Underlag för primärvårdens uppdrag att ta emot barn och unga som söker för psykisk ohälsa, och i förekommande fall deras föräldrar.

Verksamhetsutvecklingsstaben, enheten för folkhälsa Lena Sjöquist Andersson, augusti 2012 Underlag för primärvårdens uppdrag att ta emot barn och unga som söker för psykisk ohälsa, och i förekommande fall deras föräldrar. 1

Inledning 2010 fattades ett politiskt beslut om att Västerbotten läns landsting ska utveckla en definierad första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa genom att hälsocentralerna och familjecentralerna har det primära ansvaret för barn och unga med psykisk ohälsa och är en del av första linjen. Så här beskrivs uppdraget i Hälsoval. Hälsocentralen har det primära ansvaret för bedömning och behandling av psykisk ohälsa för alla åldersgrupper. Hälsocentralen ska särskilt beakta barn och unga med psykisk ohälsa. Se vidare dokumentet Hälsoval 2012 Västerbotten, uppdrag och regler. Bakgrund Enligt SKLs positionspapper ökar inte de allvarliga psykiska sjukdomarna hos barn och unga. Däremot ökar den psykiska ohälsan och tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin i landet är inte tillfredställande. En överenskommelse mellan Regeringen och SKL har ingåtts om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Målet för denna är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och att alla landsting från och med 2012 ska kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning/behandling inom högst 30 dagar. För att BUP ska kunna leva upp till dessa krav behövs en förstärkning av första linjen för barn och unga med psykiska problem. Ett led i detta är att tydliggöra vilken typ av problem som kan hanteras av första linjen respektive av specialistnivån. Detta underlag tydliggör översiktligt första linjens ansvar och uppgifter och gränssnittet gentemot den specialiserade vården. Som grund för personalhandledningen ligger två rapporter som utarbetats under 2010 och 2011 av Lena Sjöquist Andersson. Rapport - ansvarsfördelning första linjen och specialistnivån för barn och unga med psykisk ohälsa och Rapport Riktlinjer för en tydlig hantering av barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården. Delar av material från den utbildningssatsning som genomfördes ht 2011/ vt 2012 ingår också som i denna rapport. Beskrivningarna fokuserar på ansvarsfördelningen mellan landstingets egna enheter. Samarbete med andra aktörer, främst elevhälsan och socialtjänsten, ingår därför inte. Det är givetvis nödvändigt och önskvärt att ett gott samarbete finns mellan alla som på något sätt är involverade i att stötta och hjälpa barn och ungdomar som mår psykiskt dåligt. På grund av att det ser olika ut i olika kommuner och de lokala förutsättningarna för samarbete varierar finns därför i nuläget ingen övergripande policy för detta. En överenskommelse finns mellan VLL och kommunerna i Västerbottens län angående samarbetet mellan skolan och barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid misstanke om psykiskt funktionshinder hos barn och unga. Se mer om detta på sidan 11. I första avsnittet beskrivs vad som förväntas av första linjens enheter generellt när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. I de följande avsnitten summeras kort vad man bör tänka på när det gäller olika tillstånd av psykisk ohälsa. Följande kategorier av tillstånd beskrivs. 2

Ledsna barn Oroliga barn Barn med koncentrationssvårigheter och barn som tänker annorlunda Barn som far illa Organisation Landstingets enheter som utgör en första linje för barn och unga med psykisk ohälsa består av hälsocentraler, sjukstugor och familjecentraler. Den centrala barnhälsovårdsenheten utgör ett stöd till den barnhälsovård som bedrivs inom primärvården och här finns psykologer med särskild kompetens när det gäller barns utveckling. Andra enheter som ingår i första linjen är Ungdomsmottagningar finns på några ställen i länet och Ungdomshälsan i Skellefteå som bedrivs i samarbete med kommunen. Åldersgränserna för dessa enheter varierar något med vänder sig till tonåringar och unga vuxna. De specialistenheter som finns inom landstinget är följande; BUP- barn- och ungdomspsykiatrin BUK- barn- och ungdomskliniken BUH barn- och ungdomshabiliteringen Första linjens uppgift barn och unga med psykisk ohälsa Förhållningssätt Så mycket som möjligt av vård och stöd till barn och ungdomar med psykisk ohälsa ska ske i första linjens verksamheter, i närmiljön och i nära samarbete med föräldrar, skola och nätverk. Problem ska ses i sitt sammanhang, vård och stödinsatser ska ges med ett helhetsperspektiv. När barn och unga söker hjälp för psykisk ohälsa i första linjen är det centralt att ha ett hälsofrämjande synsätt där man tar tillvara de resurser som finns hos den unge och i hans eller hennes omgivning. Man bör fråga sig hur barnet/ungdomen har det, om något hänt i barnets eller ungdomens liv som kan förklara de besvär som finns och att man försöker påverka yttre faktorer i barnets/ungdomens liv som kan påverka hälsan. Detta innebär också att undvika sjukdomsförklaring av normalreaktioner på yttre händelser och kriser. Vård i närmiljö och i samverkan I barnets/ungdomens vanliga miljö hem, förskola, skola I den miljö där problemen märks mest Samarbete mellan dem som träffar barnet/ungdomen och kan vara ett stöd Hälsofrämjande synsätt Se och bygga på de resurser som finns, hos barnet/ungdomen, hos föräldrarna, i nätverket, i förskolan/skolan, i lokalsamhället Stöd till positiv utveckling av barnets/ungdomens, föräldrarnas och nätverkets resurser Insatser i första linjen lätta och måttliga psykisk besvär En grund för psykisk hälsa är att se till så att de vardagliga rutinerna fungerar för barnet eller ungdomen. Att barnet/ungdomen sover, äter och rör på sig samt har en normal dygnsrytm kan därför vara ett viktigt första steg. Korttidsbehandling i form av stödjande kontakt, psykosocial intervention alternativt psykoterapi alternativt t.ex. KBT-behandling bör kunna erbjudas barn och ungdomar med 3

lindrig och måttlig oro/ångest och lättare depressiva besvär. För yngre tonåringar ska även visst familje- och nätverksarbete kunna erbjudas. Vid behov ska även medicinering kunna förskrivas. Även insatser från sjukgymnast och arbetsterapeut bör kunna erbjudas vid behov. Följande problem bör också kunna tas om hand av första linjens verksamheter Ätproblem lindriga och måttliga besvär med liten viktpåverkan. Självskadebeteende lindriga besvär som inte påverkar livsföringen alltför mycket. Riskbruk av alkohol och droger tidiga stödinsatser till ungdom och familj i samverkan med skola och socialtjänst. Första linjens verksamhet bör också så tidigt som möjligt kunna identifiera barn med utvecklingsavvikelser eller barn som inte uppnår förväntade färdigheter. I samverkan med specialistnivån ska man även kunna bedöma problemens omfattning, konsekvenser för barn och familj, ta ställning till och även kunna göra vissa utredningar. BVC och Barnhälsovården kan erbjuda föräldrastöd till familjer som bedöms ha behov av detta. Vid kroppsliga symptom som huvudvärk och ont i magen ska man kunna göra en bedömning om orsaken är psykisk ohälsa. Liksom att utesluta somatiska problem vid psykisk ohälsa. Tecken på allvarlig psykisk sjukdom som psykos, bipolär sjukdom och suicidrisk ska kunna uppmärksammas och hänvisas till specialistnivå. Likaså när det gäller tecken på funktionshinder som kognitiv utvecklingsstörning, autismspektrumstörning och ADHD. Generellt kan man säga att om en försämring av besvären inträder eller om ingen effekt kan ses efter sex till åtta veckors behandling bör barnet eller ungdomen slussas vidare till den specialiserade nivån. I undantagsfall kan längre behandlingstider vara befogade, t.ex. när det gäller motivationsarbete för ungdomar med psykosociala problem. Tidig upptäckt Första kontakt Orsaker i omgivningen? Normalisera göra reaktioner på händelser i livet begripliga. Levnadsvanor Identifiera och slussa vidare till specialistnivå Barn med allvarlig utvecklingsavvikelse Tecken på allvarlig psykisk sjukdom Korttidsbehandling Samtalsstöd 6-8 ggr Behandling hos sjukgymnast eller arbetsterapeut Föräldrastöd Nätverksarbete Samverkan med skolan och socialtjänsten Vem gör vad i första linjen? Läkare - medicinsk bedömning, medicinering Psykolog psykologiks samtalsbehandling med barn och ungdomar, föräldrastöd Kurator - samtal med föräldrar, barn och ungdomar, kontakt med skola och socialtjänst 4

Sjukgymnast avspänning - kroppskännedom Arbetsterapeut - hjälpmedel i vardagen Sjuksköterska första kontakt, samtal om levnadsvanor Teamarbete mellan de professioner som finns på enheten är en grundförutsättning. Vad kan första linjen göra vid första kontakten Skaffa sig en bild av barnet/ungdomen/familjen Vilka svårigheter har barnet/ ungdomen/familjen Vad vill barnet/ungdomen/familjen ha hjälp med Vilka styrkor/resurser har man (SDQ-frågor + frågorna på baksidan) Höra vad man gjort för att förstå och underlätta Diskutera sätt att underlätta/ hjälpa barnet/ungdomen Komma överens om att prova något till nästa gång Vilka fler har varit i kontakt med familjen? (Skola, socialtjänst, BUP) Erbjud hjälp som finns på hc, sjukstuga, u-hälsa Planera om fler bör medverka i kontakten, från familjen eller samhället. Avstämning - hur är det nu? Om inget händer eller om problemen kvarstår max 6-8 gånger i första linjen Vad kan första linjen göra när barnet/ungdomen redan har en diagnos Skaffa sig en bild av barnet/ungdomen/ familjen Har något hänt som kan förklara de svårigheter som barnet/ungdomen/ familjen upplever Vilken hjälp och stöd har man Vad har man gjort för att försöka hjälpa och stötta barnet/ungdomen Vad tror man behövs ytterligare Kontakt med skolan eller BUP för diskussion om vad som kan göras ytterligare Bedömning Barnets/ungdomens funktionsförmåga och symptombelastning är viktig för bedömning av behov av insatser. Fungerar livet i stort, kan barnet eller ungdomen äta, sova och delta i dagliga aktiviteter? Skiljer sig barnets/ungdomens upplevelser från föräldrarnas? Svaren på dessa frågor kan ge en fingervisning om allvarlighetsgraden av de besvär barnet eller ungdomen har. En så noggrann och uttömmande beskrivning som möjligt av barnets/ungdomens styrkor och svårigheter är en bra grund att stå på. Nedanstående är exempel på frågor som kan användas. När började svårigheterna? Hur tar de sig uttryck? I vilka situationer märks de mest? Vad har man gjort för att stödja och underlätta dessa situationer för barnet/ungdomen? Vad har hänt i barnets/ungdomens liv den senaste tiden? Vad har hänt i föräldrarnas liv? Vad tror föräldrarna att barnets/ungdomens svårigheter beror på? Vad tror barnet/ungdomen själv att svårigheterna beror på? Gemensamma bedömningsinstrument kan vara en hjälp för att fånga in och beskriva barnet eller ungdomens problem. De kan vara bra att ha som utgångspunkt i diskussioner och 5

samarbete med andra aktörer. Två stycken som kan användas för detta ändamål beskrivs nedan. SDQ- Sve skattning av styrkor och svårigheter. Det fångar barnets/ungdomes styrkor och svårigheter med hjälp av 25 frågor plus frågor om hur stor påverkan problemen har på livet. Det finns frågeformulär till; Föräldrar till barn 4-16 år Lärare till barn 4-16 år Barn/ungdomar 11-17 år, självskattning De variabler som fångas upp är emotionella symptom, uppförandeproblem, hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem, kamratproblem och prosocialt beteende. Formulär finns att lada ner på www.sdqinfo.com. Detta skattningsinstrument har använts inom modellområdesprojektet i Umeå och Vilhelmina, för tidig upptäckt av barn med problem. Fördelarna är att det är en hyggligt enkel enkät som är fri att använda och som inte kräver någon särskild utbildning. Det finns rättningsmallar och gränsvärden som kan användas men rekommendationen är i första hand att använda enkäten för att få en bild av vilka problem barnet/ungdomen har och i vilken utsträckning de påverkar barnets/ ungdomens liv. OSR-SRS används på vuxna och även på tonåringar. Det finns en enkät för att skatta variablerna personligt välbefinnande, nära relationer, socialt och i livet i allmänhet. Denna kan användas för att se inom vilka områden man har problem och även för att se om något händer/utvecklas vid en kontakt. En annan enkät kan användas för att skatta det samtal/ träff man just haft. Dessa skattningsskalor rekommenderas. BRIS utbildning - Att samtala med barn och ungdomar BRIS har lång erfarenhet av att samtala med barn och ungdomar och har utarbetat metoder för utbildning inom detta område. BRIS samtalsmetodik har utgångspunkt i boken Att samtala med barn och ungdomar Erfarenheter från arbetet på BRIS skriven av BRIS-ombudet Petter Iwarsson. Utbildningen varvar teori och praktiska övningar. Många exempel från vad barn och ungdomar berättar ger utbildningen ett tydligt barnperspektiv. Det salutogena perspektivet genomsyrar BRIS samtalsmetodik och det bygger på den teori om KASAM (känsla av sammanhang) som den israeliske sociologen Aaron Antonovsky introducerade efter andra världskriget. Det är ett bra förhållningssätt att ta med sig i alla samtal med barn och ungdomar. Ytterst handlar det om att hjälpa barn och ungdomar att kunna bevara en god hälsa trots svåra upplevelser i livet. Aaron Antonovsky har i sin forskning visat på tre återkommande hälsofrämjande faktorer hos människor som blivit utsatta för svåra saker; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Den första innebär att det är viktigt att vi begriper det som händer och sker, att vi kan få en någorlunda ordning i våra tankar och känslor. Hanterbarhet, den andra av de hälsofrämjande faktorerna, innebär att kunna finna resurser hos sig själv och i sin omgivning för att klara av att möta svårigheter. Att inte bli offer för omständigheterna, utan att istället hitta bra strategier till att möta det vi blir utsatta för. Meningsfullhet är den tredje och viktigaste faktorn av de tre hälsofrämjande faktorerna. Att vi inte ger upp trots en svår situation, att vi kan finna något i livet som ger mening, något som ger ett känslomässigt engagemang inom oss. För att barn o unga ska kunna nå ökad KASAM och vi som möter dem ska kunna förstå deras situation krävs en öppen samtalsmetod. Öppna frågeställningar som t ex vad, när, hur, kan du berätta mer, kan du förklara så jag förstår, och ett engagerat lyssnande är grundbultar i metoden. Som vuxen behöver man också ha förståelse för de hinder för kommunikation som kan finnas från båda 6

håll. Ett sätt att ytterligare närma sig begriplighet är att pendla mellan de olika nivåerna tanke, känsla och handling. Några exempel från BRIS samtalsmetodik Som vuxen kan man ha två olika förhållningssätt till barn, när det berättar om något. Man kan lyssna/förstå Okej, kan du berätta mer om hur du tänker kring det här? Man kan ge råd/förklara Det kommer att ordna sig ska du se, Du borde Använd öppna frågor När? Var? Vem? Vad? Hur? Berätta! Beskriv! Förklara! Känsla: Hur känns det för dig just nu? Handling: Vad gör du när du blir ledsen? Tanke: Har du någon tanke om varför du har så ont? Information och idéer gör sig ofta bra i en undrande ton Berätta för dina föräldrar! Vad tror du skulle hända om du berättade för dina föräldrar? Du borde Om du vill kan jag berätta om några idéer jag har om vad du skulle kunna göra. Vad säger du om det? BRIS erbjuder föreläsningar och utbildningar inom olika viktiga teman rörande barn och ungdomar och utbudet finns att ta del av på www.bris.se/brisakademin eller via direkt kontakt med BRIS region Nord. Ledsna barn Nedstämdhet är något som drabbar alla någon gång i livet och ingår delvis som en del av vuxenblivandet under tonåren. Sorg är den smärta vi upplever efter en förlust och är därför en begriplig reaktion. Man kan reagera starkt om någon nära anhörig blir svårt sjuk eller dör, om föräldrarna skiljer sig. Men även om det blir slut med pojkvännen eller om föräldrarna dör. Kris är en kraftig reaktion på en livshändelse eller livssituation. De flesta har en mycket stor förmåga att hämta sig efter både sorg och kriser men om känslorna finns kvar länge kan de övergå i depressionstillstånd. Sjukdomen depression innebär mer än att bara vara ledsen. Den ger fler symptom som även är kroppsliga och kognitiva. Lidandet är mer uttalat och den som drabbas har ofta svårt att klara skolarbetet och relationer med andra. Förekomst Yngre barn någon procent, tonåringar runt 6 %. Symptom Spädbarn: Alltid missnöjda, äter inte aktivt, dålig viktuppgång Småbarn: Äter o sover dåligt är kinkiga och irriterade, stöter bort föräldrar. Drar sig undan, självförsjunkna, arga, bråkiga och kroppsliga symptom t.ex. magont. Skolbarn: Är hängiga, gnälliga, sura och ilskna. Dygnsrytmstörning, koncentrationsproblem, barnet känner sig fel o dum, ambivalent, tänker på döden, risktagande. 7

Tonår: Döljer ofta sin ledsenhet, klarar inte skolan, sover mycket eller litet. Är starkt ambivalenta, minskad ork, minskad eller ökad aptit. Har ångest och tankar på att ta sitt liv (tankar, planer och fullföljande). I känslan Nedstämdhet, är ledsen Irritabilitet - fräser, velar, konflikter Oförmåga att glädjas inget är roligt, tappar intresset, kan inte se framåt I tanken Svårt att koncentrera sig/ tänka Svårt att välja och fatta beslut Nedvärderar sig själv och tar på sig skuld I kroppen Sömnproblem - somnar inte, vaknar på natten, vänder på dygnet, sover för mycket Aptitstörning äter inte, är inte hungrig, tröstäter, äter bara godis Viktnedgång/ uppgång I kroppsuttryck Hämmad, långsam Mimikfattig, tyst, fåordig Agiterad, rastlös, orolig, pillrig Energilös, trött, orkar inget, slö Behandling Familjestöd; information och rådgivning. Hjälpa barnet ungdomen att uttrycka sina känslor och stå ut med dem. Hitta något område som är fritt från det depressiva uttrycket. Samarbete med nätverket - ge stöd till familjen Psykosociala åtgärder få vardagen att fungera. Samarbete med skolan få skoldagen att fungera Skyddsfaktorer Att det fungerar bra i skolan Framgångar i skolan Trygga relationer till föräldrarna Trygga och goda relationer till kamrater och lärare Ett stabilt humör Öppenhet med att söka hjälp och våga pröva andra lösningar om det behövs Riskfaktorer Höga krav på sig själv Misslyckanden i skolan och i relationer Mobbning Funktionsnedsättning Utanförskap Stressande livshändelser - separationer Oroliga barn Blyghet är ett personlighetsdrag som innebär att man är tystlåten och tillbakadragen, framför allt tillsammans med obekanta människor. Rädsla är en normal reaktion på ett hot eller en 8

fara. Hos mindre barn rör rädslorna trygghet och säkerhet och följer sedan deras kognitiva utveckling. I takt med ökad ålder ändras rädslorna från konkreta saker till mer abstrakta. Ångest är en stark känsla av obehag man känner när man förväntar sig fara eller hot. En ångestreaktion påverkar kroppen, beteendet och tankarna. Ängslighet handlar om att ha en tendens att oroa sig och känna rädsla. Det kan beskrivas som en låg grad av lättväckt ångest medan panikkänslor motsvarar en hög grad av ångest. Tvångstankar är påträngande och ångestskapande tankar, bilder, impulser och idéer som gång på gång dyker upp fast man inte vill. Tvångshandlingar är saker som personen känner sig tvingad att göra för att minska det obehag som tvångstanken ger och/eller för att hindra det fruktade som ska inträffa enligt tvångstanken. De flesta människor har någon gång haft en tvångstanke och hos barn är det vanligt med tvångshandlingar. (Återfinns i lekar där men t.ex. inte får gå på A-brunnar) Förekomst 5-10 % av barn uppfyller kriterierna för ångest, lite vanligare hos flickor. 0,5-2% har tvångssyndrom. Symptom Vill inte vara ensam Svårt att prata Huvudvärk Undviker grupper Rädd för att kräkas Orimlig rädsla Undvikande beteende Råd och behandling Stöd barnets/ungdomens sociala färdigheter Fokusera på vad barnet/ungdomen kan vinna på att övervinna svårigheterna Hur kan man ta det första steget? Vem skulle märka förändringen? Undvik etiketter på barn/ungdomar hon är så blyg Undvik att barnet/ungdomen isolerar sig Hjälp barnet/ungdomen att prata positivt till sig själv (Det där gjorde jag bra!) Bygg tillitsfulla relationer Råd till föräldrar/ vuxna runt barnet Låt inte barnets/ungdomens rädsla styra dig som om den vore rationell. Sätt dig in i hur det känns för barnet/ungdomen men delta inte i undvikandet. Hjälp barnet/ungdomen att stegvis delta i stället för att undvika jobbiga situationer Undvik varför- frågor Hjälp barnet/ungdomen att känna sig kompetent och duktigt. Tänk på att intresse och deltagande ger mer än beröm! Uppmuntra barnet/ungdomen att berätta om jobbiga erfarenheter och känslor så att det lär sig känna igen känslor av oro, ledsenhet och ilska. Riskfaktorer Temperament Ärftlighet 9

Föräldrars förhållningssätt Inlärning Stressande livshändelser Barn med koncentrationssvårigheter och barn som tänker annorlunda Neuropsykologiska problem ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är en diagnostisk benämning för svårigheter som beror på uppmärksamhetsproblem och/eller problem med impulsivitet och överaktivitet. Barn med ADHD hör till dem som utmanar sin omgivning med sina svårigheter och sitt krävande beteende. De är också särskilt sårbara för att få andra problem. Dessa barn störs mycket lätt av det som händer i omgivningen, de tappar fokus och har svårt för att koncentrera sig på det man håller på med. En del barn med uppmärksamhetsproblem blir sittande i egna tankar och har svårt att komma igång med det de ska göra. Dessa problem benämns ADD (Attetion Deficit Disorder). Autismspektrumtillstånd är en följd av biologiskt betingade, medfödda eller tidigt uppkomna avvikelser i vissa delar av centrala nervsystemet. Dessa avvikelser leder till en nedsatt eller annorlunda funktion inom några av hjärnans kognitiva funktioner. Autismspektrumtillstånd är ett samlingsnamn för flera olika diagnoser som innebär svårigheter eller begränsningar inom följande tre områden: Förmågan till ömsesidigt socialt samspel Förmågan till ömsesidig kommunikation Föreställningsförmåga, flexibilitet och variation i beteenden och intressen Vid autismspektrumtillstånd är det vanligt att man samtidigt har någon annan medicinsk eller psykiatrisk problematik eller funktionsnedsättning. Det är därför viktigt att eventuell annan problematik uppmärksammas och att barnet får rätt stöd även för dessa problem. Autism och Asbergers syndrom är de vanligaste diagnoserna inom autismspektrumtillståndet. Förekomst 3-6% av alla skolbarn uppfyller diagnoskriterierna för ADHD/ADD Ytterligare 5% har ADHD/ADD- problematik av lindrigare slag Vanligare hos pojkar än hos flickor Autism har 1 promille av alla barn, 6 promille inom hela autismspektrumet. Debut sker oftast före 3 års ålder. Symptom ADHD/ADD Ouppmärksamhet, impulsivitet, hyperaktivitet/hypoaktivitet Svårigheter med: Rutinsituationer i vardagen, att vänta, förändringar, valsituationer, att sysselsätta sig själv, besök i affärer och allmänna platser, hinna uppfatta sociala koder, oförutsägbarhet, uthållighet, tidsuppfattning, behålla fokus, följa regler, sitta stilla, komma igång. Dessutom kan barnet vara väldigt ojämn när det gäller prestationer, det finns bra och dåliga dagar. Nivån på prestationerna är också beroende av hur motiverad barnet är av att göra det man ska. Autism Svårigheter med; Socialt samspel, kommunikation, lek, fantasi och beteenden Genomgående finns en brist i ömsesidighet ifråga om kontakt, språk och socialt beteende. 10

Allt sker på egna villkor (eller - mer ovanligt, helt på andras villkor). Grundläggande är bristande förmåga att uppfatta och minnas sammanhang och helhet. Detaljseende leder till detaljtänkande. Man har brister i fråga om den inre referensramen. Grundläggande är också bristande förmåga till empati, dvs. att kunna förstå hur andra människor tänker, känner och menar, Därför blir människor oförutsägbara. Neuropsykiatriska funktionsstörningar, både ADHD/ADD och Autism, kan döljas i; Inlärningsproblem, dålig skolanpassning Familjebråk Överstarka tonårsreaktioner/syskonbråk Tvångsproblematik, aggressionsproblematik Missbruk av droger, alkohol Mytomani; ljugande Rymningar, hemlöshet Asocialitet, kriminalitet Fixeringar vid våld, sex och rasism Depression, suicidtankar och handlingar Dålig självkänsla Oförmåga att organisera Självskadande beteende Språkstörning, selektiv mutism Dålig förmåga att bearbeta trauman, förlängt PTS Anorexi och andra ätstörningar Överdriven ängslighet/ångesttillstånd, social fobi Psykotiska genombrott, hallucinationer Borderlinetillstånd och personlighetsstörningar Uppförandestörning, trotssyndrom Barn/ungdomar som väcker oro och symtom att särskilt uppmärksamma i alla åldrar Barn som: Inte utvecklar sig som förväntat Inte lär sig som andra, kan ibland och inte andra gånger Beter sig så att omgivningen undrar, har orimliga reaktioner Växlar i humör snabbt Drar sig undan Tycker att alla andra alltid stör Brister i självreglering beträffande aktivitet, sömn, ätande Brister i utveckling av ADL Har svårt att lära sig vardagsrutiner Har sen/avvikande motorisk utveckling Har sen/avvikande språkutveckling och kommunikationsförmåga Förlorar förmågor utvecklingen går bakåt Finner alla övergångar/ förändringar svåra, allt ska vara som vanligt Visar orimlighet i utbrott, trots och ängslan 11

Har bristande förmåga att se sammanhang och helhet, lär sig inte av tidigare erfarenheter, kan ej generalisera Inte förstår vad som är lagom i olika situationer Inte på ett normalt sätt utvecklar lek och samspel i lek Har stereotypier i rörelser, lek och beteenden. Tics och tvång Visar orimlig ensidighet, upphakningar, rigiditet i tankar och intressen Är alltför kaotiska eller alltför pedantiska Har oförmåga att organisera Måste alltid måste startas upp, puffas på Har perceptuell överkänslighet ex lukt, syn, känsel Behandling Överenskommelse finns mellan VLL och kommunerna i Västerbottens län angående samarbetet mellan skolan och barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid misstanke om psykiskt funktionshinder hos barn och unga. Grundläggande principer för samarbetet Barnets/den ungas behov ska vara i fokus under hela processen. Vårdnadshavarna ska vara delaktiga i hela processen. Rektor är ansvarig för skolans insatser för elever i behov av särskilt stöd. Samverkande myndigheter ska uppmärksamma och respektera varandras sekretess. Samtycke från vårdnadshavare öppnar upp för ett fördjupat samarbete. Skolans åtaganden Rektor är ytterst ansvarig för stödinsatserna till elever i behov av särskilt stöd och för upprättande av ett åtgärdsprogram. Åtgärdsprogrammet beskriver vilka åtaganden som skolan, eleven respektive vårdnadshavarna tar på sig för att optimera förutsättningarna för eleven. Om åtgärderna enligt åtgärdsprogrammet är otillräckliga tas frågan upp i elevvårdskonferens. Det kan leda till: att åtgärdsprogrammet revideras och kompletteras ett beslut om kartläggning av pedagogiska, sociala, kognitiva/psykologiska och medicinska faktorer av betydelse för elevens lärande och utveckling. Kartläggningen ska dokumenteras skriftligt. Rektor ansvarar för att en kartläggning genomförs. Om behov föreligger initierar rektor kontakt med BUP BUP:s åtaganden Utifrån den kartläggning som är gjord erbjuder BUP konsultation till dem som genomfört kartläggningen. Konsultationens syfte är att med en samlad kompetens från BUP och skolans elevvård skapa förslag till fortsatta åtgärder. Det kan innebära insatser inom skolan och/eller remiss till sjukvården. Medverkar i utformandet av utbildningsprogram till skolans elevvård angående psykiska funktionshinder hos barn och unga. 12

Barn som far illa Kommittén mot barnmisshandel har definierat barnmisshandel enligt följande: När en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov. Barns utsatthet kan delas upp i Fysiska övergrepp Sexuella övergrepp Försummelse och vanvård Emotionell kränkning Exploatering 1979 införde Sverige som först land i världen en bestämmelse i Föräldrarbalken som uttryckligen förbjöd föräldrar att bestraffa sina barn fysiskt. Idag har förbudet mot aga, som står i Föräldrabalken, följande lydelse; Barn ska ha rätt till omvårdnad, trygghet och god uppfostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. Förbudet medför inte straffbarhet utan familjer som anmäls för att ha kränkt eller vanvårdat sina barn ska i först hand ha råd och stöd från socialtjänsten. När det gäller misshandel av barn kan man dömas enligt brottsbalken på samma grunder som misshandel mot vuxna. Förekomst 1-2 % av alla barn utsätts för upprepade fysiska övergrepp. 2-5% anses vara utsatta för någon form av övergrepp och där man räknar med fara för den fortsatta utvecklingen. När det gäller sexuella övergrepp är mörkertalet stort. När man frågar vuxna om de varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen så anger 7-8% av kvinnorna och 1-3 % av männen att de varit det. Skyddsfaktorer Har minst en trygg relation till vuxna utanför familjen Får hjälp med att bearbeta sina smärtsamma upplevelser. Får hjälps att hantera sin aktuella situation så bra som möjligt Upplever kontinuitet och sammanhang i livet. Riskfaktorer Fysisk bestraffning som del i barnuppfostran Stressutlöst våld Mannen utövar våld mot kvinnan och barnen Våld till följd av föräldrarnas psykiska problem Barn med funktionsnedsättning löper ökad risk Tecken på övergrepp och vanvård Hos förskolebarn Dålig hygien och vanvårdade kläder Bristande tandhälsa Försenad eller stillastående språkutveckling Dålig tillväxt Social omognad i samspel med andra barn och vuxna 13

Okritiskt kontaktsökande gentemot vuxna Koncentrationssvårigheter, överaktivitet, impulsivitet eller aggressivitet Hos skolbarn Dålig hygien och vanvårdat yttre Svårigheter med avförings- eller urinkontroll Dålig tillväxt Inlärningssvårigheter, ofta beroende på lättstördhet, dålig koncentrationsförmåga eller nedstämdhet Dåligt självförtroende Svårigheter att klara av nya situationer Avsaknad av djupare relationer med andra barn Mönster för hur föräldrar med misshandlade barn söker vård Medicinsk hjälp söks påtagligt sent med hänsyn till skadans omfattning. Man söker ofta primärt för något annat Skildringen av hur skadan har gått till är påfallande vag Skildringen av skadeförloppet är inte förenlig med skadans omfattning Barnet har råkat ut för olycksfall flera gånger tidigare eller har sökt vård påfallande många gånger. Föräldrarnas känslomässiga reaktion är avvikande. Föräldrarna skyller på någon annan som orsakat skadan. Barnets samspel med föräldrarna är avvikande. Vill inte ha kontakt, verkar nedstämd. Barnet visar allmänna tecken på tillväxtavvikelser Skyldighet att göra en anmälan till socialtjänsten Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården har skyldighet att genast göra en anmälan till socialnämnden om man får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden kan behöva ingripa till ett barns skydd. (Socialtjänstlagen kap 14, 1:a paragrafen) Skyldigheten är ovillkorlig och innebär inte att det man anmäler ska vara klarlagt. Även svårbedömda och obestyrkta uppgifter ska anmälas. Att en anmälan ska göras genast innebär att man inte ska dröja med att informera socialtjänsten om man anar eller vet att ett barn far illa. På arbetsplatsen bör det finnas klara rutiner för hur en anmälan till socialtjänsten ska gå till, av vem och till vem den ska göras. Arbetsledningen bör också utarbeta rutiner för stöd till den som gör en anmälan. Som yrkesverksam kan man inte avvakta med att anmäla därför att man tror sig veta att någon annan gjort en tidigare anmälan. Har man gjort en anmälan och barnets förhållanden försämras utan att man uppfattar att något stöd sätts in, är man skyldig att göra en förnyad anmälan. Socialtjänsten gör en utredning av barnets situation och behov och sätter in de stödinsatser man bedömer är nödvändiga. I de allra flesta fall handlar det om att socialtjänsten själv eller i samverkan med andra stödjer föräldrarna och familjen att ta hand om barnet på ett bra sätt. Det kan upplevas frustrerande att man inte får information om att en utredning har påbörjats eller att stödinsatser satts in. Socialtjänsten kan endast bekräfta att de tagit emot en anmälan och vem som ansvarar för kommande utredning. För att kunna lämna mer information krävs att föräldrarna ger sitt samtycke. Det är alltid bra att ha kontakt med socialtjänsten i sin kommun/ stadsdel och att komma överens om former för samarbete och kommunikation. Då har man lättare att få förståelse för varandras uppdrag och förutsättningar och kan hitta fungerande sätt att samarbeta. Det är även 14

bra om man kan informera familjen om att man kommer att göra en anmälan och vad det innebär. Att hantera sina känslor inför det obehagliga Våld och övergrepp väcker starka känslor särskilt när barn blir utsatta. Det handlar om att bli medveten om vad som händer i ens inre och att kunna hantera det och få stöd. De känslor som väcks i samband med en anmälan kan vara följande Ångest för att själv bli utsatt för våld av arga föräldrar och för konsekvenser av besluten. Egna aggressioner eller förnekande och tillbakahållande av dem Brist på professionellt stöd Känsla av bristande kompetens Förnekande och projicering av ansvar till andra Känsla av totalt ansvar för ett ärende Svårigheter att skilja personligt ansvar från professionellt. Känslan av att vara ett offer Behov av att ha kontroll. Förhållningssätt när bar/ungdomar berättar om övergrepp De allra flest barn/ungdomar som utsatts för övergrepp berättar om vad de varit med om, om de träffar någon utanför familjen som man får förtroende för och som verkar begripa vad som sker. Du kan som professionell inom hälso- och sjukvården vara till stöd och hjälp för det utsatta barnet/ungdomen genom att tänka på följande; Barn/ungdomar har behov av att uttrycka det de känner. Omgivningen måste bejaka och signalera beredskap att ta emot Barn/ungdomar lever på vuxnas villkor och talar och agerar först när det är möjligt eller när omständigheterna blir outhärdliga. Barn/ungdomar berättar ofta om de lindrigaste övergreppen först. De kollar om du tål att höra mer. Barn/ungdomar som länge är ensamma med svåra känslor kommer antingen att förneka dem eller uttrycka dem på ett sätt som kan verka obegripligt för omvärlden. Barn/ungdomar som är utsatta för övergrepp eller vanvård kan visa brist på förtroende för vuxenvärlden. Barn/ungdomar som lever i utsatta miljöer kan visa ökat ansvarstagande för t.ex. sina yngre syskon. Detta ser man särskilt hos barn till missbrukande eller psykiskt sjuka föräldrar. 15

Lästips Socialstyrelsens kunskapssammanställningar om barn som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa; Blyga och ängsliga barn Ledsna barn Barn som tänker annorlunda Barn som utmanar Barn som utsätts för fysiska övergrepp Samtal med barn och unga erfarenheter från arbetet på BRIS, Petter Iwarsson, Gothia Förlag, 2007 16