Hälsosamma arbetstider

Rapport Id-nummer: AMM 5/2017 Diarienummer: 17RS5220-1 Utfärdad: 2017-09-27 Hälsosamma arbetstider En utbildningsintervention gällande schemaläggning och livsstilsfaktorer för skiftarbetare inom vården Pierre Mood Leg. psykolog Regionhälsan, Region Västmanland Anita Gidlöf-Gunnarsson Beteendevetare, fil.dr Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset Örebro

I den här rapporten presenteras resultat från ett projekt som Regionhälsan, Region Västmanland och Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset Örebro genomfört. Foton: Pixabay Arbets- och miljömedicin Arbets- och miljömedicin är ett samarbete mellan Region Örebro län och landstingen i Sörmland, Värmland och Region Västmanland. Vi finns vid Universitetssjukhuset Örebro men vårt uppdrag är att arbeta för en god hälsa i en bra miljö i alla fyra länen. Besöksadress Universitetssjukhuset Örebro Entré F, våning 2 Postadress Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset Örebro 701 85 Örebro Telefon 019-602 24 69 Webbplats www.regionorebrolan.se/amm Citera oss gärna, men vänligen ange källan. Sida 2 av 48

Innehåll 1 Sammanfattning... 5 2 Bakgrund... 6 2.1 Skiftarbete och hälsa... 6 2.2 Sömnens betydelse... 7 2.3 Krav-kontroll-stöd... 7 2.4 Utmattning och övermotivering... 8 3 Syfte... 8 4 Metod... 9 4.1 Studiedesign... 9 4.2 Intervention... 9 4.2 Beroendevariabler... 10 4.3 Ovidkommande variabler... 11 4.4 Undersökningsgrupper... 11 4.5 Sjukskrivningsstatistik... 11 4.6 Enkät... 12 4.7 Statistisk analys... 12 5 Resultat... 12 5.1 Baselinemätning med enkät 1... 12 5.1.1 Psykosocial arbetssituation... 13 5.1.2 Sömn... 14 5.1.3 Återhämtning och övermotivering... 15 5.1.4 Utmattning... 17 5.2 Effekter av interventionen jämförelser mellan förmätning (enkät 1 baseline) och eftermätning (enkät 3)... 17 5.2.1 Förändringar av den psykosociala arbetssituationen... 18 5.2.2 Förändringar av utmattning... 19 5.2.3 Förändringar av sömn och återhämtning... 20 5.2.4 Förändringar av samband mellan sömn och utmattning... 21 5.2.5 Förändringar av samband mellan utmattning, återhämtning och övermotivering 22 5.2.6 Samband mellan upplevd känsla på väg till och från arbetet och utmattning, övermotivering, arbetskrav och inflytande... 22 5.2.7 Förändringar av arbetstidens inverkan på fritiden och det sociala livet... 22 5.2.8 Personalens utvärdering av interventionen: Vilken nytta gav utbildningen?... 23 5.2.9 Har projektet bidragit till en ökad förståelse för skiftarbetares hälsoutmaningar?.24 5.2.10 Har projektet bidragit till ökat välbefinnande?... 24 5.2.11 Förändringar av förhållanden och tillstånd/problem efter medverkan i projektet 25 5.2.12 Sjukfrånvaro... 27 6 Diskussion... 28 6.1 Påfrestande arbetssituation vid baselinemätningen... 28 Sida 3 av 48

6.1 Påfrestande arbetssituation påverkar hälsan och försvårar hälsomedvetna val... 29 6.2 Utbildningsinterventionen gjorde nytta... 30 6.2.1 Vilka förändringar har medarbetarna gjort efter utbildningsinsatserna?... 31 6.2.2 Sjukfrånvaron reflekterar arbetssituationen... 31 6.2.3 Indikatorer på bristande välmående viktiga att kontinuerligt bevaka... 32 6.3 Förslag på förbättringsåtgärder... 33 6.3.1 Krav-kontroll-stöd... 33 6.3.2 Sömn och återhämtning... 34 6.4 Metodaspekter... 35 6.5 Slutord... 36 7 Referenser... 37 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Inlärningsformulär...39 Frågeformulär....42 Underlag diskussion (tredje inlärningstillfället)....44 Beskrivning av undersökningspopulation (första enkättillfället)....45 Beskrivning av undersökningspopulationen (första och tredje enkättillfället)..46 Vi vill tacka alla som deltagit i projektet speciellt ledning och personal på de tre avdelningarna vid Västerås sjukhus. Sida 4 av 48

1 Sammanfattning Att arbeta skift med varierande arbetstider och under natten när kroppen är inställd på att sova kan påverka kroppen negativt och öka risken för ohälsa. Skiftarbete medför ofta sömnbrist, störd sömn och trötthet. Störningar av den biologiska rytmen och bristande återhämtning kan på sikt innebära högre risker för bland annat hjärt-kärlsjukdom, övervikt, mag- och tarmbesvär och typ-2 diabetes. Trötthet ökar också olycksrisken och kan äventyra patienters säkerhet. Skiftarbete inom hälso- och sjukvården är en betydande arbetsmiljöfaktor som behöver lösas på flera olika sätt för att ge minskad negativ påverkan på hälsa och arbetsförmåga. Aktuellt projekt har inriktat sig på att öka hälsomedvetenheten hos medarbetare genom en utbildningsintervention. Förväntningen var att detta skulle leda till ökad mängd hälsofrämjande val som i sin tur skulle kunna påvisas genom förbättrad självskattad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Interventionen genomfördes i tre steg och innehöll utbildning om hälsofrämjande schemaläggning och livsstilsfaktorerna återhämtning, nedvarvning och sömn, kosthållning i samband med skiftarbete samt fysisk aktivitet. Sjuksköterskor och undersköterskor vid tre avdelningar på Västerås sjukhus deltog i projektet som pågick under ett år. Denna rapport redovisar resultaten av interventionen, men också deltagarnas upplevelse av nyttan med densamma. Rapporten ger även en beskrivning av medarbetarnas självskattade hälsa före utbildningsinterventionen (vid baseline) gällande mätområdena sömn, balans mellan arbete och fritid, vigilans (energifylldhet), återhämtning, krav-kontroll-stöd, utmattning och övermotivering. Sjukfrånvaron före och under projekttiden redovisas också. Resultaten visade inga signifikanta förbättringar på ovanstående mätområden efter interventionen, förutom att sambandet mellan insomni och utmattning försvagades. Större delen av deltagarna upplevde att de hade haft nytta av utbildningstillfällena. De uppgav att de hade fått ökad kunskap och att de använde sig av denna kunskap både i arbetet och på fritiden. Hälsomedvetenheten och hälsofrämjande val hade ökat, vilket var ett huvudsyfte med interventionen. De uteblivna förbättringarna på effektmåtten kan bero på att kraven i arbetet under den aktuella mätperioden varit så höga att medarbetarna, trots hälsomedvetenhet, inte lyckades förbättra sin hälsa. Vid baselinemätningen framgick det att arbetssituationen var påfrestande med stor arbetsbelastning och låg kontroll över arbetet. En betydande andel av personalen hade svårt med återhämtning; många var onormalt/överdrivet trötta, upplevde sömnproblem och att de inte hann med sin fritid på ett hälsofrämjande sätt. Under projektets gång skedde personalförändringar och speciellt en av avdelningarna drabbades av kraftig personalbrist. På denna avdelning kom sjukskrivningsstatistiken att nästan fördubblas inom loppet av ett år, medan den höll sig på samma eller sjunkande nivå på de andra studerade avdelningarna. Den ökade hälsomedvetenheten som registrerades efter interventionen kan därför ha bidragit till att deltagarnas hälsa åtminstone inte försämrades nämnvärt till följd av den rådande arbetssituationen. Resultaten och erfarenheterna från projektet indikerar att den typ av hälsoenkät som vi använde även skulle kunna användas regelbundet på avdelningar där skiftarbete förekommer, då svaren kan ge viktig information om exempelvis upplevda arbetsförhållanden, sömn och återhämtning, hälsobesvär och hälsomedvetenhet vid schemaläggning. Webutbildningar för såväl chefer som medarbetare, ökad insikt i faktorer som bidrar till trivsel samt rutiner för mellanmänskligt stöd är ytterligare förslag på åtgärder. Sjukfrånvaro har i denna studie visat sig vara ett svårt effektmått då det påverkas av många faktorer. Fler longitudinella studier behövs där mätning kan göras på mer långsiktiga effekter av ökad hälsomedvetenhet. Sida 5 av 48

2 Bakgrund 2.1 Skiftarbete och hälsa Att arbeta på oregelbundna arbetstider och att vara vaken när kroppen är inställd på vila påverkar kroppen negativt och leder till såväl fysiska som psykiska sjukdomar. Det kallas att skiftarbeta och innebär ofta en variation mellan dag-, kväll- och nattjänstgöring eller enbart nattjänstgöring. Skiftarbete inom hälso- och sjukvården är en betydande negativ arbetsmiljöfaktor [1, 2]. Negativa konsekvenser är bland annat bristande återhämtning som påverkar både psykiskt och fysiskt välmående. Vanliga problem är sömnbrist, störd sömn och trötthet. Detta kan på sikt bidra till utmattning, försämrad arbetsförmåga och äventyra patienters säkerhet [1, 3-5]. Skiftarbete kan också inkräkta på det sociala livet och det kan leda till konflikter mellan kraven från arbetet och från familjen [1]. Vidare visar forskningen att skiftarbete (där nattarbete ingår) kan innebära ökad risk för allvarliga hälsoproblem såsom typ-2 diabetes, hjärtsjukdom, stroke och cancer [5]. Ungefär en fjärdedel av de som jobbar inom vård och omsorg har skiftarbete och enligt statistik från Sveriges kommuner och landsting är detta en hårt drabbad grupp vad gäller sjukfrånvaro [6]. Enligt LOs Arbetslivsenhet utförde ungefär 22 % av Sveriges arbetande befolkning skiftarbete år 2015 [7]. Där skiftarbete förekommer inom vården, tillämpas ofta metoden önskeschema, vilket innebär att personalen själva planerar sitt schema i fem- till tioveckorsperioder och lägger fram detta i ett önskat schema. Schemaansvarig personal, schemajusterare och/eller chef justerar därefter önskade scheman till fastställda scheman, så att de passar både verksamhet och individ. Byten av turer kan också ske mellan medarbetare, vilket inte direkt påverkar verksamheten. Dock kan bytena påverka medarbetarnas hälsa, exempelvis genom otillräcklig återhämtning. Det är också vanligt att man komprimerar arbetstiderna för att få längre sammanhängande ledighet. Detta kan exempelvis göras genom att ha långa arbetspass men framförallt görs det genom att minska vilotiden mellan arbetspassen, dvs. att lägga passen rygg-mot-rygg vilket också kallas CACA-turer. Vid sådana lagda turer kan t.ex. kvällspasset sluta klockan 22:00 (C-tur) som därefter följs av ett morgonpass som börjar klockan 07:00 (Atur). Detta ger en kort dygnsvila på endast nio timmar. När sådana turer förekommer regelbundet blir följderna ofta sömnbrist, ökad trötthet och reducerad återhämtning [8-11]. Sjukskrivningar kan även påverka medarbetarnas arbetsturer, då man får täcka upp för sjukskriven personal och att det planerade schemat därmed förändras. Det har gjorts omfattande studier och interventioner för att finna bakomliggande faktorer till de hälsoproblem som kan uppstå i samband med skiftarbete och även hur man ska motverka hälsoproblemen. Man har bland annat funnit att det är mindre belastande för hälsan med medurs rotation av skift, att arbeta få nattskift i följd, ha utspridda ledigheter och att ha kortare arbetspass [1, 12-13]. Ytterligare hälsofrämjande faktorer med anknytning till skiftarbete är att hälsan främjas av fysisk aktivitet, hälsosam kosthållning och generell hälsomedvetenhet [14]. Sida 6 av 48

2.2 Sömnens betydelse Sömnen är vår viktigaste form av återhämtning. Under sömn, speciellt under djupsömn, sker både fysiologisk och psykisk återhämtning. Med bristande sömn och sömnkvalitet försämras människans prestationsförmåga och förmåga att kognitivt processa information. Brister i prestationsförmåga och kognitiv förmåga kan leda till både mindre och mer grava misstag, såsom halk- eller bilolyckor, fel i diagnosticering och medicinering, överlämnande av felaktig eller bristfällig information eller skär- och stickskador. Bristande sömn leder också allmänt till ett sämre välmående [1]. Med minskat välmående har människan sänkt kapacitet att hantera olika situationer, såsom att bemöta patienter med starka känslor, att hålla mycket information i huvudet, men också att prioritera och planera arbetet. Sömnen blir därmed betydelsefull både för arbetsliv och privatliv för hela människans mående. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), gjorde 2013 en metaanalys i syfte att kartlägga arbetsmiljöns påverkan på sömnstörning. Man fann flera korrelationer och att de förklaringar som främst visar på samband mellan arbetsmiljö och sömnstörningar är a) en negativ psykosocial miljö som kan leda till att tankar på arbetet hänger kvar när man ska sova; och b) arbetstider som förskjuter människans naturliga dygnsrytm, såsom oregelbundna arbetstider och arbete då kroppen är fysiologiskt är inställd på sömn. Omvänt kan en god arbetsmiljö främja ro och avkoppling och underlätta ostörd sömn [2]. Bristande återhämtning är vanligare bland personer med oregelbundna arbetstider och arbetstidens förläggning är en viktig faktor för sjukskrivning [1, 12-13]. 2.3 Krav-kontroll-stöd Krav-kontroll-stödmodellen som utvecklades av Johnson och Hall under 1980-talet, utifrån Karaseks Krav-kontroll-modell, används fortsatt flitigt inom forskningen kring arbetslivets psykologi. Modellen beskriver relationen mellan arbetets krav, grad av kontroll och socialt stöd [15]. Att arbeta i vård och omsorg medför i de flesta fall varierande grad av psykisk belastning. Psykisk belastning i vården innebär bland annat att arbeta med många relationer till människor, att bemöta människor i svåra situationer (ofta mänskligt lidande och sjukdom men även aggressivitet), att arbeta under oförutsägbara förhållanden där krav och resurser inte alltid väger jämt samt att göra bedömningar och ta beslut som oftast har livs- eller hälsoavgörande påverkan. Kontroll innebär olika grader av inflytande över arbetssituationen, bland annat Sida 7 av 48

möjlighet att påverka arbetstakt, arbetets utförande och arbetstider, men också att ha strategier för att kunna möta starka känslor, att hantera information och att ha tillgång till de kompetensresurser som krävs för arbetet. Hög grad av kontroll medierar gott välbefinnande. Upplevelse av socialt stöd från arbetskamrater och chefer ingår också som en viktig komponent i modellen. Med ett gott socialt stöd finns det större möjligheter att kunna hantera kraven i arbetet och att minska stressen. Ett dåligt social stöd kan öka risken för ohälsa [15]. I forskningen används modellens olika variabler som måttstock på hälsa och upplevd balans mellan arbete och fritid [16]. Bland annat visar forskningsresultat att upplevelse av god balans mellan arbete och fritid (familj) kan relateras till hög grad av kontroll hos kvinnliga medarbetare. Vidare att hög grad av kontroll, stöd från överordnad och stöd från medarbetare är associerat till välbefinnande i arbetet hos både manliga och kvinnliga medarbetare [17]. En metaanalys av 63 utvalda artiklar beskriver andra vinklar på modellen, bland annat att a) människor med hög påfrestning i arbetet (höga krav, låg kontroll) upplever lägst välbefinnande, att b) utifrån en buffringsaspekt kan kontroll sänka de negativa effekterna av höga krav och att c) uteblivet stöd är kraftigt negativt påverkande på välmående, men att d) stöd verkar buffrande där det förekommer höga krav och låg kontroll [18]. 2.4 Utmattning och övermotivering Tidigare benämning på diagnosen utmattningssyndrom (UMS) var utbrändhet (från engelskans burnout ). Begreppet utbrändhet har på Socialstyrelsens inrådan ändrats till utmattningssyndrom (UMS), då det ansetts att ordet utbrändhet relateras till något som är utbränt och därmed oåterkalleligt och inte behandlingsbart. Utmattningssyndrom har som bakomliggande orsak ett långvarigt och/eller intensivt stresspåslag utan tillräcklig återhämtning, vilket har medfört fysiska eller psykiska symptom eller en kombination av de båda. UMS kännetecknas bland annat av upplevd energilöshet, affektiva störningar (t.ex. ångest och depression), kognitiva störningar (t.ex. koncentrationssvårigheter, försämrat arbetsminne) och olika kroppsliga symptom [19]. I behandlingen av UMS fokuseras bland annat på fysisk aktivitet, att återupprätta god sömn samt att återställa balansen mellan prestation och vila. Begreppet övermotivering innebär att ha överdrivet höga ambitioner och en coping-strategi där man engagerar sig mycket för att kunna matcha arbetets och omgivningens krav i syfte att bli accepterad och få erkännande. Engagemanget kan dock kräva mer av en som individ än vad man har resurser till. Begreppet ingår i den s.k. ansträngnings-belöningsmodellen ( Effort- Reward-Imbalance model; ERI) vilken gör gällande att det måste finnas ett samspel i arbetssituationen där en ansträngning följs av belöning (t.ex. i form av yttre belöningar såsom lön, möjligheter till tjänstebefordran, positiv återkoppling). En obalans uppstår vid långvarig hög ansträngning i arbetet och ingen eller låg belöning, vilket skapar kronisk stress och ökar risken för ohälsa som t.ex. lågt välbefinnande, depression, hjärt-kärlsjukdom [20-22]. Kombinationen av hög grad av övermotivering och en stor obalans mellan ansträngning och belöning i arbetet ökar risken för utmattningssyndrom [22]. 3 Syfte Utifrån ovanstående kunskap ville Region Västmanland genomföra ett projekt i syfte att öka hälsomedvetenhet och välbefinnandet hos Regionens medarbetare. Hälsomedvetenhet har i projektet fått en central plats, då det dels i begreppet önskeschema ingår stora möjligheter att välja arbetstidsförläggning själv, dels att det för varje människa är upp till denne själv att välja livsstil. De mer specifika målen med projektet var att det skulle bidra till en hälsomedveten kultur hos dem som arbetar skift (inklusive nattarbete) och att på bred front skapa diskussioner kring livsstilsfaktorer och schemaläggning i samband med skiftarbete. Projektet fick Sida 8 av 48

benämningen Hälsosamma arbetstider. Välbefinnande definieras i detta sammanhang som en känsla av att både vara frisk och att må bra. Projektet innebar genomförande av en intervention med innehållet att utbilda och medvetandegöra medarbetare, men också chefer och schemaansvariga i hälsopåverkande faktorer gällande skiftarbete. Grundläggande för interventionen var antagandet att människor med god hälsomedvetenhet och insikt i hälsofrämjande schemaläggning gör val som främjar hälsa och välbefinnande. Detta borde således bidra till förbättrad återhämtning och sömn, förbättrad balans mellan arbete och fritid och som en effekt av dessa variabler skulle den självskattade hälsan öka och sjukfrånvaron minska. I denna rapport utvärderas utbildningsinterventionens effekter. 4 Metod 4.1 Studiedesign En longitudinell inom-individdesign användes där effekten av interventionen följdes över tid. Interventionen bestod av ett utbildningspaket som i avsnitt 4.2 beskrivs mer i detalj. I den inledande delen av projektet höll projektledaren en föreläsning vid Landstingets Arbetsmiljödag i september 2015. Inbjudna till Arbetsmiljödagen var chefer, schemaansvariga och skyddsombud. Där informerades om skiftarbetets risk- och friskfaktorer. Samtliga chefer, schemaansvariga och skyddsombud inbjöds även att delta i en work-shop kring skiftarbete senare under hösten. Vid två tillfällen (i oktober och i november 2015) anordnades denna work-shop där fördjupad kunskap om påverkansfaktorer vid skiftarbete förmedlades. I samband med dessa work-shops erbjöds medverkan i interventionsstudien. Tre avdelningar vid Västerås sjukhus där skiftarbete förekommer deltog i studien: blod- och magtarmavdelningen (BMT), resursenheten och neonatalavdelningen. Vid de två förstnämnda avdelningarna var utbildningen obligatorisk och beordrad av chef och vid den sistnämnda fick medarbetare på egen hand anmäla sitt intresse och därmed deltagande i utbildningen. De personalkategorier som ingick i studien var sjuksköterskor och undersköterskor. I samband med det första utbildningstillfället fick medarbetarna vid de tre deltagande avdelningarna ett informationsbrev med projektbeskrivning och försäkran om anonymitet samt ett formulär för medgivande att delta i studien. Samtliga medarbetare gav sitt medgivande att delta i studien. De informerades även att de hade möjlighet att avbryta sitt deltagande närhelst de önskade. Vid detta tillfälle delades även hälsoenkäten ut tillsammans med adresserat och frankerat kuvert för att deltagarna själv skulle kunna skicka den ifyllda enkäten till Arbets- och miljömedicin (AMM), Universitetssjukhuset Örebro. Deltagarna inom respektive avdelning tilldelades kodnummer. Detta i syfte att kunna utläsa eventuella skillnader inom och mellan de olika avdelningarna. Kodnyckel ordnades av projektledaren. Denne fick inte tillgång till deltagarnas hälsoenkät. Arbets- och miljömedicin behandlade de kodade hälsoformulären, men hade inte tillgång till kodnyckeln. Således säkerställdes deltagarnas anonymitet. 4.2 Intervention Interventionen bestod av tre delar; inlärningsformulär, föreläsning och diskussionstillfälle. De olika delarna genomfördes vid tre olika tillfällen med två till tre veckors mellanrum. Sida 9 av 48

Människan lär sig på olika sätt [23] exempelvis genom att läsa, lyssna, genom att göra och beröra och genom att prata och diskutera. Modaliteterna läsa, lyssna och diskutera ingick och användes som metod i projektets intervention. Medarbetarna vid de tre medverkande avdelningarna på Västerås sjukhus genomgick ett utbildningspaket i hälsopåverkande faktorer vid skiftarbete. Utbildningen skedde i tre steg inom områdena: a) hälsofrämjande schemaläggning; b) återhämtning och sömn; c) kosthållning i samband med skiftarbete; samt d) fysisk aktivitet. Steg 1 innebar inläsning av inlärningsformulär (bilaga 1), med tillhörande frågeformulär som innehöll påståenden inom de tre ovan nämnda områdena (bilaga 2). I steg 2, vilket skedde ungefär två veckor efter steg 1, fick deltagarna lyssna till en föreläsning (under cirka 60 min.) som direkt byggde på den kunskap som gick att läsa sig till i steg 1. I steg 3 fick deltagarna återigen besvara det frågeformulär som användes i steg 1. Därefter fick de lyssna till en kort sammanfattande repetition av föreläsningen som hölls i steg 2 (cirka 15 min.) och därpå i smågrupper diskutera den kunskap de inhämtat i steg 1 och 2. Diskussionerna var semistrukturerade då de utgick ifrån tre riktade frågeställningar (se bilaga 3): Vad har du gjort och vad kan du göra för att förbättra din hälsa utifrån den kunskap som du fått gällande: a) sömn och återhämtning; b) kost och fysisk aktivitet; och c) schemaläggning? Avslutningsvis i steg 3, fick deltagarna delge sitt bästa råd till sig själv till de övriga gruppmedlemmarna. Total tidsåtgång för hela utbildningsinsatsen var 2 timmar och 30 min per medarbetare. Figur 1 visar en schematisk bild av interventionen innehållande de tre utbildningstillfällena. Medarbetarna på de olika avdelningarna delades upp i grupper om maximalt 14 personer. De informerades två veckor i förväg om datum och tid för utbildningstillfälle. Utbildningen förlades enligt nedan utifrån de olika avdelningarnas förutsättningar att upprätthålla sina verksamheter: Utbildning steg 1 skedde under perioden 11/1 29/1 2016 Utbildning steg 2 skedde under perioden 21/1 18/2 2016 Utbildning steg 3 skedde under perioden 7/4 2/5 2016 Inlärningsformulär Frågeformulär Föreläsning Föreläsning Frågeformulär Gruppdiskussioner om hälsoförbättrande åtgärder Bästa rådet Figur 1. Schematisk bild över utbildningsinterventions olika delar. 4.2 Beroendevariabler Beroendevariabler i studien berörde områdena: sömn, balans mellan arbete och fritid, energifylldhet (vigilans), återhämtning, krav-kontroll-stöd, utmattning, övermotivering och sjukfrånvaro. Sida 10 av 48

4.3 Ovidkommande variabler Inga andra interventioner av liknande karaktär eller förändringar med syfte att minska sjukskrivningstalen eller påverka hälsa och välbefinnande genomfördes vid de aktuella avdelningarna under interventionsperioden. 4.4 Undersökningsgrupper Alla undersköterskor och sjuksköterskor vid följande avdelningar tillfrågades att frivilligt delta i studien: resursavdelningen = 55 personer; blod- och magtarmavdelningen = 39 personer; och neonatalavdelningen =14 personer (dessa utgjorde ej hela avdelningens sjuksköterskebemanning, utan deltog efter frivillig anmälan). Av dessa totalt 108 personer besvarade 71 den första enkäten (januari 2016). Svarsfrekvensen var 66 %. Efter att den första enkäten hade besvarats fick vi ett stort bortfall (bl.a. på grund av tjänstledighet, sjukskrivning eller att personerna frivilligt avslutade sin anställning); på resursenheten 10 personer och på neonatalavdelningen 5 personer. Cirka 9 månader efter första enkäten (oktober 2016) ombads återigen alla kvarvarande undersköterskor och sjuksköterskor vid de tre avdelningarna att besvara en andra utökad enkät. Endast 34 personer besvarade denna enkät bl.a. beroende på att blod- och magtarmavdelningen inte deltog vid detta tillfälle (p.g.a. hög arbetsbelastning). Det visade sig senare att vi fick ytterligare ett bortfall av 12 personer vid blod- och magtarmavdelningen. Sammanlagt blev bortfallet vid de tre avdelningarna 27 personer (orsakerna var de ovan nämnda). Undersökningsgruppen bestod då av 81 personer. I februari 2017 skickades den tredje enkäten ut till alla återstående 81 deltagare. 40 besvarade denna tredje och avslutande enkät. Totalt besvarade 35 personer både enkät 1 och 3. Dessa 35 personer utgör underlag för studiens resultat av interventionen. Som tidigare har nämnts skedde ett bortfall på 27 personer under projekttiden. De 12 som utgjorde bortfallet och kom från blodoch magtarmavdelningen utgjorde 30 % av avdelningens under- och sjuksköterskebemanning. Återbemanning skedde, men ej fullt ut. De personer som anställdes deltog ej i projektet. Tabell 1. Antal som besvarade de tre enkäterna vid de tre deltagande avdelningarna. Resursenheten Blod- och magtarmavdelningen Neonatalavdelningen Totalt Enkät 1 n=55 n=39 n=14 N=108 31 (56 %) 29 (74 %) 11 (79 %) 71 (66 %) Enkät 2 n=45 n=okänt n=9 N=okänt 26 (58 %) 0 8 (89 %) 34 (% okänt) Enkät 3 n=45 n=27 n=9 N=81 20 (44 %) 11 (41 %) 9 (100 %) 40 (49 %) Besvarat enkät 1+3 n=31 n=29 n=11 N=71 16 (52 %) 11 (38 %) 8 (73 %) 35 (49 %) 4.5 Sjukskrivningsstatistik Sjukskrivningsstatistik inhämtades från Region Västmanlands HR-avdelning. Statistiken beställdes såsom kvartalsvis redovisning för kvartal ett till fyra 2104, kvartal ett till fyra 2015, kvartal ett till fyra 2016 samt kvartal ett 2017. Sida 11 av 48

4.6 Enkät Arbets- och miljömedicin vid Universitetssjukhuset i Örebro ombads att tillsammans med projektledare, sammanställa en hälsoenkät, där variabler rörande subjektivt skattad hälsa kunde mätas. Enkäten som användes är delvis baserad på tidigare studier som undersökt samband mellan arbetstidens förläggning och hälsa [24]. AMM har genom kontakt med Göran Kecklund vid Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet fått tillåtelse att använda enkäten. Den första enkäten innehöll områdena: (1) bakgrundsfaktorer (t.ex. kön, ålder, civilstånd, anställning); (2) psykosocial arbetssituation; (3) arbetets inverkan på fritid och socialt liv (t.ex. arbetet inkräktar på fritid och privatliv och återhämtning) samt (4) sömnproblem. I den andra enkäten ingick även frågor om arbetsschema och arbetstider, trivsel med arbetssituationen och några ytterligare frågor om sömn. I den tredje enkäten lade vi till ytterligare några frågor för att utvärdera projektets olika delar (nyttan av utbildningen, kunskap om skiftarbetares hälsoutmaningar, påverkan på välbefinnande och förändringar av olika tillstånd och problem). Följande väletablerade frågeinstrument ingick i enkäten: Karolinska Sleep Questionnaire [25, 26], Shirom-Melamed Burnout Instrument [27], Swedish Demand-Control-Support- Questionnaire [28] samt Effort-Reward-Imbalance scale [29]. Ytterligare information om frågorna ges i resultatavsnittet. 4.7 Statistisk analys Data analyserades med SPSS version 22. Effekter av interventionen testades med Wilcoxon Signed Rank Test för parade observationer för frågor med fler än två svarskategorier (procentuell andel) samt för medelvärde/medianvärde av index. McNemar användes för frågor med två svarskategorier (procentuell andel). Samband mellan olika variabler analyserades med Spearmans rangkoefficient (r S ). För att testa skillnader mellan grupper användes Mann Whitneys U-test för frågor med fler än två svarskategorier (procentuell andel). För statistiskt säkerställd signifikans valdes p<0,05. 5 Resultat 5.1 Baselinemätning med enkät 1 I avsnittet redovisas resultat från det första enkättillfället. Här beskrivs deskriptivt de aktuella förhållanden för de tre avdelningarna som besvarade den första enkäten (baselinemätning; n=71). I de senare avsnitten där effekterna av interventionen redovisas består undersökningsgruppen endast av de personer som svarade på såväl den första som den tredje enkäten (n=35). På grund av få svarande redovisas inte resultaten uppdelat för de olika avdelningarna. Av de som svarade på den första enkäten (n=71) var majoriteten kvinnor, endast 8 % var män. Flest män hade blod- och magtarmavdelningen (17 %). Åldern varierade mellan 23 år och 65 år med en medelålder på 41 år (Sd = 12,1). Högst medelålder hade resursavdelningen (45 år, Sd = 10,4), därefter neonatalavdelningen (39 år, Sd = 13,4) blod- och magtarmavdelningen (37 år, Sd = 12,2). De flesta var sammanboende eller gifta och många hade barn boende hemma (resursavdelningen 61 %, blod- och magtarmavdelningen 38 % och neonatalavdelningen 55 %). Deltagare från resursavdelningen var alla undersköterskor, från blod- och magtarmavdelningen var 34 % undersköterskor och 66 % sjuksköterskor och från neonatalavdelningen var dessa siffror 36 % respektive 64 %. I Bilaga 4 beskrivs undersökningspopulationen i detalj. Sida 12 av 48

5.1.1 Psykosocial arbetssituation Frågorna som mäter krav och kontroll i arbetet ingår i frågeinstrumentet Swedish Demand- Control-Support-Questionnaire [28]. Den så kallade krav-kontroll-stöd-modellen används ofta för att mäta den psykosociala arbetssituationen. Hur relationen är mellan yttre psykologiska krav och den kontroll man har över sin arbetssituation samt det sociala stöd som man får av arbetskamrater och chefer har stor betydelse för behov av återhämtning, stress och ohälsa [15, 17, 30, 31]. Baselinemätningen visar resultat för varje enskild fråga ingående i frågeinstrumentet (figurerna 2-3). Resultaten från den första enkäten (baselinemätning) visar att blod- och magtarmavdelningen (BMT) hade en något svårare arbets- och organisatorisk miljö än de andra två avdelningarna. Enligt figur 2 angav flertalet medarbetare på BMT att de för det mesta eller alltid upplevde en hög belastning, såväl vad gällde mängden arbete (90 %), tid för att utföra den (59 %), som emotionell belastning i form av att ofta möta starka känslor från andra människor (76 %). Resursavdelningen hade en liknande situation men måste framförallt hålla mycket information i huvudet. På neonatalavdelningen dominerade den emotionella belastningen (73 %). Figur 2. Andelen (%) som anger att de för det mesta eller alltid upplever olika krav relaterat till arbetet uppdelat för de tre avdelningarna. Figur 3 visar att av de tre avdelningarna hade resursavdelningen lägst grad av kontroll över arbetet. Här var det få som själv kunde bestämma arbetstakt (10 %), när arbetsuppgifterna skulle utföras (6 %) och hur arbetet skulle utföras. Men överlag var det också låg kontroll vid de övriga två avdelningarna. På neonatalavdelningen var arbetsuppgifterna mer varierande. Sida 13 av 48

Figur 3. Andelen (%) som anger att de för det mesta eller alltid upplever kontroll relaterat till arbetet uppdelat för de tre avdelningarna. 5.1.2 Sömn Frågorna som mäter olika typer av sömnsvårigheter (t.ex. insomni, sömnighet och trötthet) ingår i frågeinstrumentet Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ) [25, 26]. Baselinemätningen visar resultat för enskilda frågor ingående i KSQ. Figur 4 visar de mest utbredda sömnsvårigheterna för de tre avdelningarna. Resursavdelningens medarbetare upplevde mest problem med sömnen. Framförallt upplevde en större andel att de inte kände sig utsövd vid uppvaknandet (53 %) och att man vaknade för tidigt (45 %). Noterbart är att mer än hälften (55 %) av de svarande på neonatalavdelningen angav att de sov mer än två timmar för lite per huvudsömn (figur 4), men även på de andra två avdelningarna var kort sömntid vanligt. Figur 4. Andelen (%) som anger att de ofta, för det mesta eller alltid upplever olika sömnproblem uppdelat för de tre avdelningarna. Sida 14 av 48

5.1.3 Återhämtning och övermotivering En fråga tog upp hur ofta man var för trött för att orka med familj, vänner eller fritidsaktiviteter med svarsalternativen aldrig, sällan (någon, några gånger/år), ibland (någon, några gånger/mån), för det mesta (någon, några gånger/vecka) eller alltid (så gott som varje dag) På resurs- och neonatalavdelningarna upplevde 39 % respektive 36 % att de var för det mesta eller alltid för trötta för att orka med socialt liv utanför arbetet (figur 5 a). a) b) Figur 5. Andelen (%) som svarar att de för det mesta eller alltid är för trött för att orka med familj, vänner eller fritidsaktiviteter; (b) Andelen som svarar att de inte hinner med allt eller hinner inte alls med viktiga saker utanför arbetet uppdelat för de tre avdelningarna. En fråga berörde i vilken utsträckning man hann med sådant som man ville eller behövde göra utanför arbetet. Svarsalternativen var hinner inte alls många mycket viktiga saker får stå åt sidan, hinner inte allt som är viktigt, hinner med det mesta missar inget viktigt och hinner med allt jag tycker är viktigt och lite till. Omkring en tredjedel av resursavdelningens och BMT-avdelningens personal uppgav att de inte hann med alls eller allt viktigt av sådant de skulle vilja göra på sin fritid (figur 5 b). Två frågor ingick som berörde dels återhämtning, dels upplevelse av energi under lediga perioder. Svarsalternativen var varje period i stort sett, de flesta perioder, någon enstaka period per månad, någon/några gånger per år och aldrig. Figur 6 visar att en majoritet av medarbetarna vid de tre avdelningarna hann återhämta sig (65 % till 82 %) respektive hade full energi (55 % till 59 %) under de flesta eller under alla av sina lediga perioder. Man kan notera att övriga endast hann återhämta sig någon enstaka period per månad, någon/några gånger per år eller aldrig (ca 35 %) respektive kände full energi (ca 40 %) under sina lediga perioder. Sida 15 av 48

Figur 6. Andelen (%) som anger att de upplever återhämtning samt att ha full energi de under de flesta eller i stort sett alla av sina lediga perioder uppdelat för de tre avdelningarna. En delskala som ingår i frågeinstrumentet Effort-Reward-Imbalance scale [29] användes för att mäta övermotivering, dvs. grad av mycket höga ambitioner och hur man handskades med arbetskrav. Figur 7 visar resultat för de ingående frågorna i frågeinstrumentet. Drygt 40 % vaknade och tänkte på arbetsproblem och knappt 40 % upplevde att de aldrig blev kvitt tankar på arbetet. Ungefär hälften hade svårt att få tiden att räcka till för andra saker än arbetet och över hälften upplevde att arbetet inkräktade på fritiden. Knappt 70 % av personalen på resursoch BMT-avdelningarna var nöjda med förhållandet mellan arbete och fritid. Alla var dock nöjda med detta på neonatalavdelningen, trots att drygt en tredjedel av medarbetarna där upplevde att arbetet inkräktade på fritiden. Figur 7. Andelen (%) som instämmer nästan eller helt i påståenden om arbetets inverkan på fritid och socialt liv uppdelat för de tre avdelningarna. Sida 16 av 48

5.1.4 Utmattning Grad av utmattning mättes med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire [27]. Frågeinstrumentet innehåller 22 frågor som besvarades på en sjugradig skala från 1 (nästan aldrig) till 7 (nästan alltid). I baselinemätningen visas resultat för varje enskild fråga ingående i frågeinstrumentet. Figur 8 visar medelvärden för olika upplevelser av kända problem relaterat till utmattning uppdelat för de tre avdelningarna. Värdet 1 indikerar lågt värde på variabeln, medan värdet 7 indikerar starkt värde på variabeln. På alla tre avdelningar hade problemet Jag känner mig trött högst medelvärde (4,3 4,7). Men även variablerna Jag känner mig pigg (3,7 4,2) och Jag känner mig full av energi (3,9 4,2) erhöll höga medelvärden. Figur 8. Medelvärde för olika upplevelser av kända problem relaterat till utmattning uppdelat för de tre avdelningarna. 5.2 Effekter av interventionen jämförelser mellan förmätning (enkät 1 baseline) och eftermätning (enkät 3) Följande avsnitt presenterar resultat från den grupp som hade besvarat både den första och den tredje enkäten (n = 35). Alla var kvinnor mellan 24 och 61 år med en medelålder på 45 år (Sd = 12,1). Högst medelålder hade resursavdelningen (49 år, Sd = 9.1), därefter blod- och magtarmavdelningen (43 år, Sd = 13,3) och neonatalavdelningen (38 år, Sd = 13,6). De flesta var sammanboende eller gifta. Andelen som hade barn boende hemma var för resursavdelningen 69 %, blod- och magtarmavdelningen 36 % och för neonatalavdelningen 38 %. Deltagarna från resursavdelningen var alla undersköterskor, från blod- och magtarmavdelningen var 27 % undersköterskor och 73 % sjuksköterskor och från neonatalavdelningen var det hälften av vartdera yrket. En majoritet av de svarande arbetade på ett roterande schema. På resursavdelningen arbetade de flesta blandat dag/kväll (69 %) och 31 % enbart natt. På blod- och magtarmavdelningen arbetade de flesta blandat dag/kväll (46 %) eller blandat dag/kväll/natt (36 %) och på neonatal arbetade 50 % dag/kväll och 50 % endast natt. I bilaga 5 beskrivs undersökningspopulationen i detalj. Sida 17 av 48

5.2.1 Förändringar av den psykosociala arbetssituationen I tabell 2 redovisas resultaten för frågorna gällande den psykosociala arbetssituationen. Två index från krav-kontroll-stöd- instrumentet the Swedish Demand-Control-Support Questionnaire [28] konstruerades. Indexet arbetskrav innehöll frågor om bl.a. arbetsbelastning, tidspress och motstridiga krav i arbetet. Indexet inflytande innehöll frågor om att bl.a. kunna bestämma vad respektive hur arbetet ska utföras, om utvecklingsmöjligheter och om variation i arbetet. Frågorna besvarades på en femgradig skala från 1 (aldrig) till 5 (alltid). Tabell 2 visar även resultat för övermotivering ( Effort-Reward-Imbalance scale). Av sex frågor från frågeinstrumentet använde vi tre frågor som fokuserade på huruvida personen kunde koppla bort tankar på arbetet efter arbetsdagen slut [29]. Frågorna besvarades på en fyrgradig skala från 1 (stämmer inte alls) till 4 (stämmer helt). Ett index konstruerades och den totala poängen för skalan kunde variera från 3 till 12. Ju högre poäng desto mer övermotivering. Tabell 2. Upplevelse av den psykosociala arbetssituationen före och efter interventionen. Psykosocial arbetssituation Enkät 1 (före intervention) N=35 Enkät 3 (efter intervention) N=35 *p Arbetskrav (medelvärde 1=låga 5=höga) 3,0 3,1 e.s. Inflytande (medelvärde 1=låga 5=höga) 3,0 3,0 e.s. Övermotivering (medelvärde 3= inget 12 = väldigt mycket) 5,4 5,2 e.s. *Effekt av interventionen; e.s. = ej signifikant Interventionen hade väldigt liten påverkan på den psykosociala arbetssituationen. Parade testningar visade att upplevda arbetskrav och inflytande samt förmågan att kunna hantera tankar på jobbet efter arbetsdagens slut låg på samma nivå vid det tredje enkättillfället som vid det första (p>0,05). I den tredje enkäten ställdes några frågor om arbetet som inte ställdes i den första enkäten. Två frågor handlade om upplevd känsla, dels på väg till arbetet, dels på väg från arbetet (figur 9). En majoritet (>60 %) hade en positiv känsla såväl inför som efter arbetet. En mindre andel (15 %) upplevde dock en viss olust på väg till arbetet. Figur 9. Svarsfördelning (%) av upplevd känsla på väg till arbetet och på väg från arbetet. Sida 18 av 48

Figur 10. Svarsfördelning (%) av upplevd trivsel med arbetssituationen. En fråga i den tredje enkäten handlade om hur man trivdes med sin arbetssituation. Figur 10 visar att ca tre fjärdedelar trivdes ganska bra eller mycket bra med sin arbetssituation och det var få som trivdes dåligt (9 %). 5.2.2 Förändringar av utmattning Grad av utmattning mättes med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire [27]. Frågeinstrumentet innehåller 22 frågor som besvarades på en sjugradig skala från 1 ( nästan aldrig ) till 7 ( nästan alltid ). Frågorna bildar fyra index: 1) Känslomässig och fysisk trötthet med frågor om upplevelse av trötthet/pigg, fysiskt utmattad, att ha fått nog, att batterierna är uttömda, känna sig utbränd/mentalt trött samt att inte ha ork för att gå till arbetet på morgonen; 2) Håglöshet med frågor om att känna sig ha energi, känna sig alert, aktiv och dåsig; 3) Spändhet med frågor om att känna sig spänd, avspänd, rastlös och en stark inre spänning; samt 4) Mental trötthet med frågor om bl.a. att ha svårt med koncentrationen, att inte kunna tänka klart eller vara splittrad i tankarna. Medelvärdet för varje delskala beräknades liksom för det totala indexet. Parade testningar visade inga signifikanta förändringar efter interventionen (p>0,05). Dock låg gruppen svarande ganska nära gränsvärdet för utmattning som är 3,75 för den totala skalan (SMBQ total). Gränsvärdet för hög utmattning på SMBQ total ligger på medelvärdet 4,47, se http://viss.nu/global/bilagor/psykisk_ohalsa/smbq_manual.pdf. Värt att notera är att 30 % av de medverkande hade värdet 3,75 i såväl enkät 1 som enkät 3. Tabell 3. Grad av utmattning före och efter interventionen. Utmattning Enkät 1 (före intervention) N=35 Enkät 3 (efter intervention) N=35 *p Känslomässig och fysisk trötthet 3,4 3,5 e.s. Håglöshet 3,6 3,9 e.s. Spändhet 3,4 3,2 e.s. Mental trötthet 2,6 2,8 e.s. Total SMBQ 3,2 3,4 e.s. *Effekt av interventionen; e.s. = ej signifikant Sida 19 av 48

5.2.3 Förändringar av sömn och återhämtning Vi använde självskattningsformuläret Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ) [25, 26], som mäter olika sömnsvårigheter, t.ex. svårigheter vid insomning, störd sömn, upprepade uppvaknanden, tidigt uppvaknande, svårigheter att vakna, otillräcklig vila under natten, mardrömmar, snarkning och påverkan under dagtid. Frågorna besvarades på en sexgradig skala från 1 ( alltid ) till 6 ( aldrig ). Låga värden indikerar sämre sömn och mer sömnsvårigheter. Tre index användes: (i) sömnkvalitet eller insomni; (ii) uppvaknandebesvär och (iii) sömnighet/trötthetbesvär. Sömnproblem mätt med de tre delskalorna av KSQ förändrades inte nämnvärt efter interventionen (tabell 4). Värden som är tre eller lägre indikerar problem med sömnen, dock är värdena i tabellen på gruppnivå. Vid granskning av enskilda värden visar dessa att ca en fjärdedel av de svarande hade sömnproblem, framförallt med insomni och uppvaknandebesvär. Tabell 4. Upplevelse av sömn och återhämtning före och efter interventionen. Sömn och återhämtning Enkät 1 (före intervention) N=35 Enkät 3 (efter intervention) N=35 *p Insomniindex** 4,1 4,2 e.s. Uppvaknandebesvärsindex** 4,0 3,7 e.s. Sömnighets/trötthetsindex** 4,6 4,6 e.s. Sover 5 timmar eller mindre under dygnet (% ofta till alltid) 46 38 e.s. Hinner återhämta sig under lediga perioder (% någon enstaka period per månad/aldrig) 29 34 e.s. Känner sig full av energi under lediga perioder (% någon enstaka period per månad/aldrig) 40 46 e.s. *Effekt av interventionen; e.s. = ej signifikant; **Karolinska Sleep Questionnaire. Det var också många som svarade att de regelbundet (minst 1 gång per vecka och upp till 5 gånger per vecka eller mer) sov 5 timmar eller mindre under dygnet, dock något färre efter interventionen (38 %) än före (46 %). Vidare var det något fler efter interventionen än före som sällan kunde återhämta sig (34 % jmf 29 %) eller upplevde sig ha full energi (46 % jmf 40 %) under lediga perioder (tabell 4). I den tredje enkäten ställdes en fråga om man fick tillräckligt med sömn (figur 11). En majoritet (62 %) svarade att de fick otillräckligt med sömn. Nästan en tredjedel svarade klart otillräckligt eller långt ifrån otillräckligt. Sida 20 av 48

Figur 11. Svarsfördelning (%) på frågan om personen får tillräckligt med sömn. På följdfrågan Om du får för lite sömn, vad beror det på? angav 27 % att det endast berodde på arbetet, 35 % såväl på arbetet som på privatlivet och 23 % att sömnbristen endast berodde på privatlivet (figur 12). Figur 12. Svarsfördelning (%) av orsak till sömnbrist (fråga i den tredje enkäten). 5.2.4 Förändringar av samband mellan sömn och utmattning Olika sömnproblem mätt med KSQ (insomni, uppvaknandebesvär och besvär med sömnighet/trötthet) var signifikant korrelerat (p<0,05) med ökande grad av utmattning (SMBQ total) såväl före som efter interventionen, förutom för insomni där styrkan på korrelationen med utmattning minskade i eftermätningen (p>0,05), se tabell 5. Tabell 5. Samband mellan sömnproblem och utmattning (SMBQ total) före och efter interventionen. SMBQ total Sömnproblem Före Efter Insomniindex* -0,64 (-0,34) Uppvaknandebesvärsindex* -0,67-0,58 Sömnighets/trötthetsindex* -0,57 0,65 *Karolinska Sleep Questionnaire. Värden inom parentes är inte statistiskt signifikanta (p>0,05). Sida 21 av 48

5.2.5 Förändringar av samband mellan utmattning, återhämtning och övermotivering Att inte kunna återhämta sig under lediga perioder och framförallt att sällan känna sig ha full energi under dessa perioder var signifikant korrelerat (p<0,05) med ökande grad av utmattning (SMBQ total) såväl före som efter interventionen (tabell 6). Korrelationen mellan övermotivering och utmattning var däremot låg vid båda enkättillfällena. Tabell 6. Samband mellan grad av utmattning (SMBQ total) och möjlighet till återhämtning och upplevelse av energi under lediga perioder samt grad av övermotivering. SMBQ total Återhämtning, energifylldhet och övermotivering Före Efter Hinner återhämta sig under lediga perioder 0,51 0,53 Har full energi under lediga perioder 0,72 0,80 Övermotivering 0,35 (0,21) Värden inom parentes är inte statistiskt signifikanta (p>0,05). 5.2.6 Samband mellan upplevd känsla på väg till och från arbetet och utmattning, övermotivering, arbetskrav och inflytande I den tredje enkäten ställdes frågor om hur man kände sig på väg till arbetet och på väg från arbetet (n=40). Ökande negativ känsla på väg till arbetet var signifikant korrelerat (p<0,05) med högre grad av övermotivering (0,50) samt högre arbetskrav (0,43) men inte med grad av utmattning och inflytande (tabell 7). Ökande negativ känsla på väg från arbetet var endast signifikant korrelerat med ökande grad av övermotivering (0,42). Tabell 7. Samband mellan upplevd känsla på väg till och från arbetet och grad av utmattning (SMBQ total), övermotivering, arbetskrav och inflytande. Upplevd känsla på väg till och från arbetet SMBQ total Övermotivering Arbetskrav Inflytande Upplevd känsla på väg till arbetet (0,29) 0,50 0,43 (0,01) Upplevd känsla på väg från arbetet (-0,01) 0,42 (0,20) (-0,01) Värden inom parentes är inte statistiskt signifikanta (p>0,05). 5.2.7 Förändringar av arbetstidens inverkan på fritiden och det sociala livet Tabell 8 presenterar resultatet för frågorna om arbetstidens inverkan på fritiden och det sociala livet. Efter interventionen var det signifikant fler (p<0,05) som hade svårt att få tiden att räcka till för arbetet och åtaganden utanför arbetet (49 % jmf 29 %). Det var något färre som var nöjd med förhållandet mellan arbete och fritid (71 % jmf 80 %) och något fler som tyckte att arbetet inkräktade på fritiden och privatlivet (46 % jmf 37 %). Det var få såväl före som efter interventionen som angav att arbetstiderna skapade konflikter hemma. Det var en större andel efter interventionen som angav att de var för trötta för att orka med familj, vänner och fritidsaktiviteter (40 % jmf 29 %). Ingen förändring skedde i andelen som ansåg att de inte hann med sådant som de behövde göra utanför arbetet (29 %). Dessa förändringar mellan första och tredje enkättillfällena var inte statistiskt signifikanta (p>0,05). Sida 22 av 48

Tabell 8. Upplevelse av arbetstidens inverkan på fritiden och det sociala livet före och efter interventionen. Fritid och socialt liv Enkät 1 (före intervention) N=35 Enkät 3 (efter intervention) N=35 *p Har svårt att få tiden att räcka till för arbetet och åtaganden utanför arbetet (% stämmer nästan/helt) 29 49 0.02 Är nöjd med förhållandet mellan arbete och fritid (% stämmer nästan/helt) 80 71 e.s. Arbetet inkräktar på min fritid och mitt privatliv (% stämmer nästan/helt) 37 46 e.s. Arbetstiderna leder till konfliker i hemmet (% stämmer nästan/helt) 15 18 e.s. Är trött för att orka med familj, vänner eller fritidsaktiviteter (% för det mesta/alltid) 29 40 e.s. Jag hinner inte med sådant som jag vill/behöver göra utanför arbetet (% inte allt viktigt/inte alls) 29 29 e.s. *Effekt av interventionen; e.s. = ej signifikant 5.2.8 Personalens utvärdering av interventionen: Vilken nytta gav utbildningen? I den tredje enkäten, som besvarades efter det sista utbildningstillfället, ställdes några frågor för att utvärdera interventionens olika delar. Interventionen bestod av genomläsning av inlärningsformulär, undervisning om skiftarbete och hälsa samt gruppdiskussioner. 40 personer besvarade den sista enkäten. Deltagarna fick utvärdera hur mycket nytta de hade haft av utbildningen och den information de hade fått kring olika områden. Svarsalternativen var inte alls, en del, ganska mycket och väldigt mycket. Figur 13 visar andelen som svarat ganska / väldigt mycket på frågorna. Framförallt har man haft mycket nytta av informationen kring kunskap om sömn och återhämtning samt om kost och aktivitet (42 %). Något färre angav att informationen om schemaläggning vid skiftarbete och kunskap om nattarbete hade varit användbart. Figur 13. Andel (%) som anger att de haft nytta (ganska mycket eller väldigt mycket) av den information som getts vid utbildningstillfällena. Sida 23 av 48

5.2.9 Har projektet bidragit till en ökad förståelse för skiftarbetares hälsoutmaningar? Figur 14 visar att en majoritet (63 %) upplevde att projektets innehåll, med inlärningsformulär, föreläsningar, repetition och diskussion, hade bidragit en del till att ge ökad förståelse för skiftarbetares hälsoutmaningar. Cirka en tredjedel angav att projektet bidragit ganska mycket eller väldigt mycket. Figur 14. Andel (%) som anger att projektets innehåll har bidragit till ökad förståelse för skiftarbetares hälsoutmaningar. 5.2.10 Har projektet bidragit till ökat välbefinnande? På en fråga om projektets innehåll hade bidragit till ökat välbefinnande hos deltagarna svarade 13 % ja, 54 % till en viss del och 33 % nej. Figur 15 visar att av dem som svarat ja eller till en viss del angav de flesta (63 %) att föreläsningen ökat välbefinnandet ganska mycket eller väldigt mycket. Det var färre (drygt en tredjedel) som angav detta för inlärningsformuläret och diskussionstillfället och 52 % när alla delarna bedömdes tillsammans. Figur 15. Andel som anger att projektinnehållet bidragit till ökat välbefinnande (% ganska mycket eller väldigt mycket). På en avslutande fråga utvärderades nyttan av projektet som helhet avseende förståelsen om schemaläggning, hälsa och livsstilsfaktorer. Deltagarna fick ange med ett kryss på en linje som gick från 0 = ingen nytta alls till 10 = stor nytta. Figur 16 visar ett medelvärde på 5 (Sd=2,7) som indikerar att deltagarna hade haft en viss nytta av projektet som helhet. Sida 24 av 48

Medelvärde= 5,0 SD = 2,7 Figur 16. Fördelning av svar (frekvens) på frågan om nyttan av projektet som helhet för förståelsen om schemaläggning, hälsa och livsstilsfaktorer. 5.2.11 Förändringar av förhållanden och tillstånd/problem efter medverkan i projektet Med ett antal frågor i den tredje enkäten fick personalen bedöma om olika förhållanden kopplat till arbetstider och schemaläggning samt olika tillstånd eller problem hade förändrats efter deltagandet i projektet. Frågorna om olika förhållanden ställdes på följande sätt: Jämför hur det var före projektets start och nu. Tycker du att nedanstående faktorer har förändrats?. Figur 17 visar andelen (%) som upplevt en förändring av förhållandena som Mer nu (svarsalternativen Något mer nu eller Betydligt mer nu ) samt Mindre nu (svarsalternativen Mindre nu eller Betydligt mindre nu ). De som inte upplevde någon förändring ( Lika som förut ) är inte redovisade i figur 17. Figur 17. Andel (%) som anger en förändring av olika förhållanden efter deltagandet i projektet. Sida 25 av 48

Figur 17 visar att av de som har skiftschema var det 30 % som hade minskat på förläggningen av s.k. CACA-turer med kort nattvila. En majoritet (61 %) tänkte också mer på sin hälsa vid schemaläggningen. Diskussioner med arbetskamrater och chef om arbetstiderna hade ökat bland drygt en tredjedel av deltagarna men minskat för en del (15 %). Tiden för att lägga och bevaka schemat hade också ökat för en del (24 %) men minskat för andra (12 %). Frågorna gällande tillstånd/problem som förändrats ställdes på följande sätt: Tycker du att nedanstående tillstånd/problem har förändrats sedan projektets start?. Figur 18 visar att framförallt besvär med fysisk trötthet, stress, trötthet efter arbetet som går ut över fritiden samt värk eller smärta hade ökat en del under projekttiden (21 % till 27 % svarade mer besvär nu). Besvär med sömnkvaliteten hade såväl ökat (19 %) som minskat något (16 %). Figur 18. Andel (%) som anger en förändring (mindre besvär nu/mer besvär nu) av olika tillstånd/problem efter deltagandet i projektet. Vi delade upp undersökningsgruppen (n=40) i två grupper utifrån medianvärdet på frågan om upplevd nytta av projektet som helhet. Frågan besvarades på en skala som gick från 0 = ingen nytta alls till 10 = stor nytta. Gruppen med ett medianvärde <4,8 definierades som att ha haft begränsad nytta av projektet och gruppen med ett medianvärde 4,8 definierades som att ha haft god nytta av projektet. Tabell 9 visar att gruppen som hade haft god nytta av projektet också tänkte mer på den egna hälsan vid schemaläggningen, gick mer sällan på CACA-turer och diskuterade oftare arbetstiderna med sina arbetskamrater och chef än gruppen med begränsad nytta av projektet. Tiden för att lägga och bevaka schemat hade dock ökat något mer för gruppen med god nytta av projektet. Skillnaderna mellan de två grupperna var inte statistiskt signifikanta (p>0,05). Sida 26 av 48

Tabell 9. Förändring av schemaläggning efter utbildning uppdelat på två grupper utifrån hur stor nytta de medverkande hade haft av projektet för förståelsen om schemaläggning, hälsa och livsstilsfaktorer. Förändring av schemaläggning efter utbildning Nytta med projektet Begränsad nytta N=19 God nytta N=20 *p Går på CACA-turer (% mindre nu/betydligt mindre nu) 21 39 e.s. Tänker på den egna hälsan vid schemaläggningen (% mer nu/betydligt mer nu) 47 74 e.s. Diskuterar arbetstiderna med arbetskamrater och chef (% mer nu/betydligt mer nu) 14 50 e.s. Tidsåtgång för att lägga och bevaka arbetsschemat (% mer nu/betydligt mer nu) 13 32 e.s. *Skillnad mellan grupperna; e.s. = ej signifikant 5.2.12 Sjukfrånvaro Figur 19 visar deltagarnas sjukfrånvaro från första kvartalet 2014 till första kvartalet 2017. Projektets varaktighet var från första kvartalet 2016 till första kvartalet 2017. Före projektets start låg resursenhetens sjukfrånvaro på höga tal, men sjunkande. Under projektets gång sjönk frånvaron från 10 % till 8 %. Neonatalavdelningens personal hade jämn och relativt låg sjukfrånvaro under hela projektperioden (5-7 %). Blod-och magtarmavdelningens deltagare ökade sin sjukfrånvaro kraftigt från första till fjärde kvartalet 2016, då sjukfrånvaron fördubblades (från 8 % till 16 %). Det första kvartalet 2017 var dock sjukfrånvaron kraftigt sänkt från höga 16 % till 10 %. Totalt under projektperioden ökade sjukfrånvaron för blod-och magtarmavdelningens deltagare med 2 %. Figur 19. Andelen (%) sjukskrivna per kvartal uppdelat för de tre avdelningarna. Sida 27 av 48

6 Diskussion Under 2015 till 2016 genomfördes ett interventionsprojekt i Region Västmanland. Interventionen var ett utbildningspaket med syfte att öka kunskapen bland personal inom sjukvården om skiftarbete, schemaläggning, hälsa och livsstilsfaktorer, dvs. att öka personalens hälsomedvetenhet så att de såväl i sitt arbete som under fritiden skulle kunna göra hälsomedvetna val. 6.1 Påfrestande arbetssituation vid baselinemätningen Baselinemätningen vid projektstart visar att många av medarbetarna vid de tre avdelningarna hade en ansträngande arbetssituation, vilket kan ses som oroande. Framförallt vad gäller hög arbetsbelastning, bristande kontroll över arbetssituationen men också till viss del låg balans mellan arbete och fritid. Arbetet präglas bl.a. av ett högt arbetstempo och krav på att ständigt hålla mycket information i huvudet. Arbetet är även psykiskt påfrestande då man ofta behöver bemöta människor i svåra situationer. Resultaten överensstämmer med vad tidigare forskning visat om arbetsförhållanden inom vården [32, 33]. Låg grad av egenkontroll visade sig genom att man sällan kunde bestämma över sin arbetstakt, vilka arbetsuppgifter som skulle utföras och på vilket sätt och vid vilken tidpunkt de skulle genomföras. Detta resultat är dock inte så oväntat då arbetet inom vården oftast är uppstyrt av de rutiner som är kopplade till de olika avdelningarnas verksamheter. Andra faktorer som vi inte undersökte men som kan ha bidragit till upplevelser av låg kontroll och stress är förekomsten av oförutsägbara situationer som plötsliga överbeläggningar och låg bemanning. Brist på personalresurser (t.ex. att få in vikarier vid sjukdom) kan medföra att man är tvungen att täcka upp för annan personal. Förutom att man då måste arbeta mer än planerat kan även den planerade återhämtningen och familjelivet bli lidande. Många av medarbetarna hade besvär med sömnen, bland annat hade de insomningsproblem, var inte utsövda vid uppvaknande samt fick inte tillräckligt med sömn. Ungefär en tredjedel upplevde överdriven sömnighet under sin fritid, hann inte återhämta sig under lediga perioder samt upplevde att de var för trötta för att umgås med familj och vänner. Mindre än hälften kände sig vara full av energi under de lediga perioderna. För återställandet av energibalansen är det viktigt att få kvalitetsfylld återhämtning på sin fritid [15, 16, 30, 33]. Det är också viktigt att få möjlighet att återhämta sig under arbetet att kunna ta pauser och raster för att få den återhämtning och vila som man så väl behöver för att minska på stressen (speciellt vid hög arbetsbelastning) [33]. Sammantaget indikerar resultaten att arbetssituationen var ansträngande med stress och överbelastning och för en del var detta kombinerat med otillräcklig återhämtning. Att under lång tid befinna sig i en sådan situation ökar risken att drabbas av utmattning [34, 35]. Sida 28 av 48

6.1 Påfrestande arbetssituation påverkar hälsan och försvårar hälsomedvetna val Resultaten visar överlag att utbildningsinterventionen hade begränsad effekt på de beroendevariabler som varit föremål för mätning i studien (sömn, balans mellan arbete och fritid, energifylldhet, återhämtning, krav-kontroll-stöd, utmattning, övermotivering och sjukfrånvaro). Allmänt hälsotillstånd, stress, sömnproblem, värk, trötthet efter arbetet, känsla av tröghet på arbete och fritid har istället försämrats något under projektets gång, då deltagarna uppgav något ökade besvär jämfört med hur det var vid projektets början. Ökande grad av utmattning var såväl före som efter interventionen signifikant korrelerat med dels färre tillfällen för återhämtning och dels färre tillfällen av att känna sig ha full energi under de lediga perioderna. Starka samband sågs också mellan sömnproblem och ökande grad av utmattning. Resultaten är i linje med tidigare forskningsresultat [34, 35]. Efter interventionen var dock var sambandet mellan insomni och utmattning svagare, vilket är en positiv förändring. Grad av utmattning och inflytande (kontroll) var inte signifikant korrelerat med hur man kände sig på väg till eller från arbetet. Resultaten visade istället att ju högre arbetskraven var och ju mer övermotiverad man var desto mer negativa känslor upplevde man på väg till arbetet. Att vara mycket övermotiverad gav också mer negativa känslor på väg från arbetet. Detta indikerar att en del av medarbetarna hade svårt att släppa tankarna på arbetet efter arbetsdagens slut och att de i stället upplevde en känsla av att nu hänger det på mig och att det är mitt ansvar att lösa den rådande arbetssituationen. Sambandet mellan övermotivering och utmattning var emellertid svagt, vilket inte är i linje med tidigare forskning [22]. En möjlig och viktig faktor och som troligtvis har påverkat resultaten var att arbetsbelastningen som redan vid baselinemätningen var hög ökade under tiden som projektet fortskred. Två av de tre avdelningarna rapporterade att de fått ändrade förhållanden; neonatalavdelningen fick under projekttiden kraftiga ökningar av patientbeläggning och blodoch magtarmavdelningen (BMT) hade bibehållet hög belastning, men med kraftig personalbrist. Vid blod-magtarmavdelningen var belastningen så hög under hösten 2016 att enhetschef valde att prioritera bort deltagande i hälsoenkät nummer två, då hon ansåg att det skulle störa personalens fokus och stjäla energi från det arbete de var anställda att göra. Det talar om en arbetsmiljö som är mycket skör och hårt pressad. Flera medarbetare hade slutat, var långtidssjukskrivna eller föräldralediga (sammanlagt cirka en tredjedel av avdelningens medverkande i studien). Enhetschefen gick själv in och täckte upp för flera av de pass där det fattades personal, vilket hon inte hade behövt göra då projektet startade. Vid baselinemätningen framgick det tydligt att personalen på BMT hade svårt att få återhämtning, var onormalt/ överdrivet trött, hade sömnproblem och upplevelser av att inte hinna med sin fritid på ett hälsofrämjande sätt. Sida 29 av 48

Den oförutsägbara arbetsbelastningen inom vården bidrar till upplevelse av låg kontroll över arbetet och arbetstiderna och begränsar även möjligheten till egen påverkan på hälsan. Att långsiktigt ha tillräcklig bemanning med utbildad personal är något som sjukvården brottas med och som således också stör möjligheten att genomföra planerade hälsosamma arbetsscheman. Framförhållningen för den enskilde individen blir rubbad då man får gå in och vikariera för exempelvis sjukskriven personal, eller då det på andra sätt brister i bemanningen. Detta påverkar möjligheten att arbeta enligt en hälsomedveten schemaläggning. Utbildning kan således leda till ökad hälsomedvetenhet, men omständigheter som ligger utanför den anställdes kontroll; tillgång på utbildad personal och tillgång till kalkyler om framtida vårdbehov, försvårar förutsättningarna för chef och medarbetare för att fullt ut kunna påverka sin hälsa då man arbetar på avdelningar där skiftarbete förekommer. 6.2 Utbildningsinterventionen gjorde nytta Trots att interventionen inte hade någon effekt på de hälsovariabler som mättes, visar ändå frågorna om upplevd nytta med projektet, att många av deltagarna hade fått utökad kunskap om hälsopåverkande faktorer. Det som gav mest nytta var kunskap kring livsstilsfaktorerna kost, aktivitet, sömn och återhämtning. En majoritet upplevde projektets innehåll som relevant för en ökad förståelse av skiftarbetares hälsoutmaningar och också att projektet hade bidragit till att öka välbefinnandet. Föreläsningen ansågs ha gett mest, men hälften av medarbetarna ansåg att alla delar tillsammans hade varit bidragande till ökat välbefinnande. Detta indikerar att interventionens upplägg med inläsning, lyssning och diskussioner var lyckad. Sida 30 av 48

6.2.1 Vilka förändringar har medarbetarna gjort efter utbildningsinsatserna? Av de som uppgav att de arbetade blandat dag/kväll eller blandat dag/kväll/natt var det nästan hälften som hade minskat förläggningen av de s.k. CACA-turerna vilket är mycket positivt. Frekvent förekommande CACA-turer leder ofta till förkortad nattvila och ackumulerad sömnbrist [9-11]. En stor del av de medverkande i projektet tänkte också mer på sin hälsa vid schemaläggningen efter utbildningsinsatserna. Diskussioner om arbetstiderna ökade, vilket även tidsåtgången för schemaläggningen gjorde. Detta skulle kunna tyda på att schemaläggningen har blivit svårare att göra och därmed stjäl tid och kraft, men skulle också kunna tyda på att man försöker ta sig tid och kanske tänker till lite extra för att få till ett hälsofrämjande schema. Även om inte en majoritet av medarbetarna minskade på sina CACA-turer så anser vi ändå att interventionen har gett positiva resultat; hälsomedvetenheten har lett till genomförande av hälsofrämjande strategier och projektets innehåll har till viss del ökat deltagarnas välbefinnande. Dock har arbetskraven under den aktuella mätperioden troligtvis varit så höga att medarbetarna, trots användande av sina kunskaper, inte lyckats förbättra sin hälsa, men samtidigt har deras hälsa heller inte försämrats nämnvärt. Detta kan indikera att utbildningsinterventionen genom ökad hälsomedvetenhet hos medarbetarna har haft en vidmakthållande effekt på hälsan. Exempelvis så försvagades det relativt starka och signifikanta sambandet mellan insomningssvårigheter och utmattning efter utbildningsinsatserna till att bli icke-signifikant. Det är möjligt att medarbetarna hade nytta av den del av utbildningen som berörde sömn genom att anamma nedvarvningsstrategier eller insomningsrutiner som kunde bidra till underlättad insomning. 6.2.2 Sjukfrånvaron reflekterar arbetssituationen Ett av interventionens mål var att minska sjukfrånvaron för de som deltog i projektet. Från projektets start, första kvartalet 2016 till projektets slut första kvartalet 2017 sänktes resursenhetens sjukfrånvaro med två procent. Neonatalavdelningens sjuktal var oförändrad, medan blod-magtarmavdelningen fick en ökad sjukfrånvaro med två procent. Under hösten och vintern 2016 var sjukfrånvaron mycket hög på blod-magtarmavdelningen, vilket också återspeglades i den höga belastningen som avdelningen rapporterade vid den aktuella perioden Sida 31 av 48

och som orsakades av den stora personalbristen. Att använda sjukfrånvaro som effektmått av olika åtgärder har i detta projekt visat sig vara svårt. Det ter sig vara ett trubbigt mått som påverkas av många olika faktorer och man behöver också följa sjukfrånvaron under en längre tid än vad som varit fallet i det aktuella projektet för att se kunna eventuella hälsoeffekter. 6.2.3 Indikatorer på bristande välmående viktiga att kontinuerligt bevaka Ett viktigt fynd i projektet är iakttagelsen av indikatorer på bristande välmående. Vid baselinemätningen framgick det tydligt att en betydande andel av de medverkande hade bristande återhämtning, upplevde sömnproblem, var onormalt/överdrivet trött, hade låg kontroll över arbetet samt hann inte med sin fritid på hälsofrämjande sätt. Många angav vidare hög arbetsbelastning och ett högt arbetstempo. Möten med människor i svåra situationer och med starka känslor innebär också en känslomässig belastning hos medarbetarna. Vi fann också starka samband mellan grad av utmattning, otillräcklig återhämtning och upplevelse av låg energi under lediga perioder, vilket är i linje med tidigare forskning [34, 35]. Vi tror att den här typen av mätningar som kan indikera bristande välmående behöver göras mer kontinuerligt på avdelningar där skiftarbete förekommer. Kanske hade man kunnat förebygga den övermäktiga arbetsbelastningen om man hade haft tillgång till förmätningens siffror. I dagsläget används medarbetarenkäter för att framförallt få en uppfattning om det psykosociala klimatet, ofta sker de vartannat år. De tjänar sitt syfte men mer regelbundna kartläggningar om faktorer som arbetsbelastning, sömn, återhämtning och upplevd energi skulle kunna fånga upp begynnande problem innan de blir mer allvarliga. Även faktorer som kan motverka ohälsa bör ingå. Trivsel är en sådan viktig faktor. Resultat från vår studie visar att det var väldigt få som inte trivdes med arbetssituationen, trots att den var påfrestande för ganska många. Det kan vara av stor vikt att undersöka vidare vilka viktiga faktorer som utgör grund till trivsel och som är buffrande för ohälsa på de avdelningar som vi undersökt. Sida 32 av 48

6.3 Förslag på förbättringsåtgärder Det behövs en översyn och förändring av de arbetsförhållanden som råder för skiftarbetande vårdpersonal. Resultaten i denna studie tyder på att det behövs ökad kontroll över arbetssituationen. Medarbetaren själv har viss påverkan, vilket projektet har inriktat sig på att stärka genom ökad hälsomedvetenhet, men övrig påverkan ligger hos arbetsgivaren och grundar sig i politiska beslut (t.ex. gällande ekonomiska resurser). Det ligger också på arbetsgivarens ansvar att skapa förutsättningar för en god arbetsmiljö utan överbelastning. Ett sätt att förebygga riskerna är genom systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM). I SAM ingår att kartlägga arbetsmiljön, att bedöma riskerna, göra åtgärder utifrån en handlingsplan och att följa upp och utvärdera åtgärderna. I föreskriften om organisatorisk och social arbetsmiljö (OSA 2015:4) [31] handlar bestämmelserna om arbetsbelastning, arbetstider och kränkande särbehandling. För att konkret arbeta med OSA finns det bra verktyg (t.ex. checklistor) utvecklade för de olika områdena (se länken: https://www.suntarbetsliv.se/verktyg/osakompassen/). Det har även publicerats ett arbetsmaterial för att stödja arbetsledare inom vård och omsorg vid utveckling av hållbara och hälsosamma arbetsförhållanden [36]. Nedan ges förslag på fler förbättringsåtgärder för de tre deltagande avdelningarna utifrån projektets resultat. 6.3.1 Krav-kontroll-stöd Det sociala stödet är en viktig faktor för att klara av svåra och krävande situationer i arbetet och att minska stressen [15]. Således behöver personalen ges möjlighet att få det stödet från sina medarbetare och överordnade. Det var inte obligatoriskt eller ens vanligt förekommande att ha avlastande samtal i slutet av arbetspassen, men det skulle kunna vara en god strategi för att förebygga överbelastning och utmattning. I en studie av landstingsanställda fann man att deltagare i en reflekterande samtalsgrupp upplevde bättre hälsa, lägre grad av utmattning och mer delaktighet i arbetet än en kontrollgrupp [37]. Ämnen som diskuterades i gruppen var bl.a. inre och yttre krav, stressorer, konflikter på arbetet, balans mellan arbete och fritid samt positiva faktorer i arbetet som kamratskap och arbetsglädje. Att involvera medarbetarna i utvecklings- och förändringsarbete bidrar också till upplevelser av att ha kontroll över sin arbetssituation. Ett enkelt sätt att komma igång med förändringsarbete är att sätta upp en anslagstavla där förslag på förbättringsåtgärder ges som sedan kan diskuteras vid t.ex. arbetsplatsträffar. En annan möjlighet är att införa en checklista, där varje medarbetare loggar ut sig från arbetspasset genom att fylla i graden av upplevd kontroll och upplevd arbetsbörda under arbetspasset. Detta skulle ge chefer möjlighet att snabbt upptäcka om personal befinner sig i behov av stöd och kunna åtgärda detta genom samtal med medarbetaren, eller genom att ge medarbetaren möjlighet till terapeutiska samtal med organisationens företagshälsa. Kontroll över arbetssituationen är en betydande faktor för hanterbarhet i arbetet. Således är tydliga rutiner och uppföljning av att rutinerna efterlevs angelägna områden för hälsa i arbetet. Ett annan viktig form av stöd är att arbetsgivaren tillhandahåller tillräckliga personalresurser för att skapa förutsägbarhet och kontroll av arbetsbelastning och vila (exempelvis vikariepooler, service/kringresurser). Sida 33 av 48

6.3.2 Sömn och återhämtning När det gäller sömn och sömnsvårigheter ligger det mesta av påverkan hos den enskilde individen. Det är upp till den enskilda människan att använda sig av exempelvis goda rutiner, sömnhygien och kostvanor som främjar god sömn, såsom de delar som tagits upp i interventionens utbildning. Utbildningen har också poängterat vikten av hälsosamma arbetsscheman med såväl snabb som medsols skiftrotation det vill säga två till tre skift av samma sort som sker i en ordning som följer medsols rotation (morgon-/förmiddagsskift, följt av eftermiddags-/kvällsskift, följt av nattskift). Just schemaläggningen är en viktig faktor där arbetsledare och medarbetare behöver ta ökat ansvar. Även antalet arbetspass i rad behöver observeras så att komprimering motverkas. Komprimering av schema (t.ex. genom förläggning av CACA-turer) sker ofta i syfte att skapa längre ledigheter, men är i längden negativt påverkande på hälsan [1, 9-11]. Återkommande utbildningstillfällen som görs obligatoriska för personal som skiftarbetar och chefer (schemaansvariga), skulle potentiellt kunna motverka ohälsosamma val och därmed leda till färre medarbetare med sömnstörningar. Till exempel kan webutbildning vara ett bra sätt för att öka eller fräscha upp kunskap om skiftarbete, sömn, hälsa och livsstil. Följande länk leder till en pedagogisk webbutbildning om hälsofrämjande schemaläggning framtagen av Region Skåne: https://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/utbildningskalender/elearning/halsoframjande-schemalaggning-vid-tjanstgoring-blandad-dag-natt/. En annan möjlig förbättring är att efterleva och ta de alarm som finns i schemaläggningsprogrammen på allvar. Om programmet säger stopp och visar rött kan det betyda att personens schema inte ger tillräcklig dygnsvila eller att personen arbetat för många timmar under den aktuella schemaperioden. Då är det nödvändigt att chef och medarbetare diskuterar om schemat går att förlägga på ett mer hälsofrämjande sätt utifrån aktuell bemanning och arbetssituation. Ytterligare förslag på förbättringar är att erbjuda individer med arbetsrelaterade sömnsvårigheter stöd hos företagshälsan som ofta har god kunskap i ämnet. Även ljusterapi och möjlighet till avgränsade tupplurar kan vara främjande för den sömnrelaterade hälsan. Sida 34 av 48

I arbetet är det också viktigt att få möjlighet till vila i form av paus och planerad återhämtning från den psykiskt påfrestande miljö som arbetet inom vården ofta innebär. Raster och vilorum samt möjlighet att ta en tupplur och att ha mindre belastande arbetsuppgifter nattetid kan motverka ohälsa [1, 33]. Kortfattad information (broschyr) om hur man skapar hållbara arbetstider, olika råd vid schemaläggning, sömn och vila och mat vid skiftarbete samt hur man kan planera ett dygn med nattskift finns att ladda ned från Arbets- och miljömedicin (AMM), Universitetssjukhuset Örebro [38]. Broschyren finns även att beställa från AMM. Se även [8] som ger utförligare information och vägledning för hälsofrämjande skiftscheman. 6.4 Metodaspekter I studien användes en longitudinell inom-individdesign. Efter en baselinemätning med en första enkät genomgick de medverkande en utbildningsintervention som sedan utvärderades med två enkätmätningar. Den här typen av undersökning med upprepad mätning där de medverkande blir sina egna kontroller ger goda möjligheter att dra slutsatser om orsakssamband, som exempelvis effekter av en intervention. En medverkande kontrollgrupp från samma sjukhus, med liknande arbetsuppgifter och med samma skiftschemasystem men som inte erhöll någon utbildningsinsats hade kunnat styrka eventuella effekter av interventionen. Dock fanns det inte möjlighet att inom detta projekts ekonomiska resurser inkludera en sådan grupp i studien. Resultaten visade på inga effekter av utbildningsinterventionen på de områden som vi mätte (sömn, balans mellan arbete och fritid, energifylldhet, återhämtning, krav-kontroll-stöd, utmattning, övermotivering och sjukfrånvaro). Sannolikt berodde detta på faktorer som vi inte hade kontroll över eller kunde påverka. Framförallt förändrades arbetssituationen på de tre avdelningarna p.g.a. ökande patientbeläggningar och kraftig personalbrist (totalt försvann 27 personer; 10 personer från resursavdelningen, 12 från BMT och 5 från neonatalavdelningen). Detta ökade på den redan höga arbetsbelastningen som registrerades vid baselinemätningen och vid det andra enkättillfället deltog endast 26 personer av de 71 som svarade på den första enkäten (BMT beslutade att inte delta vid detta tillfälle). På grund av det stora bortfallet beslöt vi att inte analysera den andra enkäten. Den tredje och avslutande enkäten besvarades av fler och vi fick då möjlighet att utvärdera interventionen. Detta gjordes då för hela undersökningsgruppen och inte avdelningsvis som först var planerat, eftersom antalet deltagare var för få. Därmed blev det inte möjligt att se om effekterna av utbildningsinterventionen skiljde sig åt på de olika avdelningarna och om detta potentiellt kunde vara kopplat till eventuella skillnader i t.ex. arbetstider eller andra förhållanden. De oförändrade resultaten efter utbildningsinterventionen, dvs. att deltagarnas hälsa inte förbättrades, kan ändå tyda på att interventionen till viss del hade påverkat deltagarna till mer hälsofrämjande val som då bidragit till vidmakthållande av hälsan, trots den rådande arbetssituationen. Detta styrks av att drygt hälften av deltagarna ansåg att projektet hade ökat förståelsen om schemaläggning, hälsa och livsstil men även bidragit till ökat välbefinnande. Dock bör resultaten tolkas med viss försiktighet då deltagarantalet var lågt. Att enkäten var väl utprövad med validerade frågor och testbatterier var en styrka. Även att de medverkande anonymt kunde besvara enkäterna och genom det ge uppriktiga svar. Det hade varit intressant att göra en ytterligare uppföljning vid en mer normal arbetssituation för att se om utbildningsinterventionen hade haft någon bestående inverkan på deltagarnas hälsomedvetenhet när det gäller schemaläggning och livsstil och därmed också på hälsan och välbefinnandet. Sida 35 av 48

6.5 Slutord Arbetsgivaren har en verksamhet som ska fungera utifrån givet uppdrag. Uppdraget innebär dygnet-runt verksamhet årets alla dagar. Mer än en tredjedel av personalen som följts i denna studie och som ska utföra det uppdraget, riskerar att bli sjuk på grund av bristande återhämtning och att denna brist i återhämtning i hög grad uppges bero på arbetet. I en rapport från SBU poängterar man att höga krav i arbetet, skiftarbete, orättvisor och låg belöning i jämförelse med krav på insats korrelerar med sömnstörning i arbetslivet [2]. Motverkande för sömnstörningar är bland annat gott medmänskligt stöd, möjlighet till kontroll och upplevelse av rättvisa [15, 18]. Kunskap är inte tung att bära heter det och i detta fall kan det tänkas att den kunskap som deltagarna inhämtat, långsiktigt kan göra skillnad för hälsan i både det privata livet och i arbetslivet. Det är ingen belastning att ha kunskap om vetenskapligt framforskade hälsofaktorer som kan påverka hälsan och att utifrån denna kunskap ha åtkomst till medvetna hälsosamma val vad gäller kost, sömn, aktivitet och återhämtning. Syftet med projektet har inte varit att öka den enskilde individens ansvar för sin hälsa, utan snarare att medvetandegöra möjligheterna till detsamma. Arbetsgivarens ansvar är dock stort där möjliggörandet står i centrum för att varje individ ska kunna nyttja sin hälsomedvetenhet så att det får hälsofrämjande effekter. Det gynnar alla. Fler longitudinella studier behövs där mätning kan göras på mer långsiktiga effekter av ökad hälsomedvetenhet. Sida 36 av 48