avseende verksamhetsåret 2016 Stockholm 2017 Anna Marsk Verksamhetschef

Patientsäkerhetsberättelse för Ultragyn Stockholm AB för verksamheterna UltraGyn Odenplan, Ultragyn Sophiahemmet, Ultragyn City och Ultragyn Danderyds Sjukhus avseende verksamhetsåret 2016 Stockholm 2017 Anna Marsk Verksamhetschef

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 2 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 3 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET 3 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 4 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 4 RISKANALYS 4 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN 4 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN ANDRA ÄN PERSONAL 5 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE 5 RESULTAT 5 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 6

Sammanfattning Den viktigaste vidtagna åtgärden för att öka patientsäkerheten är att låta öppenhet om avvikelser genomsyra verksamheten. Detta för att kunna använda sina misstag för ett framtida lärande, att i förväg söka analysera eventuella risker och att minimera uppkomna skador genom att våga se dem utan skuldbeläggande Berättelsen innehåller avsnitt om hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. 1

Allmänt om patientsäkerhet och patientsäkerhetsberättelsen, definitioner Att inte skada är det primära. Vårdens uppdrag är att bota, lindra och trösta, men dessvärre uppstår skador hos patienten i samband med vård, skador som inte är orsakade av den underliggande sjukdomen. Patientsäkerhetsberättelsen ska skrivas årligen av alla vårdgivare och ska finnas tillgänglig senast den 1 mars för den som begär att få ta del av den. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälsooch sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Med patientsäkerhet avses i skydd mot vårdskada. Ledningssystem är ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten Process är en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. Kvalitet är att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård. Egenkontroll innebär systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Övergripande mål och strategier Årets mål för patientsäkerhetsarbetet har varit att bibehålla den mycket låga nivån av skador samt säkra den höga kvalitet i vården som ges. Under året har en förändring av verksamheten skett med en ytterligare utvidgning av mottagnings och operationsverksamheten på Sophiahemmet Våra mål för 2017 är: Fortsatt avsaknad av allvarliga vårdskador. Bibehållen hög kvalitet på vår mödravård, ultraljudsverksamheten, den gynekologiska verksamheten, abortverksamheten och den operativa verksamheten. Genomförande av kontroll av hygienrutiner med förbättrad följsamhet av basala hygienrutiner. Att minska kränkande särbehandling genom att öka personalens kunskap inom HBTQ-frågor. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschef för Odenplans gynekologi är Spec Dr. Catharina Lyckeborg och för Sophiahemsdelen Spec Dr. Sophia Ehrström. Ultraljudsverksamhetens verksamhetschef var under 2016 Spec Dr. Anna Marsk. Leg barnmorska Görel Cederblad är verksamhetschef för barnmorskemottagningen. Verksamhetschefen är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet och svarar för att synpunkter och klagomål hanteras och att vi ändrar våra arbetssätt så att inga vårdskador uppstår. 2

Struktur för uppföljning/utvärdering Incidentrapportering i ett särskilt dokument är basen för patientsäkerhetsarbetet. Vid samtliga personalmöten och arbetsplatsträffar finns en punkt med incidentgenomgång av de punkter som kan ha ett allmänt intresse. Enskild personal som varit inblandad i en incident får enskild genomgång av händelsen och en analys görs. Vid mer komplexa eller allvarliga incidenter skrivs en händelserapport. Det finns olika möjligheter för patienter att framföra klagomål. Dels via papper och penna, som står framme i alla väntrum med uppmaning att anonymt eller öppet, framföra klagomål, dels finns på hemsidan länkar till mejlkontakt med samtliga verksamhetschefer. På hemsidan, och i landstingets broschyr som är tillgänglig på alla mottagningar, finns också information om Patientnämnden, Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) och LÖF (Patientförsäkringen). Kvalitetskontroll av ultraljudsdateringar/viktskattningar, KUB-undersökningar, utfall efter fosterprover samt detektion av missbildningar genomförs regelbundet. Komplikationer i samband med aborter registreras och följs upp. Komplikationer i samband med mindre och större kirurgiska ingrepp registreras, följs upp och rapporteras till Gynopregistret. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Genomgång och analys av incidentrapporten har genomförts och resultat återförs regelbundet till berörda. Klagomål från patienter, anhöriga och remittenter/remissmottagare har följts upp. En kontroll av följsamhet till basala hygienregler har genomförts enligt Vårdhygien/SLL protokoll. På Sophiahemsenheten görs dessutom en uppföljning med ytterligare kontroll av korrekt desinfektion av händer, i Sophiahemmets egen regi. För Ultragyn Sophiahemmet nedan är svar för ringar/klockor/armband infört under ringar. Sammanlagda resultat för alla personalkategorier utom rent administrativ personal: Kortärmat Utan ringar Utan armband Utan klocka Naglar Kort hår Korrekt helår Plastförkläde GYN OPL 16/17 14/17 16/17 16/17 16/17 15/17 Ej mätt ULJ SH/CITY 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 Ej aktuellt ULJ OPL/DS 17/17 17/17 17/17 14/17 17/17 17/17 2/6 MVC o GYN 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 Ej aktuellt OPL SH mott 13/17 13/16 14/17 15/15 14/15 14/17 Ej mätt Summa 2016 53/58 51/57 54/58 52/56 54/56 53/58 Andel 91 % 89 % 93 % 93 % 96 % 91 % 92 % korrekt Summa 2015 54/54 46/54 36/41 38/41 20/22 52/54 Andel korrekt 100 % 85 % 88 % 93 % 91 % 96 % 92 % Man kan se att det fortfarande finns en del att förbättra men att följsamheten förbättrats väsentligt sedan 2013 då mätningarna startade. 2013 var det endast ca 70 % följsamhet till basala hygienrutiner. Framför allt är det fortsatt ett problem med att ringar/klockor förekommer. Veckan som inspektionen genomfördes oanmält var en relativt kall vintervecka. Inomhusklimatet är då kyligt varför fleecetröjor emellanåt bärs mellan patientmötena och huvudandel med långärmat satt i telefontid, utan direkt patientkontakt. Kontroll av förklädesanvändning i samband med nära patientarbetet är ofullständigt genomförd i år. 3

Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning av ultraljudsresultat genomförs minst årligen och jämförs med resultat i hos andra enheter inom SLL. Detta redovisas för berörd personal. Årligen genomgås frekvens av komplikationer till aborter och mindre liksom större kirurgiska ingrepp. Rapporter till gynopregistret uthämtas för kontroll av komplikationer och patientnöjdhet. Ultragyn Sophiahemmet har 99 % täckning av rapporter dit. Samverkan för att förebygga vårdskador Vårdskador kan tänkas uppstå i flera situationer. Det kan uppstå i samband med kirurgi, som blödning, infektion eller narkoskomplikationer. Bristande informationsöverföring kan ske om patienter byter vårdnivå eller vårdenhet. Rutiner för informationsöverförande samt inhämtande av patientens tillstånd att ta del av sammanhållen journal minskar dessa risker. Remisser mottas och avsänds vid enheten, remisser och provsvar kan försvinna. Genom övergången hösten 2012 till ett gemensamt elektroniskt journalsystem minskas risker att remisser försvinner i post och provsvar är spårbara. Provsvar har tidigare behövt manuellt överföras till Obstetrix2, men det sker numer per automatik med minskad risk för fel. Rutiner finns för vem som ska bedöma remisser och vidimera provsvar vid läkares frånvaro. Infektioner kan uppstå vid ineffektiva hygienrutiner. Dokumenterade rutiner avseende handhygien, klädsel finns. Följsamheten till dessa har mätts vid 1 tillfällen, se ovan. Riskanalys Verksamheten har generellt små risker för att allvarlig vårdskada ska inträffa, dels tack vare välfungerande rutiner men också på grund av verksamhetens natur. Risker finns att patienter får felaktig diagnos och därmed felaktig behandling. Ledningen tillsammans med medarbetarna ansvarar för att alla får adekvat extern vidareutbildning, regelbunden internutbildning och kontinuerlig fortbildning. Det är, och har alltid varit, ett signum för Ultragyn. I samband med större kirurgiska ingrepp på Sophiahemmet finns risker av potentiellt allvarligare art. Rutiner för operationsprocesserna och genomgång av dessa är essentiellt för att minimera skador En risk för förväxling av patienter föreligger. Noggranna rutiner avseende legitimering och arbetsordning när man arbetar med datoriserade journaler finns och måste följas för att minimera detta. I övrigt finns risk för bemötande som uppfattas som ovänligt. När sådant framkommer medför det alltid en individuell och generell diskussion om det skedda, likaså finns en värdegrund i företaget avseende synen på allas lika värde och rätt till ett gott bemötande. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten Klagomål eller synpunkter på kvaliteten eller risker ska av personal framföras till närmaste eller högsta chef alternativt i samband med arbetsplatsträff. 4

Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal Klagomål och synpunkter kan av personal eller anhöriga inkomma per brev, via mail/via hemsidan eller direkt på plats skriftligt eller muntligt. Alla klagomål återkopplas till den som klagat, i allmänhet av berörd personal och/eller verksamhetschefen. Patienter bör där så är lämpligt uppmuntras att anmäla till Patientskadeförsäkringen eller till Patientnämnden. Frågor av generell natur som framkommer tas upp i samband med arbetsplatsträff. Klagomål kan även komma via patientnämnden eller IVO. Sådana besvaras skriftligt vilket sker av den anmälde samt av verksamhetschef. Frågor av generell natur som framkommer tas upp i samband med arbetsplatsträffar. Eventuella erinringar från patientnämnden kan leda till att PM och rutiner ska justeras. Samverkan med patienter och närstående Vid gynekologisk vård och då framför allt i samband med graviditeter är det vanligt att partner till patienten medföljer. I den mån patienten själv önskar detta uppmuntras partnern vara aktiv och delta. Patientens egen integritet och önskan om sådan är det ledande. Resultat På Ultragyns alla enheter har under 2016 sammantaget varit 77 719 öppenvårdsbesök, 3 359 kirurgiska ingrepp och 12 484 telefonkonsultationer. Se tabell sist i dokumentet. Under året har en gemensam incidentrapportering skett i bolaget men uppdelad på arbetsenheterna. Under 2016 har 94 incidenter rapporterats. Majoriteten av incidenterna handlar om förväxlingar, felbokningar och bemötande som uppfattats som ovänligt. En ökande mängd uteblivna tolkar kan också noteras. Detta har påtalats för ansvariga. Man menar att den stora tillströmningen av nyanlända har lett till brist på vissa språks tolkar. Några incidenter kan uppfattas som mer allvarliga: En patient ådrog sig en infektion i samband med en äggledarundersökning. Ett fall av en försenad diagnos av ett utomkvede, där man inte tagit en graviditetstest. Ett fall av en perforation av livmodern i samband med spiralinsättning. Ett fall av provtagning och receptskrivande till fel patient. Tio fall av perforationer vid hysteroscopi. Ett fall av större blödning i samband med hysterectomi. Ett fall av infektion, som fick reopereras laparoskopiskt. Två fall har fått reopereras på annat sjukhus efter laparoskopisk adnexkirurgi. Det finns 4 fall anmälda till Inspektionen för vård och omsorg (IVO): Ett fall där patienten haft en smärtsam upplevelse av en hydrosonografi. IVO avslog klagan. Ett fall med en infektion efter en medicinsk abort. Fallet inte ännu avgjort. Ett fall, från 2014, där vederbörande doktor klandrades för att ha tagit bort tuborna. Ett fall från 2016 med en misslyckad vulvaplastik. 12 utlåtanden från LÖF (Patientförsäkring) har begärts. 11 av dessa gällde händelser som Ultragyn inte varit primärt delaktiga i. 5

Via Patientnämnden har framkommit att en patient känt sig bristfälligt lyssnad på, en patient hade klagomål att hon inte fått kontakt med en kurator i samband med ett besked om fosteravvikelse. En patient hade bokats en dag när mottagningen var stängd. Fallet med utebliven kuratorskontakt kan kommenteras då det under flera år varit en uttalad önskan att i vårdvalet inkludera möjlighet till att ha kurator i verksamheten, vilket Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HSF tyvärr konsekvent avböjt. Komplikationer till aborter följs särskilt. Av 1183 medicinska aborter befanns två ej lyckade och graviditeten var ej avstannad. 15 fall av infektioner. 25 fick få extra hormoner och 41 genomgick skrapning på grund av att det fanns rester kvar i livmodern. Sex fall av större blödning noterades. Sammantaget 7,4 % komplikationer. Av 207 kirurgiska aborter fick två göras om på grund av ofullständig utrymning. Vårt mål är att ha en öppen kultur där alla medarbetare vill och vågar vara öppen med egna och andras tillkortakommanden och påtala avvikelser. Ledningen uppmuntrar ständigt till rapportering. Men med tanke på vår storlek kan en viss underrapportering ändå inte uteslutas. Andelen incidenter måste ändå betraktas som låg och antal vårdskador mycket lågt i förhållande till att vi 2016 hade drygt 93 000 vårdkontakter. Övergripande mål och strategier för kommande år Vi fortsätter det dagliga arbetet med att implementera incidentrapporteringen som en naturlig del av vårt arbete samt uppföljning av densamma. Detta är särskilt viktigt i en växande verksamhet med nya medarbetare som ska inlemmas i tankesättet. Målet är att antalet rapporterade incidenter ska öka medan antalet allvarliga rapporter ska minska. Några allvarliga vårdskador förekommer i stort sett inte, det är svårt att använda det som ett processmått, men ska självfallet strävas efter vara få eller inga. Från december utförs samtliga kirurgiska på UltraGyn Sophiahemmet, med förväntan om en högre kvalitet med fler ingrepp per läkare och bättre lämpade lokaler. Under året har vi arbetat med att öka tillgängligheten för våra patienter. Vi har bytt hemsida och telefonisystem och fullt ut infört webb-tidbokning via 1177 e-tjänster. Samtliga medarbetare har genomgått SLL s HBTQ-utbildning. Under kommande år planeras ytterligare direkta utbildningsinsatser med föreläsningar i ämnet. Öppenvårdsbesök Operationer Telefonkonsultation Gyn Odenplan 22 552 Ultraljud barnmorska 17 908 Ultraljud läkare 12 377 BMM, barnmorska 2 929 Operation Sophiahemmet 2 615 Operation Odenplan 744 Gyn Odenplan 5 723 Ultraljud 123 BMM 1 746 Sophiahemmet 4 892 BMM, läkare 687 Preventivmottagning 1 917 Abortmottagning 1 378 Gyn Sophiahemmet 17 971 Totalt 77 719 Totalt 3 359 Totalt 12 484 6