Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Daglig verksamhet enligt LSS Enhet: Underås dagliga verksamhet Hagastiftelsen 2014
Inledning 3 Vad är kvalitet?.....3 Målsättningar för Hagastiftelsen 3 Beskrivning av Underås dagliga verksamhet..3 Process för kvalitetsutveckling.4 Systematiskt kvalitetsarbete i verksamheten 6 Intern kvalitetssäkring 6 Den enskilde som kvalitetsindikator 6 Medarbetaren som kvalitetsindikator 6 Riskanalys...7 Egenkontroll. 7 Rapporteringsskyldighet. 8 Avvikelsebevakning och klagomålshantering... 8 Medarbetarnas medverkan i kvalitetsarbetet 8 Dokumentation i verksamheten.9 Extern kvalitetssäkring. 10 God man och förvaltare.10 LSS- handläggare.. 10 Tillsynsmyndighet/Tillståndsgivare 10 Övriga samarbetsorgan.11 Bilaga 1. Det praktiska kvalitetsarbetet- aktiviteter 11 Bilaga 2. Lagrum 12 Bilaga 3. Årsplanering av kvalitetsarbetet 2013 13 2
Inledning Vad är kvalitet? Verksamhet som bedrivs enligt LSS (1993:387) ska vara av god kvalitet (LSS 24 a ). Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det innebär att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten (Socialstyrelsen, 2011). För att säkerställa att detta krav uppfylls följer här en beskrivning av hur den systematiska kvalitetssäkringen ska genomföras i Underås dagliga verksamhet. Detta ledningssystem har upprättats utifrån Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). För att förstå vad som ska uppnås med hjälp av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete måste begreppet kvalitet definieras. Det definieras av Socialstyrelsen som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt 1) lagar och andra föreskrifter om hälsooch sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och 2) beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2:1 SOSFS 2011:9). Mer om vårt kvalitetsarbete framgår av senare avsnitt om kvalitetsutveckling i detta ledningssystem. Målsättningar för Hagastiftelsen Nedan följer en kort beskrivning av Hagastiftelsens verksamhetsmål. Senare i dokumentet finns en mer specificerad beskrivning av verksamhetens praktiska arbete med kvalitet och kvalitetssäkring utifrån dessa mål. Hagastiftelsen ska ha som målsättning att bedriva vård och omsorgsinrättningar av högsta kvalitet. Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Verksamheterna ska präglas av en helhetssyn, representera kontinuitet och vara samordnande. Förankringen i den läkepedagogiska/socialterapeutiska omsorgskunskapen ska vara tydlig och vi ska bidra till att utveckla denna. Verksamheterna ska vara trygga och säkra. Insatserna som ges ska öka den enskildes förutsättningar att leva som andra. Beskrivning av Underås dagliga verksamhet Underås dagliga verksamhet är i huvudsak inriktad på skogs och miljövårdsarbete. Vedhuggning, skötsel av djur, matlagning samt praktiskt arbete i trädgård och projektarbeten av olika slag 3
är exempel på verksamhetens inriktning. Verksamheten arbetar med individanpassad struktur enligt tydliggörande pedagogik. Det innebär att stödja arbetstagarna utifrån var och ens möjligheter med struktur och anpassning, som ska passa respektive arbetstagare, både vad gäller deras intressen, anlag, behov av omväxling och hälsa. Vi erbjuder arbete i trädgård och vedhantering, samt i mindre utsträckning köksarbete och daglig skötsel av våra djur såsom häst, åsna, getter, får, höns och minigrisar. På verksamhetens olika områden arbetar var och en efter sin förmåga, tillsammans med en arbetsledare. Där strävar vi efter att göra arbetsuppgifterna begripliga och tydliga så att man kan känna att resultatet av det man gör har betydelse för andra. Finns det andra behov så försöker vi tillgodose dessa genom samarbete med andra dagliga verksamheter inom Hagastiftelsen. Tillverkning av bikuperamar är ett exempel på detta. Underås dagligverksamhet erbjuder även periodvis arbete på andra gårdar mot något i utbyte. Äppelplockning under hösten och trädfällning är några exempel på detta, då verksamheten får äpplen och veden i utbyte mot arbetet som senare utförs i dagverksamheten. Arbetet innebär även omfattande dokumentation samt regelbunden kontakt med myndigheter samt anhöriga. Arbetstagarna erbjuds individuell anpassade terapier såsom ridning, eurytmi, musik och målningsterapi m.m. Dessa terapier ingår i dagligverksamhetens ordinarie schema. 4
Process för kvalitetsutveckling Som framgår av illustrationen nedan är kvalitetsutveckling en ständigt pågående process i verksamheten. Kvalitetsarbetet pågår kontinuerligt, såväl i det dagliga arbetet som genom årliga utvärderingar i form av egenkontroller 1. DEFINIERA VERKSAMHETENS MÅL 2. PLANERA ARBETET 6. IDENTIFIERA OCH DEFINIERA NYA MÅL 3. GENOMFÖR ARBETET 5. UTVÄRDERA VERKSAMHETEN OCH FÖRBÄTTRA KORT- OCH LÅNGSIKTIGT 4. AVSTÄMNING MOT INTERNA OCH EXTERNA KVALITETSINDIKATORER 1. För att säkerställa att verksamheten är ändamålsenlig måste krav och mål för verksamheten först definieras, både de som regleras i lagstiftning och de som verksamheten har utöver dessa. 2. I detta skede fastställs de processer/aktiviteter och rutiner som behövs i verksamheterna för att säkerställa att krav och mål uppnås. Som en förebyggande åtgärd genomförs även riskanalyser, dvs. risk för avvikelse. 3. Arbetet sker därefter utifrån de processer/aktiviteter och rutiner som fastställts. 5
4. Klagomål och synpunkter, fel och brister och avvikelserapporter från de boende, medarbetare, föräldrar och anhöriga, god man, Inspektionen för vård och omsorg och andra samarbetsorgan tas emot skriftligt och muntligt, sammanställs och åtgärdas kontinuerligt. Dessa ger en indikation på om verksamheten uppnår de mål och krav som finns uppställda. 5. Egenkontroll i form av en utvärdering av verksamhetens kvalitet och resultat utifrån de tidigare uppsatta målen genomförs. Utifrån resultatet sker förbättrande åtgärder och processer/aktiviteter och rutiner förändras. 6. Verksamhetens mål och krav revideras vid behov utifrån resultatet av egenkontrollen. Systematiskt kvalitetsarbete i verksamheten Nedan följer en redogörelse av de processer/aktiviteter och rutiner som används i verksamheten för att säkra och utveckla kvaliteten i det praktiska arbetet. Dessa har utvecklats utifrån de mål och krav som definierats för verksamheten och möjliggör ett systematiskt och kontinuerligt kvalitetsarbete i hela verksamheten. Intern kvalitetssäkring Med intern kvalitetssäkring avses det kvalitetsarbete som sker utifrån kvalitetsindikatorer vi ser i vår egen verksamhet, alltså vår egen utvärdering av oss själva. Denna kvalitetssäkring handlar framförallt om våra besökare och medarbetare i den dagliga verksamheten. Den enskilde som kvalitetsindikator Verksamhetens viktigaste kvalitetsindikator är den enskilde. Hagastiftelsens målsättning är att verksamheten ska kunna definieras som brukarstyrd. Med detta menas att den högsta målsättningen i verksamheten är att den ska vara individuellt anpassad till det som besökarna efterfrågar och behöver. För att kunna uppnå detta mål krävs god tillgång till den enskildes perspektiv och god förmåga att anpassa verksamheten utifrån detta. Varje enskild person har en egen arbetsledare som har ett utökat ansvar för honom/henne. Varje månad förs även enskilda samtal mellan föreståndaren och den enskilde i boendet och då tas även frågor om den dagliga verksamheten upp. Syftet med samtalet är att säkerställa att den enskildes individuella synpunkter framkommer. Samtalen gestaltas så att de öppnar upp för synpunkter och klagomål från den enskilde. I detta samtal har denne även möjlighet att påverka verksamhetens utbud av aktiviteter och vilket förhållningssätt som förmedlas av medarbetarna. 6
Medarbetaren som kvalitetsindikator För att kunna erbjuda god kvalitet i verksamheten är personalens kompetens en avgörande faktor. Vid rekrytering ska vi därför se till att medarbetaren har den kompetens som behövs för att bedriva professionell vård och omsorgsarbete. Eftersom verksamheten bygger på den antroposofiska människosynen och vår inriktning är socialterapeutisk ska vi prioriterat se till att samtliga medarbetare har erfarenhet och/eller utbildning inom detta kunskapsområde vid påbörjad anställning, men detta är inget krav. I annat fall kräver verksamheten annan adekvat, minst 2-årig utbildning inom vårdområdet såsom mentalskötarutbildning, samt erfarenhet av arbete med människor med särskilda behov. De flesta medarbetare har idag minst 30 högskolepoäng med LSS-inriktning. För att kunna upprätthålla och förbättra kvaliteten, är handledning, fortbildning och utbildning centralt (jmf Socialstyrelsen, 2011:9). Vår erfarenhet är också att fortbildning bör ske i samråd med den enskilde medarbetaren och utformas individuellt för varje anställd. Verksamhetens ledning ska skapa förutsättning för medarbetarna att genomföra påbyggnadsutbildningar och fortbildning. Riskanalys Riskanalyser genomförs årligen i varje verksamhet (se 5:1 SOSFS 2011:9). Medarbetarna uppmanas att kontinuerligt påtala olika upplevda brister till ledningen och ledningen ansvarar för att åtgärda de brister som uppmärksammas löpande. I verksamheten görs, tillsammans med medarbetare och föreståndaren, en kontinuerlig bedömning av risken för att olika händelser ska inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Sannolikheten för att händelsen ska inträffa och konsekvenserna av detta uppskattas och dokumenteras. Även lex Sarah ingår i den riskanalys som görs. Vid avvikelse som åtgärdats genomförs en ny riskanalys av händelsen. Egenkontroll Egenkontroll innebär att vi granskar hur vi arbetar och har arbetat samt att vi inom verksamheten systematiskt följer upp och utvärderar den egna verksamheten så att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. I vår egenkontroll ingår: Verksamhetsansvarig föreståndare har det yttersta ansvaret för att säkerställa att kvalitetsarbetet genomförs och följs upp. Verksamhetsansvarig föreståndare tillsammans med Hagastiftelsens styrelse samt föreståndarkollegor diskuterar, prioriterar och beslutar gemensamt om övergripande kvalitetsfrågor. Rekrytering av personal. 7
Uppsägning och avskedande av personal. Att jämföra sitt eget resultat med egna tidigare resultat och andra verksamheters resultat Att granska journaler, akter och annan dokumentation på sitt område, Att undersöka om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet Att bedöma/analysera de klagomål och andra synpunkter som inkommit under verksamhetsåret Utifrån egenkontrollen ska åtgärder vidtas för att säkra verksamhetens kvalitet. Verksamhetsansvarig föreståndare ansvarar för egenkontrollen på ett övergripande plan genom att jämföra verksamhetens resultat med tidigare resultat. I verksamhetsansvarig föreståndares frånvaro ansvarar biträdande verksamhetsansvarig för ovanstående punkter. Rapporteringsskyldighet Alla som arbetar inom verksamheten har en skyldighet att rapportera följande: För den som bedriver LSS att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande enligt LSS 24 b. I verksamheten finns utformade rutiner och mallar för avvikelsehantering enligt Lex Sarah samt en utredningsmall som bygger på SoS handbok om lex Sarah. Dessutom informeras personalen regelbundet, minst en gång per år, om lagstiftning och rutiner för lex Sarah. Därutöver har den som via delegation utför hälso- och sjukvård en skyldighet att rapportera följande: För den som utför hälso- och sjukvård via delegationsbeslut ska till vårdgivaren rap- porteras risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada enligt Patientsäkerhetslagen 6:4. Den delegerade hälso- och sjukvården är i samtliga fall medicinering, som signeras i medi- cinlistor. Utifrån rapporter om missförhållanden, risker för missförhållanden och klagomål ska åtgär- der vidtas för att säkerställa verksamhetens kvalitet. Avvikelsebevakning och klagomålshantering Klagomål från den enskilde och från anhöriga/legala företrädare dokumenteras i en pärm för klagomål och synpunkter och förmedlas vidare till medarbetarna på nästkommande medarbetarmöte 8
där det diskuteras hur verksamheten kan anpassas till den enskildes synpunkter och önskemål. Avvikelser och klagomål utreds och åtgärdas löpande i verksamheten. Klagomål antecknas och förvaras i separat pärm. Medarbetarnas medverkan i kvalitetsarbetet Medarbetarna som arbetar inom verksamheten har ett ansvar att arbeta efter de processer och rutiner som tagits fram för att säkra kvaliteten i verksamheten. Medarbetarnas synpunkter på verksamheten är samtidigt mycket viktiga för det löpande kvalitetssäkringsarbetet. För att säkerställa att synpunkter och klagomål fångas upp finns det vid medarbetarmötet en särskild punkt där detta behandlas. Medarbetarna har även möjlighet att fylla i en blankett för klagomål och synpunkter anonymt och lägga i föreståndarens brevlåda. En gång per år genomför verksamhetens ledning enskilda utvecklingssamtal med varje medarbetare. Under utvecklingssamtalet ska stort fokus ägnas åt frågan om varje medarbetares perspektiv på hur kvaliteten kan säkerställas och förbättras. Dessa samtal ska dokumenteras av verksamhetens ledning och ligga till grund för vidare utvärdering. Utifrån utvecklingssamtalet görs också en plan för hur behov av handledning, fortbildning och utbildning ska tillgodoses för varje medarbetare. Medarbetaren ska dessutom få fylla i en blankett innan utvecklingssamtalet. Medarbetarna informeras och utbildas dessutom årligen om skyldigheten att rapportera enligt lex Sarah och lex Maria. Arbetsledning och styrelse verkar för ett öppet klimat som uppmuntrar och stödjer dessa delar av kvalitetsarbetet. Dokumentation i verksamheten Dokumentationen i verksamheten utgör underlag för verksamhetens årliga kvalitetsberättelse och utgör en viktig del i det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsberättelsen tar sin utgångspunkt i de processer som angetts i detta ledningssystem. Följande är viktigt att dokumentera i verksamheten: Vilka processer och aktiviteter som styr kvalitetsprocessen i verksamheten Vilka rutiner och riktlinjer som finns i verksamheten Avtal mellan verksamhet och uppdragsgivare Genomförandeplaner och journalanteckningar Utredning och åtgärder av klagomål och synpunkter Utredning och åtgärder gällande rapporter enligt Lex Sarah Uppföljning av personalens kompetensutveckling och utbildningsnivå Rutiner som finns i verksamheten 9
Resultat av enkäter Vid husmöten i husmötespärm samt det som framkommer vid enskilda samtal i den enskildes akt. I den enskildes personakt finns en upprättad genomförandeplan (GFP) för den dagliga verksamheten. Dokumentationen ska utvisa vilka mål som är uppsatta för arbetet med den enskilde, samt hur dessa mål följs. Utöver GFP finns social dokumentation i respektive boendes journal i dennes akt, där man dokumenterar allt som har betydelse utöver det vanliga. GFP och den sociala dokumentationen i den enskildes akt är därmed ett viktigt instrument för kvalitetssäkring. Förutom GFP och social dokumentation i övrigt ska verksamheten dokumentera synpunkter och klagomål enligt särskilda rutiner för detta. Tillsammans med månadssamtalsanteckningar vid samtal med arbetstagarna utgör detta en mycket viktig grund för det systematiska arbetet med att säkerställa verksamhetens kvalitet. Extern kvalitetssäkring Med extern kvalitetssäkring avses hänsyn till kvalitetsindikatorer som finns utanför den egna verksamheten. Det externa perspektivet är en mycket viktig del av helhetsbilden i arbetet med att säkerställa verksamhetens kvalitet. God man och förvaltare I de fall där det finns en god man och förvaltare ska kontaktpersonen ta kontakt med denne minst en gång per månad. Företrädare har till uppgift att bevaka den enskildes rättigheter och blir därmed en viktig samarbetspartner för verksamheten. För vår verksamhet är det viktigt att kontakten mellan god man/förvaltare och den enskilde är tät och fungerar väl. LSS- handläggare För varje individ som placeras i verksamheten finns en tilldelad handläggare från den kommun som fattat beslutet. Handläggaren har bland annat till uppgift att säkerställa att vår verksamhet levererar god kvalitet och individanpassad omsorg. På grund av detta utgör handläggarens perspektiv en mycket viktig del av kvalitetssäkringen. Genom att ta hänsyn till handläggarens synpunkter stärks förutsättningarna för rättssäkerhet för den enskilde/besökaren. All kontakt med handläggare ska dokumenteras. 10
Tillsynsmyndighet/Tillståndsgivare Inspektionen för vård och omsorg gör regelbundet tillsyn av verksamheter som bedrivs enligt SoL och LSS. Tillsynen sker både föranmäld och oanmäld. Vid tillsyn granskas verksamheten utifrån olika kvalitets - och säkerhetsaspekter. Inspektörerna har expertkunskap inom granskad verksamhet och har därmed en nyckelroll i vårt systematiska kvalitetsarbete. Tillsynsmyndigheterna har en särställning i förhållande till verksamheten genom att den kan ställa krav på åtgärder, men ofta ges även konstruktiva råd och rekommendationer. Inspektörerna kan därmed hjälpa oss att få syn på faktorer som måste förbättras. En konstruktiv dialog med personal från Inspektionen för vård och omsorg är därför en självklarhet för oss. Övriga samarbetsorgan En god samverkan med andra instanser är en grundförutsättning för god kvalitet. Sådana organ är kommun, landsting och dagliga verksamheter. För att arbetet med personer i vår målgrupp ska fungera bra krävs en nära och regelbunden dialog med ovan nämnda instanser. Synpunkter och klagomål från sådana utgör också en viktig grund för vår systematiska kvalitetsutveckling. Vid kontakt med samarbetsorgan ska samtycke till informationsutväxling inhämtas från den enskilde samt från företrädare. Bilaga 1. Det praktiska kvalitetsarbetet - aktiviteter Varje dag: Varje halvår: Dokumentation av insatser Vid behov - utvärdering av genomförandeplaner Dokumentation av fel och brister Dokumentation av klagomål/synpunkter Styrelsemöten Möjlighet till kontakt med föreståndare Varje år: Varje vecka: Utvärdering av genomförandeplaner Handledning för medarbetare Kontakt med LSS-handläggare Löpande riskanalys Tillsyn från IVO Tid för dokumentation Enkät till medarbetare Varje månad: Uppföljningsmöte Kontakt med externa samarbetspartners (god Årlig utvärdering av verksamheten gällande man/förvaltare, personal från boenden m.fl.) systematiskt kvalitetsarbete Samtal med föräldrar/legal företrädare Riskanalys av verksamheten Husmöte för personal 11
Bilaga 2. Lagrum Av 2 kap 1 SOSFS 2011:9 framgår att det centrala för kvalitetsarbetet är att verksamheten uppfyller krav och målsättningar enligt lagtext och förarbeten. Här följer därför en översikt över de lagar och förordningar som reglerar vår dagliga verksamhet: Grundläggande lagstiftning LSS- Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387). Övergripande målsättningar och kvalitetsdefinitioner i lagtexterna: LSS 5-7 : Jämlikhet i levnadsvillkor, full delaktighet i samhällslivet, möjlighet att leva som andra, respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet, möjlighet till inflytande och medbestämmande över insatser som ges, ska tillförsäkras goda levnadsvillkor, anpassning av insatser till den enskildes individuella behov, möjlighet till självständigt liv för den enskilde. Lagrum kopplade till kvalitetsarbetet Om tillståndsplikt för daglig verksamhet 23 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 7, 9 10 förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSSförordningen Proposition 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, sid. 101 102 Om lex Sarah LSS 23 e samt 24a-f Socialstyrelsen Lex Sarah- handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah (2013) SOSFS 2011:5 Föreskrifter och allmänna råd för lex Sarah Om lex Maria Patientsäkerhetslagen 3 kap 5 och 6 kap. 4 SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria, uppdaterad t.o.m. SOSFS 2013:3 Om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Om anmälningsskyldighet vid misstanke om att barn far illa Anmälningsskyldighet när barn far illa framgår av 14 kap 1 SoL 12
Om dokumentation Dokumentationsplikt 21 a 21 d LSS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:5) om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS, särskilt kap. 3 och 5. Om tystnadsplikt Återfinns i LSS 29 Personalansvaret Personalfrågor är en viktig del av vårt ansvar och hur vi följer den lagstiftningen påverkar även verksamhetens kvalitet. Bland dessa bestämmelser finns lagen om anställningsskydd (LAS), Medbestämmandelagen (MBL), Arbetstids- och Arbetsmiljölagen samt gällande kollektivavtal för verksamhetens - område. 13
Bilaga 3. Årsplanering av kvalitetsarbetet 2014 Internt - Medarbetare Månad Aktivitet Ansvarig Jan- Dec Jan - Dec Husmöte samtliga enheter, inkl. personal i daglig verk- samhet (Dv) Utvecklingssamtal 1 ggr/år och vid behov Föreståndare Föreståndare + verk- samhetsansvarig Jan/Aug Ledningskonferens 4 ggr/år Ledningsgruppen (LG) Feb/Apr/Jun/Sep/ Okt/ Dec Föreståndarmöte/samtliga föreståndare från alla enheter inom Hagastiftelsen, 6 ggr/år Styrelsen för Hagastiftel- sen Mar/Jun/Sep/ Dec Jan- Dec Löpande Projektbeskrivning, samtliga enheter, 4 ggr/år Medicindelegering samtliga medarbetare, löpande delege- ring Föreståndare Ansvarig sjuksköterska Månadsvis- måndagar husmöte Föreståndare Veckovis- onsdagar, mån- dagar Löpande Löpande Årsvis Medarbetarmöte Doku- mentations tid Erbjudande om utbildningar, vidareutbildningar och kurser Möjlighet till intern/externt individuell handledning Övergripande riskanalys av verksamhet Ansvarig Föreståndare Föreståndare Föreståndare 14
In den enskilde ternt Månad Aktivitet Ansvarig Genomförandeplan; revidering och upp- följning Ansvarig för verksamheten Löpande Dagligen Daganteckningar/ Socialdokument Personal/Husansvarig Månadsvis Samtal med den enskilde på daglig verksamhet Föreståndare Externa kontakter Månad Aktivitet Ansvarig Jan - Dec Uppföljning med handläggare Föreståndare/Biträdande Löpande Vid behov Månadsvis Kontakt med samarbetspart- ners Kontakt med företrädare vid behov Tillsyn från Inspektionen för vård och omsorg Föreståndare/ Biträdande Ansvarig vid dagligverksamhet/ Föreståndare/ biträdande före- ståndare Halvårsrapporter kommer att genomföras i maj och november. Årlig utvärdering av verksamhet i januari. 15