090130 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior
1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid 080815-081231 1.2 Återföringsdatum 081217 2 Uppdrag Två riskanalyser ska genomföras innan läkemedelsmodulen i Melior införs på UMAS och Lasarettet i Trelleborg. Den första analysen ska identifiera de patientsäkerhetsrisker som är kopplade till införandeprocessen. Den andra riskanalysen ska identifiera de patientsäkerhetsrisker som är kopplade till när läkemedel ordineras, bereds och administreras. Även risker förknippade med informationsöverföring mellan vårdgivare ska identifieras. För varje risk ska åtgärdstyp identifieras. För de risker som ska elimineras och begränsas ska åtgärdsförslag och metod för uppföljning föreslås. 3 Deltagare i analysteam Projektgrupp José Gonzales Projektledare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Katharina Borgström Projektledare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Pia Altgård Analysledare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Christer Berg It-sekreterare VIS, UMAS Elsie Johansson Systemadministratör Lasarettet i Trellborg Jonas Johansson It-sekreterare VIS, UMAS Annika Ling-Karlsson It-sekreterare VIS, UMAS Anna Saur-Öberg Utvecklingsekreterare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Arbetsgrupp Tommy Alm Sjuksköterska Anestesikliniken, UMAS Eva-Lena Bengtsson Sjuksköterska Akutkliniken, UMAS Christian Engvall Läkare Akutkliniken, UMAS Artur Fedrowski Överläkare Medicinska kliniken, UMAS Ulla Malmborg Sjuksköterska Kirurgiska kliniken, UMAS Christina Mårtensson Sjuksköterska Medicinska kliniken, Lasarettet i Trelleborg Susanna Ritter Sjuksköterska Medicinska kliniken, UMAS Ingemar Sernbo Överläkare Ortopediska kliniken, UMAS Ingemar Sernbo Överläkare Ortopediska kliniken, UMAS Mikael Wallin Specialistläkare Anestesikliniken, UMAS Eva Toth Baranyi Överläkare Medicinska kliniken, Lasarettet i Trelleborg 4 Metodik en när det gäller användandet av läkemedelsmodulen I Melior (bilaga 2) har genomförts enligt den metodik som rekommenderas av Socialstyrelsen 1. Arbetet har bestått i att: o Kartlägga arbetsprocessen o Identifiera och bedöma risker samt fastställa åtgärdstyper o Identifiera bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag 1 Händelse- och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete; SoS. LÖF, SKL och Landstingen Stockolm län och Östra Götaland; ISBN 91-7164-093-2 2
När det gäller analysen av införandet av läkemedelsmodulen (bilaga 1) har arbetsgången modifierats. Riskerna har inte bedömts eftersom Socialstyrelsen bedömningsskala inte var applicerbar. Vidare har de bakomliggande orsaker inte identifierats. Arbetet har bestått i att: o Kartlägga arbetsprocessen o Identifiera risker och åtgärdsförslag erna inleddes med att delar av analysteamet fick en halv dags utbildning i hur läkemedelsmodulen ska användas. Medarbetare från USIL höll i denna utbildning. Vidare har medarbetare från USIL och Helsingborg, under ett halvdagsmöte, delat med sig av erfarenheter när det gäller att införa och använda läkemedelsmodulen. Ett stort tack riktas till medarbetarna på USIL och Helsingborgs lasarett. Projektgruppen har tagit fram underlag till mötena med arbetsgruppen. Resultaten av de två analyserna har presenterats för och godkänts av uppdragsgivarna. 5 Resultat 5.1 Införandet av läkemedelsmodulen i Melior 5.1.1 Patientsäkerhetsrisker vid införandet av läkemedelsmodulen i Melior Ett antal patientsäkerhetsrisker har identifierats när det gäller införandet av läkemedelsmodulen i Melior. De största riskområdena är den tidsperiod sjukhusen använder två arbetssätt parallellt, läkemedelsrutiner samt utbildning i att dokumentation av ordination, beredning och administrering av läkemedel i modulen. Den kompletta riskanalysen finns i bilaga 1. Under införandetiden när två arbetssätt används parallellt uppkommer patientsäkerhetsrisker. Riskerna uppstår då patienter förflyttas mellan olika avdelningar som använder olika arbetssätt. Risker inträder även då medarbetare som har mer än en arbetsplats ska hantera två system. Flera orsaker har identifierats som måste fungera optimalt för att införandetiden ska bli så kort och effektiv som möjligt. Bland annat måste viktiga principbeslut fattas i tid och information om arbetets prioritet ges till samtliga berörda medarbetare. Patientsäkerhetsrisker uppstår om övergripande och lokala rutiner inte revideras i samband med införandet av läkemedelsmodulen. Viktig information om patienternas behandling och omvårdnad kan annars gå förlorad. Bristande kompetens beträffande att hantera läkemedelsmodulen kan leda till risker för patienterna. Exempel på risker är att alla relevanta användare inte identifieras, att utbildningen inte prioriteras och att utbildningen inte har adekvat innehåll. 5.1.2 Åtgärdsförslag En rad åtgärder föreslås som kan begränsa de identifierade riskerna. För att införandetiden ska bli så kort som möjligt krävs det bland annat att styrgruppen för vårdsystem kan sätta tydliga mål och fatta beslut enligt tidplan. Detta kräver att projektgruppen tar fram tydliga och välgenomtänkta beslutsunderlag till styrgruppen. Beslut som är särskilt viktiga är i vilken ordning införandet ska ske, om specifika enheter eller kliniker ska undantas och vilka resurser som ska avsättas för införandet. 3
Information och kommunikation om läkemedelsmodulen är avgörande dels för att införandet ska kunna ske under kortast möjliga tid och dels för att användandet av modulen ska göras patientsäkert. Kommunikationen måste framförallt ske genom sjukhusens cheflinjer. Divisionschefer och verksamhetschefer måste kontinuerligt informera berörda medarbetare om arbetets prioritet och hur införandet förlöper. De båda sjukhusens övergripande läkemedelsrutiner måste revideras och vara införda då läkemedelsmodulen tas i bruk. Exempelvis måste övergripande rutin tas fram för hur KAD, näringsdryck, diabeteslistor, Waran, syrgas och främmande material ska ordineras och dokumenteras. Idag hanteras denna information på läkemedelslistorna men finns ej med i läkemedelsmodulen. Utbildning är en annan avgörande faktor under införandeperioden. Förutom utbildning i hur modulen ska användas måste annan viktig information ges exempelvis om den övergripande läkemedelsrutinen samt hur de lokala tilläggen får göras. I riskanalysen av användandet av läkemedel preciseras annan kunskap som måste kommuniceras under utbildningen bland annat rutiner för hur pilning ska göras samt hur varningar ska hanteras. Referensgruppen som ska bildas kommer att ha en viktig roll i att ta ställning till och lämna synpunkter på förslag som styrgrupp för vårdssystem och projektgrupp tar fram. 5.1.3 Utvärdering av föreslagna åtgärder Uppföljning föreslås ske via de åtgärder som presenteras under 5.2.3 5.2 Användandet av läkemedelsmodulen i Melior 5.2.1. Patientsäkerhetsrisker vid användandet av läkemedelsmodulen Ett antal patientsäkerhetsrisker med hög riskpoäng har identifierats när det gäller användandet av läkemedelsmodulen i Melior. Flera av dessa risker är inte direkt förknippade med läkemedelsmodulen utan finns även i dagens läkemedelshantering. Med tanke på allvarlighetsgraden och att avvikelserna kan inträffa dagligen har projektgruppen valt att även lägga åtgärdsförslag för att begränsa dessa risker. Den kompletta riskanalysen finns i bilaga 2. De allvarligaste riskerna är bland annat kopplade till varningar (allergier och interaktion). Exempelvis riskerar ordinatörer att missa allergier om de dikteras och skrivs in med fördröjning eller om de ligger i andra databaser eller i andra journalsystem. Allergier kan även missas då ACT-koderna inte är heltäckande eller inte är kända av ordinatör eller läkarsekreterare. Dessa risker finns idag och är inte kopplade till läkemedelsmodulen. Risken ökar om ordinatörer förlitar sig till automatiska varningar som ges i modulen. Andra risker som fått högsta riskpoäng är att ordinatörer av misstag väljer fel dosenhet eller glömmer välja nyinsatt. Konsekvenserna för patienterna i dessa fall är att de får fel dos av läkemedlet eller riskerar att skrivas hem med felaktiga läkemedel. Pilning som inte används idag, som visar hur länge ett läkemedel ska administreras till en patient, är förknippad med flera risker. Framförallt kan pilningen missas eller göras på fel läkemedel. En annan risk är att utebliven pilning feltolkas som bortglömd. För patienterna kan den sistnämnda risken innebära att de får ett läkemedel som är utsatt. 4
När det gäller planerade operationer finns risker för att preoperativa ordinationer försvinner då operationer planeras om till annan tidpunkt. En annan risk som fått hösta riskpoäng är att sjuksköterska eller läkare kan glömma att signera då patient fått läkemedel. I dessa fall kan patienterna få dubbel dos av ordinerat läkemedel. 5.2.1 Åtgärdsförslag När det gäller majoriteten av de identifierade riskerna har analysgruppen bedömt att de bakomliggande orsakerna endast kan begränsas. Åtgärder som ska begränsa riskerna som har fått högsta möjliga riskpoäng är korrekt förfaringssätt ska poängteras och förtydligas under utbildning, i utbildningsfilmer och i skriftligt material. Ett tydligt regelverk för var varningar ska registreras måste finnas. En åtgärd som kan eliminera en allvarlig risk är att läkarna själva skriver in varningar. Då elimineras risken för att patienter får läkemedel de är allergiska mot på grund av att det dröjer innan de medicinska sekreterarna skriver in diktaten i Melior. Detta kräver dock att en metod tas fram som underlättar läkarnas arbete med registreringar av varningar. Av tekniska orsaker går det inte att, i dagsläget, förhindra att varningar skrivs i fler program än i Melior. Chefläkargruppen ska ta tag i frågorna om varningar ska kopplas bort i läkemedelsmodulen och om varningar inte ska kunna skrivas in i operationsplaneringssystemet Orbit. Rutiner måste dessutom tas fram för hur preoperativa ordinationer ska hanteras då operationsdatum ändras. Referensgruppen kommer även att ha en viktig roll i att ta ställning till och lämna synpunkter på förslag som styrgrupp för vårdssystem och projektgrupp tar fram 5.2.2 Utvärdering av föreslagna åtgärder Efter införandet ska uppföljning göras av åtgärderna genom att: avvikelseregistreringar följs upp referensgruppen lämnar synpunkter och att de svarar på en enkät som projektgruppen tar fram. 6 Bilagor : Införandet av läkemedelsmodulen i Melior bilaga 1 : Användandet av läkemedelsmodulen i Melior bilaga 2 5