Ett konstigt PSA prov

Ett konstigt PSA prov EQUALIS Endokrinologi 27 Sept 2011 Martin Carlsson, klin kem Kalmar

Prostatacancer i Sverige Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen hos svenska män. (2009: 36 % av alla cancerfall hos män,10317 nya fall). Sällsynt före 50 års ålder. Tre fjärdedelar d av dem som får symtom av prostatacancer är över 70 år. Var tjugonde svensk man dör av prostatacancer. Hälften av dem som dör av sjukdomen är över 80 år gamla. Antal avlidna i prostatacancer ökar med cirka 2 % årligen. Den åldersstandardiserade dödligheten har dock inte förändrats. Prostatacancer kan botas så länge tumören är begränsad till Prostatakörteln.

Från Vårdprogram för Prostatacancer Sydöstsvenska Prostatacancergruppen och Regionalt cancercentrum Sydöst

Prostatacancer utan att vara sjuk? Prostatakörteln är troligen det organ där det är vanligast att det bildas cancerceller. De flesta av dessa härdar av cancerceller är små och växer mycket långsamt. En tredjedel av alla män mellan 50 och 75 år har cancerceller i prostatakörteln, men bara en av tio män utvecklar en allvarlig prostatacancer. En nackdel med prostatakontroller hos friska män är att även betydelselösa små härdar av cancerceller kan upptäckas och leda till behandling. (Från Socialstyrelsens information Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer )

Vad är PSA? S-Prostataspecifikt t antigen (PSA), är ett kallikrein-serinproteas i i som produceras i prostata där dess funktion är att lösa upp gelstrukturer i prostatasekretet. Normalt förekommer PSA i mycket låga koncentrationer i blodet. Ett ökat läckage av PSA till blodbanan ses vid olika sjukdomar i prostata, t ex prostatacancer, men även vid godartade tillstånd av prostataförstoring och inflammation..

Screening med PSA Vid S-PSA <10 μg/l förekommer en betydande överlappning med benigna tillstånd i prostatan. Det finns gott vetenskapligt t underlag för att screening med PSA leder till diagnos i ett tidigare skede, i vilket behandlingsresultaten är bättre men även för att screening leder till överdiagnostik och överbehandling. Allmän screening rekommenderas inte i Sverige, medan screening av män med ärftlig belastning rekommenderas (Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007, nya kommer 2013)

Om förhöjt PSA Om förhöjt PSA rekommenderas prostatabiopsier. Hos dessa påvisas cancer hos var tredje, i de allra flesta fallen lokaliserad. Hur stor överdiagnostik och överbehandling av på sikt icke symtomgivande prostatacancer PSA-testning leder till är omdiskuterat, liksom hur mycket tidigt insatt behandling minskar risken för symtom av och död i prostatacancer.

Patientfallet 67 årig man remitteras till urolog pga PSA på 30 µg/l (<3) på vårdcentralen. Patienten har inga prostatabesvär och inga miktionsbesvär.

Hos urolog tas nytt PSA som är fortsatt förhöjt (26µg/L) Ultraljud och biopsi utförs PAD-svar: Prostatacancer (Gleason stadie 6/G2 i en av åtta biopsier.

Histopatologisk gradering enligt Gleason Histopatologisk malignitetsgradering enligt Gleason (Gleason summa) tillämpas. G1 - hög differentieringsgrad i d G2 - medelhög differentieringsgrad G3 - låg differentieringsgrad

Riskbedömning utifrån PSA och Gleasongrad Lågriskgrupp PSA < 10ug/l och GS 6. Metastasutredning ej indicerad. Intermediär riskgrupp PSA 10-20ug/l eller GS =7 Metastasutredning kan uteslutas efter individuell bedömning Högriskgrupp PSA > 20ug/l eller GS 8 Metastasutredning rekommenderas.

Högt PSA men lågt Gleason, vad göra? Skelettscintigrafi och lungröntgen g båda helt normala. Man planerar för radikal prostatectomi

Patienten genomgick total prostatectomi Onkologkonferens k efter operation Granskning av PAD-svaret efter radikal prostatectomi visade att det handlat om liten tumörbörda och att prostatectomin var radikal utan periprostatisk spridning. Skelettscintigrafi var u a preoperativt PAD efter op visade benigna lymfkörtlar. Däremot kvarstående högt PSA på 11 5 Därför misstanke på Däremot kvarstående högt PSA på 11,5. Därför misstanke på kvarstående tumörer trots allt

Bedömning av PSA efter operation PSA har en halveringstid i serum av minst 2 dygn, stabil nivå efter fyra veckor. Förekomst av PSA efter radikal prostatektomi bör därför Innebära kvarvarande prostatavävnad eller kvarvarande tumör, lokalrecidiv eller metastaser. Vad göra?

Pga det förhöjda PSA Fortsatt utredning Ny skelettscintigrafi, CT buk Rtg lungor Åt b ök d tt PSA di kt ft Återbesök med nytt PSA direkt efter röntgenundersökningar.

Svar på skelettscint u a, liksom CT thorax buk. Patienten välmående. Dock kvarstående förhöjt PSA 8.5 Journalbedömning: Således har pat av allt att döma tumörvävnad kvar någonstans utan att vi har kunnat upptäcka detta. Tycker i nuläget inte att det är befogat att sätta in GnRH-analog, då detta visat sig ha en hel del biverkningar. Tycker istället att vi får följa patient med 3- månaderskontroller Urolog beställer nytt ultraljud lever

Svar på ultraljud lever: Lite oklarheter.. Man ser en liten, knappt 6 mm stor cysta som inte finns på CT. Man har lite svårt att bedöma det hela. Radiolog föreslår Magnetröntgen (MR). Urolog remitterar därför patienten för MR buk

Svar på MR buk helt ua. Inga tecken på metastasering. Urolog beställer nytt PSA Urologens journalanteckningar Om O PSA i stigande måste vi träffa honom på mott. Det kanske finns anledning att känna honom PR igen och kanske k ta några biopsier. i Transrektalt ultraljud kan vara av värde. Om PSA sjunker kommer vi enbart att fortsätta observera detta. En annan fråga är om vi skall trots allt skall beställa en PETscan???

Tiden går: Fortsatta PSA-kontroller. Kvarstående förhöjt PSA vid fortsatta kontroller med 3 månaders intervall (7,9 och 8.6µg/L) Journalanteckning: Patienten vill veta varför han inte har ett PSA som är 0. Urolog i journalanteckning: Diskuterar om det kanske ändå är någon benign vävnad kvar? Eller trots allt malignitet? Diskuterar möjlighet av kompletterande strålning eller ev hormonbehandling. Finns det trots allt finns lymfkörtelspridning någonstans?

Fortsatt förhöjt PSA (9 till 9,7 under 5 följande månader) Patienten informeras om vilka möjligheter som finns, dvs Behandling med antiandrogen, Behandling med GnRH-analog, Ev strålning mot bröstkörtlar (i förebyggande syfte, alltså mot gynekomasti). Beslut: PSA har stigit så sakta så man avvaktar innan ytterligare behandling. Tar nytt PSA, Nya rutinprover Ny datortomografi thorax/buk och Ny skelettscintigrafi

Svar på CT buk är helt ua utan metastassuspekta förändringar. På skelettscint t har dock tillkommit it ett ökat isotopupptag pp i laterala kanten av costa 10 på vä sida. Är detta en Metastas? PSA har gått ner från 14 till 10. Urolog noterar konstigt nog.

Diskussion med urolog och patient. Från journalanteckning Med tanke på att det är lite oklart om förändringen i revbenet är en metastas för man ser inte den i CT som gjordes 5 dgr senare än skelettscintigrafin. Så situationen är kanske inte så allvarlig trots allt. Jag skall fråga rtg och be om MR för att komma närmare diagnosen. Finns det metastaser i skelettet så skall vi påbörja behandling med GnRH-analog. Finns det ingen metastas eller ingen säker metastas så skall vi avvakta. Om man från rtg s sida inte tycker att vi kan komma närmare med en MR så skall vi avvakta. Vi tar ett nytt PSA om 3 mån, i och för sig skall vi göra det ändå, och om det visar en stigande tendens så kommer vi att upprepa skelettscintigrafin. Ökar förändringen i det tionde revbenet kommer vi att inleda hormonell beh. Försvinner eller minskar den så väntar vi tills PSA når ungefär 30. Patient t och anhöriga är införstådda med detta. Vi har också gått igenom GnRH-analoger och antiandrogener, biverkningar etc.

Kompletterande remissvar från radiologen kommer: Den förändringen som beskrivs i skelettscintigrafin motsvaras av en fraktur i costa 10. Således ingen metastas. PSA-värden svänger hela tiden kring 10, oftast var under men ibland över. Fortsätter med PSA-kontroller, nästa om 3-4 mån

Urologen funderar vidare: Ny CT thorax/buk? Nytt PSA och ny ändtarmsundersökning och ev ny biopsi? Misstankar på lokalrecidiv eftersom PSA är förhöjt? Beställer därför PET-scan (Positronemissiontomografi )

Svar kommer: Ny CT thorax med iv kontrast helt ua. Svar på PET-scan: Inga hållpunkter för lokalrecidiv eller spridning." Således lyckades man inte visa någon aktiv prostatavävnad i patientens kropp. Fortsatt ingen bra förklaring till PSA-förhöjningen Patienten informeras. Han är glad. Bestämmer om fortsatta PSA-kontroller och i fall det behövs så upprepas någon radiologisk undersökning i framtiden. F n så är vi nöjda med resultatet.

Byte av PSA metod på klinisk kemi i Kalmar. Metodjämförelse ny mot gammal metod y = 1,2127x - 0,8147 R 2 = 0,9794 Y 140 120 100 80 60 40 20 Vad är detta? 0 0 20 40 60 80 100 120 X

PSA med tidigare metod 18µg/L. PSA med ny metod 0 µg/l Felvärde?

Blodprover skickas till EQUALIS som utredningsfall PSA provet skickas som utredningsfall via EQUALIS till 17 laboratorier. Endast ett laboratorium, som använde samma metod som klin kems gamla metod, fick förhöjt PSA (31 µg/l). Övriga 16 lab (4 olika metoder) fick PSA 0 µg/l.

Falskt förhöjt PSA? Således starka hållpunkt för falskt förhöjt PSA med tidigare metod. Utredning med andra PSA metoder samt klinisk bild och många års utförlig utredning talar emot spridning av prostatacancer. Sannolikt analytisk interferens

Falskt positivt PSA Heterofila antikroppar är välkänd orsak till interferens i immunkemiska analyser. Falskt positivt PSA beroende på analytisk interferens är ovanligt men har publicerats Tidigare. T ex. Henry N, Sebe P, Cussenot O. Nat Clin Pract Urol. Inappropriate f d b h hili ib d treatment of prostate cancer caused by heterophilic antibody interference.2009 Mar;6(3):164-7.

In the absence of clinical correlation, positive PSA monitoring results should always be assessed for heterophilic antibody interference for at least one time point (Fritz BE, Hauke RJ, Stickle DF. New onset of heterophilic antibody interference in prostate-specific t antigen measurement occurring during the period of post-prostatectomy prostate-specific antigen monitoring. Ann Clin Biochem. 2009 May;46(Pt 3):253-6. Epub 2009 Mar 5.)

Tre års kostsamma, onödiga utredningar och onödig ångest för patient som misstänkte att han ej var botad. Var det en onödig operation från början? Hade patientens cancer behövt opererats? Borde urologen reagerat på att det förhöjda PSA inte stämde med klinisk bild? H kli ik till ä kli k k f l ä d h l ti k Har kliniker otillräcklig kunskap om felvärden och analytiska Interferenser?