Extremitetstrauma Pelle Gustafson Ortopediska kliniken Universitetssjukhuset i Lund
Extremitetstrauma Hur vanligt är extremitetstrauma? Hur allvarligt är extremitetstrauma? Vad kan vi förvänta oss att se i en miljö som denna? Hur skall vi handlägga dessa patienter? Vad ställer vintermiljön för särskilda krav på oss?
Extremitetstrauma Hur vanligt? - mycket vanligt, speciellt i miljö som denna!
Extremitetstrauma Hur allvarligt?
Extremitetstrauma Hur allvarligt? - fåtalet extremitetsskador är livshotande
Extremitetstrauma Hur allvarligt? - fåtalet extremitetsskador är livshotande - bäckenfrakturer - stora kärlskador med blödningar - crush syndromes
Extremitetstrauma Hur allvarligt? - flertalet extremitetsskador är funktionshotande
Extremitetstrauma Hur allvarligt? - flertalet extremitetsskador är funktionshotande - frakturer och luxationer - kompartmentsyndrom - ischemi till följd av kärlskada
Extremitetstrauma - skadepanorama Vad kan vi förvänta oss? - Frakturer, både lågenergi och högenergi - Luxationer med ligamentskador - Både större och mindre skador - Både barn och vuxna - Både extremitetstrauma och ryggtrauma - Kalla patienter
Extremitetstrauma Allmänna synpunkter: - Vanligt - Sällan livshotande - Ofta orsak till kvarstående funktionshinder - Anamnes och skademekanism ovanligt viktigt - Missbedöms ofta ( overcall / undercall )
Extremitetstrauma - indelning Bägge är frakturer i proximala femur - men vilken är den avgörande skillnaden?
Extremitetstrauma - indelning - Lågenergiskada / högenergiskada - Luxation / fraktur - Öppen fraktur / sluten fraktur - Associerad nerv / kärlskada - Patientens ålder och övriga hälsotillstånd
Extremitetstrauma - handläggning Anamnes: - Vad har hänt? - Vad är det för patient? - Vad har patienten för andra skador? - Andra sjukdomar? Mediciner? - Kom ihåg: ingen patient är den andra lik! (men nästan )
Extremitetstrauma - handläggning Undersökning: - Kontrollera funktion i den skadade extremiteten - Kontrollera distalstatus (funktion, känsel, cirkulation) - Kontrollera proximalstatus - Skilj värk från ömhet från smärta - Radiologisk utredning när det är lämpligt - DOKUMENTERA OCH REEVALUERA!!
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - klavikelskador - fall direkt på axeln - klavikelfraktur - luxation i AC-leden eller SC-leden Undersökningsfynd: Behandling: - smärta vid rörelse av axeln - ömhet o/e felställning längs klavikeln eller lederna - nerv- eller kärlskada sällsynt - 8-bandage, analgetika - röntgen bara om något inte stämmer - operation bara om huden är hotad eller vid SC-ledslux
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - axelskador - fall direkt på axeln eller indirekt våld - axelluxation - proximal humerusfraktur Undersökningsfynd: Behandling: - smärta vid rörelse av axeln - ömhet o/e felställning i axelleden - nerv- eller kärlskada kan förekomma - luxerad axel reponeras i morfin-benzo benzo-rus - collar n cuff 7-107 dagar - röntgen vid direkt skeletal ömhet
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - humerusskador - fall med direkt våld (eller armbrytning ) - humerusfraktur Undersökningsfynd: Behandling: - smärta vid rörelse av armen - ömhet o/e felställning i överarmen - nerv- eller kärlskada kan förekomma - analgetika - gipsskena - röntgen
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - armbågsskador - fall på utsträckt arm - suprakondylär humerusfraktur (barn) - armbågsluxation (vuxna) Undersökningsfynd: Behandling: - smärta vid rörelse av armen - ömhet o/e felställning i armbågen - nerv- eller kärlskada förekommer! - fraktur: analgetika / gipsskena / röntgen / operation - luxation: reponeras i morfin-benzo benzo-rus / gipsskena - efter gipsning kontrolleras distalstatus
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - underarmsskador - fall på armen eller direktvåld - distal radiusfraktur (barn och vuxna) - radius+ulnafraktur (barn) Undersökningsfynd: Behandling: - smärta vid rörelse av underarm och hand - ömhet o/e felställning i underarm eller handled - nerv- eller kärlskada sällsynt - fraktur: analgetika / gipsskena / röntgen - akut operation vanligt hos barn, mindre vanligt hos vuxna
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - handskador - fall på armen eller handen - luxationer med ligamentskador - frakturer relativt sällsynta Undersökningsfynd: Behandling: - uppenbara felställningar - instabilitet vid prövning av led (skier s thumb) - luxationer reponeras - ligamentskador opereras halvakut - frakturer opereras eller gipsbehandlas
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - bäckenfraktur - fall från höjd eller fordonsolycka - klämskador - bäckenfrakturer Undersökningsfynd: Behandling: - smärtsam prövning av bäckenstabilitet, benlängdsskillnad - cirkulatorisk påverkan - leta upp och behandla andra skador - smärtstillning, chockbehandling - bäckenstabiliserande gördel (T-POD)
Extremitetstrauma - bäckenfraktur AP kompression Lateral kompression Vertical shear
Extremitetstrauma - bäckenfraktur Bäckenfraktur med signifikant blödning kan vara: - ett ortopediskt problem eller - ett blödningsproblem eller - bådadera!
Extremitetstrauma - bäckenfraktur - En bäckenfraktur med signifikant blödning existerar i princip inte utan andra skador leta upp dem! - Bäckenundersökning görs under primary survey! - Tag tidigt ställning till vad som blöder; - Blödning ur de frakturerade benen? - Pelvina venösa plexa? - Artärskada? - Extrapelvin blödning?
Bäckenfraktur - blödningskälla - Blödning ur de frakturerade benen - vanligast - avstannar på vätskor / blod / kompression / stabilisering - do not tear the clot! - Pelvina venösa plexa - vanligt - avstannar på vätskor / blod / kompression / stabilisering - do not tear the clot! - Artärskada - 6 23% - vanligen a. iliaca interna-grenar - angiografisk intervention - Extrapelvin blödning - mjukdelar på bäckenets utsida (a glutea superior)
Bäckenfraktur hur veta vad som blöder? - Benytor och venösa plexa - sannolikheten talar för detta - positiv effekt av resuscitation och kompression - Artärskada - ingen eller dålig effekt av resuscitation och kompression - läckage av kontrast på CT ( CT-blush ) - Frakturtypen - tyvärr dåligt hjälpmedel (if it looks bad, it propably is bad )
Bäckenfraktur yttre kompression - Cajsa Warg-metoden - lakan, elastiska bindor, sandsäckar, et cetera - kan fungera utmärkt - leave ze trouzers on - T-POD - utmärkt hjälpmedel! - reducerar bäckenvolymen till nästan normal - möjliggör bukkirurgi - stör inte radiologiska undersökningar
Extremitetstrauma - bäckenfraktur Tag bort nycklar, mobiltelefoner etc. Ger bäst effekt nära huden Kan användas oavsett typ av bäckenfraktur Max 48 tim! Observera hud och mjukdelar!
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - höftskador - fall med direktvåld mot höften - indirekt våld mot höftleden - höftfrakturer - höftledsluxationer Undersökningsfynd: Behandling: - smärtsam prövning av höftrörligheten - felställning, benlängdsskillnad, ischiadicuspåverkan - smärtstillning - eventuellt sträckbehandling - till sjukhus för röntgen och behandling
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - femurfraktur - fall med ofta indirekt våld mot femur - stort direkt våld mot femur - femurfraktur Undersökningsfynd: Behandling: - smärtsam prövning av femurstabilitet - felställning, ömhet, svullnad, cirkulationspåverkan - smärtstillning, chockbehandling - behandling av associerade skador - till sjukhus för röntgen och behandling
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - knäskador - fall med ofta indirekt våld mot knäet - ligamentskador i / runt knäleden - meniskskador - frakturer Undersökningsfynd: Behandling: - smärtsam prövning av knäfunktion - ömhet, hydrops, instabilitet - kompressionsbandage, eventuellt ledpunktion - avlastning - akut röntgen vid skeletal ömhet
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma - underbensskador - fall med ofta indirekt våld mot underben / fotled - stort direkt våld mot underben - frakturer tibia o/e fibula - fotledsfrakturer Undersökningsfynd: Behandling: - smärtsam prövning av underbensfunktion - ömhet, instabilitet i fotled - bakre gipsskena - avlastning - akut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar fraktur
Mekanism: Typskador: Extremitetstrauma fotleds/fotskador - fall med ofta indirekt våld mot fotled - klämskador - fotledsfrakturer - fotledsdistorsion - frakturer i fotens ben Undersökningsfynd: Behandling: - ömhet, instabilitet i fotled - ömhet och svullnad i fot - bakre gipsskena efter eventuell grovreposition - akut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar fraktur
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom Definition: - Ökat vävnadstryck i ett kompartment, ledande till vävnadsskada. - Kan förekomma varsomhelst i kroppen, men vanligast i underben, underarm, fot och glutealt. Orsaker: - Blödning (vid fraktur) - Trång gips eller förband - Reperfusionssyndrom - Infektion - Brännskada
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom Kom ihåg: - Missas ofta vid tillstånd med påverkat medvetande - Viktigaste symptom: onormal vilovärk o/e smärta vid passiv sträckning, hårt palpationsfynd - Diagnosen klinisk,, kan bekräftas med tryckmätning - Perfusionstryck (MBP tryck i muskelloge) > 40 mm Hg
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom Behandling: - Klyv alla bandage till sista tråden! - Neutralläge av extremiteten - Snar (inom 6 timmar) komplett fasciotomi - Sekundärsutur efter 3-7 dagar
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom This year s title fight: Åre Hälsocentral vs. Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd eller skrivbordet möter verkligheten
Extremitetstrauma - kärlskador Öppna kärlskador: - oftast mycket uppenbara - komprimera direkt i såret - komprimera uppströms - kräver kirurgi Slutna kärlskador: - ej alltid uppenbara - kan utvecklas efterhand - Dopplerpuls? - dokumentera fynd och tidpunkt - kräver vidare utredning!
Extremitetstrauma - kärlskador Knäledsluxation Cirka 50 % har artärskada, ofta som en intimalesion, vilken kan utvecklas över några dagar. Överväg starkt angiografi!
Extremitetstrauma - vintermiljö Hypoterma patienter: - hypotermin ger bland annat koagulopati - svårtolkade mekanismer - kritisk temperatur tycks ligga runt 34 C - således kan större blödningar än n normalt förvf rväntas - perifer konstriktion kan minska blödningar - undvik ytterligare nedkylning - värm patienten - förnyad undersökning efter reperfusion!
Extremitetstrauma - sammanfattning Extremitetstrauma är vanligt i vintermiljö Fåtalet livshotande men flertalet funktionshotande skador Vi kan förvänta oss att se frakturer, luxationer, kärlskador Vi handlägger dessa patienter enligt gängse rutiner Vintermiljön gör att vi måste beakta hypotermins effekter på normala skador