3 o 11 mars 2015 Sven-Olov Lindahl

3 o 11 mars 2015 Sven-Olov Lindahl

Alkoholens konsekvenser för individen beroende för samhället missbruk

Alkoholproblemets nivåer (vuxna) Män Kvinnor

Beroende 1. ett symtom förvärras av att drog eller beteende uteblir 2. betingad reflex placeboeffekt 3. receptoradaptation 4. förändringar i hjärncentra för känslor och belöning

Alkoholberoende Minst tre kriterier ska vara uppfyllda Uttalat alkoholbegär Förlorad kontroll över drickandet Minskad berusningseffekt av alkohol Återställarbehov Upphörande av intressen och aktiviteter som tidigare varit viktiga Fortsatt drickande trots uppenbara kroppsliga och psykiska problem

Riskbeteende låg risk Kvinna: Man: < 9 glas/vecka (27 cl starksprit) < 14 glas/vecka (42 cl starksprit) ökande risk Kvinna: 10 25 glas/vecka (75 cl starksprit) Man: 15 35 glas/vecka (105 cl starksprit) skadlig nivå Kvinna: > 25 glas/vecka Man: > 35 glas/vecka

Alkoholnyckel 37 cl starksprit = Folköl Starköl Vin Starkvin 1,3 liter 75 cl

Alkohol som gift Nervgifter Cellgifter

Alkohol påverkar kroppen Giftverkan på samtliga celler Direkt som cellgift Indirekt via metabola förändringar Via nedbrytningsprodukten acetaldehyd Enligt beslut av Internationella cancerforskningsinstitutet (IARC) 2009 är acetaldehyden klassificerat som en förening som orsakar cancerrisk för människor.

Metabola förändringar Ökat protontryck genom överskott av vätejoner Förskjutning av laktat pyrovatkoncentrationer Förhöjda urinsyakoncentrationer Förhöjd koncentrationer av neutralfetter i blodet Hormonrubbningar

Effekt hos juvenil brukare av alkohol 0,2 Den första alkoholeffekten märks. Värmekänsla. Avspänning. Minskad självkritik. Känner sig väl till mods. 0,5 Upprymdhet. Hämningsbortfall. Långsamma reflexer. Minskad precision i rörelser. Grumligt omdöme och bristande förmåga att ta in information. 0,8 Högljuddhet. Yviga rörelser. Sämre synförmåga. Överdriven självsäkerhet. Alkoholdoft. 1,0 Sluddrigt tal. Försämrad muskelkontroll. Svårt att kontrollera känslor. 1,5 Ordentliga balansstörningar. Ramlar omkull. Känsloutbrott. Mår illa. 2,0 Svårt att prata och gå upprätt. Dubbelseende. 3,0 Uppfattar inte vad som händer och sker. På gränsen till medvetslös. 4,0 Medvetslöshet. Långsam andning. Stor risk för dödlig alkoholförgiftning.

Standardglas = 12 g 100% alkohol 33 cl starköl 50 cl folköl 4 cl starksprit 15 cl vin 8 cl starkvin Bra tumregel: Levern bryter ner ½ glas i timmen

Vissa har lättare att snabbt utveckla ett beroende än andra Barn jämfört med vuxna Kvinnor jämfört med män Individer tillhörande den mongoloida rasen jämfört med kaukasier Stora individuella skillnader Individer från hem med tillåtande attityd jämfört med hem med restriktiv syn

Promillehalten avgörs av Hur fort du dricker Hur starka drinkar du dricker Om du är man eller kvinna Om du äter mat samtidigt Hur mycket du väger

En stor starköl man 75 kg 0,3 0,2 0,1 0 Promille 21.00 21.30 22.00 22.30 23.00 23.30 24.00

Två stora starköl man 75 kg 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 21.00 21.45 22.30 23.15 24.00 0.45 1.30 2.15 3.00 Promille

Sex stora starköl man 75 kg 2,5 2 1,5 1 0,5 0 21.45 22.45 23.45 0.45 1.45 2.45 3.45 4.45 5.45 6.45 7.45 8.45 9.45 10.45 11.45 12.45 13.45 14.45 15.45 Promille

6 stora starköl på fastande mage 2,5 2 Utan mat Med mat 1,5 1 0,5 0 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 Promille

Karin är ensamstående, 69-årig tvåbarnsmor. I samband med en undersökning 2009 fann man att Karin hade ett förhöjt MCV på 100 fl varför brist på vitamin B12 misstänktes. Hon hade även ett något lågt kaliumvärde som dock var normalt vid efterföljande kontroll. Utredning av det förhöjda MCV-värdet kunde inte visa på någon bakomliggande bristsjukdom. I januari 2011 blev Karin änka. Hennes man dog plötsligt i lunginflammation. Efter makens död konstaterades en överkonsumtion av alkohol vid ett flertal tillfällen, mestadels i form av starksprit. Hon behandlades för polymyalgia rheumatika med kortison och för depression med Citalopram. Vid hälsoundersökning i juni 2012 uppgav hon en alkoholkonsumtion på 2 standardglas alkohol per vecka samt att hon rökte ett paket cigaretter per dag. I maj 2012 gjordes en första demensutredning då kommunens socialsekreterare misstänkte att Karin höll på att bli dement. Hon hade på MMT 24 av 30 poäng.

Senare i samma månad ådrog hon sig en fraktur i vänster axel. Med anledning av hennes allmänna tillstånd ifrågasatte Karins läkare hennes lämplighet som bilförare och gjorde en anmälan till Transportstyrelsen. Där önskade man dock kompletterande undersökning avseende graden av hennes demens varför hon utreddes på rehabkliniken i september 2012. Resultatet blev att hon inte bedömdes ha något absolut hinder för att få behålla sitt körkortet. Vid telefonsamtal och personliga besök framhöll också en syster och svåger vikten av att Karin skulle få behålla sitt körkort, att hon bodde ocentralt och därför var mycket beroende av sitt körkort. Enligt journal är Karin hepatit C-positiv. Karin kommer till dig 20130113. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Karin 69 år hepatit C Analys 120430 Referensintervall B-MCV 103 < 99 fl S-ALAT 0,23 < 0,76 ukat/l S-ASAT < 0,61 ukat/l S-GT 0,5 < 1,3 ukat/l S-CDT,disialo < 2,0 % B-PEth 0,1 0,7 umol/l* U-Amfetamin U-Bensodiazepin U-Kannabinoid U-Kokain U-opiater U-Kreatinin > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Alkoholens påverkan på hjärna Epileptiska anfall Abstinenssymtom som kommer inom något dygn efter alkoholstopp Lillhjärnskador Nedsatt förmåga att koordinera muskelaktiviteter med åtföljande påverkan på gång och tal Wernicke Korsakovs syndrom (Effekt av thiaminbrist, alkoholtoxicitet och personlighet) Förvirring med närminnesstörningar, hallucinationer och konfabulering Gångsvårigheter Ögonsymtom till följd av pareser Alkoholdemens

Alkoholens påverkan på sinnessystem Nedsatt förmåga att hålla balans Balansorgan Proprioseptiva systemet Lillhjärna Muskelsvar Nedsatt känsel

Karin 69 år hepatit C Analys 120430 130110 Referensintervall B-MCV 103 100 < 99 fl S-ALAT 0,23 5,24 < 0,76 ukat/l S-ASAT 9,31 < 0,61 ukat/l S-GT 0,5 4,5 < 1,3 ukat/l S-CDT,disialo 1,8 < 2,0 % B-PEth U-Amfetamin U-Bensodiazepin Neg Neg 0,1 0,7 umol/l* U-Kannabinoid Neg U-Kokain Neg U-opiater Neg U-Kreatinin 4,3 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Karin 69 år hepatit C Analys 120430 130110 130228 Referensintervall B-MCV 103 100 98 < 99 fl S-ALAT 0,23 5,24 0,26 < 0,76 ukat/l S-ASAT 9,31 0,38 < 0,61 ukat/l S-GT 0,5 4,5 0,6 < 1,3 ukat/l S-CDT,disialo 1,8 2,3 < 2,0 % B-PEth 2,8 0,1 0,7 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg U-Bensodiazepin Neg Neg U-Kannabinoid Neg Neg U-Kokain Neg Neg U-opiater Neg Neg U-Kreatinin 4,3 1,4 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Karin 69 år hepatit C Analys 120430 130110 130228 130415 130909 Referensintervall B-MCV 103 100 98 98 96 < 99 fl S-ALAT 0,23 5,24 0,26 0,25 0,20 < 0,76 ukat/l S-ASAT 9,31 0,38 0,31 0,35 < 0,61 ukat/l S-GT 0,5 4,5 0,6 0,3 0,2 < 1,3 ukat/l S-CDT,disialo 1,8 2,3 0,9 0,8 < 2,0 % B-PEth 2,8 <1,0 <0,10 0,1 0,7 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg Neg Neg U-Bensodiazepin Neg Neg Neg Neg U-Kannabinoid Neg Neg Neg Neg U-Kokain Neg Neg Neg Neg U-opiater Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 4,3 1,4 2,4 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Alkoholens påverkan i magtarmkanal Matstrupe Åderbråck (effekt av skrumplever) Magsäck Ökad risk för cancer endast vid samtidig rökning Lever Fettlever Skrumplever Bukspottkörtel Akut inflammation Kronisk inflammation

Per-Olof är en 52-årig, ensamlevande, lätt överviktig gymnasielärare och före detta rökare. Han har två vuxna barn. Hans mor behandlades för hög blodtryck under många år men dog liksom fadern i hög ålder i cancer. På frågor om livsstil uppger han sig feströka vid enstaka tillfällen och konsumera c:a 8 10 glas alkohol per vecka. Hans skola ligger ett par km från hemmet och dit promenerar han. I samband med en undersökning 2001 pga. magbesvär hade konstaterats ett lätt förhöjt blodtryck och behandling inletts. Trots detta är blodtrycket i maj 2013 150/100. Per-Olof går av och till hos hudläkare för behandling av psoriasis. Aktuell medicinlista: Enalapril 20 mg 1+0+0 Lipitor 20 mg 0+0+1 Amlodipin 5 mg 1+0+0 Omeprazol 20 mg vid behov Seloken ZOC 50 mg 1+0+0 Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Per-Olof Analys Referensv 13-05-27 B-Hb 134-170 g/l 161 B-MCV 82-98 fl 95 B-MCHC 317-357 g/l 352 B-Luekocyter 3,5-8,8 x10e9/l 8,8 B-Trombocyter 145-348 x10e9/l 267 P-Glukos 4,2-6,0 mmol/l 4,9 S-Triglycerid 0,45-2,6 mmol/l 2,5 S-Kolesterol 3,9-7,8 mmol/l 6,5 S-Kreatinin 60-100 mmol/l 77 S-ALAT <1,20 ukat/l 0,69

Alkoholens påverkan på hjärta-kärlsystem Högt blodtryck genom Ökat stresspåslag Viktuppgång Djup ventrombos Förmaksflimmer Hjärtmuskelinflammation

Alkoholens påverkan på muskulatur och skelett Minskad bentäthet (framför allt yngre kvinnor) Ökad risk för frakturer Försämrad frakturläkning Muskelatrofi

Alkoholens påverkan på hud Telangiektasier Huduttunning Ärrbildningar efter skador

Alkoholens påverkan på immunsystemet Försämrat immunförsvar Ökad risk att utsättas för infektion

Alkohol och graviditet Alkohol passerar alltid över till fostret och ger skador fr o m vecka 3 4 Organdifferentiering i slutet av 1: trimestern Markant tillväxtökning av hjärnan från vecka 24 50-100 barn föds varje år med så pass grava skador att det påverkar utseende och mental utveckling. > 300 barn med alkoholrelaterade skador.

Fetalt alkoholsyndrom Kroppsligt Små vid födelsen Litet huvudomfång Platt ansikte Brett mellan ögonen Tendens till ögonveck Tunna läppar Dåligt utvecklade veck mellan näsa och läppar Psykiskt Hjärnskador med försämrad förmåga till koncentration, inlärning och att minnas samt hyperaktivitet.

Alkoholeffekt vid intag av läkemedel Förstärkt effekt av Waran initialt för att sedan minska vid långvarigt bruk. Toxiska effekter av paracetamol ökar vid långvarigt bruk. Förstärkta effekter av opioider, antiepileptika, neuroleptika, bensodiazepiner, antidepressiva medel och antihistaminer med sedativ effekt Förstärkt hämning av tromboxanmetabolismen vid intag av NSAID

Alkoholens totala effekter C:a 3000 individer dör varje år i förtid p.g.a. alkoholbruk Av de som söker på akutmottagning har var 5:e alkoholproblem Förorsakar stor sociala problem och kostar samhället c:a 40 miljarder kronor vilket vida överstiger statens inkomster av alkoholförsäljning.

Provtagning Ögonblicksbild Etanol i blod, urin eller utandningsluft (S = 100 %) 5-7 g alkohol bryts ner per timme Tecken på cellskador ALAT (S= 10 %) Halveringstid 36 timmar ASAT (S= 10 %) Halveringstid 12 timmar. ASAT > ALAT talar för alkohol som orsak GT (S= 35 85 %, spec. måttlig). Stegring efter långvarig och hög alkoholkonsumtion. Halveringstid 2 3 v MCV (S för 30 50 %, spec. för män 89 %). Förändring över månader.

Provtagning (forts.) Tecken på biokemisk påverkan CDT (kolhydratfattigt transferrin) (S = 82 %, Spec. 97 % för 40 70 g alkohol/dag) Kontinuerlig hög alkoholkonsumtion (> 60 g etanol/d) senaste veckorna före provtagning (Heterozygota individer har konstant förhöjt CDT) PEth (fosfatidyletanol)(s 99%, Spec. 100 %) Halveringstid 4 dagar och normalisering säker först efter 4 v. Etg (etylglukuronid) (Spec. 100 %) Halveringstid 2 3 timmar. Utsöndras i urin och kan påvisas i upp till 2 dygn efter etanolintag. Provtagning rekommenderas 6 18 timmar efter sista intag-

Eibert är en skild, 69-årig före detta militär. I journalen finns inga levnadsvanor noterade. Eibert har ett känt alkoholberoende men uppger sig nykter sedan 3 månader och söker för hjälp med ett lämplighetsintyg. På status noterar du en man med spinkiga armar och ben, en lätt uppsvullen buk med lätt leverförstoring. Vidare en grovvågig darrighet och hjärtfrekvens på c:a 100 slag/minut. Blodtryck inom normala gränser. Eibert står inte på några läkemedel. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Eibert 69 år Analys 130527 Referensintervall B-MCV 89 < 99 fl S-ALAT 0,69 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,63 < 0,76 ukat/l S-GT 4,9 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,9 < 2,0 % B-PEth < 0,70 umol/l* U-Amfetamin U-Bensodiazepin U-Kannabinoid U-Kokain U-opiater Neg Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 12,8 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Eibert 69 år Analys 130527 Referensintervall B-MCV 89 < 99 fl S-ALAT 0,69 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,63 < 0,76 ukat/l S-GT 4,9 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,9 < 2,0 % B-PEth <0,10 < 0,70 umol/l* U-Amfetamin U-Bensodiazepin U-Kannabinoid U-Kokain U-opiater Neg Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 12,8 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Eibert 69 år Analys 130527 130708 Referensintervall B-MCV 89 90 < 99 fl S-ALAT 0,69 0,71 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,63 0,65 < 0,76 ukat/l S-GT 4,9 5,0 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,9 0,7 < 2,0 % B-PEth <0,10 <0,10 < 0,70 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg U-Bensodiazepin Neg Neg U-Kannabinoid Neg Neg U-Kokain Neg Neg U-opiater Neg Neg U-Kreatinin 12,8 11,8 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Eibert 69 år Analys 130527 130708 130909 131104 Referensintervall B-MCV 89 90 89 88 < 99 fl S-ALAT 0,69 0,71 0,71 0,94 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,63 0,65 0,71 0,73 < 0,76 ukat/l S-GT 4,9 5,0 4,2 4,6 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,9 0,7 0,8? < 2,0 % B-PEth <0,10 <0,10 <0,10? < 0,70 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg Neg? U-Bensodiazepin Neg Neg Neg? U-Kannabinoid Neg Neg Neg? U-Kokain Neg Neg Neg? U-opiater Neg Neg Neg? U-Kreatinin 12,8 11,8 10,5? > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Ivan är en gift tvåbarnsfar, 45 år gammal som sökt vid några tillfällen för ryggbesvär. Han uppger att han snusar och att han dricker 6 standardglas per vecka, mest i form av öl. Vid senaste undersökning i november 2011 konstaterades en god hälsa med ett blodtryck på 120/70. Han kommer till mottagningen 2013-05-27 efter att ha fastnat i en poliskontroll med en promillehalt på 0,4 och behöver ett lämplighetsintyg. Inget nytt av betydelse framkommer i anamnes. Han förnekar intag av läkemedel och säger sig inte ha någon avsikt att minska sin konsumtion av alkohol. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Ivan 45 år Analys 130527 Referensintervall B-MCV 87 < 99 fl S-ALAT 0,55 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,35 < 0,76 ukat/l S-GT 0,2 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,7 < 2,0 % B-PEth <0,1 < 0,70 umol/l* U-Amfetamin U-Bensodiazepin U-Kannabinoid U-Kokain U-opiater Neg Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 14,4 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Ivan 45 år Analys 130527 130708 Referensintervall B-MCV 87 87 < 99 fl S-ALAT 0,55 0,86 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,35 0,46 < 0,76 ukat/l S-GT 0,2 0,2 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,7 0,6 < 2,0 % B-PEth <0,1 0,37 < 0,70 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg U-Bensodiazepin Neg Neg U-Kannabinoid Neg Neg U-Kokain Neg Neg U-opiater Neg Neg U-Kreatinin 14,4 19,4 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Ivan 45 år Analys 130527 130708 130822 131014 Referensintervall B-MCV 87 87 88 87 < 99 fl S-ALAT 0,55 0,86 0,84 0,79 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,35 0,46 0,88 0,58 < 0,76 ukat/l S-GT 0,2 0,2 0,3 0,2 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 0,7 0,6 0,9 0,8 < 2,0 % B-PEth <0,1 0,37 0,41 < 0,70 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg Neg Neg U-Bensodiazepin Neg Neg Neg Neg U-Kannabinoid Neg Neg Neg Neg U-Kokain Neg Neg Neg Neg U-opiater Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 14,4 19,4 17,9 12,9 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Gustaf är en 59-årig gift man, som kontrolleras på annan mottagning för hypertoni och medicinerar med Amlodipin. Vid senaste besöket i november 2012 uppmättes blodtrycket till 173/100 i övrigt normalt status vid rutinundersökning. Gustaf har ett känt alkoholmissbruk bakom sig och förlorat sitt körkort i samband med poliskontroll. Han kommer därför att han behöver ett lämplighetsintyg. Gustaf uppger sig ha blivit frälst och gått med i en frikyrkoförsamling. Alkoholen är därför inte längre något problem enligt Gustaf. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Gustaf 59 år Analys 130514 130610 130919 131104 Referensintervall B-MCV 94 93 91 92 < 99 fl S-ALAT 0,26 0,19 0,25 0,22 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,59 0,53 0,52 0,59 < 0,76 ukat/l S-GT 0,4 0,3 0,2 0,2 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 2,2 2,1 1,1 1,8 < 2,0 % B-PEth 1,5 0,81 0,06 < 0,70 umol/l* U-Amfetamin Neg Neg Neg Neg U-Bensodiazepin Neg Neg Neg Neg U-Kannabinoid Neg Neg Neg Neg U-Kokain Neg Neg Neg Neg U-opiater Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 9,9 6,9 2,4 2,6 > 2,0 mmol/l * < 0,1 umol/l = låg konsumtion, > 0,70 umol/l = överkonsumtion

Jan är en frånskild, 64-årig byggnadssnickare som i samband med läkarbesök 2012 har en lätt förhöjt blodtryck, 145/90. Han röker c:a 5 cigaretter per dag och konsumerar i genomsnitt 3 starköl per dag. Blodtryck vid senare uppföljning 14-07-01 161/103 puls 102 slag per minut 14-07-09 139/85 14-07-16 184/100 14-07-22 152/99 Jan står inte på några läkemedel. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Jan 64 år Analys 13-10-21 Referensintervall B-MCV 105 < 99 fl S-ALAT 0,34 < 1,20 ukat/l S-ASAT 0,51 < 0,76 ukat/l S-GT 0,8 < 2,0 ukat/l S-CDT,disialo 2,1 < 2,0 % B-PEth 0,79 < 0,30 umol/l* U-Amfetamin U-Bensodiazepin U-Kannabinoid U-Kokain U-opiater Neg Neg Neg Neg Neg U-Kreatinin 6,9 > 2,0 mmol/l * < 0,05 umol/l = låg konsumtion, > 0,30 umol/l = överkonsumtion

Ulla är 42-årig gift undersköterska som röker c:a 20 cigaretter per dag, sjukpensionerad sedan 12 år pga. kronisk värk i nacke, axlar och rygg. Före sin flytt till ditt område 2010 har hon vandrat runt på ett flertal mottagningar för sina besvär. Av journalen framkommer att hon 2010 behandlats på ortopedkliniken för en överarmsfraktur. I februari 2012 blev hon nekad recept på Imovane efter att en månad tidigare ha fått utskrivet 100 tabletter. Vid besök i februari 2013 noteras en alkoholpåverkan och hon anger som orsak till att hon tagit alkohol var för att kunna sova. I maj samma år gör hon sig skyldig till rattfylleri. Enligt journal är Ulla hepatit C-positiv. Hon kommer till dig 20130113 för hjälp med lämplighetsintyg för körkort Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Ulla 42 år hepatit C Analys 13-10-21 Referensintervall B-MCV 95 < 99 fl S-ALAT 0,99 < 0,76 ukat/l S-ASAT 1,11 < 0,61 ukat/l S-GT 1,7 < 1,3 ukat/l S-CDT,disialo 1,2 < 2,0 % B-PEth 0,74 < 0,30 umol/l* U-Amfetamin U-Bensodiazepin U-Kannabinoid U-Kokain U-opiater Neg Neg 67 ng/ml Neg Neg U-Kreatinin 16,2 > 2,0 mmol/l * < 0,05 umol/l = låg konsumtion, > 0,30 umol/l = överkonsumtion

När vi ska tänka riskbruk/beroende! Återkommande skador Alkoholrelaterade sjukdomar i magtarmkanalen - magsäck, lever och bukspottkörtel hjärta/kärl - förmaksflimmer och svårbehandlad hypertoni hjärna - sömnsvårigheter, ångest, oro, depression, balanssvårigheter, demens Hud -psoriasis Kroppsliga tecken vid undersökning grovvågig skakighet och ataktisk gång (Tuppgång) MCV > 98 i synnerhet hos män Transaminaser som varierar över tiden (även om de ligger inom normalvariationen) Svar på frågor om alkoholkonsumtion (ej moralisera) AUDIT

Faktorer som ger ökad risk för att utveckla ett missbruk beroende Riskperioder Unga vuxna (16 30 år) Livskriser (separation, påtvingad sysslolöshet) Riskyrken (arbete på krog, sjömän, företagsförsäljare, människor som arbetar med media och reklam, anställda på systembolag, generellt yrken med oreglerade och okontrollerade arbetstider) Riskmiljöer (hem med missbruk, storstad, societetsliv, slutna institutioner) Trender smittor (thinnersniffning, giftsvampar, änglatrumpet, bensodiazepiner m.m.) Näthandel

Läkemedel vid beroende Akamprosat (Campral ) - minskar suget efter alkohol Naltrexon (Revia ) - minskar berusningseffekten av alkohol Disulfiram (Antabus ) - hämmar spjälkningen av acetaldehyd till ättiksyra

När finns det anledning att misstänka att ett symtomlindrande läkemedel är beroendeframkallande? Då det har fått ett pris på den illegala marknaden. Då patienten önskar övergång från att tas vid behov till regelbunden medicinering. Då uttag av ordinerad mängd överskrids. Då patienten har bytt läkare många gånger. Då patienten vill styra ordinationen

Beroendeframkallande läkemedel Sömngivande och lugnande läkemedel Bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade läkemedel Smärtstillande läkemedel Opioider Pregabalin

Eva är en 48-årig kvinna med mångårig anamnes på psoriasis med åtföljande ledbesvär, kroniska nack- ryggbesvär och högt blodtryck. Hon har en suprapubiskateter. Röker c:a 15 cig/dag. Eva har också sökt upprepat för buksmärtor tolkade som gallsmärtor och i juli 2014 görs en laparoskopisk galloperation där en stenfylld blåsa avlägsnas. Hon söker upprepat på akutmottagningen då hennes besvär med intervallartade magsmärtor kvarstår, framför allt efter födointag. Hon besväras samtidigt av illamående och kräkningar. Hon undersöks noggrant på akuten senast vid ett besök i början av augusti. Hon kommer till mig i oktober och klagar över smärtor i övre delen av magen strålande ut mot höger sida och bak mot ryggen. Hennes aktuella medicinlista är enligt nedan. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Eva f. 1948 Stående läkemedel Dospåse Laxiriva 1+0+0 Tuggt Calcichew-D3 1+0+1 T Hydoklortiazid 25 mg 1+0+0 T Amlodipin 5 mg 1+0+0 T Enalapril 20 mg 1+0+0 T Paraflex 250 mg 0+0+1 DT OxyContin 20 mg 2+2+2 DT Oxycontin 10 mg 1+1+1 T Alvedon forte 1 g 1+1+1 T. Citalopram 40 mg 1+0+0 Vid behovsläkemedel T Xerodent max 6/d K Omeprazol 20 mg max 2/d T Papaverin 40 mg max 9/d T Diclofenac 50 mg max 3/d K OxyNorm 5 mg 1 2 Sup Spasmofen 1 T Zolpidem 10 mg 1 Munspray Zonic 1 mg/spray Kräm Betnovat

PARAFLEX (klorzoxazon) Drugline Den dokumentation som finns för dessa preparat är gammal och fyller ej moderna krav. Vid förfrågan till de båda läkemedelsföretagen om dokumentation, översändes från den ene två artiklar [2, 3] men från den andre översändes ingen dokumentation. Vid vår egen litteratursökning har vi dock funnit tidigare studier som visat en signifikant muskelrelaxerande effekt av klorzoxazon jämfört med placebo [4]. I denna studie [4] var dock doseringen 750 mgx4 jämfört med rekommenderade doser i FASS 125-250 mg x3-4.

OxyContin Oxycodon FASS Magtarmkanalen Mycket vanliga: Förstoppning, illamående, kräkning. Vanliga: Buksmärtor, diarré, muntorrhet, dyspepsi. Mindre vanliga: Gastrointestinala störningar, dysfagi, flatulens, eruktation, ileus. Ingen känd frekvens: Tandproblem. Lever och gallvägar Mindre vanliga: Förhöjda lever enzymer. Ingen känd frekvens: Cholestasis, gallkolik. Mycket vanliga 1/10 Vanliga 1/100, <1/10 Mindre vanliga 1/1 000, <1/100

Ella är en 73-årig kvinna med mångårig anamnes värk i leder tolkade som fibromyalgi och pemfigoid för vilket hon av hudläkare är ordinerad kortison. Tidigare behandlad för benskörhet men efter mätning av skelettätheten i Nässjö 2002 är medicineringen utsatt. Hon lider även av gastroesofagal reflux och medicinerar för detta med Omeprazol. Nu söker hon på grund av att hon känner sig stel och har lite värk i fingerlederna sedan tre veckor efter trädgårdsarbete. Fadern hade i högre ålder mycket bekymmer med ledvärk i händerna. Vilka tankar har du? Är det ytterligare frågor du vill ställa, undersökningar du vill göra, prov du vill föreslå eller åtgärder du vill vidta?

Ella f. 1941 Stående läkemedel K Omeprazol 20 mg 1+0+0 T Betapred 0,5 mg 1 var 3:e d T Levaxin 75 ug 1 var 2:a d T Levaxin 100 ug 1 var 2:a d T Treo comp 2+0+0 Ögongel Viscotears 1 droppe i vardera ögat 6 ggr dagl Vid behovsläkemedel T Imovane 5 mg 1 t.n.

KODEIN Kodein metaboliseras av leverenzymet CYP2D6 till morfin, som är den aktiva metaboliten. Om en patient har brist på eller helt saknar detta enzym, kommer inte en tillräcklig analgetisk effekt att erhållas. Uppskattningar tyder på att upp till 7 % av den kaukasiska populationen kan ha denna brist. Om en patient däremot är en extensiv eller ultrasnabb metaboliserare finns det en ökad risk för morfinrelateradebiverkningar även vid normala förskrivna doser. Dessa patienter omvandlar snabbt kodein till morfin, vilket resulterar i högre plasmanivåer av morfin än förväntat. Population Förekomst (%) afrikaner/etiopier 29 afroamerikaner 3,4-6,5 asiater 1,2-2 kaukasier 3,6-6,5 greker 6 ungrare 1,9 nordeuropéer 1-2

Beroendeproblem handläggs enklast vid första förskrivningen Finns det alternativ till läkemedelsbehandling Är medlets effekt i proportion till biverkningar? Är dosen rätt? För hur lång tid ska medlet tas? Vad gör vi sedan?

Långvarig behandling med bensodiazepiner Receptoradaptation ger avtagande effekt Ger försämrat minne och kognition, minskad empatisk förmåga och försämrad sömnkvalitet Ger försämrad muskeltonus med ökad fallrisk Beroenderisk

Nedtrappning av beroendeframkallande läkemedel Trappa ned dos i samförstånd med patient Överväg i vilken ordning nedtrappning ska ske vid beroende av mer än ett läkemedel Trappa ned logaritmiskt. (Biologin känner bara till dubblering och halvering. Steget är lika stort mellan 40 och 20 mg som mellan 2 och 1 mg) Förläng tiden för avtalad dos vid problem men höj aldrig tillbaka till tidigare dos Överväg att förskriva via Apodos Ta den tid som behövs för nedtrappning Stödjande samtal

Nedtrappning av bensodiazepiner inom primärvård Byt till oxazepam eller diazepam vid beroende av BZD med kort halveringstid Trappa ned med 10 20 % per vecka Vänta med BZD till sist vid nedtrappning av fler än ett läkemedel Avgiftning av patienter som överskrider användandet av normala terapeutiska doser handläggs av missbruksenhet

Nedtrappning av terapeutiska doser av övriga beroendeframkallande läkemedel i primärvård (Individuell anpassning!!!) Lyrica nedtrappning inom 1 vecka Opioider använd långverkande opioider i ekvipotenta doser och trappa ned inom 1 2 veckor Tramadol nedtrappning under 3 månader Citodon Treo komp byt till rena opioider och trappa ned inom 2 månader

Hur ett beroende kan utvecklas Var fjärde patient som ligger på sjukhus får en sömntablett varje kväll! Av dem som upplever ett beroende har varannan börjat med sömntabletter på sjukhus! Var fjärde brukare av bensodiazepiner har gjort det i minst 13 år! 5 % av den vuxna befolkningen tar en sömntablett varje kväll! Av dem som är 90 år eller äldre tar var tredje en sömntablett varje kväll!

Konsumtion av lugnande och sömngivande läkemedel 65,0 60,0 55,0 år 2010 år 2014 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Konsumtion av lugnande och sömngivande läkemedel - 75 år och äldre 250,0 200,0 år 2010 år 2014 150,0 100,0 50,0 0,0

Konsumtion av lugnande och sömngivande läkemedel i länets kommuner 75 år och äldre 250,0 år 2010 år 2014 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0

Utköp av sömnläkemedel i relation till ålder och kön DDD per 1000 invånare och dag 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 K M

Vad vi i samförstånd med patienten kan göra vid beroende av legalt förskrivna läkemedel Enkel rådgivning med information Genomgång av läkemedelslista Schema för uttrappning Förskriva i Apodos Laboratorieprover för biofeedback

Narkotika Centralstimuleran de droger Kokain Ectasy Khat Nikotin (Ac) Amfetamin Dämpande droger Opiater Bensodiazepiner Cannabis Halucinogena droger Ectasy GNB LSD

Påverkan på lustcentrum Preparat Dopamin GABA Seretonin Endorfinrec Nicotinrec Alkohol indirekt + + + + Bensodiaz. indirekt + + + + Opiater indirekt + Cannabis Centralstim + Nicotin + Ecstacsy + + GHB + + Sötsaker + + +

När ska vården misstänka ett illegalt drogmissbruk hos ungdom? Status: Röda ögonvitor och stora eller små pupiller Stickmärken Ostadiga handrörelser Nästäppa Konstig lukt Otillgänglig Sjukhistoria: Slö och nedstämd Stort godissug och ökad törst Sömnproblem Skolk

Tecken på intag av kokain och amfetamin (adrenalinlika) Stora vida pupiller som inte påverkas av varierande ljusstyrka. Blicken intensiv med fina muskelryckningar kring ögonen. Spända muskler med ibland hastiga, krampaktiga rörelser i t.ex. käkmuskler och fingrar. Muntorrhet med tuggrörelser och slickningar om läpparna. Ökad puls (samt höjt blodtryck och höjd kroppstemperatur). Rastlöst och självsäker. Långtidseffekter Viktnedgång Pundning

Tecken på intag av opiater Små pupiller (knappnålsstora), stirrande blick och hängande ögonlock. Ofta svårt att hålla sig upprätt. Vid akut heroinpåverkan sitter individen ofta ihopsjunken eller ligger ner. Långtidseffekter Viktnedgång Förstoppning Abstinens Muskelvärk, svettningar, feber, rinnande näsa Diarré, kräkningar och illamående Nedstämdhet

Tecken på intag av cannabis Stora pupiller, röda ögonvitor och ögonlocken som kan vara hängande. Först fnissig och pratsam för att senare bli inåtvänd och avskärmad. Under den senare fasen ökad tanke och associationsförmåga. Försämrad balans och finmotorik.

Yttre tecken på intag av ectasy Ökad puls och förhöjd kroppstemperatur Hyperaktivitet Illamående Emotionell öppenhet med välvilja mot alla människor, på gränsen till kletighet Sexuellt intresse Ånges- och panikkänslor Förvirring med hallucinationer Psykos