1(5) Syftet med att föra patientjournal ( kap. 2 patientdatalagen) är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. I en patientjournal ska det vara lätt att följa vilka bedömningar och överväganden som gjorts liksom eventuella komplikationer som förekommit samt prognosen för den utförda behandlingen. En bra journalföring minskar risken för onödiga missförstånd om vården ifrågasätts eller om någon annan tar över ansvaret för en behandling med mera. Dokumentation i HSL Procapita+ För att få en så fullständig dokumentation kring patienten som möjligt bör dokumentation under följande rubriker finnas med i journalen. Närstående/Kontakter Närståendes för- och efternamn, telefonnummer. Adress till minst en av de närstående Uppgift om kontakt skall tas nattetid, bocka i rutan. Fullständigt namn för PAS och PAL (om PAL ej finns anges vilken vårdcentral/hälsocentral patienten tillhör) Nattlig kontakt anhörig/närstående Om anhörig/närstående inte vill bli kontaktade nattetid eller har andra önskemål om hur kontakt nattetid skall ske dokumenteras detta under denna rubrik i rubrikträdet. Varning/ Smitta Här får endast det som anges i hjälpfrastexten för respektive rubriksökord dokumenteras. Använd färdig formulerad frastext där sådan finns. Observera Här får endast de olika delar som anges i hjälpfrastexten dokumenteras.använd färdig formulerad frastext där sådan finns.
2(5) Bakgrundsinformation Samtycke Patientens samtycke till överlämnande av information till vårdgivare, myndighet, närstående. Samt övriga eventuella samtycken som inhämtas från patienten. Använd färdig formulerad frastext. Andra vårdgivare Pågående vård av annan vårdgivare t ex att personen går på regelbundna kontroller/behandling på någon klinik på sjukhuset, hos privat läkare/tandläkare etc. Överkänslighet Överkänslighet mot läkemedel eller andra ämnen som inte är förenad med risk för livshotande tillstånd Medicinska diagnoser/meddelande andra vårdgivare Tidigare diagnoser som kan ha betydelse för vården här och nu, diagnosen skall vara verifierad av läkare, källa till uppgiften skall alltid dokumenteras Personfaktorer Den individuella bakgrunden till en persons liv. Tidigare utbildning, yrke, socialt liv, intressen som tillsammans eller var för sig kan påverka hur personen reagerar i ett visst sammanhang. Allmänna uppgifter och krav Här dokumenteras om patienten klarar sin läkemedelshantering självständigt eller om den är övertagen av sjuksköterska. Använd färdig formulerad frastext. Personligt stöd och personliga relationer Socialt nätverk, anhöriga, närstående
(5) Kroppsfunktioner/Kroppsstrukturer Aktivitet/Delaktighet Omgivningsfaktorer Här identifieras och analyseras personens resurser, problem och risker som kan leda fram till en beroende (läkarordination) eller oberoende HSL ordination (av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast). Hälsotillstånd Personens aktuella hälsa, uppdateras kontinuerligt. Psykiska funktioner Kognitiv förmåga, minnesfunktioner, psykiska hälsotillstånd, sömn. Använd färdig formulerad frastext Sinnesfunktioner/ Smärta Hörsel- synfunktion, smärtfrihet, om smärtförnimmelse beskriv smärtbilden. Använd färdig formulerad frastext. Hjärta/Kärl/Andning Hjärta- andningsfunktion och cirkulation. Beskriv om patienten har symtom eller är symtomfri. Använd färdig formulerad frastext. Matsmältning/ Ämnesomsättning Kost och vätskeintag, aptit, munhälsa. Riskbedömning nutrition, SF-MNA. Avföringsvanor. Använd färdig formulerad frastext Urin/ Kön Urineringsfunktionen, kontinens/inkontinens, behov av inkontinenshjälpmedel, bakomliggande orsak till eventuell urinkateter. Använd färdig formulerad frastext. Huden Hudens funktion och tillstånd. Riskbedömning för trycksår, Norton. Använd färdig formulerad frastext Kommunikation Förmågan att kommunicera. Använd färdig formulerad frastext. Förflyttning Förmågan att utföra förflyttning. Riskbedömning för fall, DFRI. Använd färdig formulerad frastext.
4(5) Personlig vård Förmågan att utföra personlig vård. Använd färdig formulerad frastext. Tänk på att endast beskriva förmågan här, vad personen behöver stöd/hjälp med är oftast SoL insatser och ska inte dokumenteras i HSL journalen. Produkter och teknik Hur läkemedelshanteringen administreras. Använd färdig formulerad frastext. Uppdaterad dokumentation När en förändring av patientens hälsotillstånd sker förbättring eller försämring, ska alltid en uppdatering av dokumentationen göras. Oförändrat hälsotillstånd föranleder inte ny dokumentation om tillståndet sedan tidigare är beskrivet, dubbel dokumentation får inte förekomma. Hälsoplan De problem, risker och resurser som dokumenteras i hälsoplanen ska alltid vara tydligt beskrivna under hälsotillstånd. En ordination kan inte dokumenteras utan detta och kan inte heller följas upp. Hälsoplan/Diagnos Här formuleras en kortfattad diagnos, patientens hälsoproblem/risk. Diagnosen ska alltid vara formulerad med vad problemet/risken är relaterad till, bakomliggande orsak. Kan jag som sjuksköterska åtgärda detta problem/risk utan ordination från läkare? Blir svaret ja, har jag som sjuksköterska troligen formulerat ett omvårdnadsproblem/risk och inte ett medicinskt problem. Mål Kortfattad beskrivning av det resultat som ska uppnås, ett mål ska vara angivet för varje diagnos. Målet ska vara specificerat, mätbart, realistiskt och accepterat av patienten om det är möjligt. HSL ordination Är en tydlig ordination av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast (oberoende ordination), på åtgärder som ska utföras en eller flera gånger under en tidsperiod.
5(5) Färdig formulerad frastext ska alltid användas vid dokumentation av ordination. I ordinationen ska det framgå: Vad som ska utföras = ordinationen. Vem = professionen som ska utföra den. Hur den ska utföras = metoden/instruktionen. När = när, hur ofta ska ordinationen utföras. Mål = anges när ordinationen inte är kopplad till en hälsoplan/diagnos. Delmål till en hälsoplan kan formuleras här. Utvärdering = när effekten av ordinationen ska utvärderas och vilken profession som skall utvärdera den. HSL ordination resultat Resultat är en utvärdering på kort sikt av ordinationen, att den utförs, att den fungerar och att personen godtar att ordination. Här görs utvärdering av sjuksköterska på hälsoplaner som t ex utvärderas var :e månad och där hälsotillståndet är oförändrat. Den långsiktiga utvärderingen av ordinationen dokumenteras som uppdaterat hälsotillstånd vid förbättring eller försämring av tillståndet och beskriver om målet uppnåtts eller ej. TÄNK PÅ att det är viktigt att vi har en fullständig, strukturerad och uppdaterad journal för att kunna ge en god och säker vård. TÄNK PÅ att använda färdig formulerade frastexter där dessa finns och stämmer överens med den dokumentation som skall göras, detta för att förenkla dokumentationen samt för att få en likvärdig dokumentation. TÄNK PÅ att sätta avslutsdatum på hälsotillstånds anteckningar och HSL ordinationer som inte är aktuella längre.