Anvisningar social dokumentation Senast uppdaterat: 2011-07-06 Socialförvaltningen Anvisningar Social dokumentation För äldre- och handikappomsorgens personal
Innehållsförteckning Innehållsförteckning...1 Vad är social dokumentation?...2 Genomförandeplan...2 Journalanteckning...2 Varför social dokumentation?...3 Vad säger lagen om social dokumentation?...3 Vad ska dokumenteras?...3 Detta ska vi dokumentera:...4 Hur skriva i social dokumentation?...5 Hur vi ska dokumentera:...5 Ansvar...5 1
Vad är social dokumentation? När du skriver social dokumentation sätter du ord på ditt arbete. Social dokumentation är löpande dokumentation över vad som kommer fram i samband med genomförandet av beviljade insatser för den enskilde. Du skriver vad som händer kring den enskilde i den enskildes sociala journal. Genomförandeplan och journalanteckning är social dokumentation. Även den enskildes ansökan, utredning och beslut som biståndsbedömaren skriver, är social dokumentation som hör till den enskildes sociala journal. Social dokumentation Skrivs i den enskildes sociala journal. Ansökan, utredning, beslut Skrivs av biståndsbedömare (beställare). Genomförandet av insatser Skrivs av utförarpersonal, t ex personal och chef. Hur insatser verkställs. Genomförandeplan Skrivs av kontaktansvarig. Journalanteckningar Skrivs av utförarpersonal, t ex hemtjänstpersonal och chef. Genomförandeplan Genomförandeplan är den individuella plan som kontaktansvarig upprättar tillsammans med den enskilde. I genomförandeplanen skrivs det ner vad den enskilde har behov av, hur det ska genomföras och målet med den hjälp och stöd den enskilde är behov av. Den enskilde ska kunna påverka hur, när och av vem insatserna genomförs. I genomförandeplanen synliggörs den enskildes behov och önskemål och det ska vi följa. Genomförandeplanen ska alltid vara aktuell och följs upp vid behov och minst en gång per år. Genomförandeplanen kräver medverkan och samtycke av den enskilde och/eller dess legale företrädare. Journalanteckning Journalanteckningar skrivs av all berörd personal för att få och ge information om den enskilde och för att kunna följa upp vilka åtgärder som vidtagits. Exempel på journalanteckningar vi ska skriva är: Det som inte blir gjort enligt genomförandeplanen och varför; en viktig händelse för den enskilde samt klagomål och synpunkter från den enskilde. Det går bra att skriva med egna ord så länge det inte är värderande eller kränkande. 2
Varför social dokumentation? Vi har en dokumentationsskyldighet enligt Socialtjänstlagen. Vi för social dokumentation för den enskildes rättssäkerhet och trygghet. Utan tillräcklig dokumentation finns det en risk att det stöd och hjälp den enskilde är i behov av inte ges på ett tryggt och säkert sätt. Den sociala dokumentationen möjliggör att insatser kan följas upp och utvärderas. Därmed kan förändringar uppmärksammas och insatser anpassas utifrån den enskildes behov. Vad säger lagen om social dokumentation? Det är främst Socialtjänstlagen men även SOSFS 2006:5 som styr att och hur vi ska dokumentera i social dokumentation. I Socialtjänstlagen står det att vi är skyldiga att dokumentera hur vi genomför de insatser den enskilde är beviljad. Vi ska även dokumentera beslut och åtgärder kring den enskilde, faktiska omständigheter och händelser av betydelse. I Socialtjänstlagen står det även att vi ska utforma den sociala dokumentationen med respekt för den enskildes integritet. Det betyder att vi inte kan skriva vad/hur vi vill i den sociala journalen. Vi kan därför inte skriva värderande eller kränkande. Vi är skyldiga att informera den enskilde om den dokumentation vi för. Den enskilde har rätt att läsa vad som skrivs i dennes sociala journal. Om den enskilde anser att någon uppgift i social dokumentation är fel ska vi dokumentera det. Den enskilde ska få läsa sin dokumentation när denne själv vill och vi ska hjälpa den enskilde med detta. Den enskilde kan även själv besluta om närstående/god man får läsa dokumentationen. Den sociala dokumentationen omfattas av sekretess och ska endast läsas av den personal som behöver känna till informationen för att utföra sitt arbete. Vad ska dokumenteras? Dokumentationen ska innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Det betyder att vi skriver fakta sakligt och objektivt så vi inte tar med våra egna upplevelser. Det som skrivs ska inte vara onödigt detaljerat vi begränsar vad vi skriver. Normalt dokumenterar vi inte den enskildes dagliga rutiner eller humör. Vi dokumenterar det som påverkar den enskilde eller utförandet av insatserna. Journalanteckningarna kan innehålla uppföljning och utvärdering av pågående och avslutade insatser, lägesbilder av utvecklingen. Den som läser ska få en aktuell bild av den enskildes situation. Andra personer bör bara nämnas i journalanteckningarna om det har betydelse för förståelsen av den enskildes situation. Vi undviker att skriva hur Bertil mår i Lisas journal. Det som inte är skrivet har inte hänt 3
Detta ska vi dokumentera: när genomförandeplanen upprättats och på vilket sätt den enskilde medverkat o ex: upprättade xx en genomförandeplan tillsammans med Lisa. Lisa samtyckte till genomförandeplanen. när genomförandeplanen följs upp och på vilket sätt den enskilde medverkat när insatsen påbörjats o ex: startade xx insatsen städ hos Lisa. när insatser avslutas och varför o ex: avslutade xx morgonhjälp då Lisa blivit starkare i sitt ben. förändring av den enskildes behov o ex: Lisa kan inte längre damma och personal ska nu hjälpa henne med det. om beviljad/beslutad insats/hjälp inte blir utfört och varför o ex: Lisa ville inte duscha xx, var förkyld. då beviljad insats/hjälp ges på annat sätt än beslutat och varför o ex: Hjälpte xx Lisa att äta då hon inte orkade själv. viktiga händelser besök hos läkare och sjukhusvistelse o ex: Lisa ska xx till vårdcentralen för sin hand. Dotter Ann Ek följer med. det som avviker från det normala/vanliga o ex: Lisa var xx ledsen, hon berättade att hennes bror gått bort. Vi samtalade en stund. Lisa blev lugn. viktig information vad som kommit fram i kontakt med, till exempel: o den enskilde o närstående/god man o biståndsbedömare, sjuksköterska, distriktssköterska, arbetsterapeut beslut kring den enskilde o ex: Lisa har varit orolig och yr hela kvällen. Behöver extra tillsyn under natten. klagomål och synpunkter från den enskilde och vilka eventuella åtgärder som vidtas o ex: Lisa berättade att hon xx inte tyckte om att personal gått direkt in i hennes lägenhet. Lisa vill öppna själv. Jag har uppdaterat Lisas genomförandeplan. 4
Hur skriva i social dokumentation? Skriv den sociala dokumentationen så den enskilde kan läsa den. Vi dokumenterar för den enskilde. Använd ett enkelt språk som är lätt att förstå. Undvik förkortningar. Den enskilde har rätt att läsa sin sociala dokumentation. Vi dokumenterar utan att skriva ner vad vi själva upplever. Vi skriver vad som faktiskt hände (fakta) och vad som gjordes åt det (åtgärd). Skriv objektivt och sakligt och undvik att skriva värderande. Du ska dokumentera det du ser påverkar den enskilde eller utförandet av insatserna. Hur vi ska dokumentera: strukturerad och tydligt utformad inga förkortningar eller förstärkningar sakligt och objektivt inga värderingar eller kränkningar fakta och åtgärder så den enskilde kan läsa Ansvar Det är chefen som är ytterst ansvarig för att dokumentationen sker. Personalen ska ges förutsättningar att dokumentera på ett riktigt sätt. Personalen ska också få den utbildning och det stöd som behövs. 5