Stiftelsen Josephinahemmet Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2014 0
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 2 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 3. Övergripande mal och strategier... 3 4. Struktur för uppföljning och utvärdering... 3 5. Samverkan med boenden och deras närstående... 4 6. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 4 7. Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 7.1. Uppföljning genom egenkontroll... 6 7.2. Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 7.3. Riskanalys... 6 7.4. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 8. Hantering av klagomål och synpunkter... 7 8.1. Klagomål och synpunkter... 7 8.2. Sammanställning och analys... 7 9. Samverkan med patienter och närstående... 7 10. Resultat år 2014... 7 10.1. Strukturmått... 7 11. Övergripande mål och strategier för år 2015... 8 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 1
1. Sammanfattning Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som uppnåtts. Josephinahemmet är ett katolsk vård-och omsorgsboende i Bromma som bedriver god och säker vård enligt avtal med Stockholm stad och andra kommuner. Verksamheten har kompetent och erfaren ledning och omvårdnadspersonal. Vi har 35 platser, 30 patienter har biståndsbeslut samt har vi fem seniorbostäder med möjlighet till hemtjänst. Varje patient har en kontaktman och en vice kontaktman, verksamheten har rutiner för att säkerställa kvalitet, kontinuitet och säkerhet samt ge personalen stöd i deras arbete. Den viktigaste åtgärden som vidtagits för att öka patientsäkerheten är att vi samarbetar med Senior Alert och använder systematiska evidensbaserade instrument som Modifierad Norton Scale, Mini Nutritional Assessment och Downton Fall Risk Index. Utifrån bedömningarnas resultat sätts in förebyggande åtgärder och därefter görs en uppföljning. Alla dödsfall i hemmet registreras i den Nationella Palliativa Registret. Josephinahemmet bedriver egenkontroll genom att jämföra verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, granskning av journaler och annan dokumentation och interna kvalitets enkäter. Dessutom jämför vi verksamhetens resultat med uppgifter i de regionala och nationella kvalitetsregistren samt öppna jämförelser. Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar till MAS skriftligt eller muntligt alla risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Verksamhetschefen har utarbetade rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna i verksamheten. Dessa diskuteras i ledningsgruppen och på APT träffar. Riskerna och händelserna utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Verksamhetschefen sammanställer och utreder alla inkomna anmälningar beroende på allvarlighetsgrad. All som gäller patientsäkerheten hanterats med omedelbar verkan. De viktigaste resultaten som uppnåtts i jämförelse med år 2012, är minskat antal fall, bibehållen vikt i riskgruppen och trycksåren är under kontroll. 2
2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar Socialnämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. 2.2 Verksamhetschefens/ Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Verksamhetschefen på Josephinahemmet är även medicinsk ansvarig sjuksköterska och ansvarar för hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården inom ramen för ledningssystemet. Hon ansvarar för rutiner för ett systematiskt kvalitetsarbete där man kostnadseffektivt planerar, utför, dokumenterar och uppföljer verksamhetens arbete. I hennes arbete ingår att säkerställa att riktlinjer och bestämmelser är kända och efterföljs, samt att den berörda personalen har den erforderliga kompetensen som behövs. Vid behov ges utbildning och kompetenshöjande åtgärder. 2.3 Hälso- och sjukvårds- samt omvårdnadspersonalens ansvar Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för att arbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet. All personal är skyldig och bär ansvar att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 3. Övergripande mål och strategier Varje boende och dess närstående ska känna att sjukvård och omsorg sker på ett säkert sätt. Förutsättningar ska finnas så att samtliga medarbetare kan utföra sitt arbete enligt regler och bestämmelser för en säker vård. Enligt Socialstyrelsens beslut om ett ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete(sosfs 2011:9) ska verksamhetens resultat vara transparent för brukare och personal samt för övriga medborgare. Genom att strukturera verksamhetens olika delar kan vårdskador, som till exempel fall, trycksår, undernäring eller läkemedelsavvikelser förebyggas och kvalitén förbättras. 4. Struktur för uppföljning och utvärdering - registrering och uppföljning i Senior Alert - registrering i Palliativ Register - registrering av läkemedelsavvikelser, inkl. statistik över antibiotikabehandlingar - regelbundna munhälsobedömningar - utbildning och handledning av personal 3
5. Samverkan med boenden och deras närstående Samverkan med patienter och närstående fungerar genom en öppen dialog, lyhördhet och tillgänglighet. Josephinahemmet organiserar öppet hus en gång per år, anhörigträffar minst en gång per år och uppmuntrar anhöriga att skapa ett anhörigråd. Alla boenden får från början en ansvarig sjuksköterska samt en kontaktman i omvårdnadspersonalen. I möjligaste mån sker upprättande av både av vård- och omsorgsplaner, samt genomförandeplaner tillsammans med den boende och/eller dess närstående. Det informeras när vårdskador har skett och att en utredning pågår. Både boende och deras närstående blir vid inflyttning informerade om hur och var man kan framföra synpunkter och klagomål. 6. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Sedan några år tillbaka samarbetar Josehinahemmet med Famna som är branschorganisationen för idéburen vård och social omsorg. Famnas kvalitetsnätverk och Qulturum från Jönköpings Läns Landsting har utvecklat olika program kring värderings- och kvalitetsfrågor inom vård och omsorg. Vår verksamhet deltar i olika Famnaprojekt för att skapa en kultur av ständiga förbättringar och förbättringskompetens bland personalen. Vi har förbättringscoachar och tvärprofessionella förbättringsteam, arbetsmetoden har sin grund i mikrosystemkonceptet som utvecklades av Paul Batalden. Under året har i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting SKL genomförts nationella punktprevalensmätningar i områden trycksår, fallrisk, undernäring och munhälsa. Sedan år 2010 används det nationella registret Senior alert för ett systematisk, strukturerat arbetssätt. Riskbedömningarna är en del av det preventiva arbetet för att förebygga vårdskador, knappt 93 % patient registrerades (30 patienter räknas som 100%), ca. 7% medger inte samtycke till registreringen, för denna grupp gör vi riskbedömningar på ett traditionellt sätt och dokumenterar i journalen. Utifrån resultat i riskbedömningarna sätts in förebyggande åtgärder. För att förebygga trycksår: I riskgruppen har 19 patienter identifierats. 9 patienter har en behandlande madrass, 5 har en förebyggande madrass och de övriga 5 har vändschema på nätterna. För att förebygga undernäring hade vi hemlagat näringsdryck och andra näringstillskott (speciellt på nätterna för att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar). För att minska fall kontrollerar vi hemmiljö för att ta bort onödiga hinder, vi erbjuder tillsyn vid gång, gör läkemedelsgenomgångar, upprätthåller de boendes styrka och balans med bl.a. gymnastik. Sedan år 2005 registreras alla dödsfall i den Nationella Palliativa Registret. Patienter i livets slut har en handlingsplan och erbjuds en brytpunktsamtal. Ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet är fördelad i olika ansvarsområde (se tabell 1). 4
Ansvarsområde Roller/ ansvar/ vem Åtgärd/ hur Intervall/ när ADL bedömningar Arbetsterapeut Vid ankomst Vid ändrad status Basala hygienrutiner och personalhygien Begränsningsåtgärder Sjuksköterska Utbildning av personal En gång /år och vid behov Sjuksköterska, Arbetsterapeut, Läkare Montering, information, utbildning Vid behov Bemötande/etik Hemmets präst Utbildning 2 grr /år Förflyttningsteknik Arbetsterapeut, Handledning Vid behov Sjukgymnast Utbildning Inkontinens Inkontinens ansvarig ssk Utbildning 2 ggr /år Kontroll av dokumentation Verksamhetschef Randomiserad kontroll En gång per kvartal Larm Verksamhetskoordinatör Installation och kontroll Vid behov Läkemedelsgenomgång Sjuksköterska Omvårdnadsansvarig ssk ska för varje vårdtagare ta initiativ för genomförande läkemedelsgenomgång En gång /år Läkemedelskontroll Namngiven Sjuksköterska egenkontroll En gång /mån Medicintekniska hjälpmedel Arbetsterapeut Handledning Utbildning Vid behov Rutin för Sjuksköterska Undersökning Årligen munhälsobedömning Utbildning 2 ggr/år Nutrition Nutritionist Utbildning 2 ggr /år Omvårdnad Sjuksköterska Handledning Vid behov Palliativ Register Sjuksköterska registrering Vid vård i livets slut Senior Alert -fallprevention Arbetsterapeut Sjuksköterska Registrering, uppföljning, handledning, utbildning Löpande Senior Alert- trycksårprevention Sjuksköterska Arbetsterapeut Registrering, uppföljning, handledning, utbildning Löpande Senior Alert - undernäringsprevention Sjuksköterska Dietist Registrering, uppföljning, handledning, utbildning Löpande Vardagsrehabilitering Arbetsterapeut Individuell behandling Vid behov Sjukgymnast Grupp gymnastik Tabell 1 5
7. Struktur för uppföljning/utvärdering 7.1. Uppföljning genom egenkontroll Alla vårdskador sammanställs och analyseras enligt orsak-verkan principen. Rutinerna ändras vid behov. Åtgärderna, uppföljning och utvärdering är kopplat till mål och strategier. jämföra verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat samt med liknande verksamheter regionalt och nationellt (bl. annat med hjälp av Socialstyrelsens Öppna jämnförelser) jämföra verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister granskning av journaler och annan dokumentation mm årliga kvalitetsenkäter kunskapskontroll och delegering av HSL uppgifter till omvårdnadspersonal kontroll och besiktning av medicintekniska produkter 7.2. Samverkan för att förebygga vårdskador Vi har ett avtal med Vårdliljan och en sjuksköterska finns alltid tillgänglig under alla dagar, kvällar och helger. För läkarinsatserna dagtid ansvarar Råcksta- Vällingby Närvårdsmottagning och jourtid från Legevisitten. Överrapportering sker vid varje passbyte mellan olika personalkategorier. Överrapportering från annan vårdgivare sker oftast via telefon, fax, brev och epikris. 7.3. Riskanalys Riskanalys utförs för att identifiera risker i verksamheten enligt kvalitetsmodellen Commitment Quality Mamagement (CQM). Vi gör en händelseanalys när ett tillbud inträffar. 7.4. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar till MAS skriftligt eller muntligt alla risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Avvikelsehantering: det finns rutiner för att identifiera, dokumentera, rapportera, åtgärda och sammanställa negativa händelser och tillbud. Dessa diskuteras i ledningsgruppen och på APT träffar. Personalen informeras regelbundet om Lex Sarah och Lex Maria. 6
8. Hantering av klagomål och synpunkter 8.1. Klagomål och synpunkter Patientens och närståendes synpunkter och klagomål är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. Verksamhetschefen tar hand om alla klagomål och synpunkter, en del av dem diskuteras i ledningsgruppen och på APT träffar och vid behov med styrelsen för Stiftelsen Josephinahemmet. Alla klagomål och synpunkter som har betydelse för patientsäkerhet ombesörjs omedelbart. 8.2. Sammanställning och analys Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Verksamhetschefen sammanställer och utträder alla inkomna anmälningar beroende på allvarlighetsgrad. 9. Samverkan med patienter och närstående Samverkan med patienter och närstående fungerar genom en öppen dialog, lyhördhet, tillgänglighet och individuell vårdplanering. Josephinahemmet organiserar anhörigträffar minst en gång per år. En gång per månad görs en önskelista med favorit maträtter som vidare befordras till kökschefen. 10. Resultat år 2014 10.1. Strukturmått 88% av omvårdnadspersonalen har undersköterskeutbildning, 3 av 25 fastanställda har inte undersköterskeutbildning men de har en lång arbetslivserfarenhet. Alla timanställda är utbildade undersköterskor. Personalen har fått föreläsningar om kost för äldre, etik, bemötande, såromläggning, munhygien, basala hygien rutiner, handledarutbildning, värdegrund, diabetesvård, vård i livets slutskede, förflyttningsteknik och användning av hjälpmedel. 10.2. Processmått 100 % har fallrisk (32 av 32) 59 % har risk för trycksår (19 av 32), antal utvecklade trycksår 1 st 84 % har risk för undernäring, dock 3 st vill inte gå upp i vikt antal läkemedelsavvikelser 36 st, 4 patienter ansvarar själv för sina mediciner 7
10.3. Resultatmått speglar utfallet i form av antal patienter med vårdskador -0 antal patienter med vårdrelaterade infektioner-0 andel patienter med trycksår. 1% 2010 2011 2012 2013 2014 Andel med risk för fall 95% 93% 90% 93% 100% Andel med risk för trycksår 35% 33% 35% 43% 59% Andel med risk för undernäring 48% 50% 56% 61% 84% Antal fall 105 47 56 53 70 Antal frakturer 3 4 1 2 1 Antal personer med trycksår 1 1 1 4 1 Behandling med antibiotika 48 st/ år 26 st/år 19 st/år 10.4. Måluppfyllelse Jämfört med förra året då antal fall har ökad. Antal personer med risk för undernäring och trycksår har ökad, men vi har läget under kontroll eftersom vi satt in förebyggande åtgärder i god tid. Jämfört med förra året behandling med antibiotika har minskat. 11. Övergripande mål och strategier för år 2015 På Josephinahemmet arbetar vi för att tillgodose patients bästa och patientsäkerheten står i fokus. Vår vision är att skapa förutsättningar att göra rätt från början. Mål: engagera personalen, patient och närstående i patientsäkerheten förebygga fall, trycksår och undernäring öka medvetenheten för avvikelser i alla yrkesgrupper minska antal av läkemedelsavvikelser göra riskanalyser 1 ggr/år Vår strategi är: införa ett elektroniskt avvikelsesystem som förenklar och strukturerar rapporteringen att skapa en kultur av ständiga förbättringar ökad kompetens genom kurser och webbutbildning 8