Handlingsprogram för Tuberkulos på Vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilda boenden för äldre i Stockholms län Åke Örtqvist Smittskyddsläkare Eva Tillman Chefläkare Detta handlingsprogram är en reviderad version av dokumentet CHK 1/2014 (SMST 1403-0028). Handlingsprogrammet vänder sig inte till den specialiserade vården vid Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset som har egna riktlinjer. Med vård avses verksamhet som bedrivs med stöd av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL).
2(11) Innehåll PM 1. Vård av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos... 3 PM 2. Åtgärder för medpatienter och personal som utsatts för smittsam tuberkulos... 6 Patienter... 6 Personal... 6 PM 3. TBC Läkares ansvar samt diagnos- och åtgärdsklassifikation... 7 Vid misstänkt smittsam TBC... 7 Vid bekräftad smittsam TBC... 7 Diagnos- och åtgärdsklassifikation... 7 PM 4. Allmänt om tuberkulos... 8 Tuberkulosförekomst... 8 Smittämne och smitta... 8 Risk att bli smittad i vårdyrke... 8 Smittrening... 8 Definitioner... 9 Litteratur... 9 Bilaga 1. Smittspårningsunderlag... 10 Handlingsprogrammet är en reviderad version av dokumentet CHK 1/2014 (SMST 1403-0028) med samma titel. Det har tagits fram av en arbetsgrupp inom SLL bestående av: Ingela Berggren, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Stockholm Lillemor Gullander, företagssjuksköterska, Feelgood Maria Norrby, biträdande överläkare, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Ann Tammelin, överläkare, Vårdhygien Stockholm
3(11) PM 1. Vård av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos Vid misstanke om, eller bekräftad, smittsam tuberkulos skall telefonkontakt omgående tas med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna), alternativt infektionsjouren, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna) för ställningstagande till om patienten behöver överföras akut eller efter remiss. På vårdinrättning med daglig tillgång till infektionskonsult/infektionsjour (Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Capio S:t Göran) samråder man med denna innan Infektionskliniken eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset kontaktas. Provtagning för att bekräfta/avfärda tuberkulos och/eller smittsamhet bör ske omgående. Före provtagning skall kontakt ha tagits med Infektionsklinik eller Barnklinik, Karolinska Universitetssjukhuset eller infektionskonsult/infektionsjour enligt ovan för samråd. Fördröjd diagnostik kan förlänga den smittsamma perioden. Andningsskydd med hög filtereffekt (FFP3) skall användas vid all vård, undersökning och behandling av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos, inklusive åtgärder som kan framkalla hosta, t.ex. andningsgymnastik, bronkoskopi, inhalationsbehandling Andningsskyddet är en engångsartikel som kasseras omedelbart sedan det tagits av. Om andningsskyddet blir fuktigt eller nedsolkat under användning kasseras det genast och nytt andningsskydd tas på. Andningsskyddet kasseras som smittförande avfall i behållare utanför det rum där patienten befinner sig (vårdrum, boenderum, undersökningsrum, operationssal etc.). Andningsskyddet finns i olika varianter - utan ventil, med ventil resp. med täckt ventil. Sterilklädd personal på operation använder andningsskydd utan ventil eller med täckt ventil. All övrig personal kan använda alla de tre typerna av andningsskydd. Den som skall använda andningsskydd såväl personal som besökare skall få instruktion om hur detta används. Se gärna en instruktionsfilm om hur andningsskydd skall användas på www.vardgivarguiden.se/e-utbildning/. Starta utbildningen och välj Andningsskydd i menyn till vänster.
4(11) Följande anvisningar gäller under den korta vårdtid som förflyter innan patienten flyttas till specialklinik enl. ovan: Patient med smittsam eller misstänkt smittsam tuberkulos skall vårdas i enkelrum med stängd dörr. Rummet skall helst ha eget hygienutrymme. Patienten skall inte lämna rummet om inte detta är nödvändigt för undersökning eller behandling. Måltider intas på rummet. Begränsa antalet personal som vårdar, undersöker och behandlar patienten med smittsam eller misstänkt smittsam tuberkulos Denna personal bör inte ha någon sjukdom eller behandling som nedsätter immunförsvaret. All personal som deltar i vård, undersökning eller behandling skall använda andningsskydd av klass FFP3. Andningsskyddet kasseras som smittförande avfall i behållare utanför det rum där patienten befinner sig (vårdrum, boenderum, undersökningsrum, operationssal etc.). Hostande patient Bör hosta upp slem i engångsnäsduk och lägga näsduken i en avfallspåse (gärna kräkpåse). Avfallspåsen hanteras som smittförande avfall. Vid undersökning/behandling som inte kan anstå Informera mottagande personal så att man kan planera tid och lokal för att undvika att exponera andra patienter för smitta. Patienten skall inte vänta i gemensamt väntrum utan tas direkt till undersöknings- /behandlingsrum. Vid transport av patienten inom samma vårdinrättning (t.ex. till undersökning/behandling) Den hostande patienten bör hosta upp slem i engångsnäsduk och lägga näsduken i en avfallspåse (gärna kräkpåse). Avfallspåsen hanteras som smittförande avfall. Transportpersonalen använder inte andningsskydd. Vid ambulanstransport Stäng luckan mellan förarhytt och vårdutrymme. Andningsskydd, FFP3, skall användas av personer i vårdutrymmet. Andningsskydd är inte avsett för patient. Patient förses med engångsnäsdukar och uppmanas att täcka mun och näsa med näsduk vid hosta eller nysning. Näsdukarna kastas i en avfallspåse (gärna kräkpåse). Efter avslutad transport, låt ventilationen stå på 15 minuter. Begränsa antalet besökande Barn och personer som har någon sjukdom som nedsätter immunförsvaret bör inte komma på besök så länge patienten är smittsam eller misstänkt smittsam. Besökare skall bära andningsskydd (FFP3). Tillämpa basala hygienrutiner (se www.vardgivarguiden.se/basalahygienrutiner).
5(11) Andningsutrustning (t.ex. inhalator) Se rengörings- och desinfektionsrutin för varje föremål. Avfall Avfallspåsen tillsluts i vårdrummet (undersökningsrummet, operationssalen etc.). Andningsskydd kasseras som smittförande avfall i behållare utanför det rum där patienten befinner sig (vårdrum, undersökningsrum, operationssal etc.). Allt avfall hanteras som smittförande avfall. Se AFS 2005:1. Disk Glas, porslin och bestick diskas i vanlig diskmaskin. Rengöring och desinfektion av vårdrum/boenderum Daglig städning med vanligt rengöringsmedel. Patientnära ytor desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Slutstädning med vanligt rengöringsmedel. Andningsskydd skall användas såväl vid daglig städning som vid slutstädning. Det skall förflyta 2 timmar från det att patient/vårdtagare med misstänkt eller bekräftat smittsam tuberkulos lämnat rummet till dess det tas i bruk av ny patient/vårdtagare. Spill av kroppsvätskor Torkas upp med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Tvätt Läggs i tvättsäck som försluts inne på vårdrummet. Hanteras som vanlig tvätt.
6(11) PM 2. Åtgärder för medpatienter och personal som utsatts för smittsam tuberkulos Allmän information om tuberkulos skall ges till berörd personal snarast. Sådan information kan ges av läkare el. sjuksköterska från TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, från Vårdhygien Stockholms län eller Smittskydd Stockholm. Indexpatientens (indexpatient = den TBC-sjuke) behandlande läkare är ansvarig för att smittspårning utförs. Detta är en läkare vid Infektionskliniken eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Medicinskt ansvarig läkare på vårdenheten/boendet kontaktar TBC-centrum för att ta reda på vem som är indexpatientens behandlande läkare. Informationen förmedlas till personalansvarig (chef/arbetsledare) på vårdenheten/boendet. Patienter Medicinskt ansvarig läkare på vårdenheten/boendet ansvarar för att lista de patienter/vårdtagare som kommit i kontakt med tuberkulospatienten och samråder med indexpatientens behandlande läkare angående den vidare smittspårningen bland dessa patienter/vårdtagare., samt tar kontakt med Vårdhygien Stockholms län (se www.vardgivarguiden.se/vardhygien/kontakt) Personal Personalansvarig på vårdenheten (chef/arbetsledare) ansvarar för att lista personal inklusive t.ex. studenter, inhyrd personal, transportpersonal och tolkar som varit i kontakt med indexpatienten så länge som hon/han varit smittsam (bedöms i samråd med indexpatientens behandlande läkare) och ger varje person blanketten Smittspårningsunderlag (bilaga 1) samt ett kuvert. Personallistan skickas till indexpatientens behandlande läkare (kopia sparas på vårdenheten till dess smittspårningen är avslutad). Var och en av vårdpersonalen ansvarar för att fylla i Smittspårningsunderlag, stoppa dokumentet i ett kuvert som klistras igen, samt lämna detta till personalansvarig (chef/arbetsledare) på vårdenheten. Personalansvarig på vårdenheten (chef/arbetsledare) skickar kuvert med ifyllda Smittspårningsunderlag till indexpatientens behandlande läkare. Detta skall göras snarast och senast två veckor efter det att Smittspårningsunderlagen delats ut. Den personalansvarige ansvarar för att samtliga bland personalen lämnar det ifyllda underlaget. Personalansvarig på vårdenheten (chef/arbetsledare) som har behov av råd och stöd kan vända sig till företagshälsovården. Vid behov av samråd kring smittspårningen kontaktar indexpatientens behandlande läkare personalansvarig på vårdenheten och eventuellt även berörd företagshälsovård.
7(11) PM 3. TBC Läkares ansvar samt diagnos- och åtgärdsklassifikation inom öppen och sluten vård Vid misstänkt smittsam TBC 1) Informera patienten 2) Dokumentera misstanken i journalen (även då patienten avlidit) 3) Ta omgående telefonkontakt med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna), alternativt infektionsjouren, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna) för ställningstagande till om patienten behöver överföras akut eller efter remiss. På vårdinrättning med daglig tillgång till infektionskonsult/infektionsjour (Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Capio S:t Göran) samråder man med denna innan Infektionskliniken eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset kontaktas. 4) Om misstanken senare avskrivs skall detta dokumenteras i journalen Vid bekräftad smittsam TBC 1) Dokumentera diagnosen i journalen (även då patienten avlidit) 2) Ta omgående telefonkontakt med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna), alternativt infektionsjouren, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna) för övertagning och isolering. 3) Se till att smittspårning genomförs enligt PM 2. Smittspårningen kan delegeras men indexpatientens (indexpatient = den TBC-sjuke) behandlande läkare är ansvarig för att smittspårning utförs. Detta är en läkare vid Infektionskliniken eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. 4) Samråd med den behandlande läkaren om smittspårningens omfattning och utförande. 5) Se till att få information om huruvida det finns personal inom hemsjukvård eller hemtjänst som kan ha utsatts för smitta och därför kan vara aktuella att inkludera i smittspårningen. Diagnos- och åtgärdsklassifikation A15.0 Lungtuberkulos, verifierad med mikroskopisk sputumundersökning, med eller utan odling A15.1 Lungtuberkulos, verifierad endast med odling A15.3 Lungtuberkulos, verifierad med icke angiven metod A15.6 Tuberkulös pleurit, verifierad bakteriologiskt och histologiskt A15.9 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt A16.0 Lungtuberkulos med bakteriologiskt och histologiskt negativt fynd A16.2 Lungtuberkulos, utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A16.3 Tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar, utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A16.5 Tuberkulös pleurit utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A 16.9 Tuberkulos i icke specificerat andningsorgan utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation Z03.0 Observation för misstänkt tuberkulos Z03.0A Observation/utredning för misstänkt tuberkulos Z22.8A Latent tuberkulos DV091 Smittisolering
8(11) PM 4. Allmänt om tuberkulos Tuberkulosförekomst Idag diagnostiseras mellan 5oo och 1 000 fall av tuberkulos i Sverige varje år, dvs. incidensen är 5 10/100 000 invånare. I Stockholms län rapporteras omkring 150 200 nya fall per år. Majoriteten är mellan 15 40 år, födda och smittade i högendemiskt land. Det är viktigt att komma ihåg att alla åldrar kan drabbas och att inhemsk smittspridning fortfarande sker. Just därför att tuberkulos numera är ovanlig finns stor risk att man in inte överväger diagnosen i ett tidigt skede. Smittämne och smitta Tuberkulos orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Bakterierna växer långsamt och är mycket långlivade. Tuberkelbakterier sprids som luftburen smitta. Upphostat sekret torkar ihop till små droppkärnor som innehåller några få tuberkelbakterier. Droppkärnorna sprids med luften och kan andas in. För smittöverföring krävs i regel nära och/eller upprepad kontakt. Smittspridning sker alltså som en luftburen smitta direkt från patientens luftvägar och inte via ytor eller vardagsföremål. Det är endast när tuberkulosen finns i luftvägarna som tuberkulos är smittsamt. Efter smittotillfället dröjer det flera veckor innan personen får ett omslag i tuberkulinreaktionen (PPD) eller i nyare laboratoriebaserade test (IGRA) som tecken på att tuberkulosbakterien etablerat sig i kroppen (latent tbc). Om den första testningen sker nära smittotillfället kan testningen behöva upprepas efter 8 12 veckor. Endast 5 10 % av dem som blivit smittade utvecklar sjukdom. Sjukdom kan debutera inom några månader till flera årtionden efter smittotillfället. Patient som är mikroskopipositiv i sputum och som startat behandling mot tuberkulos, och där man ser en förväntad klinisk förbättring, bedöms som smittfri efter två veckors behandling. I de fall där tuberkelbakterien är motståndskraftig (resistent) mot de viktigaste läkemedlen mot tuberkulos, kan smittsamheten kvarstå en längre tid. Multiresistens är ovanlig i Norden, men allt vanligare i andra länder. Risk att bli smittad i vårdyrke Risken för vårdpersonal att smittas i yrket bestäms av en mängd faktorer såsom yrkestillhörighet, arbetsplats, användning av personlig skyddsutrustning etc. Obduktionspersonal, viss laboratoriepersonal, sjukgymnaster samt personal vid infektionsoch lungkliniker har sannolikt större risk för exponering. Denna personal skall, liksom annan vårdpersonal, få information från sin arbetsledning om användning av andningsskydd vid risk för tuberkulossmitta. Arbetsledningen skall också se till att sådana skydd finns tillgängliga. En del av vård- och omsorgspersonalen är BCG-vaccinerad men vaccinationens skyddseffekt är begränsad och kan inte ersätta noggrann användning av personlig skyddsutrustning. Ett fåtal personer (1 5 per år) bland Sveriges vårdpersonal insjuknar i tuberkulos och ofta har det varit svårt att säkerställa smittursprung. I de fall där smittspridning skett inom vården har man inte känt till att patienten haft en smittsam tbc och skyddsåtgärder därför inte vidtagits. Smittrening Tuberkelbakterien oskadliggörs relativt lätt med rengöring, värme eller alkoholbaserade desinfektionsmedel.
9(11) Definitioner Mikroskopipositiv En person med lungtuberkulos är mikroskopipositiv om tuberkelbakterier kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av sputum. Hög smittsamhet föreligger om tuberkelbakterier kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av prov från luftvägarna. Låg smittsamhet föreligger om tuberkelbakterier inte kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av sputum utan först vid odling och/eller pcr-undersökning av prov från luftvägarna (inklusive ventrikelsköljvätska). Smittrisken från sårsekret och urin är minimal om basala hygienrutiner tillämpas. Tuberkulos i andra organ än lunga, t ex lymfkörtlar och skelett, smittar ej. Multiresistent tuberkulos har patient vars tuberkelbakterier är resistenta mot nyckelpreparaten i behandlingen, isoniazid och rifampicin. Latent tuberkulos Bärarskap av tuberkulosbakterien utan aktiv sjukdom eller smittsamhet. Litteratur Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Socialstyrelsen 2012. www.folkhalsomyndigheten.se Smittskyddslagen (SFS 2004:168) Läkemedelsboken. www.lakemedelsboken.se/kapitel/andningsvagar/tuberkulos
10(11) Bilaga 1. Smittspårningsunderlag Används vid smittspårning bland vård- och omsorgspersonal. Det ifyllda formuläret är en journalhandling som skall lämnas av den anställde till arbetsledare/chef i slutet kuvert. Formuläret kommer att skickas vidare till TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Datum:.. Arbetsplats: Upplysningar om dig själv Personnummer Namn Adress bostaden Tfn bostad Tfn mobil När började du arbeta i vården?.... Hur många år har du sammanlagt arbetat i vården?. Födelseland:..... Om du inte är född i Sverige i vilket land har du vuxit upp?... Vilket år kom du till Sverige?... Från vilket land/vilka länder kommer dina föräldrar?..... Hur många bor i ditt hushåll? Barn:. Vuxna:. Har någon i din familj eller bland dina nära vänner haft tuberkulos (tbc)? ja nej vet inte Vem?. Har du haft någon kontakt med tbc, t.ex. genom arbete eller längre vistelse utanför Sverige? ja nej vet inte När?.. Var?..... Är du vaccinerad med BCG? ja nej vet inte Om ja, när? vid födseln senare År: Har du ett ärr från BCG? ja nej Är du tidigare testad för tuberkulos? ja nej vet inte Om ja, när?. Vad blev resultatet?..... VÄND och fortsätt fylla i på nästa sida! Bilaga 1 CHK 1/2017, Tuberkulos Smittspårningsunderlag
11(11) Aktuella sjukdomar/symtom: Tidigare sjukdomar: Överkänslighet/allergi: Tar du något läkemedel regelbundet? Övriga upplysningar om din hälsa: Endast för kvinnor Är du gravid? ja nej Om ja, när är förlossningen beräknad (datum):... Din aktuella kontakt med den tbc-smittade/tbc-sjuka patienten/vårdtagaren Under vilken period (datum) har du arbetat på avdelningen/enheten? Vilken typ av kontakt har du haft med patienten/vårdtagaren (vilka aktiviteter/arbetsuppgifter har du utfört eller medverkat i)? Hur många gånger har du haft kontakt med patienten/vårdtagaren (vid omvårdnad, undersökning eller behandling)? färre än 5 gånger fler än 5 gånger Hur lång har din sammanlagda tid med patienten/vårdtagaren (i samma rum) varit? mindre än 5 tim 5 10 tim mer än 10 tim Underskrift:.. Bilaga 1 CHK 1/2017, Tuberkulos Smittspårningsunderlag