Anvisningar för dokumentation under genomförandet av bistånd och insats enligt SoL och LSS för personal inom äldre- och handikappomsorgen Man kan bli glad av ord. Man kan bli arg av ord. Man kan bli retad av ord. Man kan bli tröstad av ord. Man lär sig förstå med ord. Man lär sig förklara med ord. Orden hjälper oss. Att leva med andra. De handlar om mig. De handlar om dig. De handlar om oss människor. Och om vår värld. Här är mina ord. Du får dom. Nu är dom dina. Ur Bengt-Erik Hendin: Dikter tillsammans Skara den 11 november 2010 Erene Svantesson, HO Lisa Nilsson, ÄO Viktoria Fransson HO
Bakgrund Vem kräver att vi ska dokumentera? Kraven på hur arbetsanteckningarna ska skrivas regleras i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), socialstyrelsens föreskrift Dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5). Vissa allmänna förvaltningsrättsliga regler återfinns i förvaltningslagen. Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgifter om enskilds personliga förhållanden. Vem har skyldighet att dokumentera? Handläggaren ansvarar för sin dokumentation i handläggningen och uppföljning. Den person som ansvarar för genomförandet svarar för sin journalföring av viktiga händelser och för sammanfattningen av de löpande arbetsanteckningarna som personalen gör. All personal som arbetar i lagrummen för SoL, LSS och HSL ska föra dokumentation. För semestervikarier och övriga vikarier som inte har delegation gäller att ordinarie personal skriver arbetsanteckning och hänvisar till vikarien och dennes rapportering. Vikarier som har delegation har egen dokumentationsskyldighet, och ordinarie personal ska då inte föra anteckningar åt denne. Varför skriva arbetsanteckningar? Arbetsanteckningar är ett arbetsinstrument för handläggning, genomförande av beslut och för den individuella planeringen. Arbetsanteckningarna har betydelse i flera sammanhang t.ex. för att ha ett korrekt beslutsunderlag för att den enskildes rätt till insyn ska vara möjlig som ett underlag för vård- och omsorgsplanering för att uppföljning av ärendet ska vara möjlig för att kunna informera personal sig emellan om vad som hänt för att kunna upprätthålla en kontinuitet i arbetet för den enskildes rättssäkerhet t.ex. kunna anmäla allvarliga missförhållanden för de anställdas rättsäkerhet t.ex. i samband med klagomål och anmälningar för att utveckla och säkerställa kvalitet i vård- och omsorgsarbetet gentemot den enskilde för att möjliggöra nämndens, revisorernas, länsstyrelsens, Socialstyrelsens och JO:s tillsyn för att kunna lämna uppgifter för verksamhetsplanering, statistik och kvalitetssäkring 2
Avgränsning mellan SoL, LSS och HSL Det kan ibland vara svårt att avgöra när dokumentationen ska ske i SoL och LSS och när den ska ske i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). En tumregel kan vara att dokumentationen sker i HSL när: Det handlar om medicinsk omvårdnad. Kontakt tas med personal som lyder under HSL t.ex. sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Arbetsuppgifter som är delegerade/instruerade av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast och som utförs i verksamheten. I övrigt sker dokumentationen i SoL och LSS. För mer information hänvisas till dokumentet Riktlinjer för dokumentation av hälso- och sjukvårdsinsatser för omvårdnadspersonal. Likheter mellan SoL, LSS och HSL Språket ska vara vanlig svenska och lätt att förstå. Händelsedatum ska framgå. Det ska framgå vem som har dokumenterat och datum för dokumentation. Dokumentationen ska göras med respekt för den enskildes integritet, inga kränkande omdömen. Aktuella och planerade insatser/åtgärder ska framgå. Den enskilde ska kunna ta del av dokumentationen. Dokumentationen ska förvaras så att oberörda inte kan läsa den. 3
Vad ska man som omsorgspersonal skriva om i arbetsanteckningarna? Löpande arbetsanteckningar förs av personalen i det dagliga arbetet. Anteckningarna ska bestå av det som är av vikt, alltså händelser av betydelse för det stöd som den enskilde har. Det kan handla om händelser, om allmänt hälsotillstånd, information från anhörig, att insatser inte blir utförda över tid och/eller på det sätt som är tänkt etc. Det är inte meningen att anteckningar ska föras dagligen, om den enskildes humör, att planerade insatser blir utförda, att anhöriga kommer på besök eller annat som är oväsentligt för den insats som ges och som inte påverkar den enskilde eller insatsernas utförande. Den som ansvarar för journalföringen i personakten, oftast enhetschefen, ska avgöra vad som är av vikt i de löpande arbetsanteckningarna och kontinuerligt sammanfatta detta i journalen. De löpande arbetsanteckningarna tillhör inte den enskildes personakt, utan kan ses som arbetsanteckningar och förstöras efter att sammanfattningar gjorts. Kontaktböcker som förmedlar information mellan t.ex. daglig verksamhet och bostad med särskild service när den enskilde inte själv kan framföra informationen ska betraktas som ett kommunikationsstöd. Dessa böcker tillhör den enskilde och berörs inte av reglerna kring dokumentation. Arbetsanteckningarnas utformning För att arbetsanteckningarna ska kunna fylla sin huvuduppgift krävs att den innehåller tillräcklig (d v s ge nödvändig information), väsentlig (d v s ej vara onödigt detaljerad) och korrekt information (d v s saklig och med hänsyn till integritet). Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till verksamhetens art och den enskilde individen behöver dokumenteras. Ansvariga får inte låta bli att dokumentera under någon längre tid och det ska alltid vara möjligt att följa vad som händer. Den enskilde har rätt att ta del av arbetsanteckningarna. Språket ska vara enkelt och ledigt, vanlig svenska. Det är inte meningen att man ska använda ett formellt och teoretiskt språk som präglas av fackuttryck. Arbetsanteckningar ska vara daterade och det ska framgå vem som har skrivit dem. Arbetsanteckningarna ska ha ett klart syfte och innehållet ska ha betydelse för det fortsatta arbetet. Arbetsanteckningarna ska vara aktuella. Det skrivna ordet har en tendens att bli en vedertagen sanning och därför är det viktigt med ständig uppföljning så att det som står skrivet inte är en gammal sanning som finns kvar. Det är viktigt att arbetsanteckningarna förvaras så att oberörda inte kan läsa den. Värderingar eller kränkande omdömen får inte förekomma. 4
Ord/uttryck att undvika Tjatar Jobbig/besvärlig Tjurig/grinig Har gapat och skrikit Skitig/lortig/är inte fräsch Äckligt Lider av Ljuger Stör Dyngsur Vrölstort A Skitigt på sig/kissat ner sig Dum i betydelsen elak Kladdat med bajs Härjat/bråkat/ballat ur Har ätit jättebra Sovit gott Spya/spydde Har god kontakt med Ligger på larmet/larmar i ett kör Är taggad Dottern ligger på sjukhuset för att. Förslag på alternativ Upprepar sig Är inte motiverad Inte på humör Ropar Smutsig/inte ren Ohygieniskt Undvik ordet, man har t.ex. diabetes Inte tillförlitlig Högljudd Våt/stora urinmängder Stor avföringsmängd Hann inte (få hjälp) på toaletten Ovänlig/obetänksam/omdömeslös Tagit med händerna i avföring Tappat kontrollen Vet vi det? Vad är jättebra? Skriv hellre fakta om portionens storlek om aptiten avviker. Vet vi det? Har personen sagt detta? Skriv hellre fakta om hur natten har varit när något avviker. Har kräkts, liten/stor kräkning, slem, kaffesump Redovisa bara fakta. Värdera inte om kontakten är god eller inte. Har larmat vid flera tillfällen Har starka känslor/stark känsloreaktion Skriv inte om anhörigas status 5