REVISIONSRAPPORT Uppföljning av tidigare granskning Vårdkedjan för äldre Landstinget Halland och Varbergs kommun Maj 2003 Bengt André Christel Eriksson Jean Johansson (1)
Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1. Bakgrund... 5 2. Syfte och frågeställningar... 6 3. Metod och genomförande... 6 4. Vårdprogram... 7 4.1 Sjukhuset i Varberg... 7 4.2 Sjukhuset i Halmstad... 8 5. Vårdplanering och utskrivningsrutiner... 9 5.1 Varberg... 10 5.2 Halmstad/Laholm... 10 6. Rehabilitering... 11 6.1 Varbergs sjukhus... 11 6.2 Länssjukhuset i Halmstad... 12 6.3 Rehabilitering i Varbergs kommun... 12 7. Journalstudien... 12 7.1 Tid från ankomst till akuten till inskrivning på vårdavdelning... 12 7.2 Vårdtid på akutavdelning... 13 7.3 Individuell vårdplan med angiven målsättning för vården... 13 7.4 Insats från sjukgymnast och/eller arbetsterapeut på sjukhuset... 13 7.5 Särskilda insatser på sjukhuset... 13 7.6 Vårdplanering och information till kommun och primärvård före och vid utskrivning... 14 8. Läkarkontakt... 15 9. Analys och bedömning... 15 9.1 Vårdprogram... 15 9.2 Vårdplanering och utskrivningsrutiner... 15 9.3 Individuella vårdplaner... 16 9.4 Rehabilitering... 16 9.5 Läkarinsatser... 17 9.6 Övrigt från journalstudien... 17 (2)
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland och revisorerna i Varbergs kommun har uppdragit åt Komrev att genomföra en uppföljning av en tidigare granskning av vårdkedjan för äldre som genomfördes år 2000. Syftet med granskningen har varit att belysa huruvida situationen förbättrats från föregående granskning utifrån följande frågeställningar: Har vårdprogrammen för stroke och höftledsfrakturer förankrats med primärvården och kommunerna? Finns kunskap om vårdprogrammen på sjukhus resp primärvård? Finns vårdprogram för hjärtsvikt? Har den samordnade vårdplaneringen förbättrats? Har rehabiliteringsbedömning på sjukhuset och rehabiliteringsinsatser efter sjukhusvistelsen förbättrats? Har tillämpningen av individuella vårdplaner och kvalitén i vården på sjukhusen förbättrats? Har läkarkontakt efter sjukhusvistelsen förbättrats? Har utskrivningsrutinerna mellan sjukhuset i Halmstad och Laholms kommun förbättrats? Granskningen har genomförts via dokument- och journalstudier, samt via intervjuer med personal på sjukhusen i Varberg och i Halmstad, i primärvård och i Varbergs kommun. Vad avser informationsöverföring och samordnad vårdplanering har uppgifter hämtats av samtliga kommuners medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Journalstudiens begränsade omfattning gör att inga generella slutsatser har dragits av den. Den har använts i huvudsak för att få en ögonblicksbild. Granskningen visar att vårdprogram finns för höftfraktur och för stroke vid bägge sjukhusen. Vårdprogram för hjärtsvikt finns i Halmstad, medan det i Varberg har mer karaktär av riktlinjer. Vårdprogrammen har inte förankrats i full utsträckning i primärvården och är inte kända av kommunen. Ett arbete har påbörjats i Varberg för att utarbeta ett vårdprogram för stroke där även primärvård och kommun ska medverka. (3)
Den samordnade vårdplaneringen uppges ha förbättrats framförallt i Varberg, men fortfarande finns brister i överföring av information vid utskrivning. Epikriser till primärvårdens läkare dröjer för länge. Laholms kommun uppger att det fortfarande ofta saknas bl.a. utskrivningsmeddelande och läkemedelslistor. Dokumentation i journaler avseende vårdplanering är bristfällig, speciellt vid sjukhuset i Varberg. I Varberg uppges att mycket av informationsöverföringen från sjukhuset till kommunen sker muntligt. Från sjukhuset i Halmstad skickas i stort sett alltid en skriftlig omvårdnadsepikris med vid utskrivning. Fortfarande uppges de korta vårdtiderna och den korta tiden från besked om att vårdtagaren är medicinskt färdigbehandlad till utskrivning ge problem för kommunens planering av insatser. I Varbergs kommun uppges att man saknar rutiner för vårdplanering inom kommunen och att det sker i samordnad form i varierande grad i kommunens olika distrikt. För vårdtagare som vistas på korttidsenheten sker en samordnad vårdplanering, där alla yrkesgrupper medverkar. För övriga vårdtagare sker planeringen uppdelat per yrkesgrupp och mindre samordnat. Rehabiliteringsbedömningen på sjukhuset tycks fortfarande i många fall saknas eller vara knapphändig. De korta vårdtiderna uppges som trolig orsak. Mest frekvent tycks rehabbedömning ske vid Länssjukhuset i Halmstad när den s.k. rehabslussen är inkopplad. Rehabiliteringsinsatserna i Varbergs kommun har fått förbättrade förutsättningar genom ny organisation och utökade resurser sedan hösten 2002, men effekterna kan ännu ej bedömas. Inom kommunen uppges att tillgången till sjukgymnast är begränsad trots viss utökning av resurser. Sjukhusen uppger att individuella vårdplaner med mål som kan utvärderas inte utarbetas systematiskt. I journalgranskningen fann vi endast några få individuella vårdplaner med utvärderingsbara mål. Inte heller inom Varbergs kommun görs regelmässigt individuella vårdplaner. Läkarinsatser efter sjukhusvistelsen upplevs ha förbättrats bl.a. efter det att lokala avtal tecknats mellan primärvård och kommun om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. (4)
1. Bakgrund Revisorerna i Landstinget Halland och revisorerna i Laholms och Varbergs kommuner genomförde under år 2000 en granskning av effektivitet i vårdkedjan för äldre. Granskningen omfattade vårdkedjor för personer över 75 år med diagnoserna stroke, höftledsfraktur och hjärtsvikt och som vårdats på sjukhusen i Varberg respektive Halmstad. Granskningen visade bl.a.: - hög effektivitet på sjukhusen med korta led- och vårdtider - vårdkvalitén på sjukhusen kan förbättras - problem i samband med utskrivning förknippade med de korta vårdtiderna - brister i bedömning av rehabiliteringsbehov i samband med ställningstagande om patienten är medicinskt färdigbehandlad - brister i rehabilitering efter sjukhusvården - vårdprogram utarbetades ensidigt av sjukhusen utan medverkan av övriga vårdgivare i kedjan - tillämpningen av individuella vårdplaner behöver förbättras - informationsöverföring och samordnad vårdplanering kan förbättras - läkarinsatser efter utskrivning i begränsad omfattning - problem med utskrivningsrutinerna mellan sjukhuset i Halmstad och Laholms kommun (5)
Revisorerna i Landstinget Halland och revisorerna i Varbergs kommun uppdrog åt Komrev att göra en uppföljning av den tidigare granskningen. 2. Syfte och frågeställningar Uppföljningen av den tidigare granskningen har syftat till att bedöma om åtgärder vidtagits som lett till förbättringar inom landstingets verksamheter och i Varbergs kommun på de områden som vid föregående granskning visade på brister. Frågeställningar: Har vårdprogrammen för stroke och höftledsfrakturer förankrats med primärvården och kommunerna? Finns kunskap om vårdprogrammen på sjukhus resp primärvård? Finns vårdprogram för hjärtsvikt? Har den samordnade vårdplaneringen förbättrats? Har rehabiliteringsbedömning på sjukhuset och rehabiliteringsinsatser efter sjukhusvistelsen förbättrats? Har tillämpningen av individuella vårdplaner och kvalitén i vården på sjukhusen förbättrats? Har läkarkontakt efter sjukhusvistelsen förbättrats? Har utskrivningsrutinerna mellan sjukhuset i Halmstad och Laholms kommun förbättrats? 3. Metod och genomförande Granskningen har genomförts via dokumentstudier av vårdprogram, rutiner för samordnad vårdplanering och journaler. Intervjuer har genomförts med vårdutvecklare (motsv) på sjukhusen, med sjuksköterskor och läkare på sjukhus och i primärvården. För att spegla kommunens upplevelse av utvecklingen kring de aktuella frågeställningarna har medicinskt (6)
ansvariga sjuksköterskor i samliga Hallandskommuner intervjuats. I Varberg har sjuksköterskor, omsorgshandläggare enhetschefer samt rehabansvarig intervjuats. Urval för journalstudien har gjorts enligt följande: Patienter 75 år eller äldre med diagnoserna stroke, höftledsfraktur eller hjärtsvikt, som under senaste sexmånadersperioden vårdats minst 4 dygn på sjukhus och är hemmahörande i Varberg och Laholm. För var och en av diagnoserna har 5 patienter valts på varje sjukhus, dvs totalt 30 patienter varav 15 från Varberg och 15 från Laholm. Med anledning av det begränsade urvalet av patienter som inte möjliggör några definitiva slutsatser görs ingen detaljerad sammanställning av materialet. Istället redovisas de allmänna iakttagelser som gjorts med utgångspunkt från de aktuella frågeställningarna. 4. Vårdprogram 4.1 Sjukhuset i Varberg Höftfrakturer Det finns ett vårdprogram utarbetat 1995 reviderat 1997, som är aktuellt för revidering. Detta vårdprogram är specifikt för sjukhuset och skrivs av läkare. Primärvården har inte aktivt medverkat i utarbetandet av vårdprogram för höftledsfraktur och har heller inte aktivt fått information om detta. Varbergs kommun känner inte till att det finns ett vårdprogram för höftfrakturer. Stroke Det finns ett vårdprogram framtaget 2002. Vårdprogrammet är förankrat och framtaget av all personal på avdelningen. Materialet används bl.a. vid introduktion av ny personal. Programmet har hittills endast omfattat sjukhusvård. (7)
Primärvården uppger att de fått information om vårdprogrammet för stroke. Vid intervju i Varbergs kommun uppges att de inbjudits att utse representanter i en arbetsgrupp med sjukhus och primärvård för att utarbeta ett vårdprogram för stroke som kan användas i hela vårdkedjan. Hjärtsvikt Verksamhetschefen uppger att vårdprogram finns för hjärtsvikt, men detta uppges av vårdavdelningen saknas och att inga planer finns för närvarande på att utarbeta ett sådant (kanske finns olika definition av vad ett vårdprogram är?). Däremot finns rutiner och PM kring behandling och vård av hjärtsviktspatienter. Dessa uppges av primärvårdens läkare vara kända. Kommunen känner däremot inte till detta. 4.2 Sjukhuset i Halmstad Höftfrakturer Det finns ett vårdprogram för höftfrakturer sedan 10 år som reviderats senast 2000. Programmet används i arbetet på avdelningen och vid introduktion av ny personal. Programmet uppges även innehålla insatser som ska ske utanför sjukhuset. Primärvården uppger sig inte känna till vårdprogrammet. Stroke Länssjukhuset har ett vårdprogram som bygger på dels det nationella vårdprogrammet och dels på ett regionalt program framtaget i sydsverige. Planeras för viss revidering inom närmaste tiden p.g.a. att det tillkommer nya behandlingsmetoder. Vid framtagande av det regionala programmet deltog olika yrkeskategorier (läkare, sjuksköterskor, paramedicinsk personal m.fl.) från sjukhus och primärvård. Det är i huvudsak det regionala programmet som används på avdelningen. Den lokala delen är avsedd mest för akutläkare. Programmet uppges även innehålla insatser som ska ske efter sjukhusvistelsen. Läkarna på sjukhuset har gett information till personal i primärvården om stroke 2001 och 2002, då även vårdprogrammet togs upp. Vid det senare tillfället deltog även distriktsläkare i större omfattning, men läkare från Laholm deltog ej (förmodligen p.g.a. att det var brist på läkare där under perioden). (8)
Vårdprogrammet används och följs på stroke-enheten, men det uppges att sjukhusets övriga avdelningar som vårdar strokepatienter är något sämre på att följa programmet. Alla patienter registreras i riksstroke och uppföljning görs efter 3 månader. Resultatet av detta finns tillgängligt hos strokesköterskan. De flesta patienter med stroke följs upp av primärvårdens läkare, och de har sällan återbesök på sjukhuset om inte särskilda skäl föreligger. Primärvården i Laholm uppger sig inte känna till eller använda vårdprogram för stroke. Hjärtsvikt Det finns 2 olika vårdprogram; ett medicinskt och ett för övriga. Det medicinska är framtaget 2001 och uppdateras 2003. Omfattar endast sjukhuset. Programmet är framtaget av överläkare, hjärtsviktssjuksköterska och kardiologer och bygger i första hand upp vårdkedjan på sjukhuset. Sjukhuset uppger att man inte har resurser för ett fullt uppbyggt samarbete med primärvården. Programmet är förankrat på sjukhuset men inte avsett för primärvården. Sjukhuset uppger att efter att patienten varit inne på sviktenheten sker uppföljning i primärvården. Denna bygger allmänt på de nationella riktlinjerna. Omvårdnadsprogrammet omfattar endast sjukhuset. Används av personalen och nyanställda får ta del av det som en del i introduktionen. Primärvården i Laholm känner inte till vårdprogram för hjärtsvikt och använder inte heller något. 5. Vårdplanering och utskrivningsrutiner Revisorerna i Landstinget Halland har genomfört en särskild granskning kring Informationsöverföring och samordnad vårdplanering (jan 2003) som i mer detaljerad form beskriver denna fråga. Det finns utarbetade och kända rutiner för informationsöverföring och samordnad vårdplanering både i norra och södra Halland. Rutinerna följs upp och revideras regelbundet. (9)
5.1 Varberg I Varberg beskrivs en klar förbättring när det gäller informationsöverföring och samordnad vårdplanering. I stort beskrivs att rutinerna fungerar bra både av sjukhusets, primärvårdens och kommunens representanter. I en del finns dock fortfarande brister och det gäller informationsöverföringen mellan sjukhusets och primärvårdens läkare. Läkarepikriser kommer ibland mer än två veckor efter utskrivningen vilket innebär att primärvårdens läkare ibland saknar information om genomförd behandling och aktuell medicinering. Ofta får detta inhämtas via den information som lämnats till kommunens sköterskor. Strokeenheten och rehabenheten uppges vara snabba med epikriser. Sjuksköterskorna på medicinkliniken uppger att de sällan hinner med att skriva utskrivningsmeddelande eller omvårdnadsepikrisen till utskrivningen. Oftast sker överrapportering muntligt. Detta bekräftas av kommunens sjuksköterskor, som uppger att en stor del av informationen från sjukhuset sker muntligt. Ett problem som upplevs av kommunens företrädare är den korta framförhållningen. Beskedet om att en person är medicinskt färdigbehandlad kommer mycket kort tid före utskrivning, ibland bara dagen innan. Från Varbergs kommun uppges att den vårdplanering som görs av kommunen inför hemgång från sjukhuset har vissa brister. Det finns bra rutiner med sjukhuset men saknas rutiner inom kommunen. Efter utskrivningen sker vanligen planeringen av insatser av respektive yrkesgrupp, som informerar vårdande personal om insatsbehov. Någon samordnad planering görs oftast inte. Enhetschefen deltar sällan i vårdplanering med sjukhuset eller inom kommunen. För de vårdtagare som vistas på korttidsenheten görs dock en samordnad uppföljande planering efter ca 2 veckor, där alla yrkesgrupper deltar. Individuella vårdplaner med uppföljningsbara mål upprättas inte regelmässigt i Varbergs kommun. 5.2 Halmstad/Laholm Rutinerna för gemensam vårdplanering och informationsöverföring uppges vara kända av alla. Ny information ges när de revideras. Sjukhuset uppger att snabbepikris alltid skickas till primärvårdens läkare ( av journalstudien framgår dock att uppgifterna på många av dessa är relativt knapphändiga; anges aktuell medicinering, att patienten vårdats på sjukhus under angiven tid). Läkare deltar i vårdplaneringen endast i enstaka speciella fall. Omvårdnadsepikris från sjuksköterska skickas alltid. (10)
I Laholm beskrivs fortfarande stora problem med rutinerna vid utskrivning. Utskrivningsmeddelande och aktuell läkemedelslista saknas ofta. Samma problematik som i Varberg framkommer avseende informationsöverföring mellan läkare. Sjukhuset uppger att det ofta saknas information från kommunen om patienterna när de kommer till sjukhuset. Kommunerna i södra Halland använder något som kallas Hemdoc, vilket är en mapp med samlade uppgifter om patienten som förvaras hos patienten själv. Dessa ska medfölja patienten till sjukhus enligt vårdplaneringsrutinerna. Från sjukhuset uppges att Hemdoc ofta skickas med, men innehåller bristfällig information eller ej aktuell information. Det åtgår mycket tid att söka information hos kommunens/primärvårdens personal. 6. Rehabilitering 6.1 Varbergs sjukhus På stroke-enheten uppges att rehabiliteringsbedömning startar redan första dagen och görs klar efterhand som behovet klargörs. Individuella rehabplaner med mål för rehabiliteringen görs. Stroke-enheten uppger att man via sina arbetsterapeuter och sjukgymnaster har bra kommunikation med kommunens dito. Ortopedkliniken uppger att en rehabbedömning görs redan första dagen efter operation och under de 3-4 dagarna därefter. Kliniken uppger att ca 40% av patienterna går till rehabavdelning. Vårdavdelningen uppger att det inte görs någon rehabiliteringsbedömning där. Medicinkliniken uppger att läkare ansvarar för att rehabbedömning görs redan första dagen. Ibland skrivs remiss till rehabkliniken. Många patienter får rehabilitering efter sjukhusvistelsen via bl.a. dagrehab. Vid intervjuer på vårdavdelningen framgår att rehabiliteringsbedömning inte görs regelmässigt. Kommunen uppger att det ofta saknas en rehabbedömning från sjukhuset. Dock uppges i kommunen att det förmodligen är svårt att göra bra rehabbedömning på sjukhuset med tanke på de korta vårdtiderna. Det är därför bra om patienten får vistas på korttidsenheten och där kan få en mer fullödig rehabbedömning. Allmänt upplevs att rehabiliteringen nog blir bra för de som får vård på strokeenheten eller på rehabkliniken i övrigt. För övriga patienter är rehabiliteringen ofta bristfällig, kanske på grund av de korta vårdtiderna. (11)
6.2 Länssjukhuset i Halmstad På sjukhuset uppges att rehabbedömning görs för alla strokepatienter som vårdas på strokeenheten. Ofta görs rehabbedömning av den s.k. rehabslussen för patienter på medicin och ortopeden. Sjukhuset uppger att det är positivt att kommunerna börjat satsa på hemrehabilitering i större utsträckning. I Laholm beskriver primärvården och kommunen en tveksamhet om det finns rehabbedömning och/eller rehabplaner. Någon uppger att det finns ibland medan andra uppger att det inte finns. I de fall då den s.k rehabslussen på sjukhuset varit inblandad finns oftast en rehabbedömning. Uppföljning av strokepatienter görs av Hemrehab (arbetsterapeuter och sjukgymnaster) i Laholm 6.3 Rehabilitering i Varbergs kommun Varbergs kommun har sedan hösten 2002 samlat rehabiliteringsresurser, dagvård, bostadsanpassning och anhörigstöd i en enhet, samt tillskapat en korttidsenhet med 48 platser i Tvååker. Resurser i form av sjukgymnaster och arbetsterapeuter har utökats. Det finns en funktion kallad slussen som tar emot meddelande från sjukhuset och denna ingår i samma enhet. Man planerar också för en ökad möjlighet till rehabilitering i hemmet. För vårdtagare som vistas på kommunens korttidsenhet görs en rehabiliteringsbedömning och en rehabplan upprättas. Denna följs och utvärderas, ibland även efter återgång till eget boende. 7. Journalstudien Journalstudien omfattar endast 30 patienter, 15 på vardera sjukhuset. Det innebär att det inte går att dra några generella slutsatser av studien. Istället ska den ses som en ögonblicksbild som visar på signaler kring vissa kvalitetskriterier, som det finns anledning för verksamheten själv att fördjupa sig i. 7.1 Tid från ankomst till akuten till inskrivning på vårdavdelning I journalstudien framgår att tid från ankomst till akutmottagningen till dess patienten skrivits in på vårdavdelning för de aktuella diagnoserna varierar från 2 till 11 timmar. Vanligast ligger tiden på 2-4 timmar. Något längre tid återfinns för höftfrakturer i Varberg (4,5 8 (12)
timmar). Det uppges av sjukhuset vara känt och man beräknar att dessa tider kommer att förkortas genom att en akutklinik nu tillskapats. 7.2 Vårdtid på akutavdelning Vårdtiderna på akut avdelning för de patienter som ingick i studien varierade från 3 dagar till 31 dagar. Fördelat på diagnoser är vårdtiderna: Stroke 8 31 dagar, hjärtsvikt 3 17 dagar, höftfraktur 7 13 dagar Av de 30 patienterna hade 4 höftpatienter och 3 strokepatienter flyttats till rehabiliteringsenhet inom landstinget. 7.3 Individuell vårdplan med angiven målsättning för vården Individuell vårdplan med angiven målsättning för vården fanns endast för 1 av hjärtsviktspatienterna och för 3 av strokepatienterna, samtliga i Halmstad. 7.4 Insats från sjukgymnast och/eller arbetsterapeut på sjukhuset De personer som vårdats för höftfraktur hade alla fått insats av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Av strokepatienterna hade 8 (av 10) fått insats av paramedicinsk personal och av hjärtsviktspatienterna hade 3 (av 10) fått sådan insats. 7.5 Särskilda insatser på sjukhuset För de tre diagnoserna har uppgift om vissa särskilda insatser noterats från journalerna. Höftfraktur Tid från ankomst till första dos smärtlindring: I Varberg hade 3 av 5 patienter fått smärtlindring inom 30 minuter, för 1 saknades klockslag när dosen givits (!) och 1 fick smärtlindring efter 8 timmar. I Halmstad dröjde det mer än 1 timma för samtliga patienter innan smärtlindring gavs. Tid från ankomst till dess att röntgen genomförts: Uppgift saknades i samtliga journaler. Tid från ankomst till operation: Samtliga patienter hade opererats inom 24 timmar från ankomst. Stroke Övervakningsschema under första dygnet: Av de totalt 10 patienterna hade 8 haft övervakningsschema första dygnet. (13)
Datortomografi genomförd: Datortomografi var genomförd på samtliga 10 patienter. Registrering i riksstroke : 9 av 10 patienter var registrerade i riksstroke. Hjärtsvikt Ekokardiografi genomförd: Genomförd på 9 av 10 patienter. Regelbunden viktkontroll: Alla patienter i studien. Blodtryck både liggande och stående: Endast 1 patient hade uppgift om blodtryck i både liggande och stående ställning. Röntgen av hjärta: 8 av 10 patienter hade genomgått hjärtröntgen under vårdtiden. Dokumenterat ställningstagande till att använda/ej använda ACE-hämmare: 2 patienter i Halmstad hade ett sådant dokumenterat ställningstagande. Dokumenterat ställningstagande till att använda/ej använda betablockerare: 1 patient i Halmstad och 3 i Varberg hade ett sådant dokumenterat ställningstagande. 7.6 Vårdplanering och information till kommun och primärvård före och vid utskrivning Tid mellan att intagningsmeddelande skickas till kommunen till dess att meddelande om att patienten är medicinskt färdigbehandlad skickas är ofta kort. Vanligen 1-3 dagar för höftfraktur- och hjärtsviktspatienter, men något längre för strokepatienter, 1-9 dagar. Av de studerade journalerna framgår att dokumentationen om gemensam vårdplanering är mycket knapphändig. Det framgår i många fall inte vilka som deltagit i vårdplaneringen, vilka uppgifter som lämnats eller om patienten gett samtycke till att information överförs. I de meddelanden som skickas om att patienten är medicinskt färdigbehandlad saknas ofta uppgifter om ADL-status och behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser. I flera fall skedde den gemensamma vårdplaneringen per telefon. Läkarepikris skickas som regel efter utskrivning. Förslag till fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser saknas dock ofta. Omvårdnadsepikris från sjuksköterskor skickas regelmässigt från sjukhuset i Halmstad, men saknas däremot i många fall i Varberg. Det framgår sällan i journalen om epikris från arbetsterapeut eller sjukgymnast skickats. (14)
8. Läkarkontakt Läkarkontakt efter sjukhusvistelsen beskrivs ha förbättrats genom de lokala avtal som tecknats om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Dock finns ett önskemål om att en läkarkontakt alltid regelmässigt borde ske relativt omgående efter utskrivning, i vart fall för patienter med mer omfattande medicinska behov. Oftast initieras kontakten först av kommunens sjuksköterska p.g.a. förändringar i patientens tillstånd. Det uppstår då ofta problem genom att primärvårdens läkare saknar aktuell information om patienten, eftersom epikriserna från sjukhuset dröjer. 9. Analys och bedömning 9.1 Vårdprogram Det finns vårdprogram för hjärtsvikt i Halmstad men i Varberg uppger verksamhetschefen att det finns medan den besökta vårdavdelningen uppger att det saknas. För stroke och höftfrakturer finns vårdprogram vid båda sjukhusen. I något fall är det en tid sedan programmet reviderades. Vårdprogrammen omfattar oftast endast insatser på sjukhuset, även om vissa innehåller uppgifter om insatser som ska göras efter sjukhusvistelse. Vårdprogrammen är inte utarbetade i samverkan med primärvården, även om primärvården i viss mån informerats om programmen. Kommunen har inte haft koppling till vårdprogrammen hittills. Initiativ har tagits från sjukhuset i Varberg att utarbeta ett gemensamt vårdprogram för stroke tillsammans med representanter från primärvård och kommun. I jämförelse med den tidigare granskningen kan konstateras att vårdprogram som omfattar hela vårdkedjan för diagnoserna stroke, hjärtsvikt och höftfraktur fortfarande saknas. Med tanke på de korta vårdtider som sjukhusen idag har, är det angeläget att det finns rutiner för vård och behandling både för sjukhusvården och för den vård som ska ges efter sjukhusvistelsen. Det är även viktigt att de olika vårdgivarna har gemensamma program för att klargöra vem som tar ansvar för vilken del av insatserna, samt att vård- och behandlingskedjan blir obruten oavsett när vårdgivaren växlar. 9.2 Vårdplanering och utskrivningsrutiner Av intervjuerna och journalstudien framgår att vårdplanering och utskrivningsrutiner har förbättrats sen den förra granskningen. Dock framgår att det ofta saknas fullödig skriftlig dokumentation om aktuell situation både när patienter skrivs in och när de skrivs ut från sjukhus. Vid utskrivning sker viss del av informationsöverföringen muntligt (Varberg). Omvårdnadsepikris från sjuksköterska medföljer vid utskrivning från sjukhuset i Halmstad. (15)
Även epikris från läkare skrivs alltid, men denna skickas till primärvårdens läkare alltför långt efter sjukhusvistelsen. Vi noterar också från journalstudien att dokumentationen i journal om vårdplaneringen och om vilken information som lämnats till primärvård och kommun ofta saknas, samt att många vårdplaneringar sker per telefon. Utskrivningsmeddelande saknades i de flesta av journalerna i Varberg. Laholm uppger att det fortfarande saknas viss information från sjukhuset vid utskrivning bl.a. utskrivningsmeddelande och läkemedelslistor. Med tanke på den föreslagna ändringen av lagstiftningen för kommunens betalningsansvar som beräknas träda ikraft i juli 2003 är det angeläget att rutiner för att dokumentera vårdplaneringen utarbetas. I det nya lagförslaget krävs att en gemensam vårdplan justerad av samtliga vårdgivare måste finnas för att betalningsansvaret ska inträda. Det saknas fungerande rutiner vid sjukhusen för att kvalitetssäkra att tillräcklig och omgående information lämnas till primärvård och kommun vid utskrivning från sjukhuset. Inom Varbergs kommun saknas rutiner för samordnad vårdplanering och informationsöverföring mellan kommunens yrkesgrupper. Mer samordnad vårdplanering inom kommunen sker i huvudsak vid korttidsenheten. Information om sociala insatser sker skriftligt, medan information om sjukvårdsinsatser och rehabiliteringsinsatser till stor del sker muntligt, även om viss skriftlig information förekommer via ex. rehabplaner. 9.3 Individuella vårdplaner Individuella vårdplaner med angivna utvärderingsbara mål för vården saknades i de flesta av de studerade journalerna. Vid intervjuerna bekräftades att detta inte praktiseras systematiskt. I denna del har alltså inte skett någon förbättring från den tidigare granskningen. Inom Varbergs kommun görs inte regelmässigt individuella vårdplaner med uppföljningsbara mål. 9.4 Rehabilitering På sjukhusen görs rehabiliteringsbedömningar i varierande grad. Mest regelmässigt tycks det ske för patienter på stroke-enheter och vid sjukhuset i Halmstad när rehabslussen har kopplats in. Kommunerna uppger att rehabiliteringsbedömningar ofta saknas. Man uppger att det nog ofta beror på de korta vårdtiderna på sjukhuset. Inom kommunen i Varberg har sedan hösten 2002 gjorts en förstärkning av resurserna (sjukgymnaster och arbetsterapeuter) och en förändrad organisation för rehabiliteringen. En korttidsenhet med platser för rehabilitering har tillskapats. Det uppges att det kommer att (16)
innebära att fler personer kan få rehabilitering. Man planerar även för en mer systematisk rehabilitering i hemmet. Bedömningen är att det fortfarande finns vissa brister i rehabiliteringsbedömningen på sjukhuset. I kommunen har förutsättningarna för att ge rehabiliteringsinsatser förbättrats sedan hösten 2002, men det är för tidigt att dra någon slutsats om det leder till förbättring. 9.5 Läkarinsatser Läkarinsatserna efter sjukhusvistelsen tycks ha förbättrats sen föregående granskning. Avtal har tecknats mellan primärvården och kommunerna om läkarmedverkan. 9.6 Övrigt från journalstudien Journalstudien omfattar endast 10 patienter i respektive diagnos stroke, hjärtsvikt och höftfraktur. Det innebär att det inte går att dra några generella slutsatser eller bedömningar av materialet. Däremot har uppgifterna noterats för att ge en ögonblicksbild av situationen. Uppgifterna kan också utgöra grund för vidare studier av sjukhusen för att pröva om resultaten stämmer för ett större urval. Tiden från ankomst till sjukhuset till inläggning på vårdavdelning var vanligen 2-4 timmar, men något längre för patienter med höftfraktur i Varberg. Alla patienter som vårdats för höftfraktur hade fått insats av sjukgymnast. Av strokepatienterna hade 8 av 10 fått insats av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut, medan endast 3 av 10 patienter med hjärtsvikt fått sådan insats. För patienter med diagnosen höftfraktur framkom att det på sjukhuset i Halmstad i flertalet fall dröjde mer än en timma innan första smärtlindring gavs. Samtliga patienter hade opererats inom 24 timmar. För patienter med stroke; alla hade genomgått datortomografi, 8 av 10 hade haft övervakningsschema första dygnet och 9 av 10 hade registrerats i rikshöft. För hjärtsviktspatienter; 9 av 10 hade genomgått ekocardiografi och alla hade hjärtröntgats. Viktkontroll hade gjorts på samtliga medan blodtryckskontroll i både liggande och stående endast fanns noterat för 1 person. Dokumenterat ställningstagande om att använda/ej använda ACE-hämmare fanns i 2 journaler i Halmstad och motsvarande ställningstagande kring betablockerare fanns i en journal i Halmstad och i 3 från Varberg. (17)