2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse
Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris specialistvård Stockholm. Jag vill speciellt lyfta fram de mycket goda kliniska resultaten som är registrerade i de nationella kvalitetsregistren och de generellt goda resultaten i patientnöjdhetsmätningar. Jag vill även lyfta fram det påbörjade arbetet med att sätta fokus på utveckling av ledningssystemet. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 16 Mål och strategier 2014 17 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 18 Struktur för uppföljning och utvärdering 20 Uppföljning genom egenkontroll 23 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 24 Riskanalys 25 Samverkan 26 Hantering av klagomål och synpunkter 27 Samverkan med patienter och närstående 28 Resultat 30 Mål och strategier för kommande år 33 Miljöbokslut 35 Sammanfattning
Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på vara fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik Sida 4
Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp Sida 6 Sida 7
Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter Sida 8 Sida 9
100 80 60 NSP 100 80 60 40 Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. 100 RESULTAT 40 20 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + RESULTAT MÅL 2014 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. 20 0 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 80 60 40 20 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Lex Maria 2014 RESULTAT Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris. Sida 10 Sida 11
Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården Sida 12 Sida 13
Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgäng-lighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Aleris består av specialistvårdsmottagningar så som ortopedi, kirurgi, ögon, bröstmottagning, närakutverksamhet, vårdavdelningar och smärt- och stresscenter. Verksamheterna finns på Sabbatsbergs Närsjukhus, Nacka Närsjukhus, Handens Närsjukhus, Täby Närsjukhus och i Järva. Sida 14 Sida 15
Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet DIVISION Chefsläkare Säkerställer god hantering av lex Maria ärenden VERKSAMHET Affärsområdeschef Samordnar och stödjer verksamhetscheferna i patientsäkerhetsarbetet Vårdhygien Kvalitets- & miljösamordnade Stödjer patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på verksamhetsnivå Följer upp och rapporterar resultat enligt verksamhetsplanen. Samordnar/planerar/deltar; interna revisioner, hygienronder, patientsäkerhetsronder, externa revisioner Mål och strategier 2014 Aleris 2014 har följande övergripande mål och strategier för kvalitet och patientsäkerheten: Arbeta enligt och följa upp utifrån den fastställda verksamhetsplanen. Net promoter score >70 i patientnöjdhetsmätningen för affärsområdet genom att kontinuerligt arbeta med fokus på nöjd patient, så att Aleris når ett bättre resultat än Stockholms läns landsting vid de nationella patientenkäterna. Införa komplikationsregistrering och få en 100-procentig inrapporteringsnivå genom att utse registeransvarig läkare för varje kirurgisk enhet inom affärsområdet. Rapportera in till Nationella kvalitetsregistren samt kunna redovisa resultat från densamma genom att utse kvalitetsansvarig läkare inom affärsområdet med uppgift att ansvara för detta. Bibehålla certifiering i ISO 9001 genom att 100 procent av verksamheterna använder ledningssystemet. 100 procent av patienterna får tid till nybesök, planerad operation och behandling inom rådande vårdgaranti. Verksamhetschef Ansvarar för att åtgärder vidtas för att ständigt förbättra patientsäkerheten Rådgör med Chefläkare och Kvalitets- & miljösamordnare vid behov I tabellen nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för patientsäkerhet och kvalitetsledning arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Struktur Frekvens Redovisning Kvalitetsgrupp för divisionen 4 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningens genomgång 1 gång/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Hygiengrupp 6 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Hygienronder Årligen på samtliga enheter Rapporter Månadens kvalitetsrapport 12 gånger/år Rapport Central avvikelsegrupp 5 gånger per år Mötesprotokoll Sida 16 Sida 17
Struktur för uppföljning och utvärdering Verksamhetschefen har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet inom sin verksamhet. Sektionschefen ansvarar för patientsäkerheten inom sin sektion och enhetschefen ansvarar för planering, ledning och egenkontroll inom den egna enheten. När det gäller miljöarbetet har de stöd av enhetens miljöombud. Avvikelser och vårdrelaterade skador följs upp och utvärderas via: Spontant rapporterade avvikelser i vilka patientklagomål ingår. Registrering, hantering och uppföljning av anmälningsärenden över tid. Patientsäkerhet SEKTIONSCHEF (ansvar inom SEKTIONEN) ENHETSCHEF (ansvar inom ENHETEN) ENHETENS MILJöOMBUD (STöDJER I MILJöFRåGOR) Nedan finns resultatet av antalet avvikelser inom affärsområdet och om de är öppna och pågående eller stängda och avslutade. 2014 Antal avvikelser Öppna avvikelser Andel stängda avvikelser i procent Europakliniken (ögon) 17 4 82 Specialistvård Sabbatsberg 137 18 87 Specialistvård Handen 66 37 44 Specialistvård Järva 92 3 97 Specialistvård Nacka 262 61 77 Specialistvård Täby 98 32 67 Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska Totalt 672 155 77 Sida 18 Sida 19
Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten KARTLäGGA ANMäLA? åtgärda INFORMERA 1. Ytterligare åtgärder? Dokumentera i journal 2. vb. Samla berörd personal HäNDELSEANALYS Utvärdera om vidtagna åtgärder har fått avsedd effekt UTVäRDERA åtgärder FöRBäTTRAD VERKSAMHET VåRDSKADA UPPTäCKS 1. Patienten kontaktar oss direkt eller via PAN, LöF, SoS, Anhörig 2. I första hand tar närmaste chef kontakt med patienten 3. I andra hand chefsläkaren 4. Vårdskadan rapporteras som avvikelse samt registreras i exelregister om det har anmälts externt SAMTAL MED PATIENT 1. Ansvarig chef alt. chefläkare beslutar om händelseanalys 2. vb. Samla berörd personal 3. Verksamhetschef tar kontakt med chefläkare VIDTA DIREKTA åtgärder? Erbjud t ex besökstid DOKUMENTERA 1. Dokumentera i journal 2. Skriv avvikelse Berörd personal pratar med patienten Lex Maria anmälningar under 2014. Verksamhet: Antal anmälningar Status / Beslut Uppföljning genom egenkontroll Aleris arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten. Det innebär att patientsäkerhet och avvikelsehantering hanteras enligt Aleris flödesmodell. Verksamhetschefer tar del av alla avvikelser. Avvikelser tas upp på arbetsplatsmöten och läkarmöten. Sammanställning av avvikelser som exempelvis vårdskador, patientklagomål samt anmälningsärenden rapporteras till ledningsgruppen. Nacka 1 Sabbatsberg (Ögon) 1 Handen 1 Täby 1 Pågående Täby 3 Beslut: Utredd och åtgärdad i nödvändig omfattning. Avslutad Beslut: Utredd och åtgärdad i nödvändig omfattning. Avslutad Beslut: Utredd och åtgärdad i nödvändig omfattning. Avslutad Beslut: Utredd och åtgärdad i nödvändig omfattning. Avslutad Ärenden Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014: För specialistvård Stockholm registrerades 23 anmälningar under året varav 1 är avslutad. Totalt avslutades 13 ärendenunder 2014 varav 7 utan kritik och 6 med kritik. Sida 20 Sida 21
Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Verksamheterna inom affärsområdet är certifierade utifrån miljöledningssystemet ISO 14001:2004 och kvalitetsstandard ISO 9001:2008. Utifrån certifieringens krav sker ledningens genomgång en gång per år där uppföljning och analys av verksamheten görs samt plan för nästkommande års verksamhet tas fram. Anmälningsärenden, hanteras med händelseanalyser. Avvikelser rapporteras och följs upp, och förmågan att hantera dem inom en tremånaders-period redovisas varje månad. Varje enhet inom affärsområdet genomgår varje år en internrevision avseende kvalitet och miljö. Syftet är kontroll av följsamhet till lagar, krav och egna processbeskrivningar. Externa revisioner genomförs årligen av främst av Intertek och Vårdhygien, Stockholm. Hygienronder genomförs på samtliga enheter årligen. Hygienronder är en metod att beskriva, mäta och säkra vårdhygienisk standard. Punktprevalensmätning (PPM -BHK) av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler sker två gånger per år. Städkvalitet säkerställs genom kontinuerliga egenkontroller av städkvalitet av leverantör. Dessa sker bl. a. genom ATPmätningar, visuella kontroller etc. Resultat redovisas löpande till Aleris. Patientnöjdhetsmätningar genomförs kontinuerligt och resultat följs upp varje månad. Patientsäkerhetskulturmätning genomförs regelbundet. Utfall från Nationella kvalitetsregistren sammanställs årligen i en rapport. Sida 22 Sida 23
Riskanalys Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom rapportering i vårt avvikelsehanteringssystem. För varje uppkommen skada genomförs en händelseanalys där en handlingsplan tas fram och lämpliga åtgärder vidtas. Vid större avvikelser, förändringar i verksamheten och patientklagomål genomförs riskanalyser. Modellen för riskanalys ( Säkra vården ) är den som Socialstyrelsen, SKL, SLL, landstinget i Östergötland och LÖF står bakom. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är gjorda tas resultaten i ledningsgruppen och kommuniceras till berörda parter. Vid allvarliga avvikelser eller i det fall flera avvikelser av liknande slag inkommer inom kort tid görs en händelseanalys. Även i detta fall enligt Säkra vården modellen som Socialstyrelsen, SKL, SLL, landstinget i Östergötland och LÖF står bakom. Samverkan Vårdrelaterade infektioner (VRI) utgör en stor andel av skador inom vården och är resurs- och kostnadskrävande för vårdgivaren. För den enskilt drabbade individen är det förknippat med onödigt lidande och ibland med livsavgörande utgång. Ökning av resistenta bakterier innebär ytterligare en extra börda som är ett allvarligt hot mot hälso- och sjukvården och patientsäkerheten. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är därför en prioriterad patientsäkerhetsfråga. Det förebyggande arbetet innebär bl.a. att säkerställa att vården ska hålla en god hygienisk standard och att vårdgivare, personal, lokaler och utrustning har förutsättningar för att uppfylla det kravet. För att säkerställa detta samarbetar affärsområde med Vårdhygien SLL. Minska andelen vårdrelaterade infektioner RäTT FöRUTSäTTNINGAR GOD HYGIENISK STANDARD SAMARBETEN UPPFöLJNINGAR Av PROCESSER Genom att systematiskt samverka kan vi sträva efter ständiga förbättringar och fortsatt säkerhetsställa våra vårdkedjor åtgärder och förbättringar Sida 24 Sida 25
Hantering av klagomål och synpunkter Medarbetarnas rapporteringsskyldighet samt klagomål och synpunkter För samtliga verksamheter inom affärsområde finns ett elektroniskt avvikelsesystem för att underlätta rapportering, hantering och uppföljning av avvikelser. Rutiner finns för ansvar, hantering och uppföljning där lokala avvikelsertas upp vid arbetsplatsträffar som en stående punkt på agendan. Medarbetares klagomål och synpunkter tas upp och dokumenteras i protokoll på arbetsplatsträffar. Avvikelsehanteringen följs upp enligt fastställd dagordning en gång per år. Detta sker vid ledningens genomgång i affärsområde. Inom Aleris har det upprättats ett visselblåsarsystem för att medarbetarna ska ha möjlighet att framföra allvarligare kritik. Hantering av inkommande klagomål och synpunkter Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna synpunkter och klagomål till alla medarbetare inom affärsområde Specialistvård Stockholm. Klagomål som påvisar brister/missförhållanden i verksamheten ska hanteras enligt rutinen för avvikelsehantering. Samtliga inkomna klagomål ska diskuteras och protokollföras i personalgruppen vid arbetsplatsmötena där det tydligt framgår vilka åtgärder som vidtagits. Även ett beslut om att ingen åtgärd ska vidtas är en åtgärd. Patienter som framför klagomål ska alltid informeras om möjligheten att anmäla detta till Patientnämnden. Vid större patientklagomål genomförs en händelseanalys. Avvikelser och händelseanalyser med patientklagomål skrivs utan patientidentifikation i avvikelsen. Modellen för händelseanalys ( Säkra vården ) är den som Socialstyrelsen, SKL, SLL, landstinget i Östergötland och LÖF står bakom. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. Analys och framtagen handlingsplan fastställs i ledningsgruppen och kommuniceras till berörda parter. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser görs en fullständig händelseanalys. Svaren till IVO sparas och registreras på enheten. Vid vårdskador görs en händelseanalys där all inblandad personal intervjuas om händelseförloppet. Patienten kontaktas och blir på det sättet involverad i processen. Avvikelser, klagomål/synpunkter från andra vårdgivare och andra externa intressenter registreras i avvikelsesystemet. Åtgärder sker sedan enligt s rutiner för hantering av avvikelser. Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående är viktiga aktörer i en säker vård. Patienten och de närstående kan med stöd av individuellt anpassad information utforma sin vård tillsammans med vårdgivaren för att öka säkerheten. Patienter och närstående ges alltid möjlighet att ta ställning till olika behandlingsalternativ. En förutsättning för detta ställningstagande är att patienterna är väl informerade om behandlingsalternativens styrkor och eventuella svagheter. Den information som förmedlas är alltid individuellt anpassad utifrån varje patients förutsättningar. Om det inträffar en negativ händelse erbjuds alltid patienten och närstående ett personligt möte med inblandad personal eller någon företrädare för personalen. Vid mötet sker en genomgång av själva händelsen samten efterföljande händelseanalys om eventuella åtgärder som har vidtagits för att förhindra att liknande händelser uppstår igen. Har en händelse blivit föremål för en Lex Maria-anmälan meddelar vi alltid detta till patienten. Det är givetvis patientens upplevelse av händelsen som är i centrum för patienten är varje upplevd negativ händelse i vårdförloppet en viktig faktor även om det egentligen inte behöver betyda en medicinsk risk. Sida 26 Sida 27
Resultat Samtliga verksamheter ska arbeta aktivt utifrån en lokalt dokumenterad patientsäkerhetsplan och redovisa uppnådda resultat Detta följs upp vid de interna revisionerna som genomförs årligen i varje verksamhet. Resultaten av uppföljningen visar att det görs ett tillfredsställande arbete vid många verksamheter, dock finns det alltid möjligheter till förbättring. Centuri dokumenthanteringssystem och modul för avvikelsehantering. För att uppnå enhetlig dokumentering och hantering av kvalitetsledningssystemet har dokumenthanteringssystemet Centuri införts. Dock finns det fortfarande ett utbildnings- och implementeringsbehov kvar i verksamheten. Generellt nåddes målen under året PATIENTSäKERHETSPLAN Uppföljning av resultat. årliga revisioner. Enhetlig dokumentering i dokumenthanteringssystem (Centuri) Centuri innehåller även en modul för avvikelsehantering, vilken successivt kommer att införas i samtliga verksamheter. Införandet av modulen för avvikelsehantering har blivit ett koncernövergripande projekt. Modulen är ännu inte införd inom, något som kommer att genomföras under 2015. Fram till införandet av Centuris avvikelsehanteringssystem fortsätter Specialistvården Stockholm att rapportera i det befintligt elektroniska avvikelsehanteringssystemet, dock längst till och med september 2015. Processmått /Resultatmått Mål: >70 Net promoter score i patientnöjdhetsmätningen för affärsområdet. Under 2014 har Specialistvård Stockholm kunnat redovisa ett resultat på 70 eller högre värde i patientnöjdhetsmätningen under sju av årets tolv månader. Resultatet >70 har kunnat redovisas under fyra av årets tolv månader. Mål: Införa komplikationsregistrering och få en 100-procentig inrapporteringsnivå genom att utse registeransvarig läkare för varje kirurgisk enhet inom affärsområdet. Komplikationsregistreringen är införd, dock har ännu inte nått en inrapporteringsnivå på 100 procent. Mål: Rapportera in till Nationella kvalitetsregistret samt utse kvalitetsansvarig läkare inom affärsområdet med uppgift att redovisa resultaten. Verksamheten inventerar samtliga kvalitetsregister samt säkerställer att det finns kvalitetsansvariga läkare för varje register. Arbetet fortgår även under 2015. Mål: Bibehålla certifiering i ISO 9001 genom att alla använder ledningssystemet. Under 2014 gjordes en extern revision av Intertek. Denna revision visade på betydande brister i ledningssystemet. Detta föranledde ett stort arbete för att komma tillrätta med bristerna. påbörjade under 2014 sitt arbete med att sätta fokus på ledningssystemet genom att förbättra och förtydliga systemets roller och funktioner samt skapa en organisation som arbetar på ett effektivt och ekonomiskt hållbart sätt. Arbetet fortsätter under 2015. Mål: 100 procent av patienterna får tid till nybesök, planerad operation och behandling inom rådande vårdgaranti. På webbsidan Väntetider i vården (som drivs av SKL) kan man följa hur de olika enheterna på Aleris specialistvård följer vårdgarantin - både från första besöket till operation/åtgärd - samt jämföra resultaten med övriga Sverige. Generellt för 2014 ligger Aleris verksamheter på en högre nivå jämfört med övriga Sverige totalt, dock är det ytterst svårt att nå 100 procent även om ambitionen har varit god. Revision 2014 Under 2014 skedde en externrevision genomförd av Intertek som visade på svagheter i ledningssystemet för kvalité. De styrkor som finns i verksamheten och som framkom vid revisionen var bl.a. generellt goda resultat i patientnöjdhetsmätningar mycket goda kliniska resultat enligt registrering i kvalitetsregister välfungerande processer där flertalet indikatorer följs upp kontinuerligt tydlighet vid överlämnande mellan enheter (gällande patientens vård) god följsamhet till basala hygienrutiner fokus på patientsäkerhet För att hantera kritiken rörande ledningssystemet påbörjades ett gediget arbete med att effektivisera och tydliggöra verksamheten. Delar av operationsverksamhetenkoncentrerades till Sabbatsberg och Nacka medan övrig verksamhet renodlades. Samtidigt tillsattes nya befattningar i verksamheten. Syftet är att uppnå en mer effektiv, patientsäker och ekonomiskt hållbar verksamhet. Detta arbete fortsätter under 2015. PATIENT NöJDHET >70 2014 Net promter score Patientnöjdhetsmätning Sida 28 Sida 29
Mål och strategier för kommande år Nöjd patient/kund Mål: HoN> 70 NPS* Strategi: Tydlig information till patienten Aktualisera våra värderingar (OPEN) Aktualisera bemötandet på APT Kontinuerlig återkoppling till personalen Uppföljning: Data från HoN till månadsrapporten Medarbetarenkät Ledningssystem Mål: 100 % har (använder) ledningssystemet* Strategi: Tydliggöra vikten av ett fungerande ledningssystem, införa förbättringstavlor, Centuri avvikelsesystem samt ichemistry Uppföljning: Uppföljning vid varje LG under 2015 Miljö läkemedel Mål: Minimera miljöpåverkan* Strategi: Alla läkare genomgår e-utbildning (Miljö & läkemedel) Uppföljning: Uppföljning vid varje LG under 2015 Komplikationsregistrering Mål: 100 % rapportering till komplikationsregistret* Strategi: Tydliggöra inrapportörer och deras funktion Uppföljning: Uppföljning vid varje LG under 2015. Uppföljning av rapport Nationella Kvalitetsregister Mål: 100 % rapportering till komplikationsregistret* Strategi: Redovisa resultaten från kvalitetsregister* Uppföljning: Uppföljning av resultatet för 2015 Tillgänglighet (Vårdgaranti) Mål: 100 % uppfyllelse av vårdgarantin till besök eller planerad åtgärd Strategi: Fortsätta att ha fokus på målet under 2015. Vid < 100 % utförs orsaksanalys och åtgärder vidtas Uppföljning: Nyckeltal från CVR Miljö transporter Mål: Minimera miljöpåverkan* Strategi: Samordna varutransporterna inom resp. verksamhet Uppföljning: Uppföljning vid varje LG under 2015 Miljö avfall Mål: Minimera miljöpåverkan* Strategi: Följa upp att avfallet sorteras med stickprov Uppföljning: Uppföljning vid varje LG under 2015 Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet *Divisionsgemensamma mål Sida 30 Sida 31
Miljöbokslut De övergripande med miljömålen för Aleris 2014 var: Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön Minimera antal transporter som ger negativ miljöpåverkan Minska mängden avfall jämfört med föregående år Miljöaspekt Mål Aktivitet Utvärderingsmetod Utvärderingsfrekvens Ansvarig Läkemedel Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön. Alla läkare genomgår e-utbildning läkemedel & miljö. Diplom från genomförd e-utbildning. År Verksamhetschef på respektive verksamhet. Enhetschef på respektive enhet. Transporter Minimera antal transporter som ger negativ miljöpåverkan. Samordna varutransporter inom verksamheten Uppföljning vid interna revisioner. År Verksamhetschef på respektive verksamhet. Enhetschef på respektive enhet. Avfall Minska mängden avfall jämfört med föregående år Handlingsplaner tas fram i respektive verksamhet. Mängd relaterat mot produktionsvolym. Kg/pat Halvår Verksamhetschef på respektive verksamhet. Enhetschef på respektive enhet. Miljömål 2015 En miljöaspekt är en aktivitet/produkt i verksamheten som ger negativ miljöpåverkan. Målet är att minska miljöpåverkan från våra verksamheter. Utifrån nedanstående och övergripande miljöaspekter tar respektive verksamhet fram nyckeltal som är relevanta i uppföljningen för den verksamhet som bedrivs. Organisation för miljöarbetet Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att miljöarbetet och miljömålen uppfylls. På varje enhet finns miljöombud som ansvarar för miljöarbetet på den egna enheten. L T A Läkemedel Transport Avfall Sida 32 Sida 33
Sammanfattning 2014 har varit ett år med mycket fokus på förändring. Efter den externa revisionen har ett intensivt arbete tagit sin början för att bibehålla och stärka verksamheten med fokus på kvalité, miljö och patientsäkerhetsarbete. Många goda medarbetare gör ett fantastiskt arbete i den patientnära vården, detta visar inte minst goda resultat från patientnöjdhetsmätningar och från nationella kvalitetsregister. En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien Med fokus på att förtydliga ledningssystemet - skapa mer hållbara rutiner och ännu bättre egenkontroller i verksamheten - fortsätter arbetet under 2015. Vi fortsätter givetvis i sann Alerisanda att ständigt erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till en god och hållbar miljö. Sida 34 Sida 35
Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef karin.kaloczy@aleris.se Bo Wihlborg Affärsområdeschef bo.wihlborg@aleris.se Carola Teirfolk Tf. kvalitets- och miljösamordnare carola.teirfolk@aleris.se Henrik Kennedy, Press +46 70 682 71 23 henrik.kennedy@aleris.se www.aleris.se