innehåller bensodiazepiner som skrivs ut inom såväl psykiatrin som öppenvården. Smärtstillande medel opiater, opioider Smärtstillande medel som kallas narkotiska har det gemensamt att de antingen innehåller kemiska föreningar som ingår i opium t.ex. morfin, kodein eller syntetiskt framställda substanser som liknar dessa, t.ex. dextropropoxifen (DXP). Opium användes som smärtstillande medel redan under antikens dagar. Det fungerar dämpande på det centrala nervsystemet och därmed även på olika typer av smärta. Vid sidan av de smärtstillande effekterna kan dessa substanser även ge ett rus, som beskrivs som mycket behagligt (eufori). Heroin är exempel på ett halvsyntetiskt opiatiskt preparat som från början användes medicinskt, men som på grund av sina starkt euforiframkallande egenskaper snabbt började missbrukas. En annan allvarlig biverkning kopplad till opiaterna är andningsdepression, dvs. personens andning hämmas. Vid överdosering, som är vanlig vid beroende, och vid samtidigt intag av alkohol kan andningshämningen leda till döden. Personen slutar helt enkelt att andas. För att ta vara på de smärtstillande effekterna, men samtidigt undvika de allvarliga biverkningarna, har läkemedelsindustrin strävat efter att få fram smärtstillande medel i form av svagare opiatbesläktade syntetiska preparat. Till dem hör t.ex. dextropropoxifen, petidin och ketobemidon. I Sverige säljs framför allt smärtstillande medel som innehåller kodein (t.ex. Citodon, Kodein och Treo Comp) och DXP (t.ex. Dexofen, Distalgesic, Doleron och Doloxene). Ett annat opioidliknande preparat, som sedan mitten av 1990-talet finns i Sverige är tramadol (Nobligan, Tradolan). Då detta emellertid inte anses ha någon större beroendepotential finns det inte med i Läkemedelsverkets narkotikaförteckning.

11 Sömn- och lugnande mede bensodiazepiner Sömn- och lugnande medel som betecknas som narkotiska innehåller bensodiazepiner eller substanser som är besläktade med dessa. Bensodiazepiner introducerades på marknaden under 1960-talet. Redan på 1800-talet började emellertid kemiska medel mot ångest och oro att framställas (bromid och kloralhydrat). Dessa hade mycket svåra biverkningar och ersattes på 1940-talet av de s.k. barbituraterna. Det visade sig dock att även dessa var både giftiga och beroendeframkallande. Det fanns således ett behov av preparat som inte hade dessa egenskaper då den första bensodiazepinen som såldes under namnet Librium introducerades. Precis som opioiderna verkar bensodiazepinerna på det centrala nervsystemet, vilket bland annat betyder att effekten inträder snabbt. I Sverige finns ett tiotal olika bensodiazepiner, bland andra diazepam (Stesolid), flunitrazepam (Rohypnol), nitrazepam (Mogadon) och oxazepam (Sobril). På senare år har dessutom två närbesläktade substanser introducerats: zopiklon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct). Biverkningar Trots att avsikten med såväl opioiderna som bensodiazepinerna var att skapa läkemedel med färre biverkningar än föregångarna började rapporter om sådana publiceras kort tid efter introduktionen på marknaden. När det gällde de smärtstillande medlen fanns det fortfarande kvar en icke obetydlig risk för andningsdepression, speciellt vid samtidigt intag med alkohol eller andra läkemedel. Detta gällde framför allt läkemedel som innehåller DXP. Omfattande svensk rättsmedicinsk forskning har exempelvis visat att under 1990-talet dog i genomsnitt 200 personer varje år av förgiftning där DXP orsakat eller bidragit till dödsfallet. Dessa resultat ledde fram till att restriktioner vid förskrivning av DXP har införts. Gemensamt för smärtstillande, sömn- och lugnande medel var också att de mycket snart upptäcktes kunna leda till beroende. Ett flertal rapporter som påvisade beroende av sömn- och lugnande medel föranledde exempelvis svenska Socialstyrelsen att år 1990 ge ut detaljerade rekommendationer för förskrivningen av dessa medel (Allmänna råd från Socialstyrelsen 1990:7). Läkare uppmanades bland annat att tydligt informera patienten om att behandlingen är avgränsad i tiden och att medicinen endast ska tas under en övergångsperiod. Vidare uppmanades läkare att alltid informera patienten om risken för beroendeutveckling.

12 Försäljning av smärtstillande, sömn- och lugnande medel Nedan redovisas försäljningen av centralt verkande smärtstillande, sömn- och lugnande medelunder åren 1985 till 2004. Försäljningen av smärtstillande, sömn- och lugnande medel är omfattande i Sverige idag. Det kan nämnas att centralt verkande läkemedel över huvud taget är den största läkemedelsgruppen och svarar för en femtedel av det totala försäljningsvärdet i Sverige. År 2002 uppgick det till ca 5 miljarder kronor. Av dessa stod smärtstillande, sömn- och lugnande för nästan 15 procent (ca 670 miljoner kronor). När det gäller försäljningen av smärtstillande, sömn- och lugnande medel ökar den med ökande ålder och gäller betydligt större andel kvinnor än män. Diagram 1 visar försäljningen av de båda läkemedelsgrupperna i förhållande till varandra, medan diagram 2 och 3 visar försäljningsutvecklingen inom respektive grupp. Data har hämtats från Apoteket AB:s inleveransstatistik. Diagram 1: Försäljning i DDD* av smärtstillande, sömn- och lugnande medel under åren 1985 2004. 180 160 140 120 DDD (miljoner) 100 80 60 40 20 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 smärtstillande sömn-lugnande *DDD = Definierad dygnsdos, den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då ett läkemedel används av en vuxen individ vid medlets huvudindikation. För vidare information DDD samt om vilka enskilda läkemedel som ingår i de olika läkemedelsgrupperna hänvisas till bilaga 3. Som diagram 1 visar ligger försäljningen av sömn- och lugnande medel på samma nivå 2004 som år 1986. Visserligen gick försäljningen ner under några år under 1990-talet, som en följd av Socialstyrelsens rekommendationer, men i och med de nya preparatens införande ökade åter försäljningen (se även diagram 3). När det gäller smärtstillande råder det motsatta förhållandet. Efter en stark ökning i försäljningen under tiden 1985-1996 har en minskning skett under senare år. Under dessa tjugo år har försäljningen av sömn- lugnande medel hela tiden varit betydligt större än den av smärtstillande medel. Under mitten av 80-talet var

13 försäljningen av sömn- och lugnande medel omkring fyra gånger så hög som den av smärtstillande medel. I början av 1990-talet hade skillnaden mellan de två grupperna minskat. Försäljningen av sömn- och lugnande medel var då 1,5 gång så stor. Under de senare åren har dock skillnaden åter stigit och försäljningen av sömn- och lugnande är nu ca tre gånger så stor som den av smärtstillande medel. Diagram 2: Försäljning i DDD av smärtstillande medel under åren 1985 2004. 60 50 DDD (miljoner) 40 30 20 10 0 1985 1987 1989 1991 Dxp Kodein Tramadol 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Som diagram 2 visar har dextropropoxifen (DXP) varit ledande när det gäller försäljningen under den största delen av denna tid. Redan på 1970-talet var DXP en storsäljare och under perioden 1985 96 ökade försäljningen med ytterligare ca 20 procent. Därefter kan en kraftig nedgång noteras. Anledningen till den sjunkande försäljningen var den rättsmedicinska forskning som ledde fram till restriktioner vid förskrivning av dessa medel (Jonasson och Jonasson, 2001, Jonasson och Jonasson, 2004). Försäljningen kan förväntas sjunka ytterligare då två av de fyra kvarvarande DXP-preparaten (Distalgesic och Paraflex Comp) inom kort kommer att dras bort från marknaden. När det gäller kodein kan en stark ökning av försäljningen noteras mellan åren 1985 och 1996. Under denna period mer än tredubblades försäljningen. Därefter har försäljningen legat på en jämn nivå, med en svag minskning de senaste åren. I mitten av 90-talet introducerades det tyska smärtstillande medlet tramadol och detta preparat tycks ha övertagit en stor del av den minskande DXP-marknaden. År 2003 gick försäljningen av tramadol om den av DXP och den närmar sig nu kodeinets försäljningssiffror. Att tramadol inte beaktas i denna rapport beror, som tidigare påpekats, på att preparatet inte är narkotikaklassat. När det gäller försäljningen är det ändå av intresse att konstatera att detta preparat sannolikt är det som ersatt DXP.

14 Diagram 3: Försäljning av sömn- och lugnande medel innehållande bensodiazepiner eller bensodiazepanliknande preparat 120 100 DDD (miljoner) 80 60 40 20 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 sömn lugnande likartade 2001 2003 Av diagram 3 framgår att försäljningen av de bensodiazepinliknande preparaten (sömnmedlen Stilnoct och Imovane) snabbt intog stora marknadsandelar efter introduktionen i början av 1990-talet. Denna uppgång förklarar nedgången i försäljningen av de tidigare sömnmedlen som innehöll bensodiazepiner. Diagrammet visar även att försäljningen av sömnmedel är större än den av lugnande medel.

15 Definition av läkemedelsberoende Fortfarande blir många människor förvånade, när de får reda på att de kan bli beroende av medicinen de fått för psykiska eller fysiska besvär. Det diskuteras även bland medicinska utövare huruvida det är möjligt att utveckla beroende av medicin som tas enligt ordinationen. Att det råder oenighet även inom den medicinska verksamheten kan spegla den förvirring som finns när det gäller definitionen av läkemedelsberoende. Vid en genomgång av forskning där läkemedelsberoende undersökts uppvisas en mängd olika definitioner. I vissa studier har de läkemedelsanvändare som själva ansett sig vara beroende definierats som beroende, medan i andra studier internationellt vedertagna diagnosnycklar strikt tillämpats. ICD-10 (WHO 1992) och DSM-IV (APA 1994). De flesta forskare har i studierna dock skilt mellan olika och sinsemellan avskilda mönster av beroendeproblem. Tre sådana mönster, som de flesta är överens om, är fysiologisk tillvänjning, missbruk och beroende. Fysiologisk tillvänjning Flertalet forskare är eniga om att det finns en risk för en fysiologisk tillvänjning vid medicinering med narkotiska läkemedel. Läkemedlets inneboende egenskaper leder till att många av dem som regelbundet tar detta utvecklar en ökad tolerans, dvs. behöver mer av medicinen för att få samma effekt som tidigare. Det kan också vara så att en person som tagit medicinen under en längre tid och som ska avsluta medicineringen drabbas av så kallade utsättningsproblem. Tre olika typer av utsättningsproblem angavs: abstinens, reboundfenomen och recidiv. Abstinens uppstår som en följd av att hjärnan kräver substansen för att fungera normalt. Besvären kan variera i svårighetsgrad, alltifrån svettningar, hjärtklappning, frossa, feber, smärta, ångest till epileptiska anfall och hallucinationer. Rebound innebär att ursprungsbesvären återkommer med betydligt större styrka än innan medicineringen. Denna effekt är dock övergående, och ska inte förväxlas med recidiv, som innebär att personen får tillbaka ursprungsbesvären. Dessa visar sig senare än abstinensbesvären och reboundeffekterna och stannar kvar, medan de övriga är övergående. Ofta upplever personen att utsättningsbesvären är så svåra, att han/hon inte kan sluta med läkemedlet trots att ursprungssymtomen inte längre är aktuella. Inställningen till att fysiologisk tillvänjning sker kan variera. Vissa behandlare anser att det är en biverkning man måste räkna med och som är hanterlig. När medicineringen skall upphöra brukar det enligt dessa inte innebära några svårigheter att trappa ut medicinen. Andra menar att en fysiologisk tillvänjning kan leda till stora svårigheter att avsluta behandlingen. Det i sin tur kan leda till att den som använder medicinen utsätts för ökade risker att drabbas av allvarliga biverkningar och beroende.

16 Missbruk Gemensamt för de olika studierna är att i missbruket används inte läkemedlet av medicinska skäl. Det är bieffekterna av de narkotiska läkemedlen som framför allt eftersträvas, såsom upprymdhet eller berusning. Ibland tas medlet för att ge aggressivitet och okänslighet. Ett exempel på det är unga mäns användning av Rohypnol inför kriminella aktiviteter. Ofta köps läkemedlet illegalt. Det kan också användas som komplement till andra droger, exempelvis som dämpare under avtändningsfasen hos amfetaminister. En person som missbrukar ett narkotiskt läkemedel behöver inte vara fysiologiskt tillvand, men kan naturligtvis vara det. Beroende De flesta forskare och kliniskt verksamma behandlare är överens om att det krävs mer än en fysiologisk tillvänjning för att en person ska definieras som läkemedelsberoende. Med beroendet förknippas i allmänhet ett mer eller mindre tvångsmässigt konsumtionsmönster. Personen är upptagen av ett drogsökande beteende, dvs. lägger ner mycket tid och kraft på att skaffa, inta och återhämta sig från drogen. En läkemedelsberoende person har ofta förlorat kontrollen över den mängd som intas och även tidpunkten då medicinen tas. De allra flesta som utvecklat läkemedelsberoende har även en fysiologisk tillvänjning. Även ett missbruksmönster kan ingå, exempelvis att personen börjar skaffa sig medicinen på olagliga sätt. Forskning och klinisk erfarenhet har visat att tiden det tar att utveckla ett läkemedelsberoende tycks variera med olika faktorer. Exempel på dessa är hur snabbt medicinen verkar, frekvensen och varaktigheten av intaget samt personens egen metabolism. Vid frekvent konsumtion av läkemedel som har ett snabbt tillslag kan ett beroende utvecklas efter bara några veckors användning. I andra fall kan ett beroende utvecklas smygande hos en person som under en längre tid använder ett läkemedel med som inte verkar så snabbt. Varför vissa personer blir beroende och inte andra antas bero på individuella skillnader när det exempelvis gäller genetiska, fysiologiska eller psykologiska förutsättningar. CD-10 Den officiella definitionen i Sverige av substansrelaterade störningar följer ICD-10, som skiljer mellan beroende och skadligt bruk. För beroende krävs att en person ska uppfylla minst tre av sex kriterier inom en tolvmånadersperiod. Dessa kriterier kan sammanfattas i följande punkter: Personen känner ett starkt sug eller tvång att ta drogen. Kontrollförlust av mängd, varaktighet och tidpunkt. Abstinensbesvär och återställarbehov. Ökad tolerans. Ett alltmer drogcentrerat liv, viktiga sociala aktiviteter ges upp, avsevärd tid går. åt för att skaffa, inta eller återhämta sig från effekterna av drogen. Fortsatt användning trots medvetenhet om negativa fysiska och psykiska konsekvenser.

17 När begreppet beroende/läkemedelsberoende nämns vidare i den här rapporten avses personer som uppfyller ICD-10:s kriterier. I de fall det handlar om fysiologisk tillvänjning kommer detta att anges.

18 Viktiga forskningsfynd Det ligger inte inom ramarna för den här rapporten att vara en kunskapsöversikt av tidigare forskning rörande läkemedelsberoende. Emellertid är det viktigt att sammanfatta några av de viktigaste fynden. Dessa fynd kommer från forskning som framför allt gällt olika specifika patientgrupper. Exempel på sådana är patienter med kronisk smärta, ortopediska besvär och olika psykiska besvär. Vissa fynd härrör även från studier som gällt personer som behandlats för missbruk/beroende på olika drogbehandlingscentra. Slutligen har även fynd från studier på fullt friska försökspersoner tagits med. Ett stort antal studier visar att det finns en påtaglig risk att utveckla såväl fysiologisk tillvänjning som beroende vid användning av narkotiska läkemedel. Många studier visar att personer som utvecklar beroende av läkemedel, inte behöver ha tidigare missbruk eller beroende bakom sig. Läkemedelsberoende kan alltså utvecklas som ett primärt beroende. Risken att utveckla beroende gäller vid medicinering av såväl smärtstillande som sömn- och lugnande medel. Beroendeutveckling har ett tydligt samband med hur lång tid medicinen tas och vilken mängd som tas. Ju längre tid en person tar medicinen desto större är risken att bli beroende. Likaså har en person som tar större mängder av medicinen större risk att utveckla beroende än den som tar mindre mängder. Personer som utvecklat beroende tillgodogör sig behandling för ursprungsbesvären i signifikant lägre utsträckning Personer, sjukskrivna för andra orsaker men som fått hjälp med sitt läkemedelsberoende har kunnat återgå till arbete efter långa sjukskrivningar. Långvarig användning av narkotiska läkemedel kan ge upphov till en mängd nya sjukdomssymtom, exempelvis nedsatt immunförsvar, mag- och tarmproblem, psykiska problem, ledbesvär och muskelvärk. RFV Analyserar 2003:13 Flera av dessa fynd bekräftas i den stora studie som Riksförsäkringsverket publicerade år 2003 (Jonasson B, 2003). Den bygger på en enkätundersökning till sjukskrivna som påbörjades år 2002. Undersökningen riktade sig till ca 10 000 sjukskrivna och 5 000 personer i en kontrollgrupp från normalbefolkningen i åldern 20 till 64 år. Enkätmottagarna fick bland annat besvara frågor om sin användning av smärtstillande, sömn- och lugnande medel. I en uppföljande intervjustudie undersöktes hur stor andel av användarna som hade utvecklat ett beroende av sina mediciner. Denna studie omfattade till skillnad mot de flesta andra studier personer med alla slags sjukdomar. Studien visade i likhet med tidigare studier att det finns en betydande risk att utveckla beroende vid medicinsk användning av smärtstillande, sömn- och lugnande medel. Bland de svarande som använde något narkotiskt läkemedel hade nästan 20 procent utvecklat ett beroende och ytterligare 11 procent hade en fysiologisk tillvänjning. Vidare bekräftades att läkemedelsberoendet ofta är primärt. Bland dem som deltog i den uppföljande intervjuundersökningen fanns inga indikationer på att någon skulle tillhöra

19 den så kallade missbrukarpopulationen. Endast ett fåtal personer uppvisade tecken på ett samtidigt alkoholproblem. Studien visade också att beroende av smärtstillande medel förekom i samma utsträckning som av sömn- och lugnande medel. Eftersom det länge funnits en föreställning bland forskare och kliniska utövare att risken är liten att utveckla beroende av smärtstillande medel är det viktigt att lyfta fram detta resultat. Sambandet mellan användningstid/mängd och risken för beroende bekräftades också. Dubbelt så stor andel av de beroende hade använt läkemedel mer än ett år jämfört med dem som inte var beroende (62 procent jämfört med 29 procent). Likaså hade 80 procent av de beroende tagit medicinen minst tre dagar i veckan jämfört med 60 procent av dem som inte var beroende. Studien visade också att mindre än hälften av dem som använde de narkotiska läkemedlen hade informerats av någon läkare om risken att bli beroende. Med tanke på Socialstyrelsens rekommendationer till läkare vid förskrivning av sömn- lugnande, som refererades ovan, är det ett anmärkningsvärt resultat. Sammanfattningsvis är det lätt att se av såväl de tidigare forskningsresultaten som RFVrapporten att det finns en påtaglig risk att hamna i en ond cirkel vid användning av narkotiska läkemedel. En person som utvecklat ett beroende eller fysisk tillvänjning kan ha svårt att dra ner på medicineringen och fortsätter att använda läkemedlet trots att ursprungssymtomen kanske inte längre föreligger. Den utdragna medicineringen kan i sin tur ge upphov till en mängd nya, ibland mycket allvarliga, sjukdomssymtom. Dessa nya symtom leder till att personen fortsätter att söka hjälp inom sjukvården, en hjälp som de inte kan tillgodogöra sig så länge läkemedelsberoendet inte åtgärdas. Detta leder till stora kostnader både för personen själv och för sjukvården. En svensk studie kan utgöra ett exempel på vilka kostnader det kan handla om. Den baserar sig på ett hundratal patienter som behandlades för läkemedelsberoende på en svensk klinik i Västsverige. Den visar att kostnaderna för sjukvård, läkemedel och sjukvårdstransporter i genomsnitt minskade från 530 000 kr per patient året innan behandlingen till 930 kr året efter behandlingen (Fritz m.fl. 1998). Slutsatsen kan dras att läkemedelsberoende kan vara ett mycket allvarligt problem både för den som drabbas av det och för samhället. Bland annat kan sjukvården drabbas av höga kostnader för dessa personer, så länge de inte får behandling för sitt beroende. Är då läkemedelsberoende ett så omfattande problem i Sverige att det krävs särskilda åtgärder för att värna om folkhälsan?

20 Omfattningen av läkemedelsberoende i Sverige Inledningsvis betonades att denna rapport endast ska avse de personer som utvecklat beroende av sin medicin utan att tillhöra den så kallade missbrukarpopulationen. I den tidigare nämnda RFV-rapporten framhålls särskilt att deras resultat inte omfattar gruppen missbrukare, då dessa vanligtvis inte svarar på enkäter och än mindre låter sig intervjuas. Av den anledningen kan det vara av stort värde att utgå från RFV-studiens resultat, när det gäller att uppskatta storleken av gruppen icke-missbrukande läkemedelsberoende i Sveriges vuxna befolkning. RFV Analyserar beräknade omfattningen av beroende i två steg. Först skattades användningen av läkemedel i totalbefolkningen (20 64 år) och därefter hur stor del av användarna som utvecklat ett beroende. Som grund för denna skattning låg, som tidigare nämnts, en enkätundersökning med uppföljande intervjustudie. Där kartlades användningen av smärtstillande, sömn- och lugnande medel bland personer som var sjukskrivna och även i ett urval av normalbefolkningen. Vidare undersöktes hur stor andel av läkemedelsanvändarna som utvecklat ett beroende eller fysiologisk tillvänjning. Enligt RFV-studien använde 18 procent av de sjukskrivna smärtstillande, sömn- och lugnande medel jämfört med 5 procent av de svarande i normalbefolkningsgruppen, som ej var sjukskrivna vid enkättillfället. Studien visade vidare att andelen som använde läkemedel ökade med sjukskrivningslängden. Av dem som varit sjukskrivna mer än ett år använde 39 procent läkemedel, medan 13 procent av dem som varit sjukskrivna mindre än ett år var läkemedelsanvändare. Av användarna hade 18 procent utvecklat ett beroende av sin medicin, medan 11 procent var fysiologiskt tillvanda, total 31procent. RFV studiens skattning Tabellerna 1 och 2 visar de skattningar av antalet läkemedelsanvändare och beroende i befolkningen som gjordes i RFV-rapporten. Vid denna skattning togs hänsyn till att andelen användare skilde sig vid olika sjukskrivningslängder. Som tabell 1 visar beräknas antalet användare i åldersgruppen 20 64 år vara ca 334 000. Av dessa kan enligt tabell 2 ca 60 000 ha utvecklat ett beroende medan ca 37 000 är fysiologiskt tillvanda.

21 Tabell 1: Skattning av antalet läkemedelsanvändare i totalbefolkningen i åldern 20 64 år. Sjukskrivna fördelade på sjukfallslängd Andel användare i RFV-studien (%) Antal personer Antaget antal användare i Sveriges befolkning i åldern 20 64 år 1 179 dagar 180 än ett år 13 27 39 115 000 59 000 136 000 15 000 16 000 53 000 Normalbefolkningen 5 ca 5 000 000 250 000 20 64 år (ej sjukskrivna) Totalt 6 Ca 5 310 000 334 000 Källa: RFV Analyserar 2003:13 Tabell 2: Skattning av antalet personer, som kan ha ett beroende eller en fysiologistillvänjning av läkemedel i totalbefolkningen i åldern 20-64 år. Sjukskrivna fördelade på sjukfallslängd 1 179 dagar 180 364 dagar Mer än ett år Antal beroende (18 % av användarna) 2 700 2 800 9 500 Antal med fysiologisk tillvänjning (11 % av användarna) 1 700 1 800 5 800 Normalbefolkningen 20 64 år 45 000 28 000 Totalt 60 000 37 300 = ca 100 000 Källa: RFV Analyserar 2003:13 Redan denna skattning visar således att ett ansenligt antal personer nästan 100 000 i Sverige har drabbats av problem i samband med sin medicinering. Många av dessa kan befinna sig i den onda cirkel som beskrevs ovan, dvs. att de fortsätter medicineringen trots att ursprungsbesvären kanske inte längre är aktuella. Det är emellertid sannolikt att RFV-studien underskattar antalet användare, då den inte tog hänsyn till den stora gruppen som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspension). Denna grupp tycks inkluderad i den icke sjukskrivna normalbefolkningen, där ca fem procent anges vara användare. Det finns dock goda skäl att anta att betydligt fler i denna grupp använder läkemedel jämfört med dem som inte är sjukskrivna i normalbefolkningen. Personer med sjuk- eller aktivitetsersättning bör

22 rimligtvis vara mer lika de sjukskrivna i undersökningen. De har ju ofta varit sjukskrivna en längre tid innan sjukersättningen och fortsätter sannolikt att lida av den sjukdom som föranlett den. Eftersom denna grupp består av mer än en halv miljon människor påverkar en felbedömning av användningen i denna grupp slutresultatet på ett signifikant sätt. Därför är en alternativ skattning, där hänsyn tas till detta, nödvändig. Det är emellertid svårt att veta vilken grupp av de sjukskrivna (när det gäller sjukskrivningslängd) som de med sjukersättning mest liknar. Troligtvis är de mer lika dem med längre tids sjukskrivning än dem med kortare tid. För att undvika överrapportering väljs dock genomsnittet för de sjukskrivna, dvs. 18 procent i beräkningen. I tabell 3 och 4 presenteras de alternativa skattningarna av antalet användare och beroende för åldersgruppen 20 till 64 år. Tabell 3: Skattning av antalet läkemedelsanvändare i totalbefolkningen i åldern 20 64 år. Sjukskrivna fördelade på sjukfallslängd Andel användare i RFVstudien (%) Antal personer Antaget antal användare i Sveriges befolkning i åldern 20 64 år 1 179 dagar 180 364 dagar mer än ett år 13 27 39 115 000 59 000 136 000 15 000 16 000 53 000 Normalbefolkningen 20 64 år (ej sjukskrivna) Personer med sjuk- eller aktivitetsersättning 5 Ca 4 500 000 225 000 18 Ca 500 000 90 000 Totalt 8 5 310 000 399 000 Källa: RFV Analyserar 2003:13 Tabell 4: Skattning av antalet personer, som kan ha ett beroende eller en fysiologisk tillvänjning av läkemedel i totalbefolkningen i åldern 20 64 år. Sjukskrivna fördelade på sjukfallslängd 1 179 dagar 180 364 dagar Mer än ett år Antal beroende (18 % av användarna) 2 700 2 800 9 500 Antal med fysiologisk tillvänjning (11 % av användarna) 1 700 1 800 5 800 Normalbefolkningen 20 64 år 40 500 24 800 Personer med sjuk- eller aktivitetsersättning 16 200 9 900 Totalt 71 700 44 000 = ca 116 000 Källa: RFV Analyserar 2003:13

23 Enligt den alternativa skattningen kan det röra sig om ca 72 000 personer som är beroende och ytterligare ca 44 000 fysiologisk tillvanda bland personer i åldern 20 64 år. Det betyder att så många som ca 116 000 personer i åldern 20 64 år kan befinna sig i den onda cirkeln. Skattning enligt föreliggande studie Sveriges befolkning består också av personer som är yngre än 20 år och 65 år och äldre. För att få en skattning som rör hela Sveriges befolkning är det alltså nödvändigt att även beräkna den presumtiva användningen bland dessa. Som tabell 5 visar ökar försäljningen av narkotiska läkemedel kraftigt med ökande ålder. Det är därför sannolikt att beroendeproblemet kan vara av betydande omfattning hos personer i åldern 65 år och äldre. Tabell 5: Försäljningen av opioider och bensodiazepiner (inklusive bensodiazepinbesläktade droger) år 2001 i antal DDD/1000 invånare och dag (DDD/t.i.d.). Ålder Smärtstillande medel - opioider Sömn- och lugnande medel innehållande bensodiazepiner Lugnande medel innehållande bensodiazepiner Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män 15 19 1,2 0,8 0,5 0,4 0,4 0,5 20 44 12,8 8,3 1,8 2,2 6,3 6,4 45 64 38,2 27,7 12,4 9,3 24,9 18,9 65 74 51,0 40,5 29,7 19,8 31,8 20,8 75 84 74,6 53,2 57,4 40,0 40,7 24,9 85 77,8 99,4 75,2 51,3 30,6 111,5 Totalt 57,6 41,5 40,1 29,3 31,0 20,3 Källa: Apoteket AB För att beräkna antalet läkemedelsanvändare och antalet läkemedelsberoende personer i åldersgrupperna 15 till 19 år och 65 år eller äldre används dels resultaten i RFVrapporten, dels statistik över läkemedelsförsäljningen under år 2001. Precis som i RFVrapporten görs beräkningen för båda könen tillsammans, trots att kvinnor allmänt har betydligt större konsumtion än män. Antal användare och beroende i åldersgruppen 20-65 år anges enligt den alternativa skattningen (tabell 3 och 4), där hänsyn togs till gruppen med sjuk- eller aktivitetsersättning. I beräkningen antas förhållandet mellan försäljning och andelen användare vara det samma i de tre åldersgrupperna. Som tabell 6 visar var försäljningen av smärtstillande, sömn- och lugnande medel 3,7 gånger så stor bland de äldre jämfört med dem i åldern 20 64 år (155,1 respektive 42,4 DDD/t.i.d). Vidare var försäljningen i den yngsta åldersgruppen 22 gånger mindre än den i åldern 20 64 år (1,9 DDD/t.i.d. jämfört med 42,4 DDD/t.i.d.). Andelen användare bör således 3,7 gånger större i den äldre gruppen än i åldersgruppen 20 64 år, dvs. 29 procent. Likaså bör andelen användare vara 22 gånger mindre i den yngsta gruppen.

24 Tabell 6: Skattning av antalet personer som kan ha ett beroende eller en fysiologisk tillvänjning av läkemedel bland personer i åldern 65 år och äldre. Ålder 15 19 år 550 000 ind. 20 64 år 5 310 000 ind. 65 år och äldre 1 500 000 ind. Försäljning av opioider Försäljning av bensodiazepiner Försäljning av opioider och bensodiazepiner DDD/t.i.d. Andel användare enligt den alternativa skattningen Antal användare Antal beroende (18 % av användarna) Antal med fysiologisk tillvänjning (11 % av användarna DDD/t.i.d. DDD/t.i.d. % 1.0 0.9 1.9 0,4 2 200 340 240 = 600 21.8 20.6 42.4 8 399 000 74 000 44 000 = 118 000 68.1 86.9 155.1 29 435 000 78 300 47 900 = 126 000 Totalt 7 360 000 ind. Källa: Apoteket AB 30.3 36.1 66.4 11 836 200 152 640 92 140 = 244 600 Antalet personer som kan ha ett beroende eller en fysiologisk tillvänjning av läkemedel skattas till 250 000 Detta antal fördelar sig på följande sätt. Gruppen 15 19 åringar uppskattas till ca 600 personer, gruppen 20 64 utgör ca 118 000 samt de som är äldre än 65 år uppskattas till 126 000 personer. Som tabell 6 visar kan så många som en kvarts miljon människor i Sverige vara beroende av eller fysiologiskt tillvanda till sin medicin. Som tidigare nämnts omfattar detta vanliga människor som blivit beroende av sin medicin och som inte missbrukar andra droger. Av dessa är ca 600 yngre än 20 år, medan de övriga är jämt fördelade över åldersgrupperna 20 64 år och 65 år och äldre. Detta resultat överensstämmer väl med de tidigare skattningar av antalet läkemedelsberoende som gjorts av klientorganisationer och beroendekliniker. I beräkningen antas att det är lika stor andel av användarna som blir beroende och fysiologiskt tillvanda i alla tre grupperna, dvs. 18 respektive 11 procent. Det kan dock vara så att risken att bli beroende påverkas av hur effektiv nedbrytningsprocessen av medicinen är. Nedbrytningsprocessen påverkas av åldern, så att den blir långsammare och mindre effektiv ju äldre en person är. Det skulle kunna betyda att andelen beroende är lägre i den yngsta åldersgruppen och betydligt högre i den äldsta gruppen jämfört med personer i åldern 20 64 år. Då den yngsta gruppen är så liten är det dock snarare troligt att beräkningen blir en underskattning än tvärtom.

25 Diskussion och slutsatser Med reservation för att beräkningarna vilar på ett antal antaganden, som naturligt behöver utforskas närmare, ger de en bild av att läkemedelsberoende utgör ett omfattande problem i Sverige. Ofta kan det vara svårt att skilja ut de läkemedelsrelaterade besvären från andra sjukdomar. Det handlar således om ett i många avseenden dolt problem. Det behövs specifika åtgärder för att hela denna stora grupp ska kunna identifieras. När det gäller åldersfördelningen kan användningen i den yngsta åldersgruppen verka vara relativt liten. Det bör dock betonas att om nästan 600 ungdomar har hamnat i en ond cirkel på grund av sin medicinering är det mycket allvarligt. Det är speciellt viktigt att identifiera dessa ungdomar för att kunna hjälpa dem. Risken är annars stor att de drabbas särskilt hårt av de biverkningar som läkemedlen kan ge vid lång tids användning. Men även de äldres predikament är stort. Livskvaliteten hos de äldre riskerar att påverkas negativt av den stora förskrivningen av narkotiska läkemedel. Nästan var tionde person i åldersgruppen 65 år och äldre kan ha utvecklat ett beroende eller fysiologisk tillvänjning av smärtstillande, sömn- eller lugnande medel. Den stora förskrivningen av narkotiska läkemedel till de äldre handlar i många stycken om en överförskrivning som behöver uppmärksammas särskilt. Mest allvarligt ur samhällssynpunkt måste det dock vara att ett så stort antal människor i arbetsför ålder kan vara drabbade av läkemedelsrelaterade problem. De samlade kostnaderna för förlorad arbetsinkomst, sjukpenning och sjukvård kan vara mycket stora i denna åldersgrupp. Faktorer som kan ge ökad läkemedelsanvändning Det finns dessutom anledning att befara att gruppen som använder smärtstillande, sömnoch läkemedel kommer att växa ytterligare. Aktuella undersökningar i befolkningen visar entydigt att allt fler upplever psykisk ohälsa. Jämfört med för 20 år sedan mår till exempel ungdomar betydligt sämre psykiskt. De uppvisar allt svårare stressymtom, bland annat sömnsvårigheter. Risken är överhängande att medicinering av sömnlugnande ordineras i ökande grad. Likaså visar de senaste uppgifterna från RFV angående sjukskrivningsorsaker att psykiska besvär ökat betydligt. De utgör nu ca 30 procent av samtliga sjukdomsorsaker jämfört med ca 23 procent för ett par år sedan. En annan faktor som kan komma att påverka konsumtionen av dessa läkemedel är med säkerhet den ökande alkoholkonsumtionen. Det är väl dokumenterat att alkohol kan ge upphov till en mycket stor mängd sekundära sjukdomstillstånd. Då alkoholskadorna kan uppenbara sig i en rad olika symtombilder har den ibland kallats för The second great imitator (efter syfilis som kallats The great imitator). Till dessa skador hör såväl

26 psykiska besvär, såsom sömnsvårigheter, ångest och fobier, som besvär i rörelseorganen. Enligt den statliga utredningen Var går gränsen (SOU 2004:86) har konsumtionen av alkohol ökat med ungefär 30 procent från år 1996 fram till år 2003. I dag konsumeras ca 10 liter ren (100 procent) alkohol per invånare (15 år och äldre). Den största delen av ökningen har ägt rum sedan år 2000, då konsumtionen beräknades till 8,4 liter. Det är rimligt att tro att alkoholkonsumtionen fortsätter att öka framöver med de generösa införselregler som nu gäller inom EU. Detta i sin tur kommer att leda till att alkoholskadorna ökar bland befolkningen. Det ligger således nära till hands att tro att indikationerna till att förskriva smärtstillande, sömn- och lugnande medel kommer att öka. Strategier för att förebygga läkemedelsberoende Utifrån beräkningarna som gjorts i den här rapporten bör det framstå som självklart att den stora gruppen vanliga läkemedelsanvändare, som blivit beroende av sin medicin, uppmärksammas särskilt. Åtgärder som vidtas för att förebygga alkohol- eller narkotikamissbruk är inte adekvata för gruppen som blivit beroende av sina läkemedel. Det handlar om en helt andra individer än den så kallade missbrukarpopulationen. De här individernas beroendemönster innehåller sällan något missbruk. Eftersom det handlar om en stor dold grupp är det viktigt att finna sätt att identifiera dessa personer. De åtgärder som är nödvändiga ligger framför allt inom sjuk- och hälsovårdens område. Speciellt bör problemet uppmärksammas inom primärvården, där den största delen av de smärtstillande, sömn- och lugnande medlen skrivs ut. Ett stort ansvar åligger därvid de förskrivande läkarna. Men även inom specialiteterna, såsom psykiatri, smärtkliniker och ortopedi, är det nödvändigt att problemet uppmärksammas. Det är självklart att människor som har smärtor eller lider av ångest och sömnsvårigheter ska få tillgång till den effektiva hjälp, som en begränsad behandling med läkemedel kan erbjuda. Men det är lika viktigt att riskerna med dessa läkemedel verkligen uppmärksammas och att de personer som drabbats att beroende får adekvat hjälp. Det är oacceptabelt att så många som en kvarts miljon människor i dag kan befinna sig i en ond cirkel, där deras problem kan vara läkemedelsrelaterade. Önskvärda åtgärder är exemplevis att identifiera och behandla personer som utvecklat läkemedelsberoende. Läkarna behöver vidareutbildning om läkemedelsberoende för att bli mer restriktiva i receptförskrivningen. Det finns exempelvis screeningsfrågor som visat sig ha god träffsäkerhet, när det gäller att skilja ut personer som är beroende. (Händer det att Du använder mer medicin än ordinerat? Har Du någon gång försökt dra ner på Din konsumtion av medicinen men inte kunnat?) Ökad information även till allmänheten om riskerna med förskrivning av smärtstillande, sömn- och lugnande medel är nödvändig. Alternativa behandlingsformer bör alltid övervägas.