hos kortisonbehandlade IBD patienter Dessa riktlinjer avser primär osteoporosprofylax hos IBD patienter som använder kortison. Vid klinisk misstanke om manifest osteoporos som t.ex. lågenergi frakturer eller kottkompressioner ska man följa landstingets vårdprogram om Osteoporos. Intro Prevalens av osteoporos hos patienter med IBD varierar mellan 18 och 42 % (RR för frakturer= 1.4) i olika studier där risken för kotkompressioner anses vara underskattad. Kortisonbehandling ger en ökad risk för osteoporos oavsett bentäthet. Benförlusten är som störst de första 3-6 månaderna (via benresorption) och fortsätter långsammare vid långvarig behandling via minskad benbyggnad. Kortisonets osteoporotiska effekt beror på stimulerad osteoklastproliferation, osteoblastapoptos, ökade calciumförluster via urin, minskad calciumresorption i tarmen, hypogonadism, förändrad vit-d och PTH effekt. Inflammation och eventuellt defekt calciumresorption hos IBD-patienter är den andra viktiga bidragande faktorn till osteoporos. Riskfaktorer för utveckling av osteoporos: Rökning, alkoholöverkonsumtion, BMI<20, viktnedgång > 10 %, immobilisering, upprepade kortisonkurer, short bowel syndrome, långvarig aktiv inflammation och debut av sjukdomen vid ung ålder.
Handläggning A. Män >50 år och postmenopausala kvinnor som: Använder ekvivalenta doser >5mg prednisolon >3 månader (t.ex. standard 2 månaders induktionsbehandling med prednisolon och budesonid) 1) Alla remitteras för utredning med DEXA för att få ett utgångsvärde (Remiss till osteoporosenheten). Ny DEXA ej nödvändig om sista gjordes <3 år och patienten sedan dess inte har fått mer än 2 standardbehandlingar med kortison. I remisstexten anges tidigare frakturer, kortisonbehandlingar, riskfaktorer för osteoporos som ovan, GFR, risk för hypocalcemi 2) Alla får Vit-D 800IE /Calc 500-1000 mg substitution så länge kortisonbehandling pågår (t.ex. Kalcipos D Forte 1x1, se Rek-lista). Om patienten har hypercalcemi, eller har högt calciumintag via kosten kan man ge enbart vitamin D 20 mikrogram/dag, exempelvis Detremin (667IE/droppe) alternativt Divisun (800IE/tablett). 3) Alla får Bifosfonatbehandling så länge kortisonbehandling pågår med: A. Alendronat om pat förväntas ha <3 månaders kortisonbehandling och inga kontraindikationer B. Zoledronat om pat förväntas ha >3 månaders kortisonbehandling och inga kontraindikationer C. Om kontraindikationer tas kontakt med osteoporosenhet inför behandlingsval
4)Behandlingskontroll: Som regel efter 12-36 månader. Tidpunkten för kontroll med DEXA anges på remissvaret från den första DEXA-undersökningen B. Patienter <50 år och fertila kvinnor som får kortisonbehandling: 1) Alla får Vit-D 800IE /Calc 500-1000 mg substitution så länge kortisonbehandling pågår (t.ex. Kalcipos D Forte 1x1, se Rek-lista). Om patienten har hypercalcemi, eller har högt calciumintag via kosten kan man ge enbart vitamin D 20 mikrogram/dag, exempelvis Detremin (667IE/droppe) alternativt Divisun (800IE/tablett). 2) Remitteras för en prioriterad (dvs inom 2 månader) utredning med DEXA endast om de: A. Får eller förväntas få 2 standardinduktionskurer med kortison inom 1 år, eller längre än 4 månaders prednisolonbehandling >5 mg B. Får den 3:e standardinduktionskuren under 2 års tid Remissen till osteoporosenheten akutmärks. Utgångsvärde på T-score är avgörande för att bevisa ev behandlingsindikation och styr behandlingsval. I remisstexten anges hereditet för kotkompressioner, tidigare frakturer, kortisonbehandlingar, riskfaktorer för osteoporos som ovan, GFR, risk för hypocalcemi. FRAX score kalkyleras http://www.shef.ac.uk/frax/ (Välj databas Sweden!)
3) Bifosfonater bör ges endast vid rekommendation från osteoporosansvarig läkare som också avgör behandlingens duration och preparatvalet. Bifosfonater har ingen säker nytta för män och kvinnor <50 års ålder utan frakturer och man ska ta ett individuellt ställningstagande i samråd med osteoporosenheten ffa vid FRAX score >20% eller andra riskfakturer för osteoporos som ovan. Bifosfonater bör som regel inte ges till kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel! 4)Behandlingskontroll med DEXA: Tidpunkten anges i remissvaret från osteoporosenheten
Läkemedel Provtagning inför behandlingsstart endast med: calcium, Fosfat, albumin, krea, GFR A)Alendronat är förstahandsval. Ges 70 mg en morgon per vecka på tom mage en timme före frukost och sköljs ner med stort glas vatten. Duration så länge kortisonbehandling pågår. Kontraindikationer: Esofagusförändringar, -striktur eller akalasi, oförmåga att stå eller sitta upprätt i minst 30 minuter, överkänslighet, hypokalcemi, graviditet, amning, GFR<35. Är mindre lämpligt vid utbredd inflammation i tunntarmen och short bowel syndrome B)Zoledronat (Zoledronatsyra sun) i andra hand om Alendronat är kontraindicerat. Ges via dagvården (Ordineras i Cosmic och BUL utfärdas) Zoledronat 5 mg ges intravenöst en gång per år. Infusionskit beställs från tillverkaren. Frånsett akutfasreaktion några dagar efter första infusionen hos 15-20 %, är biverkningar sällsynta. Denna kan förebyggas med NSAID och paracetamol. Kontraindikationer: Överkänslighet, hypokalcemi, graviditet, amning, GFR<35. C) Denosumab (Prolia) om Zoledronat är kontraindicerat. Preparatet ges i samråd med osteoporosenheten. Denosumab ges subkutant var 6.e månad. Patienterna kan själva läras upp att ge sig injektionerna. En färdigladdad spruta för detta finns. Väsentligen biverkningsfritt. Kontraindikationer: Hypocalcemi D) Vid specifik rekommendation av osteoporosenheten kan man välja annat preparat och ge förlängd behandling
Referenser: 1.American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2.BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Guidelines for osteoporosis in inflammatory bowel disease and coeliac disease 2007 3.National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. 4.Vårdprogram osteoporos I Östergötland 2013 5.Vårdprogram för osteoporosutredning Landstinget i Kalmar län 2014 6.Uptodate