Social dokumentation inom enskild verksamhet Social journal? Vad ska dokumenteras? När ska det dokumenteras? Hur ska den förvaras? Vad säger lagen?
Social dokumentation inom enskild verksamhet ISSN 1103-8209, meddelande 1999:17 Text: Annika Lissell Omslagsbild: Eva Lindh Tryckt i 50 ex av Länsstyrelsens repro Utgiven av:
Innehållsförteckning Att dokumentera rätt är inte alltid lätt 2 Vad lagen säger 2 51 SoL 2 52 SoL 2 70 SoL 2:a st 3 Allmänt 3 Social och medicinsk journal 3 Uppgifter i den sociala dokumentationen 4 Hur anteckningar förs 5 Sekretess och förvaring 5 LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN 1999-06-28 Social dokumentation Sid 1
Att dokumentera rätt är inte alltid lätt Vår ambition är att ge en vägledning i hur den sociala dokumentationen kan göras. Det finns för närvarande ingen aktuell föreskrift att hänvisa till. För att verksamheten ska kunna erbjuda rätt stöd och omvårdnad till den enskilde, är det viktigt att känna till den enskildes förhållanden, tidigare insatser och resultatet av dessa. Både den som är verksamhetsansvarig, den enskilde, personalen och den placerande myndigheten m fl, har intresse av att journalen förs på ett korrekt sätt. Vad lagen säger I 70 a SoL (socialtjänstlagen) framgår det att 51 och 52 SoL gäller även i enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn. Vi återger lagtexten och kommenterar sedan. 51 SoL Handläggning av ärende som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att den som är obehörig inte får tillgång till dem. 52 SoL Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom. Om den enskilda anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. Observera att det krävs tillstånd från datainspektionen för att ha personregister på data. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN 1999-06-28 Social dokumentation Sid 2
70 SoL 2:a st Dokumentationen ska bevaras så länge den kan anses ha betydelse för åtgärder i verksamheten. Allmänt Nyckelorden i all dokumentation är tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Den dokumenterade informationen ska vara tillräcklig, så att den ger nödvändig information för att den som läser ska få en bild av den enskildes bakgrund, aktuella insatser och vad som motiverar dem, planerade insatser, viktiga aktiviteter och händelser som påverkat och kommer att påverka den enskilde. Att informationen ska vara väsentlig, innebär att den inte ska vara onödigt detaljerad, inte innehålla dagliga rutiner och informationsöverföring mellan personal, dvs information som kan framgå av daganteckningar osv. Journalanteckningarna ska ge ytterligare information jämfört med tidigare anteckningar, det kan innehålla uppföljning och utvärdering av pågående och avslutade insatser, lägesbilder av utvecklingen, för att den som läser ska få en aktuell bild av den enskildes situation. All information ska vara korrekt, vilket innebär krav på respekt för den enskildes integritet, att anteckningarna ska vara sakliga och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär. Andra personer bör enbart nämnas i anteckningarna om det har betydelse för förståelsen av den enskildes situation. Social och medicinsk journal Både sociala och medicinska anteckningar måste föras och dessa anteckningar ska vara skilda från varandra. För en del kan det vara opraktiskt att ha två separata journaler, när de ändå förvaras i samma aktskåp. Det går bra att samla alla journalanteckningar, men då är det viktigt att hålla isär de medicinska och sociala anteckningarna, t ex i skilda mappar, beroende på vilket system som används. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN 1999-06-28 Social dokumentation Sid 3
Uppgifter i den sociala dokumentationen I den sociala dokumentationen ska det finnas vissa grunduppgifter, planering, uppföljning och löpande anteckningar. Som grunduppgifter räknas namn, personnummer, ev hemadress, adress och telefon till anhöriga och ev godman/förvaltare, placerande kommun och kontaktperson/handläggare i kommunen samt adress och telefon, datum och innehåll i beslut, lagrum och vem som beslutat, eventuell vårdplan, inskrivnings- och avtalstid, speciella uppgifter som är av allmän vikt t ex medborgarskap och hemspråk om annat än svenska. Till dokumentationen i den sociala journalen hör en genomgång av den enskildes allmänna funktioner, resurser, speciella svårigheter, en beskrivning av hur personen klarar vardagens olika situationer (kommunikation, personlig hygien, matlagning, inköp, förflyttning, osv) och aktuellt behov av hjälp och stöd, ev hjälpmedel, psykisk och fysisk status, kontakt med närstående, ekonomisk situation, intressen, sysselsättning, vanor, osv. Omfattningen av dokumentationen kan variera beroende på typ av placering och placeringens längd. Det ska också finnas en individuell behandlingsplan. I den beskrivs vad som ska göras framöver, tidsplanering, vem som initierar planerade insatser eller aktiviteter, hur och när uppföljning ska genomföras, vilka som medverkat, osv. Utvärdering och revideringar av planen dokumenteras på samma sätt. I de löpande anteckningarna dokumenteras beslut, viktiga händelser, överväganden och iakttagelser som har betydelse för det fortsatta arbetet och för att få en aktuell bild av utvecklingen. Det kan handla om att funktionsnivån förändras, att den enskilde behöver mer eller mindre hjälp i vissa situationer, händelser som speciellt påverkar den enskildes humör, förändring av aktivitetsnivå, mönster i beteende eller relationer som uppmärksammats, kontakter med anhöriga/god man, kontakter med myndigheter, osv. Beslut om insatser, behov av förändringar osv, ska alltid motiveras och avvägningar som påverkat bedömningen noteras. I den mån inget av större betydelse inträffar, är det ändå viktigt med regelbunden genomgång av och anteckning om den aktuella situationen, för att uppmärksamma eventuella behov av förändringar. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN 1999-06-28 Social dokumentation Sid 4
Hur anteckningar förs Journalen ska vara strukturerad så att det är lätt att hitta sökta uppgifter. Anteckningar ska föras in i journalen utan dröjsmål. Det ska vara möjligt att när som helst gå in i journalen och få en aktuell bild av situationen för den enskilde och vad som påverkat utvecklingen. Alla anteckningar ska vara daterade i kronologisk ordning och det ska framgå vem som ansvarar för anteckningen. Anteckningarna ska vara klart formulerade och tydligt utskrivna. Om man upptäcker att en anteckning blivit felaktig, ska rättelse göras, men den felaktiga anteckningen får inte raderas eller göras oläslig. Det ska av den rättade anteckningen framgå datum och vem som gjort rättelsen. Sekretess och förvaring Alla uppgifter i den enskildes journal är sekretessbelagda och måste därför förvaras så att inte obehöriga får tillgång till dem. Det låsbara skåp där akterna förvaras bör vara brandklassskyddat. Den enskilde har alltid rätt att läsa sin journal, detsamma gäller placerande nämnd och tillsynsmyndigheterna. Den enskilde bör hållas informerad om innehållet i journalen och har rätt att få sina synpunkter antecknade i journalen. Däremot kan inte den enskilde bestämma vad som ska stå i journalen. Om den ansvarige för verksamheten anser att journalen eller del av journalen inte bör lämnas ut till den enskilde, ska frågan överlämnas till länsstyrelsen för prövning. Regler för gallring av journaler tas inte upp i detta informationsmaterial. Om flera från samma familj är placerade i verksamheten, ska de ha var sin journal. När den enskilde inte längre bor kvar kan antingen akten finnas kvar i verksamheten eller överlämnas till den placerande kommunen för arkivering. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN 1999-06-28 Social dokumentation Sid 5