Nr 4:2013 tidskrift för aktuell äldreforskning 70 kr Alzheimer & demens Anhörigas roll Boende Ensamhet Geriatrik Hemtjänst Hälsa Läkemedel Minnet Omvårdnad Organisation & politik Rehabilitering Ålderism Äldrepsykiatri Äldreforskningen med den äldre i centrum 100:e numret! Carl Johan de geer: kampen går vidare 78
ledaren 100 nummer med äldreforskning! Hundra nummer! Det är mycket för en tidskrift som Äldre i Centrum med en utgivning med fyra nummer per år. 100 nummer med olika teman. Vissa har återkommit flera gånger men då alltid med nya vinklar och med nya resultat från forskningen. Äldreforskningen är en förhållandevis ung forskningsgren, där mycket har hunnit hända under de 100 nummer som Äldre i Centrum har bevakat forskningen. Det märks inte minst på kunskapen kring demens. När tidningen startade för 27 år sedan pratade vi fortfarande om personer med demenssjukdom som senila och att han eller hon gick i barndom. Astrid Norberg i Umeå, den första professorn i omvårdnad i Sverige, sa tidigt att det var nödvändigt och viktigt att i demensvården se personen bakom diagnosen. Personligheten finns kvar, sa hon för mer än 25 år sedan. Den medicinska forskningen har gjort enorma framsteg under de här åren, framför allt när det gäller risk- och friskfaktorer för att drabbas av demenssjukdom. Än har man inte kommit fram till någon bot, men vad forskarna är tämligen överens om är att det som är bra för hjärtat är också bra för hjärnan, till exempel motion. Dans är utmärkt sägs det. Du motionerar, tränar koordinationen och umgås socialt med andra. När det gäller läkemedel för äldre har stora framsteg gjorts. Numera finns mycket kunskap om vilka mediciner man ska undvika att ge till den äldre personen och även vilka läkemedel som inte bör användas samtidigt. Sedan gäller det förstås att den kunskapen också tas tillvara ute i verksamheterna med kontinuerliga»dans är utmärkt sägs det. du motionerar, tränar koordinationen och umgås socialt med andra.«läkemedelsgenomgångar inte bara på äldreboenden utan kanske framför allt i det ordinarie hemmet. Andra stora delar av äldreforskningen rör äldres behov av vård och omsorg. Till exempel tillgången av plats på äldreboende, hemtjänst och effekter av hur insatserna organiseras. Här finns många studier gjorda som kan ge kunskap och vägledning till dem som ska fatta beslut om vård och omsorg. Tyvärr är det så att även forskningsresultat är konjunkturberoende, eller rättare sagt användningen av kunskapen är beroende av resurser både pengar och personal. Till exempel studier som tydligt visar på rimligt antal anställda på ett äldreboende Ibland har vi på redaktionen känt att vissa frågor bara står och stampar på samma ställe; frågan om samverkan till exempel. Tänk att det ska vara så förtvivlat svårt att utgå från äldre personers behov istället för de egna reviren och den egna budgeten. En forskare beskriver ett omsorgspussel där den äldre personen i dag måste välja en pusselbit i taget istället för att kunna välja paket där allt redan ingår; hemtjänst, eventuell hemsjukvård inklusive läkare. Det skulle nog alla vinna på, framför allt den äldre själv och hans eller hennes anhöriga! De nummer som fortast har tagit slut genom åren, är de som handlar om minnet. Kan vi göra något åt glömskan? Är det begynnande demens när vi börjar glömma eller kan det vara stress, eller har du alltid varit dålig på att komma ihåg namn? Forskningen kan ge vissa svar, som delvis påminner om de faktorer som nämnts ovan; aktivera dig! Fysiska, mentala och sociala aktiviteter hjälper att träna hjärnan och minnesförmågan. 100 nummer och 27 år senare är det minst lika spännande att göra ett nytt tema. Kanske ännu mer inspirerande i dag eftersom det finns så mycket kunskap att ta del av. Tyvärr märker vi ibland att politiker och tjänstemän, som sitter med stora och svåra beslut om äldrevård och omsorg, inte hinner, orkar eller vill ta del av mer kunskap. Trots att det kanske handlar om resultat som skulle ge god effekt för både den äldre, personalen och även på ekonomin. Men vi ger inte upp jag säger som den äldre mannen sa i en forskningsstudie. Jag gör det här för att framtiden ska bli bättre för äldre. Härmed vill redaktionen önska alla en riktigt God jul och ett Gott nytt år. Inger Raune chefredaktör tomas södergren 2 äldre i centrum Nr 4 2013
tema 100:e numret årgång 27 2 Ledaren: 100 nummer med äldreforskning! 4 I korthet. Äldre i Centrum är en nationell tidskrift för aktuell äldreforskning som utkommer fyra gånger per år. Varje nummer har ett huvudtema. Förutom studier om åldrandet finns även reportage, recensioner, lästips med mera. Finansiärer Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum (tidskriftens ägare). ARC (Aging Research Center). Forte (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd). Svenskt demenscentrum. Samarbetspartners SGS (Sveriges Gerontologiska Sällskap). Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård. Nationellt kompetenscentrum Anhöriga. Riksföreningen för Åldrandeforskning. Redaktion Inger Raune, chefredaktör & ansvarig utgivare. Jonas Nilsson, redaktör. Hasse Bergman, layout. Britt Marie Gulbrandsen, administration. Redaktionsråd Lars Andersson, professor i gerontologi, NISAL, Linköpings universitet. Lennarth Johansson, docent, forskare vid Aging Research Center och utredare vid Socialstyrelsen. Miia Kivipelto, professor i klinisk geriatrisk epidemiologi, Karolinska Institutet. Ethel Lanesjö, senior redaktör. Eva von Strauss, docent och direktör för Vård & Omsorgsverksamheterna, Stiftelsen Rödakorshemmet. Anna Whitaker, docent i socialt arbete, NISAL Linköpings universitet & Ersta Sköndal högskola. Omslagsbild: Ulrika Åling/NordicPhotos. Tryck: Kaigan, Sundbyberg 2013. ISSN 1653 3585. Adresser Gävlegatan 16, 113 30 Stockholm, tfn: 08 690 58 00, fax: 08 690 68 89, e-post: inger.raune@aldreicentrum.se Hemsida: www.aldreicentrum.se Webbkod: hundrade Prenumeration 275 kr/år, inkl moms. Pensionärer & studenter: 150 kr/år. Kontakta Pressdata, tfn: 08 799 63 70, e post: aldreicentrum@pressdata.se Annonser För prisuppgifter och andra annonsfrågor kontakta: Bengtsson & Sundström Media, tfn: 08 10 39 20, fax: 08 10 39 15, e post: efva.bengtsson@bs media.se Nästa nummer av Äldre i Centrum kommer den 14 mars 2014. Annonsstopp 12 februari. 6 ett urval från 100 nummer 8 Bra livsstil förlänger livet. Intervju med professor Laura Fratiglioni. Av Inger Raune. 10 En cocktail kan lösa upp Alzheimers gåta. Intervju med professor Bengt Winblad. Av Jonas Nilsson. 13 Till klarhet med Alzheimer. Av Miia Kivipelto, Alina Solomon, Krister Håkansson, vid Aging Research Center (ARC). 16 Vad har trettio år av forskning lärt oss om den åldrande hjärnan? Av docent Martin Lövdén vid Aging Research Center (ARC). 18 Mer än hjärna. Intervju med professor Lars Bäckman. Av Jonas Nilsson. 21 Befolkningsstudier. Sammanfattning av några svenska longitudinella populationsstudier. 23 Det nya åldrandet. Professor Ingmar Skoog beskriver det stora H70-projektet i Göteborg. 26 Därför behövs geriatriken! Av geriatriker Anne Ekdahl. 30 Äldrepsykiatri en nödvändighet i framtidens sjukvård. Av äldrepsykiater Per Allard vid Umeå universitet. 33 Äldre och läkemedel. Av professor Johan Fastbom vid Aging Research Center (ARC). 36 Det oändliga omvårdnadspusslet. Intervju med professor Per-Olof Sandman. Av Jonas Nilsson. 38 Rehabiliteringens vara eller icke-vara. Intervju med professor Lena Borell. Av Inger Raune. 40 Rollatorn en framgångssaga. Av Anna Lampel och Raymond Dahlberg, Hjälpmedelsinstitutet. 42 Hemtjänsten, omsorgsforskningen och tidens trend. Av professorerna Rosmari Eliasson-Lappalainen och Marta Szebehely. 44 Nedslag i hemtjänsten. Av professor Gerdt Sundström, Institutet för gerontologi i Jönköping. 46 Lyssna på alla spännande berättelser. Intervju med Elisabet Cedersund. Av Inger Raune. 48 Äldre kommer alltid sist. Om ålderism. Av professor Lars Andersson vid NISAL, Linköpings universitet. 50 Behov och resurser i äldreomsorgen. Av docent Mårten Lagergren vid Stiftelsen Äldrecentrum. 53 Samverkan en ständigt återkommande fråga. Intervju med professor Mats Thorslund. Av Inger Raune. 55 Äldreomsorgen och äldrepolitiken. Av docent Lennarth Johansson vid Aging Research Center (ARC). 58 Svenska paradoxer och danska paralleller. Om boendeformer för äldre. Av arkitekt Jonas E Andersson. 62 Anhörigas roll i vård och omsorg en socialpolitisk klassresa! Av docent Lennarth Johansson vid Aging Research Center (ARC). 65 Hundra nummer av ensamhet. Av professor Lars Andersson vid NISAL, Linköpings universitet. 68 Lästips, nya avhandlingar, kalendarium. 70 Information från Äldreforskningens Hus, Nationellt kompetenscentrum Anhöriga och från Svenskt demenscentrum. 78 Krönikan: Kampen går vidare. Av Carl Johan De Geer, konstnär, författare, filmskapare. äldre i centrum nr 4 2013 3
Inga bemanningsregler i äldreomsorgen 2014 Föreskrifterna om behovsanpassad bemanning inom äldreomsorgen skjuts fram till 2015. Anledningen är bland annat att många kommuner behöver mer tid på sig för att kunna leva upp till de nya reglerna. Bestämmelserna ska gälla för både personer med demenssjukdom och för andra äldre på äldreboenden, vilket enligt avdelningschef Erik Höglund på Socialstyrelsen kommer att göra det enklare för kommunerna att tillämpa föreskrifterna. n Förtida pensionering ger inte sämre hälsa Upplevelsen av hälsa och välbefinnande hos ålderspensionärer skiljer sig mellan individer, men ingenting tyder på att vägarna ut ur arbetslivet har avgörande betydelse för hur de mår. Resultatet av sociologen Johan Örestigs avhandling vid Umeå universitet går emot tidigare forskning, som antyder att förtida pensionering i sig skulle påverka hälsan negativt. n Sverige bäst, Afghanistan sämst att åldras i På FN:s internationella äldredag den 1 oktober släppte Help Age International sin första världsranking, där man jämför äldre personers levnadsvillkor i olika länder. Det så kallade Global Age Watch Index placerar Sverige i topp. Sist på listan kommer Afghanistan. n Viktigt hitta källan vid urinläckage Det är sällan för sent att behandla urininkontinens och även för äldre personer finns det hjälp som fungerar, visar en ny rapport från SBU. Men det behövs också mer forskning om behandling, särskilt när det gäller sköra äldre som kan ha flera samverkande orsaker till inkontinens. n Ojämlik hälsa bland äldre stockholmare De flesta äldre i Stockholms län tycker att de har en god hälsa. Men nedsatt funktionsförmåga, psykisk ohälsa och en känsla av ensamhet är ändå vardag för många. Detta drabbar olika beroende på kön, socioekonomiska förhållanden, ålder och var i länet man bor, enligt Stiftelsen Äldrecentrums rapport Äldre personers hälsa och livssituation, som bygger på Stockholms läns folkhälsoenkät. n Så påverkar konkurrensen äldreomsorgen I en rapport om marknadsanpassningen av nordisk äldreomsorg framkommer stora skillnader både mellan och inom länderna. Dock saknas belägg för att konkurrensutsättningen har lett till bättre kvalitet. Kronisk hjärtsvikt är en riskfaktor för demens och kan försämra minnet hos äldre personer, vilket gör det svårt att hantera medicinering och egenvård. över tio ProCent av personer över 80 år lider av hjärtsvikt, som i Sverige är den vanligaste orsaken till sjukhusvård. Behandlingen av hjärtsvikt är komplicerad och information om symtom, läkemedelsbehandling och råd kring ändrad livsstil när det gäller På senare år har marknadsinspirerade organisationsmodeller införts i Norden. Det har också skett en ökning av privata, vinstdrivande aktörer liksom av skattesubventioner för omsorgs- och servicetjänster. Rapporten Marketisation in Nordic eldercare från forskningsnätverket Normacare, som bland annat finansieras av Nordiska rådet, visar dock att det finns stora skillnader i den privata äldreomsorgens omfattning. I Sverige är den ickevinstsyftande äldreomsorgen minst omfattande, medan den vinstsyftande äldreomsorgen här och i Finland har ökat snabbast. Det finns samtidigt stora skillnader också inom länderna. I mer än hälften av Sveriges kommuner är all äldreomsorg kommunal, medan majoriteten av äldreomsorgen i Stockholmsområdet är privat. Enligt rapporten finns fortfarande begränsad kunskap om konkurrensens konsekvenser i de nordiska länderna, men det finns inga belägg för att konkurrensutsättning har lett till bättre kvalitet. I Kanada och usa finns längre erfarenhet av vinstsyftande äldreomsorg och där rapporteras betydligt lägre kvalitet för den än för den ickevinstsyftande. Rapporten lyfter också fram det norska modellkommunförsöket, där alternativa vägar prövas för att utveckla äldreomsorgen och icke-vinstsyftande boenden inte behöver konkurrera på samma villkor som vinstsyftande. Det finns all anledning att försöka lära av erfarenheterna i andra nordiska länder, liksom från länder med längre erfarenhet av äldreomsorg i vinstsyftande regi, säger en av rapportens redaktörer professor Marta Szebehely vid Stockholms universitet. n Hjärtsvikt ökar demensrisk för 80+ kost, motion och rökning är viktigt. Informationen måste göras mer personlig och anpassas till dem som har problem med till exempel minne och uppmärksamhet, säger omvårdnadsforskaren Carina Hjelm, Linköpings universitet. Hennes avhandling studerar bland annat personer över 80 år med hjärtsvikt. För dem var minnet sämre och risken att utveckla demens större än för jämnåriga utan hjärtsvikt. n 4 äldre i centrum Nr 4 2013
Västerbottnisk demens, depression & delirium En avhandling vid institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet, visar att förekomsten av demens, depressiva besvär och förvirringstillstånd under 2000-talet var hög bland de allra äldsta i Västerbotten. Förekomsten av demens såg ut att öka över tid. avhandlingen av Johan Mathillas använder Umeå85+/gerda-materialet, en befolkningsbaserad databas från Botniaregionen. Över hälften av deltagarna hade minst en av de tre sjukdomarna. Demens och depressiva tillstånd förekom i hög utsträckning samtidigt med varandra och delirium återfanns nästan uteslutande hos personer med åtminstone en av de två andra diagnoserna. Förekomsten av depressiva tillstånd var en på fyra bland 85-åringar åren 2000 2002, och betydligt ökad i högre åldersgrupper. 2005 2007 var förekomsten av depressiva tillstånd en på tre bland 85-åringar, även då var förekomsten ökad hos äldre. En person av sex hade demens i 85-årsåldern 2000 2002, med högre proportion i högre åldrar. Fem år senare hade var fjärde 85-åring demens och även bland 90-åringar hade proportionen med demens ökat. Kunskaper om förekomst och förändring i förekomst kan användas vid planering för framtida vårdinsatser, säger Johan Mathillas. n Vården dålig på att möta sköra äldre Ett stort antal äldre vårdas på sjukhus på grund av felaktig läkemedelsbehandling, vårdskador eller diagnoser som skulle kunna hanteras inom öppenvården. Särskilt problematisk är situationen för sköra äldre. sköra äldre Har komplexa och sammansatta behov som kräver långtgående samordning mellan vårdgivare och geriatrisk specialistkompetens, säger Theresa Larsen som är en av författarna till en flervetenskaplig kunskapsöversikt om varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan. Kunskapsöversikten har tagits fram vid FoU i Väst och pekar också på att beslut om vård och omsorg som rör sköra äldre ofta grundar sig på erfarenheter från insatser riktade till yngre patienter med en diagnos inte multisjuka äldre. Det är inte säkert att insatser och behandlingar som utvecklats på yngre patienter också fungerar för äldre som kanske både lider av en demenssjukdom och ytterligare fyra, fem kroniska sjukdomstillstånd, säger Theresa Larsen. En annan slutsats i kunskapsöversikten är att varken läkemedelsgenomgångar, samordnad vårdplanering eller kontaktsjuksköterskor ensamt kan lösa dagens problem i vården och omsorgen om sköra äldre. n Motstridiga chefskrav i äldreomsorgen Att hålla budget är ett övergripande mål för chefer inom äldreomsorgen, men de ska också se till att god omvårdnad ges. Etiska dilemman uppstår när ekonomiska krav kolliderar med omsorgslogiken. Resultatet blir enligt företagsekonomiforskaren Hanna Antonssons avhandling vid Linköpings universitet att cheferna måste hantera ett organisatoriskt hyckleri, där omsorgslogiken tunnas ut till en omsorgsretorik. n Frivillig plattform för kvalitet i välfärden Arbetsmarknadsparterna inom vård och omsorg presenterade i september en frivillig etisk plattform, som ska öka förtroendet för offentligt finansierad välfärd. Anslutna utförare förbinder sig att ge insyn så att det både går att jämföra kvalitet och se att resurserna används ansvarsfullt. Plattformen initierades av socialminister Göran Hägglund som ett svar på att förtroendet för den gemensamt finansierade vården och omsorgen de senaste åren har rubbats. n Lovande fynd för tidig alzheimerdiagnos Forskare vid bland annat Linköpings universitet har identifierat sex proteiner i ryggmärgsvätskan som kan användas för tidig diagnos av Alzheimers sjukdom. Proteinerna anses avspegla förändringar i hjärnans lysosomala nätverk, beroende på anhopningar av beta amyloid som är en orsak till sjukdomen.n ADHD problem även för 65+ Äldre med ADHD symptom kan ha stora svårigheter att hantera vardagen. Att kunna identifiera och förstå ADHD symptom även i den äldre befolkningen är därför en utmaning för hälso och sjukvården, enligt en avhandling av psykologen Taina Guldberg Kjär, Göteborgs universitet. n Pris för revolutionerande forskargärning Professor Agneta Nordberg vid Karolinska Institutet har tilldelats Waijlit och Eric Forsgrens pris till framstående alzheimerforskare 2013. Hon har med PET teknik följt sjukdomens förlopp i detalj och upptäckt nya möjliga måltavlor för framtida läkemedel. Priset delades ut vid Umeå universitet den 19 oktober. n För fler nyheter se www.aldreicentrum.se äldre i centrum Nr 4 2013 5
ett urval från 100 nummer Det finns en strävan att ersätta sådana etiketter som senil eller åldersdement med mer precisa och enhetliga diagnoser ( ) Ett skäl till detta är att man vill betona att demenssjukdomarna är specifika sjukdomstillstånd skilda från ett normalt åldrande. 1:a numret! 1:1987 De äldres hälsa nu och i framtiden. citat ur artikel av professor Bengt Winblad och sjuksköterskan per-olof Sandman. Bland de 95 åringar som inte hade en demenssjukdom fann vi att 17 procent hade en depression, men att flertalet inte fick antidepressiv behandling, utan bara lugnande mediciner och sömnmedel. Möjligen är det så att de gamla själva har svårt att berätta om sina depressiva känslor. 3: 2013 gammal är äldst om de allra äldsta. citat ur artikel av medicine dr och läkare Anne Börjesson-Hanson. Dessa typer av studier gör oss uppmärksamma på att orsakerna till ensamhet hos äldre, när den förekommer, inte enbart skall sökas i det nuvarande sociala nätverket, utan lika gärna kan bottna i utvecklingspsykologiska förhållanden. 3:1995 Äldre människors ensamhet. citat ur artikel av professor Lars Tornstam. Tänk så bra det kändes när jag första gången kunde motivera en av mina patienter med mild Alzheimer och uttröttad hustru genom att peka på ny forskning som visar att sociala aktiviteter stimulerar hjärnan (den kognitiva förmågan) och att jag, som hans läkare, därför på vetenskapliga grunder kunde rekommendera dagverksamhet. 1:2007 Lust till kunskap kunskap finns men används den? citat ur artikel av geriatriker Wilhelmina Hoffman. Fysisk aktivitet har en stor betydelse för hälsan under hela livet. ( ) Promenadgrupper befrämjar inte bara den fysiska hälsan. De fungerar också som en mötesplats mellan människor och tillfredsställer därmed sociala behov. 1:2005 Hälsan tiger still om folkhälsa. citat ur intervju med medicine dr och sjukgymnast Kerstin frändin. Det fanns inga tecken på en kritisk ålder, då minnesförmågan plötsligt dramatiskt försämrades. I samstämmighet med tidigare forskning fanns det en förmåga som var väl bevarad i hela åldersspannet; det var förmågan att utnyttja stöd för minnet. 3:1991 Värre än att glömma att minnas allt? om minnet. citat ur artikel av leg psykolog åke Wahlin. 6 äldre i centrum Nr 4 2013
All forskning visar att det ger bättre resultat med speciella enheter där man är fokuserad på stroke. Rehabilitering är den möjlighet vi har för att begränsa behovet av vård och särskilt boende för de strokedrabbade. 1:2003. Stroke. citat ur intervju med geriatriker Ingegerd Nydevik. Arbetet i den öppna hemtjänsten är många gånger tungt och påfrestande, både fysiskt och psykiskt. Men risken för det som kallas utbränning tror jag är betydligt större vid servicehusen. Och då menar jag en ömsesidig utbränning som drabbar både vårdbiträden och de gamla. 3:1988 Läs om var äldreforskningen står idag! citat ur artikel av professor Rosmari Eliasson. Situationen för anhöriga till livskamrater som drabbas av demens i yngre år har flera specifika drag. I takt med att sjukdomen förvärras blir den sjuke allt mer beroende av hjälp och stöd för att klara vardagen. Detta kan påverka den närståendes möjlighet att fortsätta arbeta i samma utsträckning som tidigare. Samtidigt påverkar sjukdomen det sociala livet. 1:2008 Demens en lägesrapport. citat ur artikel av medicine dr och leg psykolog Anna- Karin Berger. Måltiden är alltså ett utomordentligt instrument att jobba med både inom sjukvård och äldreomsorg, med det flerdubbla uppsåtet att skapa ett psykologiskt välbefinnande, delaktighet, ökad muskelstyrka och funktion samt att förbättra förutsättningarna för att klara kroniska sjukdomar och besvärliga behandlingar. 3:2009 Ett anständigt liv med lite guldkant, tack. citat ur artikel av professor Tommy cederholm och medicine dr och dietist Anja Saletti. Åtminstone i storstäderna består en betydande del av vårdbiträden och undersköterskor av invandrare inte sällan tillhör de samma folkgrupper som de gamla invandrarna. Det torde inte vara omöjligt att omorganisera personalen för att matcha språk och kultur. 1:1999 gammal i främmande land om äldre invandrare i Sverige. citat ur artikel av docent David gaunt. De äldre ville skilja på samlag och sex, och framhöll att sex inte behöver vara samlag. Alla tar upp att beröring är väsentligt och de uttryckte att sexualiteten ändrar form. Att tala om sexualitet var inte alls känsligt utan lätt att vara öppen om. 3:2004 Kärlekens låga om kärlek och sexualitet. citat ur intervju med doktorand Lena Aléx. äldre i centrum Nr 4 2013 7
Bra livsstil förlänger Med en bra livsstil tillsammans med goda medicinska insatser går det att förlänga livet med mer än fem år! Det visar forskning gjorda med människor som redan har nått 75 år eller mer. Det säger Laura Fratiglioni, föreståndare vid Aging Research Center, professor vid Karolinska Institutet i Stockholm. Det är hög tid att beslutsfattare inom hälso- och sjukvårdsorganisationen agerar utifrån forskningsresultat! det är just det sammanlagda som ger den största effekten. Det bästa är att engagera sig i aktiviteter med alla tre komponenterna. Hon säger att de har data från Kungsholmsprojektet som visar på detta hon påpekar dock att dessa resultat behöver bekräftas. Befolkningens hälsa påverkas bland annat av livsstilsfaktorer; att inte röka, att äta rätt och bra, utöva olika fysiska och sociala aktiviteter. Samma faktorer gäller för äldre personers hälsa, säger Laura Fratiglioni, professor vid Karolinska Institutet och Aging Research Center. Hon har i många år studerat om, hur och vad man kan påverka när det gäller hälsa hos äldre. Hon disputerade 1993 och hennes avhandling var en av de första om riskoch friskfaktorer för Alzheimers sjukdom. Alzheimers är en multifaktoriell sjukdom som är påverkad av både biologiska och miljörelaterade faktorer, säger Laura Fratiglioni. Redan i avhandlingen kunde hon identifiera några riskfaktorer, som ålder och ärftlighet. Kvinnligt kön visade sig också vara relaterat till ökad risk. Det sistnämnda är lite komplicerat eftersom det resultatet framkom endast i europeiska studier, aldrig i usa till exempel. Vilket vi fortfarande inte kan förstå! sedan dess Har mycket hänt inom demensområdet. Riskfaktorerna har bekräftats avseende ålder och genetik. Det viktiga som har tillkommit är att prevention vad som faktiskt kan göras i förebyggande syfte har stort stöd i olika forskningsresultat. Forskning under de senaste tio åren visar att många faktorer som ger ökad risk för till exempel stroke och hjärtinfarkt är samma faktorer som ökar risken för att få en demenssjukdom. Dessa sjukdomar förkortar livet med i genomsnitt 3,5 år för en äldre människa som har passerat 75 år och de leder också till funktionsnedsättningar som innebär stora behov av hjälp från både sjukvård och äldreomsorg, säger Laura Fratiglioni. Med en bra livsstil tillsammans med goda medicinska insatser går det att förlänga livet med mer än fem år! Och observera; det visar studier gjorda med människor som redan har nått 75 år eller mer. Hon PåPekar att många studier världen över visar att motion ger goda effekter på hälsan hos äldre. Men sociala och mentala aktiviteter är lika viktiga, säger hon. Laura Fratiglioni tror att det behövs mer studier som analyserar effekten av alla dessa tre komponenter i olika aktiviteter. Om man studerar aktiviteterna sammantagna kan man missa viktiga komponenter. Hon brukar ta dans som exempel. I dans ingår motion, koordination och social gemenskap. Själv tror hon att det Pågår en interventionsstudie i Finland (finger) som inkluderar fysisk aktivitet som förebyggande behandling. Men här motionerar de äldre i grupp, som automatiskt ger även den sociala aktiviteten och även till viss del den mentala aktiviteten i form av koordination. Precis som i dans. Om det nu blir positiva resultat blir det svårt att påvisa varifrån effekten kommer. Laura Fratiglioni nämner ytterligare resultat från en annan stor finsk studie (caide), här med medelålders deltagare. De deltagare som motionerade i medelåldern har fått en lägre risk att utveckla demens även om de bär på»i dans ingår motion, koordination och social gemenskap. själv tror hon att det är just det sammanlagda som ger den största effekten.«genformen apoe ε4, i jämförelse med de genbärare som inte motionerar. apoe ε4 är den form av gen som har visat sig vara riskfaktor för Alzheimers sjukdom. i en annan studie med personer över 75 där man tittar på livsstilsfaktorer och bra medicinska insatser mot diabetes och hypertoni, har man fått resultat som pekar åt samma håll. Personer med apoe ε4 har mindre risk att drabbas av Alzheimer om de har en bra livsstil, bland annat fysisk aktivitet. 8 äldre i centrum Nr 4 2013
livet Dessa resultat visar att det går att modifiera en genetisk risk, det är spännande! När vi pratar om prevention inom sjukvården handlar det oftast inte om aktiviteter i vardagen, säger Laura Fratiglioni. Det är viktigt att beskriva att prevention kan vara på olika nivåer. Ofta tänker man bara på primärprevention i allmänhet; sluta röka, använda cykelhjälm, förbättring av luften. Men det är viktigt att man även inom sjukvården ser till sekundärprevention, det vill säga när man redan har en sjukdom men försöker förhindra komplikationer och andra allvarligare följdsjukdomar. ett Bra exempel är att en person som har diabetes också har ökad risk att drabbas av demens senare i livet. Därför måste man följa den här personen och vara noga med att ge den rätta behandlingen. Laura Fratiglioni poängterar att vi borde satsa mer på sekundär prevention. Det gäller även den tredje nivån som kallas tertiär prevention, då man redan har sjukdom(ar) men vill förhindra fortsatt funktionsnedsättning. Hon säger att en satsning på prevention måste gälla hela hälso- och sjukvårdsorganisationen. Men även äldreomsorgen. Det är viktigt att till exempel hemtjänsten kan erbjuda promenader varje dag. stefan ZimmermaN Om en person är gammal och har ett antal kroniska sjukdomar, är det viktigt att han eller hon får de bästa av insatser för att undvika ytterligare sjukdomar, säger Laura Fratiglioni. Det är lätt hänt eftersom sjukdom leder till andra sjukdomar om man inte håller efter och också ger lämplig och adekvat behandling. Hon säger att det är åtminstone två saker som måste göras omedelbart när man vårdar gamla människor som har flera sjukdomar. Det första är att ha en bra kontroll av medicineringen. Det andra är att inte lämna den här personen ensam att hantera sin egen hälsa. När man har nått en hög ålder och samtidigt har sjuklighet är man för svag för att kunna ta egna initiativ. Personen behöver stöd för att komma ur sängen, kunna röra på sig, att äta ordentligt samt att ha lite glädje i livet! Det är hög tid att beslutsfattare inom hälso- och sjukvårdsorganisationen inte bara känner till data från forskningen utan även agerar utifrån dessa! Laura Fratiglioni är positiv när hon tittar framåt. Hon hoppas och tror på ett nytt läkemedel som kan bromsa Alzheimers sjukdom på ett bra sätt. Allra bäst vore ju förstås om vi kunde hitta ett vaccin, säger hon. Samtidigt måste forskningen fortsätta att gå ännu djupare för att förstå till exempel varför en person som levt hälsosamt ändå drabbas av Alzheimer. Vilka faktorer ligger bakom? Kan vi identifiera dem kanske vi också närmar oss bättre behandling. Hon betonar igen att det behövs mer satsning på prevention. Att samhället använder den kunskap som finns om detta. Att vi försöker hjälpa människor att ta hand om sin hälsa, eftersom det inte alltid är så lätt att få till en hälsosam livsstil oavsett ålder. det sista laura Fratiglioni vill trycka på är en fungerande hälsovårdskedja. Jag hoppas på mer insatser för äldre personer som behöver hjälp och stöd, men även för äldre som är i riskzonen. De som redan har diabetes, högt blodtryck eller svårt att röra sig.» satsning på prevention måste gälla hela hälso- och sjukvårdsorganisationen. men även äldreomsorgen.«med den kunskap som redan finns, kan vi redan i dag förbättra hälsan hos äldre människor. Min dröm är att alla människor ska få möjlighet att leva ett fullt liv till den allra sista tiden. n INgER RAuNE Fakta Kungsholmsprojektet Kungsholmsprojektet startade 1987 med grundidén att kartlägga risk och friskfaktorer för Alzheimers sjukdom. Här studerade forskare en hel befolkning på Kungsholmen, som var mellan 75 år och 105 år. De studerades ur medicinsk, psykologisk och social synvinkel. År 2000 avslutades datainsamlingen men fortfarande används data från denna stora studie med nästan 2 500 deltagare. Samtidigt som Kungsholmsprojektet avslutades startade den nationella studien SNAC Swedish National study on Aging and Care. Den finns på fyra olika ställen i Sverige; Nordanstig i Hälsingland, Kungsholmen och Essingeöarna i Stockholm, Karlskrona i Blekinge, samt på fyra orter i Skåne. SNAC är en långsiktig nationell studie om åldrandet med bland annat syftet att hitta friskfaktorer som leder till ett gott åldrande. äldre i centrum Nr 4 2013 9
En cocktail kan lösa upp Alzheimers gåta De senaste 20 25 åren har inneburit stora framsteg när det gäller forskningen kring demens och Alzheimers sjukdom. Framåtskridandet inom kognitiv neurovetenskap, hjärnavbildning, genetik och epidemiologi har genom bland annat utvecklade diagnoskriterier inneburit en förfinad identifikation av sjukdomsdrabbade och ny kunskap om incidens, prevalens och mortalitet, liksom uppgraderade behandlingsrekommendationer och möjlighet till bättre planering av vård och omsorg. Någon botande behandling finns dock inte inom klart synhåll, men den svenska alzheimerforskningens nestor Bengt Winblad är optimistisk inför framtiden. Professor Bengt Winblad är i många avseenden en central figur inom svensk demensforskning, om inte den mest centrale. Hans gärning är mycket omfattande och har bidragit till flera upptäckter som varit fundamentala för behandling och förebyggande av Alzheimers sjukdom, men också kring organisationen av patientens omvårdnad. Sedan han på åttiotalet lockades från Umeå till Stockholm har Bengt Winblad förutom att etablera en forskargrupp vid Karolinska Institutet, ki, grundat ett formligt Winbladland med en regional klinik, ett laboratorium, flera centrumbildningar och ett unikt forskarnätverk. Han leder bland annat Swedish Brain Power-programmet och ett alzheimerkonsortium med de 65 bästa centrumen i Europa, liksom ett europeiskt biomarkörprojekt i 23 länder. Vid tidpunkten för den här intervjun har han just fått veta att ki:s Alzheimer Centrum har tilldelats den spanska alzheimerorganisationen Leóns internationella pris Mano Amiga, och att han själv får ki:s stora silvermedalj för sitt enträgna arbete inom äldreforskning.»är det etiskt att sätta diagnos när vi inte har någon riktig medicin? en diagnos som till och med kan vara falskt positiv.«när det gäller demens- och alzheimerforskningen beskriver Bengt Winblad en enorm utveckling. För tjugofem år sedan visste vi ingenting om orsaken till sjukdomen. Patienterna kom in sent till undersökning, läkarna var ganska negativa och hade inga läkemedel att förskriva. Man visste inte hur man kunde undersöka ryggmärgsvätska, hade inga hjälpmedel. De fina hjärnavbildande metoder vi har i dag fanns inte. Nu vet man att demens orsakas av förluster av neuron och synapser i hjärnan, vilket leder till minskad hjärnvolym. Vid alzheimer, som med cirka sju av tio fall utgör den vanligaste neurodegenerativa sjukdomen, kan man se så kallade plack av proteinet betaamyloid mellan neuronen och neurofibrillära nystan av ett annat ämne, tau-protein, inuti dem. Dessa mikroskopiska förändringar kan börja upp till tjugo år innan sjukdomens symptom bryter fram. Med hjärnavbildning kan man också påvisa rubbningar i blodcirkulationen hos alzheimerpatienter och i praktiken finns ett kontinuum mellan alzheimer och den näst vanligaste demenssjukdomen, vaskulär demens, som utgör 20 procent av fallen. Demens är vanligare hos kvinnor än män. En förklaring till denna skillnad kan vara att kvinnor generellt lever längre än män, och att de män som ändå överlever till hög ålder har starkare motståndskraft mot neurodegeneration. det finns inget enskilt demenstest som slår fast när sjukdomen är mani- 10 äldre i centrum Nr 4 2013
fest, men en del kognitiva test används. Diagnos ställs när en minnesstörning i kombination med till exempel nedsatt förmåga att tänka abstrakt, försämrat omdöme eller svårigheter med språket stör arbete och sociala aktiviteter. Hjärnavbildning och prov från blod och ryggmärgsvätska kan ge ledtrådar, men obduktion är fortfarande det säkraste sättet att bekräfta diagnosen. På senare tid har nya diagnoskriterier föreslagits, vilka lägger vikt vid tidigare stadier i sjukdomsförloppet samt vid biomarkörer. En tidigare diagnos ger möjlighet till tidigare behandling, men Alzheimers sjukdom är en svår sjukdom med beräknad halverad överlevnadstid efter diagnos. Bengt Winblad betonar vikten av teamarbete och tvärvetenskaplighet inte minst i diagnostiken, som han säger är en process där allas röster görs hörda och där det är extra viktigt att få in biomarkörer från lab, röntgen, eeg. I dag sätter vi diagnos tio år tidigare än för tjugofem år sedan. Då är frågan: är det etiskt att sätta diagnos när vi inte har någon riktig medicin? En diagnos som till och med kan vara falskt positiv. Det är inte helt lätt, men de flesta tycker ändå att det är skönt att få en förklaring till sina symptom, och en prognos. det finns en sällsynt, ärftlig variant av Alzheimers sjukdom, men genetiska faktorer spelar förmodligen en viss roll även för så kallad sporadisk alzheimer, som är den överlägset vanligaste formen. En sådan faktor är apoe-genen, som behövs för uppbyggnad av cellmembran och där individer med en viss uppsättning tycks ha otillräckliga skydds- eller reparationsmekanismer. Det kan leda till 5 10 års förtida utveckling av demens. Forskning pågår också för att kartlägga gener som förutom till alzheimer är kopplade till vaskulära faktorer. Diagnostiken har alltså gått framåt, men behandlingen släpar efter och Bengt Winblad pekar på problemet med de stora kostnader som är förknippade med forskningen som krävs för att få fram verksamma läkemedel. När en så stor spelare som Astra Zeneca bedömer att de inte kan få fram något som ger pengarna tillbaka och därför lägger ner, då förstår man ju, säger han. t johan bergmark Bengt Winblad är läkare och professor i geriatrik vid Karolinska Institutet. SILENTIA SKÄRMSYSTEM Ren design, flexibel funktion Silentia Skärmsystem är en patenterad avskärmningslösning, som utvecklats för att göra livet lättare på sjukhus och andra vårdinrättningar. De monteras utan att störa takliftar och annan apparatur, finns alltid på plats och släpper in dagsljus. Systemet bidrar till optimal hygien, flexibilitet och ett smidigt handhavande. Med en genomtänkt design och ett brett utbud av höjder, längder och färger, passar skärmarna dessutom in i de flesta vårdmiljöer. Mobilt eller fast monterat Nyhet! Fasta skärmar Nyhet! Daylight Skicka efter vår nya katalog med många nyheter! SKÄRMAR AV UTAN ATT STÄNGA IN Silentia AB Tel 0346-485 80 Fax 0346-485 89 info@silentia.se www.silentia.se äldre i centrum Nr 4 2013 11
t de läkemedel som ändå tagits fram kan bromsa och lindra Alzheimers sjukdom, men botar inte. De är antingen inriktade på att stärka det kolinerga systemet i hjärnan, som är viktigt för minnesbildning och andra kognitiva funktioner, eller på att förhindra att skadliga nivåer av kalcium kommer in i nervcellerna. Det är en symptomlindrande behandling som har effekt ett litet tag, sedan tar sjukdomen över. Men vi har inget nytt läkemedel sedan 2002 det är en väldigt lång tid, säger Bengt Winblad. Försök pågår att hitta läkemedel mot den för tidiga neurondöden, där både aktiv vaccinering och passiv immunisering samt ämnen som hindrar felaktig proteinklyvning syftar till att minska nivåerna av skadlig beta-amyloid i hjärnan. Vi talar i dag om en behandling som kombinerar flera strategier, liksom vid cancerbehandling, säger Bengt Winblad. Vi kanske måste ha en cocktailliknande approach. i sverige finns cirka 150 000 demenspatienter. I hela världen uppskattades år 2010 att över 35 miljoner män ni skor led av demens, ungefär 60 procent av dem i utvecklingsländer. Alzheimers sjukdom är starkt relaterad till stigande ålder och ovanlig före 60 år, men efter 65 års ålder dubblas både prevalens och incidens vart femte år. Färsk forskning antyder dock att incidensen i vissa områden (delar av centrala Stockholm) kan vara på väg att minska något, vilket kan bero på generellt bättre kontroll av kardiovaskulära riskfaktorer. I takt med att världens befolkning blir allt äldre kommer dock antalet fall av demens att öka, särskilt i utvecklingsländerna när livslängden där ökar. Om däremot debuten av symtom kan skjutas fram med fem år kan antalet fall reduceras med 50 procent. Vi kan inte matcha åldersboomen utan att ha bättre läkemedel, säger Bengt Winblad. de senaste årens longitudinella epidemiologiska studier har visat att även modifierbara riskfaktorer är viktiga när det gäller demens. Insikten att genetisk sårbarhet i samspel med miljöfaktorer redan i medelåldern kan bidra till sjukdomsutvecklingen, ger möjlighet att ingripa för ett friskare liv i högre ålder. Det kan gälla förhöjt blodtryck och kolesterolhalt, liksom kostvanor, rökning och alkoholintag. Det som är bra för hjärtat är också bra för hjärnan och en social, aktiv och hälsosam livsstil ger positiv effekt för kognitionen även för den som drabbats av demens. Vi har lärt oss mycket kring riskfaktorer, nu är framtiden interventionsstudier, säger Bengt Winblad. resultaten från de epidemiologiska studierna har på senare tid börjat testas i flera studier som använder interventioner riktade mot flera riskfaktorer samtidigt: nutrition, fysisk, kognitiv och social aktivitet samt kontroll av metabola och vaskulära riskfaktorer. Dessa studier syftar till att få fram förebyggande åtgärder men Bengt Winblad säger att spetsen på forskningen också måste riktas mot ett nytt läkemedel eller en kombination av läkemedel. Själv tror han mest på amyloidspåret eftersom där finns starka belägg för ett samband. Bland annat nämner han en ny studie från Island, där en mutation hos fyra procent av islänningarna gör att det proteinet inte klyvs till potentiellt skadliga fragment. Bland dem hittar man väldigt få fall av alzheimer, och det stärker amyloididén, säger han. Samtidigt såg man i de första studierna med aktiv vaccinering att man visserligen fått bort mycket av amyloiden, men att patienterna fortskred likadant i sjukdomen. Det finns kanske rester kvar inne i cellerna, eller så måste man ta bort något mer, påverka fler av de typiska förändringarna, säger Bengt Winblad. teorier kring att tungmetaller är orsaken till alzheimer finns bland de spår som enligt Bengt Winblad varit återvändsgränder i forskningen. Han nämner också behandlingar som kanske varit effektiva men haft många och svåra biverkningar. Själv trodde han mycket på östrogenersättning till kvinnor efter menopaus, men möjligen sattes behandlingarna in för sent eller så var hormonblandningarna inte de rätta: i de försök som gjordes sågs hur som helst en ökad risk för bröstcancer och stroke. Andra mediciner har gett diarréer, pigmentförändringar, malignt melanom. Man är inne i mekanismer som påverkar andra celler i kroppen, det är så lite som är hjärnspecifikt så man får»bengt Winblad är medveten om att det är en bit kvar att gå men har gott hopp om resultat i fram tiden och till och med under hans aktiva tid.«ofta biverkningar från andra organ. Och man kan ju inte gå framåt om det ger folk cancer, säger han. Bengt WinBlad är medveten om att det är en bit kvar att gå men har gott hopp om resultat i framtiden och till och med under hans aktiva tid. Hundratals prövningar med olika molekyler pågår och han tror att de kan vara framme om fem till tio år. Men så var det någon som sa att det sa du redan under din tid i Umeå, skrattar han. n JoNAS NILSSoN 12 äldre i centrum Nr 4 2013
Till klarhet med alzheimer För bara några decennier sedan talade man fortfarande mest om åderförkalkning och senil demens, medan Alzheimers sjukdom ansågs som sällsynt. Forskningen visade dock att Alzheimerförändringar i hjärnan var vanliga och i dag, över 100 år efter Alois Alzheimers upptäckter, anses Alzheimers sjukdom vara den vanligaste formen av demens. Tre forskare beskriver utvecklingen och framstegen inom forskningen om Alzheimers sjukdom. år 1901 fick den tyske läkaren Alois Alzheimer en 51- årig patient som hette Auguste Deter och hade en uttalad minnesstörning samt förändrat beteende. Han förbryllades av att sådana symptom kunde uppstå hos en så ung person utan tidigare sjukdomar. När Auguste dog undersökte Alois Alzheimer noggrant hennes hjärna och hittade proteinklumpar (amyloida plack), nystan av fibrer (neurofibrillära nystan eller tangles) och blodkärlsrelaterade förändringar. Intressant nog ansåg han inte att han hade upptäckt en ny sjukdom, utan betraktade det som ett ovanligt fall av senil demens i yngre ålder. för Bara några decennier sedan talade man fortfarande mest om åderförkalkning och senil demens, medan Alzheimers sjukdom ansågs som sällsynt. Forskningen visade dock att alzheimerförändringar i hjärnan var vanliga och i dag, över 100 år efter Alois Alzheimers upptäckter, anses Alzheimers sjukdom vara den vanligaste formen av demens. Vad har vi lärt oss under de sista decennierna? I dag vet vi mycket mer om hjärnans struktur och funktion och hur de påverkas när amyloida plack och neurofibrillära nystan bildas. Ny kunskap har skapat om bilden av Alzheimers sjukdom. Att kärlförändringar kan leda till demens är förvisso fortfarande sant. Men vi vet också att kärlfaktorer inte bara påverkar risken att få vaskulär demens utan är dessutom riskfaktorer för Alzheim ers sjukdom. För att komplicera bilden ytterligare är det vanligt att speciellt äldre patienter har blandad demens, ofta med både Alzheimer sjukdom och vaskulära förändringar samtidigt. Ren alzheimer är mer ovanlig. Det har blivit tydligt att alzheimer är en komplex sjukdom, där olika sjukliga processer i hjärnan uppstår och olika typer av nervceller och nervbanor påverkas. Den mer sällsynta, ärftliga formen av Alzheimers sjukdom har genetiska orsaker och uppstår oftast före 60-års ålder. Den vanligaste, sporadiska formen uppstår i högre åldrar. orsakerna är inte helt tydliga, men mest sannolikt beror det på en samling genetiska och icke-genetiska riskfaktorer. De så kallade riskgenerna (av vilka apoe ε4 är viktigast) ökar sannolikheten att få sjukdomen utan att avgöra om man får den. Inte alla apoe ε4-bärare får Alzhei mers sjukdom, och inte alla som har sjukdomen är apoe ε4-bärare. Verkligheten ligger med andra ord långt ifrån den genetiska determinism som tidigare väckte så mycket pessimism om att kunna förebygga sjukdomen. Alzheimers sjukdom har under de senaste 30 åren identifierats nästan helt med demens. Vi vet nu att alzheimerförändringar i hjärnan sker gradvis Miia Kivipelto är professor i klinisk geriatrisk epidemiologi vid Karolinska Institutet (KI), Aging Research Center (ARC). Krister Håkansson är doktorand vid Aging Research Center (ARC). t stefan ZimmermaN Alina Solomon är med dr och forskare vid Aging Research Center (ARC).»alzheimers sjukdom har identifierats nästan helt med demens. vi vet nu att alzheimerförändringar i hjärnan sker gradvis under en lång tid innan minnesproblemen börjar uppstå.«äldre i centrum Nr 4 2013 13
t under en lång tid innan minnesproblemen börjar uppstå. Det tar också tid innan lindrigare glömska förvandlas till demens. Det betyder att vi har ett brett fönster för att försöka förebygga eller försena uppkomsten av demens, även ifall vi inte lyckas helt med att förebygga förändringar i hjärnan. Diagnoskriterier för Alzheimers sjukdom håller på att uppdateras för att underlätta en tidigare diagnos hos personer med lindrigare problem. Ny teknik gör att vi även kan identifiera amyloidsamlingar i hjärnan hos personer utan några symptom. Det är dock fortfarande oklart hur lång tid det tar från att amyloidsamlingar bildas tills minnesstörningar eller demens uppstår. Vi vet inte heller om alla med amyloidsamlingar i hjärnan faktiskt är på väg att utveckla demens. kartläggning av riskfaktorer för demens och Alzheimers sjukdom började i slutet av 1980-talet med användning av longitudinella befolkningsstudier. Nordiska länder ligger i framkanten av epidemiologisk demensforskning genom stora, unika longitudinella studier med uppföljningstider på flera decennier. Några exempel på sådana studier är Kungsholmsprojektet, snac-k (The Swedish National Study on Aging and Care Kungsholmen), H70 i Göteborg och caide (Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia) i Finland. Eftersom det tar lång tid för Alzheimers sjukdom att utvecklas är det viktigt att undersöka risk- och skyddande faktorer i studier som påbörjas när deltagarna är i medelåldern eller även yngre. Det finns redan några sådana studier (till exempel caide), och fler planeras i framtiden. Samspelet mellan gener och miljörelaterade faktorer får i dag mer uppmärksamhet. Det finns också ett stort intresse att använda moderna metoder för hjärnavbildning och biomarköranalyser i longitudinella studier för att klargöra mekanismer bakom riskfaktorer. Under 2000-talet har vår kunskap om risk- och skyddande faktorer för Alzheimers sjukdom ökat markant. Sammanfattningsvis visar resultaten från epidemiologiska studier att det finns en rad påverkbara faktorer som har samband med risken för demens och Alzheimers sjukdom (se tabell). Högt BlodtryCk ökar risken, men när förändringarna i hjärnan uppstår kan detta göra att blodtrycket börjar sjunka i takt med att sjukdomen utvecklas fram till att diagnosen kan ställas. Fetma, höga kolesterolvärden, diabetes, och hjärtkärlsjukdomar har kopplats till ökad risk för att få alzheimer. Kost och vitaminer är också viktiga. Omättade fetter (till exempel olivolja), fisk och antioxidanter kan vara skyddande, medan mättade fetter och vitaminbrist (bland annat B12 och vitamin E) kan ha skadlig effekt. Mycket forskning har fokuserat på enskilda komponenter i kosten, men möjligen är själva kostmönstret viktigare. Medelhavskost har till exempel förknippats med minskad demensrisk, samtidigt som inslag i den nordiska kosten, till exempel blåbär (kanske på grund av antioxidanterna) har sina förespråkare. Andra resultat tyder på att vitaminer i kosten i regel är bättre än vitamintillskott. såväl fysisk motion som intellektuella och sociala aktiviteter är förknippade med lägre risk för demens och alzheimer decennier senare. Att motionera, träffa folk, diskutera, resa, gå på teater, läsa böcker, lösa problem är alla aktiviteter som utifrån dessa allmänna samband borde bidra till fler år utan demens. Utbildning och intellektuell stimulans är skyddande. Den vanligaste tolkningen till detta samband är att det skapas en reservkapacitet som gör att alzheimerförändringar inte slår igenom i tänkande, minne eller andra förmågor på samma sätt och lika snabbt. Långvariga känslor av hopplöshet, 14 äldre i centrum Nr 4 2013
prövningar använder ett bredare perspektiv och fokuserar på äldre personer med blodkärlsrelaterade och andra livsstilsrelaterade riskfaktorer för demens (men utan uttalade kognitiva problem). Interventionerna är multifaktoriella och påverkar flera riskfaktorer samtidigt för att försöka uppnå de bästa resultaten. etablerat European Dementia Prevention Initiative (www.edpi.org) där syftet är att dela erfarenheter och data från de pågående interventionsstudierna och sedan initiera även större multinationella interventionsstudier med syftet att förbygga demens. Det har blivit tydligt att aktivt samarbete och nya, bredare infallsvinklar och angreppssätt är nödvändiga för att»u tbildning och intellektuell stimulans är skyddande. den vanligaste tolkningen till detta samband är att det skapas en reservkapacitet som gör att alzheimerförändringar inte slår igenom «ensamhet och olust-stress ökar risken. Sådana känslor kan vara resultatet av en underliggande demenssjukdom, men de kan också bidra till sjukdomsprocessen. Det är således viktigt att söka hjälp för depression eller stressbesvär. Sammanfattningsvis har dessa studier bidragit till en ny, mer hoppfull, syn på Alzheimer genom att visa livsstilens betydelse. Den säger oss att individen har fått en möjlighet att påverka sin risk för demens. Det finns även studier som visar att livsstilsfaktorer kan vara speciellt viktiga för personer med en sårbarhetsgen (apoe ε4) till demens och kan påverka den genetiska risken. (Se intervju med Laura Fratiglioni sid 8.) när alzheimers sjukdom diagnostiseras allt tidigare blir förebyggande åtgärder en allt viktigare form av behandling. Läkemedelsstudier har misslyckats med att hitta ett botande läkemedel (över 150 negativa studier mot Alzheimer sedan 1998). Bromsmedicinerna som finns tillgängliga i dag kan endast påverka symptomen utan att stoppa sjukdomen. Men tack vare alla försök vet vi hur vi ska gå vidare. Två kategorier av kliniska prövningar har påbörjats för att förebygga Alzheimers sjukdom. En kategori utgörs av studier som fortsätter att fokusera på specifika alzheimerförändringar (amyloida plack) hos personer som har inga eller lindriga symptom, till exempel personer med amyloidsamlingar i hjärnan, eller medlemmar i familjer med kända genmutationer som orsakar Alzheimers sjukdom. Målet är att testa om till exempel vaccin mot amyloid kan påverka sjukdomsförloppet om det administreras mycket tidigt. Den andra kategorin av kliniska en av de första studierna är finger i Finland (startades 2009), där 600 personer får vanlig hälsorådgivning och 600 en intensiv multifaktoriell tvåårig intervention (ökad motion, kognitiv träning, förbättrad kost, åtgärder för att sänka högt blodtryck och andra vaskulära riskfaktorer och sociala aktiviteter). Liknande studier pågår i Frankrike och Nederländerna. Inom kort kommer de första resultaten att kunna redovisas. Tillsammans har dessa studier Icke påverkbara riskfaktorer Hög ålder Genetiska faktorer (t ex APOE ε 4) Demens i släkten Påverkbara faktorer Riskfaktorer Cerebrovaskulära sjukdomar/stroke Högt blodtryck Högt kolesterol Fetma Diabetes Rökning Homocystein Psykosocial stress/ depression Huvudskador få bukt med sjukdomen. För att effektivt förebygga och behandla Alzheimers sjukdom i framtiden behövs sannolikt en cocktail som kombinerar livsstilsinterventioner och läkemedel riktade mot olika sjukliga processer i hjärnan. n MIIA KIVIpELTo, ALINA SoLoMoN, KRISTER HåKANSSoN forskare VID AgINg RESEARcH center (ARc)/KI. Viktiga risk- och skyddande faktorer för Alzheimers sjukdom/demens. Skyddande faktorer Hög utbildning Fysisk aktivitet Aktiv livsstil Lagom alkoholkonsumtion? Vitaminer och antioxidanter Fiskolja Kaffe Blodtryckssänkande mediciner Statiner Antiinflammatoriska mediciner? Östrogen? äldre i centrum Nr 4 2013 15
Vad har trettio år av lärt oss om den åldr Vilka förändringar som påverkar funktion mest, vilka förändringar som kommer först, och hur dessa förändringar inbördes påverkar varandra är ännu okänt. Dessa frågeställningar kommer att kräva att vi följer hjärnans åldrande hos samma individer under en längre tid, och inte bara undersöker skillnader mellan grupper av yngre och äldre individer. Det skriver docent Martin Lövdén som forskar om hjärnans och kognitionens utveckling. Johannes Nicolaus Tetens (1736 1807) var verksam under den skälvande upplysningstiden. Eftersom han var en mycket seriös filosof, statistiker, och vetenskapsman så pryddes hans huvud naturligtvis av den tidens gängse pudelfrisyr. Om detta utseende var det enda som talade för honom så hade väl den gode Johannes knappast orsakat någon större uppståndelse bland dagens akademiker. Han hade dock också fräckheten att skriva en bok, Philosophische Versuche über die menschliche Natur und ihre Entwickelung (1777), där han noterade att kunskap och väl inlärda färdigheter påverkas lite under åldrandet, medan de tankeförmågor (till exempel minnesförmåga) som gör att vi kan tillägna oss dessa färdigheter försämras kraftigt. mer än tvåhundra år senare, under 1980-talet, då pudelfrisyren hade fått en kortlivad renässans i västvärlden, är detta påstående visserligen bekräftat av många studier, men några ytterligare banbrytande upptäckter kring åldrandet av våra intellektuella förmågor lyser med sin frånvaro. Större framsteg har däremot gjorts i forskningen på hjärnans åldrande. Under 1980-talet var kunskapen om hjärnans åldrande baserad på studier av organ från döda individer och på suddiga bilder av den levande hjärnan, tagna med de första röntgen-baserade datortomograferna. Denna kunskapsbas var, även sett med dagens ögon, förvånansvärt omfattande. i en eminent översiktsartikel publicerad 1985, och försedd med en mycket relevant titel, The Aging Human Brain, kan man bland annat läsa att det finns många anatomiska och kemiska skillnader mellan yngre och äldre individers hjärnor. Man vet till exempel att hjärnans gråa substans har lägre volym hos äldre personer. Denna gråa substans innehåller nervcellernas kärnor och sitter som ett skrumpet apelsinskal runt hjärnans vita substans, som innehåller långa kopplingar mellan olika regioner av grå substans. Man vet också att hålet i huvudet, ventriklarna som innehåller cerebrospinalvätska, är större hos de flesta äldre personer. Biokemiska skillnader, som till exempel tillgången på olika signalsubstanser (till exempel dopamin), mellan yngre och äldre individer är också dokumenterade. Dessutom går det att läsa att det finns stora skillnader mellan olika personers hjärnor och att vissa äldre hjärnor är väldigt lika yngre personers hjärnor, samt att många aspekter av hjärnans funktion inte ser annorlunda ut hos äldre individer, trots dessa stora anatomiska skillnader. slutsatsen är att hjärnans allmänna funktion kan hållas på en rätt hög nivå, trots stora anatomiska och biokemiska skillnader, under ett åldrande som inte är tyngt av allvarliga sjukdomar, eftersom hjärnan är ett adaptivt organ som har stora reserver. Det är ingen överdrift att påstå att de stora penseldragen i översiktsartiklar publicerade 2013 är i stort sett identiska med dem som drogs 1985, vilket kan göra en avlägsen betraktare av forskningsframstegen lätt nedstämd. Det finns dock flera specifika områden inom vilka där de trettio senaste åren av forskning har lett till betydande upptäckter. Tack vare avsevärda tekniska framsteg kan vi i dag med magnetresonanstomografi (mr) och positron emissionstomografi (pet) ta bilder av den levande hjärnans struktur, biokemisk sammansättning och funktion som har en oerhört mycket bättre exakthet, skärpa, och upplösning än tidigare. Denna teknik har gjort att vi nu har mycket mer detaljerad kunskap om skillnader i hjärnan mellan yngre och äldre individer. Till exempel är skillna- 16 äldre i centrum Nr 4 2013
forskning ande hjärnan? derna i grå substans särskilt stora i pannloberna, medan de är mycket små i nackloberna. liknande tekniska landvinningar har gjorts vad gäller att mäta integriteten av den vita substansen, som också försämras speciellt mycket i de främre delarna av hjärnan. Skador på den vita substansen, på grund av bland annat skador i det vaskulära systemet (till exempel små hjärnblödningar), är nu också betraktade som en viktig delförklaring till demenssjukdomar i högre ålder. Den framträngande allmänna synen på demenssjukdomar är i dag överhuvudtaget mer multifaktoriell än på 1980-talet demenssjukdomar kan inte förstås isolerade utan måste betraktas mot bakgrund av alla de anatomiska och biokemiska förändringar som också är en del av normalt åldrande, om än till olika grader. Det är mycket i hjärnan som förändras under åldrandet och många av dessa förändringar ger förmodligen både gemensamma och unika bidrag till hur bra de intellektuella funktionerna fungerar i hög ålder. Ett annat viktigt bidrag till att förstå hjärnans åldrande kommer från ett större fokus på faktorer som förklarar skillnader mellan olika individers hjärnor. Stora framsteg inom genetiken har gjort att vi kunnat identifiera flera gener som, om än var för sig relativt svagt, är relaterade till hjärnstruktur och kognitiv funktion (till exempel minnesförmåga) i hög ålder. minst lika viktigt och banbrytande är den ökade förståelsen för hur miljön påverkar hjärnans struktur och funktion. Upptäckten av aktivitetsrelaterat nybildande, hos både yngre och äldre vuxna, av nervceller i hippocampus, en hjärnstruktur som är mycket viktig för minnesförmåga, symboliserar kanske tydligast den framträngande synen på hur mottaglig hjärnan är för vad vi gör med den. De senaste tio åren av forskning har också på andra sätt visat att människors livsstil kan ha betydande effekter på hjärnans struktur och funktion. Faktorer som påverkar det vaskulära systemet negativt, som fetma och rökning, är betydande riskfaktorer för demenssjukdomar och nedsatt hjärnfunktion i hög ålder. Fysisk aktivitet, speciellt konditionsträning, kan förbättra intellektuell prestation och öka storleken på hippocampus hos äldre individer. Längre utbildning är relaterat till hjärnstruktur, intelligens, och ett längre liv. experimentella undersökningar visar också på att hårda studier verkligen direkt orsakar förändringar i hjärnans struktur. Till exempel har vi kunnat visa att värnpliktiga i militärens tolkskola, som lär sig ett nytt språk genom extremt intensiva studier, får större hippocampus redan efter tre månaders språkstudier. Liknande effekter av vad vi använder vår hjärna till kan också observeras när vi är äldre. Martin Lövdén är senior forskare på Aging Research Center, ARC. Hans forskning handlar om hjärnans och kognitionens utveckling hos vuxna och i åldrandet. t äldre i centrum Nr 4 2013 17
hjärna mer än Det borde vara allmänt känt att arbetsminnet går att träna. Det är den viktigaste kognitiva funktionen för att läsa, prata och förstå. För bara tio år sedan var budskapet från forskningen att arbetsminnet inte gick att påverka, säger professor Lars Bäckman. fram till 90-talet gjordes kognitionsforskningen praktiskt taget uteslutande som beteendestudier. Sedan kom teknik för att kunna studera den levande hjärnan under arbete. Först positronemissionstomografi, pet, och så småningom magnetröntgen, mr, och funktionell mr. Teknologin innebar ett stort genombrott för hjärnforskningen och används förutom för kognitionsstudier även för forskning kring emotioner till exempel vad det är i hjärnan som är kopplat till empati. Vare sig det gäller normalt åldrande, preklinisk demens eller alzheimer kan vi i realtid se på hjärnans funktion, strukturer storlek på hippocampus till exempel och relatera det till hur folk fungerar kognitivt, säger professor Lars Bäckman. Lars Bäckman betecknar sig själv som utpräglad grundforskare som använder tränings- och interventionsstudier för att komma åt grundläggande mekanismer. För att kunna koppla beteendet till biologin när jag började fick man endera vänta tills folk dog och obducera dem titta på neurotransmittorer i hjärnan till exempel eller göra spinal tap (cerebrospinalvätskeprov, csf). Men dessa är mycket mer indi- t Forts. från föregående sida. t Yngre och äldre individer som gör minnesuppgifter under en timme per dag i hundra dagar uppvisar förbättrad vit substans i de delar av hjärnan som försämras mest under åldrandet de främre delarna. Dessa delar av hjärnan är viktiga för koncentrationsförmågan och simultankapaciteten. I andra studier ser vi att några månader av att varannan dag försöka hitta rätt i en virtuell värld minskar de normala åldersrelaterade förändringarna i hippocampus volym. Hur vi använder den, och hur vi lever våra liv, påverkar hur hjärnan åldras. vilken kunskap om hjärnans åldrande kommer vi att ha nästa gång pudelfrisyren får en renässans? Vi kommer förhoppningsvis att veta mer om vilka förändringar i hjärnan som bidrar till förändringar i minnesförmåga och andra kognitiva funktion under åldrande. I dag har vi vetskap om en enorm mängd av anatomiska och biokemiska skillnader mellan yngre och äldre individers hjärnor, men det finns fortfarande ett gap i kunskapen om hur dessa bidrar, och om de alla överhuvudtaget bidrar alls, till förändringar i kognitiv funktion. Vilka förändringar som påverkar funktion mest, vilka förändringar som kommer först, och hur dessa förändringar inbördes påverkar varandra är ännu okänt. dessa frågeställningar kommer kräva att vi följer hjärnans åldrande hos samma individer under en längre tid, och inte bara undersöker skillnader mellan grupper av yngre och äldre individer. För att kunna identifiera och designa förebyggande åtgärder mot de åldersrelaterade förändringarna i kognitiv förmåga som Johannes Nicolaus Tetens noterade redan 1777, måste vi äntligen få veta vad det är där innanför pudelfrisyren som orsakar dessa förändringar. n MARTIN LöVDéN REFERENSER: Johannes Nicholaus Tetens. (1977) philosophische Versuche über die menschliche Natur und ihre Entwickelung. Creasey, H., & Rapoport, S. I. 1985. The aging human brain. Ann Neurol, 17, 2 10. Raz, N., et al. (2005) Regional brain changes in aging healthy adults: general trends, individual differences and modifiers. Cereb Cortex 15, 1676 1689. Spalding, K.L., et al. (2013) Dynamics of hippocampal neurogenesis in adult humans. Cell 153, 1219 1227. Erickson, K.I., et al. (2011) Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. P Natl Acad Sci USA 108, 3017 3022. Mårtensson, J., et al. (2012) growth of languagerelated brain areas after foreign language learning. Neuroimage 63, 240 244. Lövdén, M., et al. (2010) Experience-dependent plasticity of white-matter microstructure extends into old age. Neuropsychologia 48, 3878 3883. Lövdén, M., et al. (2012) Spatial navigation training protects the hippocampus against age-related changes during early and late adulthood. Neurobiol Aging 33 (3), 620.e9 620. e22. 18 äldre i centrum Nr 4 2013
ulf sirborn t rekta metoder än att lägga en person i mr-kameran, ge en minnesuppgift och se vad det är för delar i hjärnan som tas i anspråk. Senare års forskning har fått betydelse för individen bland annat genom att det kommit fram att motion är viktigt för kognitionen. Det finns dessutom studier som visar att intellektuell aktivitet och kvaliteten i det sociala nätverket kan skjuta fram tidpunkten för demensdiagnos, om än inte eliminera risken för att få demens. Forskarna har också visat att graden av framför allt fysisk aktivitet vid ungefär 45 års ålder kan påverka risken att få en alzheimerdiagnos trettio år senare. Tröskeln förskjuts framåt genom ett aktivt liv. Om du och jag fick välja skulle vi förmodligen hellre få alzheimer när vi är 95 än när vi är 75 år, säger Lars Bäckman. aktivitet i vid mening kan inte bara motverka risken för demens, utan kan också ha en skyddande effekt när det gäller normal kognitiv nedsättning. Det finns intressanta studier på 75-åriga maratonlöpare med pannlober som hos 30-åringar. Det är slående fynd, även om man inte vet hur pannloberna skulle ha sett ut utan maratonlöpningen. Lars Bäckman anser att det finns en felande länk mellan grundforskning, där man tar fram och försöker förklara data, och den dimension som till exempel politiker rår över. Det mellanliggande ledet, att förmedla information mellan forskare och beslutsfattare, finns inte. Tiden räcker inte till, säger han. en enskild kognitionskunskap som han tycker borde vara allmänt känd är den att arbetsminnet går att träna. Arbetsminnet hanterar informationen som kan vara aktuell i medvetandet samtidigt som man behandlar ny information. Det är den viktigaste kognitiva funktionen för att läsa, prata och förstå och för bara tio år sedan var budskapet från forskningen att arbetsminnet inte gick att påverka. Nu har bland andra Lars Bäckmans forskningsgrupp visat att det i högsta grad är träningsbart även hos äldre. Hos den friske 75-åringen finns en påtaglig reservkapacitet, en potential för att förbättra kognitionen med systematisk träning. Förbättringen kan ske med hjälp av direkta träningsprogram för hjärnan, men som nämnts även bara genom fysisk aktivitet. Det faktum att det kognitiva livet inte är kört för att man med åldern tappar grå och vit substans i hjärnan skulle enligt Lars Bäckman kunna betonas ytterligare. något som Har revolutionerat kunskapen om hjärnan är upptäckten att neuron kan nybildas även hos vuxna. För ungefär tjugo år sedan trodde man att antalet hjärnceller var fixt vid födseln, men sedan dess har man visat att det finns nybildning av nervceller i hjärnan, så kallad neurogenes, i en del av hippocampus som kallas gyrus dentatii (lat.) eller dentate gyrus (eng.). Där, men bara där, nybildas under en människas livstid ungefär en tredjedel av neuronen. Sådan neurogenes ser man även hos andra djur, till exempel hos råttor och möss. Möss som får springa i ett hamsterhjul får framför allt en expansion av vaskulaturen i hjärnan det vill säga angiogenes, blodkärlsnybildning men också neurogenes som är större än hos individer som inte är så fysiskt aktiva. Det återstår att se om nybildningen är funktionell, att den förbättrar inlärningsförmågan eller underlättar att ta in ny information. Men att den sker också hos människor vet vi, säger Lars Bäckman. Varför skulle den finnas om den inte har någon funktion? Säg det. Men inlärningen för möss som får navigera i en labyrint är korrelerad med det antal nya neuron som bildas. Nybildningen fortgår med oförändrad hastighet även när vi blir äldre. Varför den sker just i det begränsade gyrus dentatii-området vet forskarna däremot inte. Möjligen spelar dess centrala lokalisation in, med kopplingar både till andra delar av hippocampus och till hjärnbarken. Det är slående att det inte sker någon nybildning i resten av hjärnan, säger Lars Bäckman. det finns dock inget som säger att varken minnet eller kognitionen blir bättre bara på grund av neurogenes. Vaskulaturen med kapillärerna i hjärnan bli rikare för den som är fysiskt aktiv, något som kan vara nog så funktionellt. Förutom denna angiogenes Lars Bäckman är professor i kognitiv neurovetenskap med inriktning mot kognitivt åldrande vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet. Forskningsverksamheten är förlagd till Aging Research Center (ARC).» med pannlober som hos 30-åringar. det är slående fynd, även om man inte vet hur pannloberna skulle ha sett ut utan maratonlöpningen.«t äldre i centrum Nr 4 2013 19
Person 3 t kan även synaptogenes, bildandet av nya synapser, vara viktigt. För dessa processer finns en plasticitet i hjärnan Mi som inte bara är begränsad till gyrus nn dentatii. es Både teorin att hjärnceller inte prkan nybildas och att arbetsminnet inte est går att träna är exempel på hur senare atiårs förbättrade forskningsmetoder on har kunnat rätta felaktiga uppfattningar. En annan teori som visat sig inte hålla streck är den om kompensation, det vill säga att när delar av hjärnan skadats eller blivit mindre effektiva tar andra delar av hjärnan över funktionen. Det är något som har observerats när man jämfört yngre personer med äldre, men som inte gått att visa när man följt samma personer över tid. Det visar hur fel man kan hamna om man försöker göra allmänna lagbundenheter utifrån tvärsnittsstudier, säger Lars Bäckman. en Brist i dagens forskning är att man arbetar för isolerat med olika fenomen. En rimlig hypotes är att olika nivåer samspelar: struktur, funktion, neurokemi, kognition. I det nystartade Cobra-projektet (Cognition, brain and aging), där Lars Bäckman samarbetar med forskare i Umeå och Berlin, vill man mot den bakgrunden kombinera flera parametrar. För samma individer, som studeras longitudinellt vid tre mättillfällen, mäts dopaminreceptorer (neurokemi), funktionell hjärnaktivitet och hjärnans struktur av både grå och vit substans, samt kognition. Idén är att studera hur förändringarna hänger ihop. Åldras vi parallellt när det gäller dopamin och struktur/funktion, eller kommer neurokemin först och gör att vi sen får strukturella och funktionella förändringar? Hur ser tidsförloppet ut? Vad kommer först, vad påverkar vad? Det ser jag som den stora grejen: Minnesprestation Person 4 Person 3 Medelvärde Person 2 Person 1 20 30 40 50 60 70 80 90 Minnesutveckling över tid är individuell. Ålder att integrera olika sätt att mäta hjärnans struktur och funktion: multimodal hjärnavbildning. Detta kopplat till vikten av att följa samma individer över tid. Integration av longitudinella data är enligt Lars Bäckman nyckeln när det gäller att låsa upp åldrandets kognitiva gåta. Med obegränsade resurser hade han samtidigt velat studera amyloidinlagringen i hjärnan. Den har länkats till Alzheimers sjukdom men uppvisar stora individuella skillnader. Samma mängd amyloida plack som hos den ena personen ger svåra alzheimersymptom kan också ses hos en annan, fullt fungerande individ. Detta leder in på de nya teorierna om så kallad brain reserve och brain maintenance. Teorierna säger att olika personer har olika kognitionskurvor vars förlopp är en funktion av åldern, med olika duration, fallhöjd och branthet (se figur). skillnaderna förklaras hypotetiskt av olika förutsättningar beroende på en individuell kombination av genetiska faktorer och miljöfaktorer inklusive bland annat utbildningsnivå. Lars Bäckman tar på datorn fram ett Tröskel för demens Tröskel för demens Ålder diagram som visar att yngre individer generellt är kognitivt skarpare än äldre, men som också indikerar att det finns 75-åringar som fungerar bättre än den genomsnittlige 35-åringen. Dessa karakteriseras dels av att de sannolikt bibehållit den struktur och funktion de hade när de var 40 år yngre det vill säga god brain maintenance dels av att de sannolikt har bättre förutsättningar för att tolerera den naturliga åldersförändringen i hjärnan större reserv. Filosofiskt kan man fundera över det faktum att kognitionsforskning går ut på att med vår kognition förstå vår kognition. Kan vår hjärna förstå vår hjärna? Det beror på vad du menar med förstå, men vi kan i alla fall förstå mer än om vi inte hade någon hjärna. Och vi förstår otroligt mycket mer nu än vi gjorde för tjugo år sedan. Vi måste jobba med att studera hjärnan och kognitionen på många olika nivåer, och vi måste göra det mer precist när det gäller mätning. Var vi till slut kommer att hamna: måste man veta det? n JoNAS NILSSoN 20 äldre i centrum Nr 4 2013