MiX Fablernas Värld Finns bevis för att D-vitaminbehandling verkligen gör nytta? Sid 5 MEDICIN Medicin I X-LÄN i X-län NYHETSBREV Nyhetsbrev FRÅN från LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Läkemedelskommittén NR Nr 32 OKTOBER MAJ 20142012 Ny Antibiotika föreskrift i om tandvården läkemedel ställer stora krav på vården God förebyggande tandvård, inklusive god egenvård, är av största vikt för att förebygga orala infektioner. Socialstyrelsens nya föreskrift om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, som gäller från den 1 september, innehåller bindande regler om: obligatoriska läkemedelsgenomgångar för äldre med flera läkemedel och patienter med läkemedelsrelaterade problem uppföljning av läkemedelsgenomgångar och att utse ansvarig läkare för dessa läkemedelsberättelse vid utskrivning från sluten vård. Sid 2 3, 8 Landets äldre har i Socialstyrelsens nya föreskrift om läkemedelshantering fått en högvinst. INSIDA Läkemedelsverket har publicerat nya rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Rekommendationerna riktar sig främst till tandläkare, men innehåller även avsnitt som är relevanta för läkare. INNEHÅLL Sid 2 3 Vanliga receptfel Dagligen finner apoteken recept som saknar förmån där det borde vara och tvärtom. Sid 4 Seniormedicin.se Ny hemsida underlättar vid förskrivning till äldre. Sid 5 Tips från apoteken vid dosändring och pris på läkemedel utanför förmånen. Sid 5 Rapport Terapigruppernas uppstartsmöte. Sid 5 Antibiotikaresistens Gävleborg 2013. Sid 6 I Fablernas värld Surrogatmått. Sid 7 Backsidan Antibiotika i och ur förmån. Sid 8 Tack PH! Sid 8 LK önskar en skön semster! Ska en bra svensk modell försvinna? En utredning har föreslagit att lagen om Läkemedelskommittéer ska avskaffas. I en ledarkommentar i Läkartidningen framhålls att förslaget är dåligt. Sid 2 3 2012 års Forum fick höga betyg av deltagarna. MiX presenterar innehållet i 2013 års Forum. Boka redan nu! Sid 4 Användning av läkemedel på icke-godkänd indikation var går gränsen för patientsäkerheten? Sid 6 Fel i läkemedelslistorna är mycket vanligt men är felen vanligare i sjukvårdens eller apotekens listor? Sid 6 Nya belopp i högkostnadsskyddet för läkemedel. Sid 7 Söktjänst. Apotek har inte alltid läkemedel i lager. En kedja har infört en söktjänst som underlättar för patienterna. Sid 7 Ortopedkliniken i Uppsala byter ut oxykodon och diklofenak. Sid 7 Backsidan. Sid 8
Rekommendationer / Tandvård Nya rekommendationer Läkemedelsverket har publicerat nya rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Rekommendationerna riktar sig främst till tandläkare, men innehåller även avsnitt som är relevanta för läkare såsom symtom på allvarlig tandinfektion, komplikationer, antibiotikaval och resistensutveckling. Exempel på äldre behandlingar av tandvärk. Tandläkarnas förskrivning av antibiotika utgör cirka sju procent av alla receptförskrivna antibiotika uthämtade på svenska apotek. 80 procent av denna förskrivning avser penicillin V (PcV), men det föreligger stora regionala skillnader i förskrivningsmönstret. Rekommendationer Att utarbeta rekommendationen för infektioner i tandvården ingår i ett gemensamt regeringsuppdrag som Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet) nu genomfört. I september 2013 hölls ett expertmöte med representanter för odontologiska och medicinska specialiteter samt specialister från de båda myndigheterna. Rekommendationerna baseras på vetenskaplig dokumentation och, när sådan saknas, på konsensusbeslut. Socialstyrelsen har i sina uppdaterade nationella riktlinjer angett de situationer där tandläkaren bör överväga antibiotikabehandling och även när detta ska undvikas. De nu utarbetade rekommendationerna är en komplettering till Socialstyrelsens riktlinjer och är främst avsedda som praktisk vägledning och beslutsstöd för den enskilde tandläkaren eller läkaren i situationer där infektionsbehandling måste övervägas. Det är en förhoppning att rekommendationen på sikt leder till optimerad antibiotikaförskrivning med mindre regionala skillnader. Antibiotikaresistens Tandvårdsrelaterade resistensstudier kan sammanfattas med att antibiotikabehandling medför en selektion av resistenta mikroorganismer i den normala salivfloran så att andelen resistenta bakterier ökat. Återgången till normalflora efter avslutad antibiotikabehandling går långsamt. Störning i normalfloran efter en systemisk antibiotikabehandling kan enligt vissa studier kvarstå i flera år. Den utbredda användningen av PcV som förstahandsalternativ vid en rad olika infektioner anses vara en viktig bidragande faktor till det förhållandevis goda resistensläget i Sverige. Den mest grundläggande åtgärden för att förebygga spridning av resistenta bakterier och andra smittämnen är att vårdpersonal av alla kategorier i sitt arbete konsekvent tillämpar basala hygienrutiner. Lokal kirurgisk behandling Patienter utan kända riskfaktorer/riskbeteenden utgör majoriteten av de akuta fallen. De vanligaste diagnoserna är akut apikal parodontit, pulpit, abscesser av olika slag och perikoronit. Hos dessa patienter ska i första hand dränage genomföras och orsaken till infektion avlägsnas (lokal kirurgisk infektionsbehandling). Antibiotika ska inte användas vid behandling av pulpit. Handläggning av orala infektioner hos medicinska riskpatienter ska ske i samråd mellan tandvård och behandlande läkare när så är befogat. 2
för antibiotika i tandvården Huvudbudskap Systemisk antibiotikabehandling Vid allmänpåverkan eller tydliga tecken på infektionsspridning bör dränage av infektionen kompletteras med systemisk antibiotikabehandling. PcV är förstahandsalternativ. I svåra fall, överväg akutremiss. Metronidazol kan användas som tillägg till PcV vid terapisvikt eller vid primär behandling i kombination med PcV vid allvarlig infektion med tecken på spridning. Klindamycin ska inom allmäntandvården endast användas vid penicillinallergi. Lokal antibiotikabehandling rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner. Aggressiv parodontit, periimplantit, osteomyelit samt sekundärinfektioner vid käkbensnekroser bör behandlas av, eller i samråd med, specialisttandvården. Kunskapsluckor Vid expertmötet identifierades också ett antal områden inom odontologin där det saknas tillräckliga kunskapsunderlag, vilket har betydelse för att förebygga och optimera antibiotikabehandling. Strategier för att fylla dessa kunskapsluckor är av största vikt, vilket också uppmärksammats av SBU. Exempel på sådana områden är behandling av accidentell sinuskommunikation i samband med tandextraktion och behandlingslängd och dosering av antibiotika vid olika orala infektioner. Rekommendationen kan i sin helhet läsas på Läkemedelsverkets webbplats (www.lakemedelsverket.se). Källa Edlund, Aronsson. Läkartidningen nr 9-10/2014. Patienter utan kända riskfaktorer/riskbeteenden utgör majoriteten av de akuta fallen. De vanligaste diagnoserna utgörs av akut (symtomatisk) apikal parodontit, pulpit, abscesser av olika slag och perikoronit. Hos dessa patienter ska i första hand dränage genomföras och orsaken till infektion avlägsnas (lokal kirurgisk infektionsbehandling). Antibiotikaförskrivning får aldrig ersätta korrekt diagnostik, lämplig och effektiv antiseptisk behandling och nödvändig kirurgisk lokalbehandling. Vid allmänpåverkan eller tydliga tecken på infektionsspridning bör dränage av infektionen kompletteras med systemisk antibiotikabehandling. I svåra fall, överväg akutremiss. Penicillin V (PcV) är förstahandsalternativ vid behandling av orala infektioner. Metronidazol kan användas som tillägg till PcV vid terapisvikt, eller vid primär behandling i kombination med PcV vid allvarlig infektion med tecken på spridning. Klindamycin ska inom allmäntandvården, bland annat på grund av risken för svåra diarréer och ekologiska störningar, endast användas vid penicillinallergi. Lokal antibiotikabehandling rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner. Aggressiv parodontit, periimplantit, osteomyelit samt sekundärinfektioner vid käkbensnekroser bör behandlas av, eller i samråd med, specialisttandvården. Antibiotika ska inte användas vid behandling av pulpit. Handläggning av orala infektioner hos medicinska riskpatienter ska ske i samråd mellan tandvård och behandlande läkare när så är befogat. God förebyggande tandvård, inklusive god egenvård, är av största vikt för att förebygga orala infektioner. Den mest grundläggande åtgärden för att förebygga spridning av resistenta bakterier och andra smittämnen, är att vårdpersonal av alla kategorier i sitt arbete konsekvent tillämpar basala hygienrutiner. Källa Läkemedelsverket. sommar! 3
Förmånssystemet Recept med förmånsproblem Kartläggning i Gävleborgs län Många läkemedel ingår i förmånssystemet; patienten betalar en del av kostnaden, resten betalas av landstinget. Alla läkemedel ingår inte vissa har inte accepterats av TLV. På senare tid har läkemedelsbolagen också valt att plocka bort vissa läkemedel, enbart vissa styrkor eller vissa förpackningsstorlekar ur förmånssystemet. En del läkemedel har begränsad subvention. Patienten ska bara få rabatt på läkemedlet om det förskrivits enligt reglerna för subvention. Ofta innebär dessa regler att man ska ha provat andra läkemedel först och att dessa inte fungerat. Ett exempel är att betablockerare inte ska förskrivas vid hypertoni om inte patienten provat något annat först. Det innebär att det finns en valmöjlighet i journalsystemets receptmodul där förskrivaren ska välja om läkemedlet ska ha förmån eller inte. MÄTNING I GÄVLEBORG Apoteken får varje dag in recept där det är problem med förmånsfrågan. På begäran av Läkemedelskommittén registrerade apoteken i länet recept med förmånsproblem under november månad 2013. 15 apotek från fyra olika apotekskedjor har rapporterat. Här följer en sammanställning över de vanligaste problemen. I verkligheten är antalet större, samtliga apotek angav man ej hunnit med att registrera allt. Sammanlagt hittades 444 recept med förmånsproblem, cirka 30 st per apotek, under en månad. På tre fjärdedelar av dessa var det markerat att det inte skulle vara förmån ( U ), men apoteken bedömde att det egentligen borde vara det ( R ). De flesta övriga var läkemedel som utgått ur förmånen. Läkemedel som har förmånsbegränsning från TLV: Betablockerare, exempelvis metoprolol, atenolol, propranolol, bisoprolol ARB, exempelvis candesartan, valsartan Lipidsänkare, exempelvis atorvastatin (Lipitor), rosuvastatin (Crestor), ezetimib (Ezetrol). Kommentar För lipidsänkare gäller att simvastatin ska ha provats först. Subventionsreglerna för atorvastatin är röriga. Lipitor 10 mg förlorade förmånen 2009. Lipitor av andra styrkor har haft förmånsbegränsning som senare upphört. Atorvastatin KRKA 10 mg har förmån, men inte Lipitor 10 mg. Övriga: Adalat, Lyrica, Champix Läkemedel som har utgått ur förmånen synonymer finns Atacand, Diovan. Apoteken rapporterade att Atacand var ett stort problem. Eftersom det inte ingår i förmånssystemet kan inte apoteken byta ut det mot synonymer som ingår. Läkaren måste förskriva generiskt candesartan. Läkemedel som har utgått ur förmånen synonymer finns ej Vagifem. Patienten får betala hela kostnaden själv. Läkemedel där vissa förpackningar inte ingår i förmånen, men har gjort det nyligen: Sobril 49 x 1 st (utgick ur förmånen november 2013) Zopiklon Mylan 5 mg och 7,5 mg, 30 st (september 2012) Detta syns ej vid förnyelse av recept i primärvårdens journalsystem. Bara vissa förpackningar ingår i förmånen: Alvedon Forte 50 st ingår inte, men 100 st ingår i förmånen Omeprazol: Olika förpackningsstorlekar av olika fabrikat ingår/ingår inte. Några fabrikat har till och med två olika förpackningar med 28 st där ena ingår och den andra inte. Lasix Retard 30 mg: 100 x 1 kapsel i blister ingår i förmånen, liksom 100 st i tub, men inte 100 st i burk. Endos, sjukhusförpackningar, dosmaskinförpackningar: Metformin Actavis 50 st x 1 Stesolid tabl 50 st x 1 Waran 98 x 1 Tradolan 1000 st Tradolan Retard 500 st Antibiotika-träsket Många styrkor och förpackningar av vanliga antibiotika är bortplockade ur förmånen. Synonymer kan finnas där dessa styrkor och mängder ingår. Efter debatt om detta har vissa förpackningar av Kåvepenin återinträtt, men med ett högre pris. Exempel: Se upp med Kåvepenin, Heracillin, Amimox och Spektramox! Vissa förpackningar ingår fortfarande inte i förmånen och kan därför inte heller bytas ut. OBS Metoprolol-generika Metoprolol GEA Retard är det enda metoprolol som inte byts ut. Läkemedelverket har bedömt att frisättningen från depåberedningen skiljer sig från SelokenZOC och övriga metoprololpreparat. Eftersom det står först av metoprololpreparaten i primärvårdens journalsystem förskrivs det ofta utan att läkaren har valt det av farmakokinetiska skäl. Prisexempel 100 mg, 100 st (pris ur FASS 2014-03-01) Metoprolol GEA Retard 228 kr Metoprolol Orion 79 kr. Slutsats Hur ska förskrivaren kunna hålla reda på allt detta? I journalsystemens receptmodul finns uppdaterad information om subvention inlagd om man tittar noga. I PMO finns även uppgift om utbytbarhet. Priser finns för läkemedel inom subventionen, men dessa priser ändrar sig ofta, ibland en gång i månaden. 4
Rapport Apotekstips Dyr eller billig Viagra Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen har fri prissättning. Generiska läkemedel, exempelvis sildenafil av olika fabrikat kan kosta olika på olika apotek. Priserna kan också ändras när som helst. Apoteken får inte byta ut läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånen. Flera apotekskedjor har hemsidor där det går att se aktuella priser. Ett enklare sätt är att läkaren i doseringsrutan skriver: Får ersättas av billigare synonym. Då kan apoteket byta. ÄNDRAD DOSERING Om en patient är förskriven ett läkemedel och läkaren vid en uppföljning ändrar dosen kan det ställa till med problem för patienten vid nästa uttag på apoteket. Apoteken får inte expediera läkemedel oftare än vad doseringen på receptet medför. Läkaren bör alltså vid dosökningar skriva ett nytt recept. Patienten har då två recept, med olika doseringar. För att undvika detta kan läkaren skriva i e-receptets meddelanderuta: Makulera föregående recept.. Om journalsystemets e-receptmodul inte har den funktionen kan man istället skriva meddelandet i doseringrutan. Uppstartsmöte Terapigrupper Över 40 medlemmar från LK:s terapigrupper samlades i Söderhamn den 3 april för ett uppstartsmöte inför årets arbete med rekommendationerna. Därtill fanns ytterligare två programpunkter. Gunnar Dahlberg, informationsläkare i Västmanland berättade om de nya behandlingsrekommendationerna för de mest sjuka äldre. Dessa har tagits fram gemensamt av de sju läkemedelskommittéerna i Mellansverige (Uppsala-Örebro-regionen) och tar upp vilka sjukdomar som är viktiga att behandla i denna patientgrupp, behandlingsmål, vilka läkemedel som är lämpliga eller olämpliga, och när läkemedelsbehandling bör avslutas. Rekommendationerna finns på LK:s hemsida och i en tryckt kortversion i fickformat. Marie-Louise Gefwert, Inera, talade om nytta, funktion och innehåll i IT-systemen för läkemedel, Pascal, Nationell ordinationsdatabas (NOD) och Nationell patientöversikt (NPÖ). NOD ska bli en samlad läkemedelslista för patienter och vårdpersonal. Planen är att alla patientens recept ska samlas där och att förskrivarna kan se dessa. Man ska också kunna ta bort recept och ändra doseringar. NPÖ innehåller i dagsläget Läkemedelsförteckningen (en lista över alla läkemedel patienten har hämtat ut från apotek). Inera är landstingens samverkansorgan för e-hälsosystem. Pascal är ett nationellt verktyg för ordination av dosläkemedel. 5
Antibiotikaresistens Resistensläget i Gävleborg 2013 S AUREUS I SÅRODLINGAR I cirka en procent av sårodlingarna har man funnit växt av MRSA. Resistens mot fucidinsyra och klindamycin ligger på fyraprocentsnivån. E. COLI I URINODLINGAR Pivmecillinam (Selexid) och nitrofurantoin (Furadantin) fungerar väl som empirisk terapi. Resistensen mot trimetoprim är cirka 20 procent och urinodling rekommenderas före insättning. Resistensen mot ciprofloxacin ligger på nioprocentsnivån. En långsam ökning av ESBL-bildande E. Coli i urin ger den stigande cefadroxilresistensen. 6
I Fablernas Värld Myter inom medicinen Del XLI Artikel från tidningen JÄMTmedel Surrogatmått Artikeln är skriven av Per Magnusson, ordförande i Läkemedelskommittén Jämtland. Återgiven med tillstånd. Vid kliniska prövningar av nya läkemedel används ofta surrogatmått i stället för verklig effekt Ett surrogatmått kan vara blodtryck eller ett labvärde (exempelvis HbA1c). Läkemedelsmyndigheter accepterar effekt på surrogatmått som grund för godkännande av läkemedel för försäljning. Men det innebär inte alltid en garanti för positiv effekt på patienters hälsa (se exempel i tabell). Surrogatmått är förföriska då de ofta är den parameter man använder i kliniken för att följa behandlingseffekt. Det blir därmed lätt att dra slutsatsen att om ett läkemedel påverkar surrogatmåttet ger det även bättre hälsa. Det underliggande antagandet är att biologin är förutsebar och att det finns robusta mekanistiska skäl att tro att en behandling kommer att vara effektiv. Detta utnyttjas i läkemedelsreklam där läsaren förväntas göra ett slutledningssprång från att ett läkemedel påverkar t.ex. kolesterolvärdet till att det då även minskar risken för hjärtinfarkt. på hälsan för patienterna. På det sättet krävs betydligt färre försökspersoner. REFERENS: Svensson S et al. Surrogate Outcomes in Clinical Trials. A Cautionary Tale. JAMA INTERN MED VOL 173 (NO. 8), APR 22, 2013. http://korta.nu/2i9v6 Under Andra Världskriget blev kaffe en ransonerad vara Sverige. Man försökte då framställa kaffesurrogat på bland annat rostad råg, maskros, ekollon och fikon. Det som var mest populärt var rostad rot av cikoria. 7
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG MAJ 2014 BA(C)KSIDAN / Stefan Back, ordförande Meda dubblar priser genom att runda TLV Det har väl inte undgått någon förskrivare att Kåvepenin i vanliga styrkor nyligen tagits ur läkemedelsförmånen av läkemedelsföretaget Meda. Detta medförde att patienten plötsligt drabbades av hela kostnaden för läkemedlet, vilket utlöste ett smärre ramaskri inom vården och från patienthåll. Kåvepenin har ju funnits inom förmånen under väldigt lång tid, vilket medför svårigheter att höja priset. TLV måste godkänna en prishöjning om man har ett läkemedel inom förmånen och då förväntas företagen motivera detta noggrant, vilket oftast har visat sig vara svårt. UTTRÄDE Företaget valde här att helt utträda ur förmånen, som de ju har rätt till. Då gäller plötsligt helt fri prissättning för såväl företaget som apoteken. Detta leder till svåröverskådlighet och oförutsägbara priser som oftast inte är öppna för jämförelse mellan apoteken. Naturligtvis sker heller inte utträden ur förmånen med samma marknadsföring från företagets sida som då man nylanserar ett läkemedel. Framförhållningen är också ett problem då utträde ur förmånen kan ske med väldigt kort varsel utan att förskrivarna informeras i någon högre grad. ÅTERINTRÄDE MED HÖGRE PRIS Meda ansökte sedan om återinträde i förmånen, fast denna gång med ett mycket högre pris. TLV var angeläget och behandlade denna nya ansökan som ett nytt läkemedel varefter priset fastslogs till det dubbla mot tidigare, då man jämför vad företaget får betalt (AIP). Om detta förfarande får spridning till andra produkter och företag riskerar vi att allt mer urholka den inarbetade prissättningsmodellen vi har i landet. Företaget riskerar, förutom badwill, att inte få godkänt återinträde inom förmånen. Det skulle kunna leda till svårigheter på många sätt för alla parter. Agerandet aktualiserar även behovet av längre framförhållning i form av någon form av förvarning eller karenstid så att vården hinner förbereda sig och eventuellt förhandla med andra aktörer inför ett utträde ur förmånen. Ett företag kan ju heller inte åläggas marknadsföra sina produkter i Sverige eller ha dessa kvar inom läkemedelsförmånen. Tack PH! LK:s ständige sekreterare Per-Henrik PH Back byter arbete. LK önskar honom lycka till, när han nu återvänder till Dalarna, och vill framföra sitt tack. Tack för att du arbetat i Läkemedelskommittén i mer än 25 år, först i kommittén för Gävle-Sandviken och sedan i den länsgemensamma. Tack för att du organiserat det mesta av arbetet i kommittén. Tack för att du varit motorn bakom arbetet med rekommendationerna och för dina outtröttliga kontakter med terapigrupperna. Tack för din noggranna korrekturläsning, både av rekommendationsboken och MiX. Tack för ditt stora kunnande i läkemedelsfrågor. Tack för att du lotsat oss förbi läkemedelsstatistikens alla fallgropar. PH har alltid många bollar i luften! Tack för att du var delaktig i initiativet till Mellansvenskt Läkemedelsforum och för att du har varit med och arrangerat det varje år. LK genom Stefan Back, Simon Gunnarsson och Peter Rosenberg MiX Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg Redaktionen Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör peter.rosenberg@lg.se Minicall: 0740-375007 Stefan Back, överläkare, ordförande stefan.back@lg.se Tel: 026-15 83 36 Simon Gunnarsson, info-apotekare, simon.gunnarsson@lg.se Tel: 026-15 85 30 Extern post Läkemedelsenheten Lednings och verksamhetsstöd Gävle sjukhus 801 87 GÄVLE Intern post Läkemedelsenheten Budstation -67- MiX på nätet www.lg.se/lmk Produktion Grafisk profil o form: TETHA Tryck: Gefle Offset; 2 100 ex.