Strategier vid handläggning och behandling av typ 2-hjärtinfarkt

Strategier vid handläggning och behandling av typ 2-hjärtinfarkt Av Anton Gard, doktorand, ST-läkare i kardiologi vid Akademiska sjukhuset, Uppsala, Institutionen för medicinska vetenskaper, Bertil Lindahl, professor i kardiologi, Institutionen för medicinska vetenskaper och Tomasz Baron, med.dr, överläkare i kardiologi och klinisk fysiologi vid Akademiska sjukhuset, Uppsala, Institutionen för medicinska vetenskaper, Vid typ 1-hjärtinfarkt uppkommer ischemin på grund av en spontan tromboembolisk händelse i hjärtats kranskärl, vanligen orsakat av ett rupturerat aterosklerotiskt plack. Vid typ 2-hjärtinfarkt beror ischemin på en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till myokardiet sekundärt till andra underliggande sjukdomstillstånd. 2 Typ 3 utgörs av fatal hjärtinfarkt där döden inträffat innan biomarkörer kunnat bestämmas, och typ 4 och 5 utgörs av procedurrelaterade hjärtinfarkter (PCI respektive kranskärlskirurgi). Det har publicerats ett flertal studier av typ 2-hjärtinfarkt som visar att patientgruppen är mycket heterogen, men att den skiljer sig från patientgruppen med typ 1-hjärtinfarkt, samt att typ 2-hjärtinfarkt är förknippat med en dålig prognos på medellång till lång sikt. 3-7 Patienter med typ 2-hjärtinfarkt utgör en klinisk utmaning, dels diagnostiskt eftersom det inte är helt tydligt hur typ 2-hjärtinfarkt ska definieras, dels eftersom det saknas kunskap om hur tillståndet ska handläggas och behandlas. På grund av detta är det svårt att i generella ordalag ge rekommendationer om hur typ 2-hjärtinfarkt ska utredas och behandlas. Följande text sammanfattar information från olika studier blandat med patofysiologiska och kliniska resonemang. Hur ställs diagnosen typ 2-hjärtinfarkt? För att ställa diagnosen typ 2-hjärtinfarkt ska patienten uppfylla grundkriterierna för akut hjärtinfarkt: Stigande eller fallande koncentrationer av troponin med minst ett värde över den övre referensnivån (99:e percentilen), i kombination med kliniska tecken på ischemi, ischemiska EKG-förändringar eller bildbevis på förlust av viabelt myokardium. 2 I tillägg ska det finnas en påvisbar mekanism som kan orsaka nedsatt blodperfusion/syretillförsel till myokardiet och/eller ökat myokardiellt syrebehov. Följande mekanismer anses kunna orsaka typ 2-hjärtinfarkt: bradykardi, takykardi, aortadissektion, hypertrof kardiomyopati, uttalad anemi, respiratorisk insufficiens, chock, hypertensiv kris, uttalad aortastenos/insufficiens, koronarspasm, koronar endoteldysfunktion, koronar vaskulit eller koronaremboli från en extrakoronär källa. 2 Av dessa är takyarytmier, anemi och respiratorisk insufficiens de vanligaste utlösande mekanismerna. 3,8 30 BestPractice juni 2017

Tabell 1 Diagnostisk lathund typ 1-hjärtinfarkt, typ 2-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada 9 Typ 1-hjärtinfarkt Typ 2-hjärtinfarkt Multifaktoriell myokardskada Obalans i tillgång och efterfrågan på syre till hjärtat (av annan orsak än koronar trombformation) Nej Ja Ingen uppenbar (ofta associerat med kritiskt tillstånd eller kronisk låggradig myokardskada) Typisk ischemisk bröstsmärta Ofta Kan saknas Oftast inte EKG-förändringar ST-höjning eller ST-sänkning Ofta minimala, ospecifika eller inga Oftast minimala, ospecifika eller inga Biomarkörer Stegrade med dynamik Stegrade med dynamik. Ofta lägre än vid typ 1-hjärtinfarkt Stegrade. Ofta lägre än vid typ 1-hjärtinfarkt. Dynamik kan förekomma men saknas ofta Kranskärlsstatus Plackruptur, ulceration, fissurering, dissektion med trombformation Ingen plackruptur med trombformation. Signifikant kranskärlssjukdom kan föreligga och vara bidragande Ingen plackruptur med trombformation. Signifikant kranskärlssjukdom kan föreligga Vanliga utlösande tillstånd Inga. Spontant insjuknande Takyarytmi, anemi, respiratorisk insufficiens Sepsis, hjärtsvikt, stroke, njursvikt Det finns inga allmänt accepterade gränser för hur uttalade dessa mekanismer måste vara för att orsaka en typ 2-hjärtinfarkt, även om förslag till gränsvärden finns att hitta i vissa studier. 3,5 Det är problematiskt att definiera specifika gränsvärden, dels eftersom det inte sällan förekommer flera mekanismer samtidigt, dels för att känsligheten hos en enskild patient för att utveckla myokardischemi är starkt beroende av underliggande kranskärlsstatus. Det saknas specifik diagnoskod i ICD-10 för typ 2-hjärtinfarkt. Vid utskrivning ska patienter med typ 2-hjärtinfarkt därför erhålla samma diagnoskod för hjärtinfarkt (I.21) som typ 1-hjärtinfarkt samt registreras i SWEDEHEART. Att skilja typ 2-hjärtinfarkt från typ 1-hjärtinfarkt Det är viktigt att skilja mellan typ 1-hjärtinfarkt och typ 2-hjärtinfarkt, eftersom dessa tillstånd handläggs och behandlas på olika sätt. Patienter med typ 1-hjärtinfarkt insjuknar vanligtvis spontant med ischemiska symtom medan det vid typ 2-hjärtinfarkt ska föreligga en identifierbar utlösande mekanism som har orsakat en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till myokardiet (se ovan). 9 Kronologiskt sett ska den utlösande mekanismen debutera före uppkomsten av ischemin och de ischemiska symtomen. Det är exempelvis skillnad på en patient med takykardi som efter debuten av takykardin utvecklar à BestPractice juni 2017 31

bröstsmärta och en patient där bröstsmärtan debuterar före takykardin. Det tidigare fallet är sannolikt en typ 2-hjärtinfarkt medan det senare fallet måste misstänkas vara en typ 1-hjärtinfarkt. Bakgrundskaraktäristik Jämfört med typ 1-hjärtinfarkt är patienter med typ 2-hjärtinfarkt ofta äldre, i högre utsträckning kvinnor och har högre förekomst av samsjuklighet; framför allt hjärtsvikt, KOL och njursvikt. 3,8,10,11 I SWEDE- HEART-registret framkommer att diabetes, tidigare hjärtinfarkter och tidigare kranskärlsinterventioner är vanligare vid typ 2-hjärtinfarkt medan rökning är vanligare vid typ 1-hjärtinfarkt. 12 En högre förekomst av diabetes vid typ 2-hjärtinfarkt har även rapporterats i andra studier. 3,10 Symtom Typisk ischemisk bröstsmärta förekommer vid både typ 1-hjärtinfarkt och typ 2-hjärtinfarkt och kan inte användas för att skilja tillstånden åt. Vid typ 2-hjärtinfarkt är det dock vanligare att typisk bröstsmärta saknas. 9 Prevalensen av bröstsmärta varierar från cirka 20 procent till 75 procent i olika studier. 6,13 Dyspné som sökorsak är vanligare vid typ 2-hjärtinfarkt än vid typ 1-hjärtinfarkt. 13 EKG ST-höjningar vid typ 2-hjärtinfarkt är ovanliga och bör i första hand misstänkas representera en typ 1-hjärtinfarkt. 3,8 Eftersom en typ 2-hjärtinfarkt oftast är subendokardiell bör som regel inte någon Q-vågsutveckling ses. I övrigt kan inte förekomst av ischemiska EKG-förändringar som ST-sänkningar och T-vågsinversioner särskilja typ 1-hjärtinfarkt och typ 2-hjärtinfarkt, även om förändringarna ofta är mindre uttalade vid typ 2-hjärtinfarkt och ibland saknas helt. 4,7 Biomarkörer Hjärtinfarktdiagnos oavsett typ kräver stegrade biomarkörer med en stigande och/eller sjunkande trend. 2 Vid typ 2-hjärtinfarkt uppmäts vanligen lägre troponinkoncentrationer än vid typ 1-hjärtinfarkt. 3,9,12 Någon övre gräns för hur stor myokardskada en typ 2-hjärtinfarkt kan orsaka går inte att ange, men vid kraftigt stegrade troponinvärden som inte står i proportion till det underliggande provocerande tillståndet bör man omvärdera diagnosen typ 2-hjärtinfarkt. Koronarangiografi Fynd av plackruptur och associerad trombformation är diagnostisk för typ 1-hjärtinfarkt. Förekomst av signifikanta stenoser är vanligare vid typ 1- än vid typ 2-hjärtinfarkt, 3,12 men förekommer vid båda infarkttyperna och kan inte skilja dem åt. 2,9 Att skilja typ 2-hjärtinfarkt från andra former av myokardskador Gemensamt för alla former av hjärtinfarkt är att myokardnekrosen är ischemiskt betingad. Myokardskador kan även uppstå av icke-ischemiska orsaker, till exempel inflammation, toxicitet, mekanisk belastning och trauma. 14 De kroniskt stegrade troponinkoncentrationer, utan stigande eller sjunkande trend, som ses vid kronisk njursvikt, kronisk hjärtsvikt och vänsterkammarhypertrofi vållar sällan differentialdiagnostiska problem, medan akuta sjukdomstillstånd med dynamiska troponinförändringar kan utgöra en stor diagnostisk utmaning. Vid trauma eller myokardit är myokardskadan uppenbart inte ischemiskt betingad, medan vid tillstånd som akut hjärtsvikt, sepsis och stroke samt hos kritiskt sjuka patienter är orsaken till myokardskadan multifaktoriell och betydelsen av en eventuell ischemisk komponent svårbestämd. Man bör inte rutinmässigt tolka troponinstegring vid dessa tillstånd som hjärtinfarkt om det inte samtidigt finns typiska symtom eller EKG-förändringar talande för myokardischemi. 2 För typ 2-hjärtinfarktdiagnos ska det dessutom gå att påvisa en mekanism som har orsakat en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till myokardiet. Akut hjärtsvikt är ett särskilt problematiskt tillstånd ur diagnostisk synpunkt, då hjärt- 32 BestPractice juni 2017

svikten kan vara sekundär till en typ 1-hjärtinfarkt eller typ 2-hjärtinfarkt, samtidigt som tillståndet i sig kan leda till sekundär multifaktoriell myokardskada, sannolikt både genom ischemiska och icke-ischemiska mekanismer. 15 Man ska heller inte glömma att ett svårt akut sjukdomstillstånd i sig kan utlösa en plackruptur/koronartromb och sålunda en typ 1-hjärtinfarkt. Vikten av att särskilja typ 2-hjärtinfarkt från icke-ischemiska och multifaktoriella myokardskador är oklar, men vanligtvis har det i dagsläget inte så stor betydelse för den initiala behandlingen av patienten. 9 Patientgrupperna med typ 2-hjärtinfarkt respektive multifaktoriell eller icke-ischemisk myokardskada liknar varandra med en jämn fördelning mellan könen, en medelålder på 75 80 år och hög förekomst av samsjuklighet i form av tidigare kardiovaskulära händelser, hjärtsvikt, njursvikt och KOL. Endast små skillnader avseende klassiska riskfaktorer för aterosklerotisk kranskärlssjukdom liksom förekomst av ischemiska symtom och EKG-förändringar har rapporterats i de få studier som finns att tillgå. 6,7,16,17 Se tabell 1, diagnostisk lathund. Vilken vårdnivå är lämplig vid typ 2-hjärtinfarkt? En individuell bedömning av varje fall måste göras. Hur viktig är den behandling och övervakning och de rutiner som kan erbjudas på en kardiologisk avdelning för denna patient? Hur allvarligt är det grundtillstånd som orsakar obalansen mellan tillgång och efterfrågan på syre till myokardiet, och var behandlas detta bäst? Finns det en bakomliggande kranskärlssjukdom som behöver snar utredning och behandling? Är patientens grundläggande tillstånd och prognos så dåliga att man bör begränsa behandlingsinsatserna? Behov av telemetriövervakning? Behovet av telemetriövervakning vid typ 2-hjärtinfarkt är inte studerat och riktlinjer saknas. Enligt rapportering till SWEDEHEART-registret 2011 2013 var mortaliteten under sjukhusvistelsen signifikant högre vid typ 2-hjärtinfarkt jämfört med typ 1-hjärtinfarkt (6,5 procent vs 4,9 procent), medan andelen rapporterade hjärtstopp var signifikant lägre vid typ 2-hjärtinfarkt jämfört med typ 1-hjärtinfarkt (2,5 procent vs 3,2 procent). Rimligtvis är telemetriövervakning därför motiverad i de flesta fall av typ 2-hjärtinfarkt. Utredning vid typ 2-hjärtinfarkt Det underliggande sjukdomstillstånd som har orsakat den ischemiska obalansen vid typ 2-hjärtinfarkt bör alltid klarläggas och vid behov behandlas. Ischemiutredning? Typ 2-hjärtinfarkt kan förekomma hos patienter med såväl helt normala kranskärl som uttalade kranskärlsförträngningar. Risken för att drabbas av sekundär myokardischemi ökar ju mer uttalade kranskärlsförträngningar en patient har. Bland de patienter som rapporterades med typ 2-hjärtinfarkt i SWEDEHEART mellan 2011 och 2013 och som hade genomgått koronarangiografi hade drygt hälften (52,5 procent) signifikanta kranskärlsstenoser. Mortaliteten var betydligt högre i denna grupp än bland de patienter med typ 2-hjärtinfarkt som inte hade signifikanta stenoser. 18 Det saknas riktlinjer gällande ischemiutredning vid typ 2-hjärtinfarkt. Som kliniker måste man därför göra en bedömning i varje enskilt fall, baserat på det aktuella insjuknandet, anamnestiska uppgifter om angina och förekomst av riskfaktorer. I vissa fall med hög misstanke om bakomliggande kranskärlssjukdom eller vid svårighet att differentiera mot typ 1-hjärtinfarkt bör kranskärlen utredas under vårdtiden, i andra fall med lägre misstanke kan ischemiutredning ske polikliniskt eller helt avstås. Patientens ålder och samsjuklighet inklusive njurfunktion kan givetvis påverka detta beslut. Behandling av typ 2-hjärtinfarkt Evidensbaserade riktlinjer för hur patienter med typ 2-hjärtinfarkt ska handläggas och behandlas saknas, à BestPractice juni 2017 33

men en rimlig primär strategi bör vara att eftersöka och behandla det/de underliggande sjukdomstillstånd som orsakat obalansen i tillgång och efterfrågan på syre till myokardiet. Patienter med uttalad anemi bör till exempel transfunderas och patienter med takykardi frekvensregleras. Åtgärder bör också om möjligt sättas in för att minska risken för att den utlösande mekanismen ska återkomma och på så sätt riskera att orsaka en ny typ 2-hjärtinfarkt. Det saknas studier av nyttan med farmakologisk sekundärpreventiv behandling med statiner, trombocythämmare, betablockad eller RAAS-blockad vid typ 2-hjärtinfarkt. Tills vidare får en individuell bedömning göras. Vid konstaterad eller misstänkt bakomliggande aterosklerotisk kranskärlssjukdom är det rimligt att sätta in sekundärprofylaktisk behandling med statiner och acetylsalicylsyra, och vid nedsatt kammarfunktion behandling med betablockerare och RAAS-blockad. SLUTSATS Typ 2-hjärtinfarkt är dåligt definierad och därför ofta svår att särskilja från typ 1-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada. Typ 2-hjärtinfarkt är associerad med dålig prognos på medellång till lång sikt. Det underliggande sjukdomstillstånd som har orsakat den ischemiska obalansen vid typ 2-hjärtinfarkt bör klarläggas och ett individuellt ställningstagande till vidare ischemiutredning bör göras. En rimlig behandlingsstrategi är att behandla det/de underliggande sjukdomstillstånd som har utlöst infarkten, och vid konstaterad signifikant koronarsjukdom inleda sedvanlig sekundärprofylaktisk behandling. Referenser 1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al. Universal definition of myocardial infarction Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2007;28(20):2525-2538. 2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60(16):1581-1598. 3. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, Larsen TB, Pyndt Diederichsen AC, Hallas J, et al. Classification of Myocardial Infarction: Frequency and Features of Type 2 Myocardial Infarction. Am J Med 2013;126(9):789-797. 4. Saaby L, Poulsen TS, Diederichsen ACP, Hosbond S, Larsen TB, Schmidt H, m.fl. Mortality rate in type 2 myocardial infarction: observations from an unselected hospital cohort. Am J Med 2014;127(4):295-302. 5. Landes U, Bental T, Orvin K, Vaknin-Assa H, Rechavia E, Iakobishvili Z, et al. Type 2 myocardial infarction: A descriptive analysis and comparison with type 1 myocardial infarction. J Cardiol 2016;67(1):51-56. 6. Cediel G, Gonzalez-Del-Hoyo M, Carrasquer A, Sanchez R, Boqué C, Bardají A. Outcomes with type 2 myocardial infarction compared with non-ischaemic myocardial injury. Heart Br Card Soc 2016;SIDETAL 7. Shah ASV, McAllister DA, Mills R, Lee KK, Churchhouse AMD, Fleming KM, et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med 2015;128(5):493-501. 8. Gard A, Lindahl B, Baron T. Differences in the treatment of patients with type 1 and type 2 myocardial infarction. Guidelines for the treatment of type 2 myocardial infarction are completely missing. Lakartidningen 2015;112. 9. Alpert JS, Thygesen KA, White HD, Jaffe AS. Diagnostic and therapeutic implications of type 2 myocardial infarction: review and commentary. Am J Med 2014;127(2):105-108. 10. Ambrose JA, Loures-Vale A, Javed U, Buhari CF, Aftab W. Angiographic Correlates in Type 1 and 2 MI by the Universal Definition. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5(4):463-464. 11. Javed U, Aftab W, Ambrose JA, Wessel RJ, Mouanoutoua M, Huang G, et al. Frequency of Elevated Troponin I and Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2009;104(1):9-13. 12. Baron T, Hambraeus K, Sundström J, Erlinge D, Jernberg T, Lindahl B, et al. Type 2 myocardial infarction in clinical practice. Heart Br Card Soc 2015;101(2):101-106. 13. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Cervellin G. Chest pain, dyspnea and other symptoms in patients with type 1 and 2 myocardial infarction. A literature review. Int J Cardiol 2016;215:20-22. 14. Patil H, Vaidya O, Bogart D. A Review of Causes and Systemic Approach to Cardiac Troponin Elevation. Clin Cardiol 2011;34(12):723-728. 15. Januzzi JL, Filippatos G, Nieminen M, Gheorghiade M. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. Eur Heart J 2012;33(18):2265-2271. 16. Sarkisian L, Saaby L, Poulsen TS, Gerke O, Jangaard N, Hosbond S, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Myocardial Infarction, Myocardial Injury, and Nonelevated Troponins. Am J Med 2016;129(4):446.e5-446.e21. 17. Smilowitz NR, Weiss MC, Mauricio R, Mahajan AM, Dugan KE, Devanabanda A, et al. Provoking conditions, management and outcomes of type 2 myocardial infarction and myocardial necrosis. Int J Cardiol 2016;218:196-201. 18. Baron T, Hambraeus K, Sundström J, Erlinge D, Jernberg T, Lindahl B, et al. Impact on Long-Term Mortality of Presence of Obstructive Coronary Artery Disease and Classification of Myocardial Infarction. Am J Med 2016;129(4):398-406. 34 BestPractice juni 2017