Läkemedel till barn Läkemedelsbehandling av barn skiljer sig i flera avseenden från behandling av vuxna. Barnets vikt varierar, varför det inte är möjligt med schablonmässig dosordination. Barnets ålder är av betydelse för läkemedelsmetabolismen. Det lilla barnets inre organ är inte fullt utvecklade, vilket måste beaktas vid ordination av läkemedel. En ytterligare komplicerande faktor är att många läkemedel inte är vetenskapligt utvärderade på barn. Ibland måste läkemedel som är utprovade på vuxna användas på barn i hopp om att effekten och biverkningsbilden är densamma hos barnet som hos den vuxne patienten. För detaljerade råd om handläggning, se vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis Till barn kan ibland behövas andra läkemedel, styrkor eller beredningsformer än vad som finns i FASS. Här kan apotekstillverkade läkemedel (ATL) vara värdefulla, se www.apl.se I detta kapitel beskrivs rekommenderad läkemedelsbehandling för barn inom vissa speciella sjukdoms- och diagnosgrupper. I övrigt hänvisas till respektive specialkapitel. Infektioner De absolut vanligaste sjukdomstillstånden hos barn orsakas av infektioner, oftast beroende av virus. Symtomlindrande behandling kan ges. Friska barn i förskoleåldern är i hög utsträckning koloniserade i näsan med de vanliga luftvägspatogenerna; pneumokocker, hemofilus och moraxella. Att antibiotikabehandla enbart p g a förekomst av bakterier i NPH-odling är felaktigt. Informera föräldrarna om att barn i förskoleåldern normalt kan ha över tio infektioner om året. Barn som har friska perioder mellan infektionerna (om än korta), växer som de ska och inte infekteras med atypiska patogener eller får svåra infektioner behöver inte utredas. Vid nästäppa hos barn kan man prova koksaltlösning (Renässans Naturell). Vid otillräcklig effekt kan kärlsammandragande näsdroppar provas (Xylometazolin 0,5 mg/ml från 1 år) och (Nezeril 0,25 mg/ml från 2 år) under maximalt tio dagar. Hosta är ett överbehandlat symtom vid luftvägsinfektioner. Evidens saknas för att expektorantia, hostdämpande eller bronkdilaterande läkemedel har effekt vid förkylningshosta och bör därför undvikas. 205
Konjunktivala infektioner orsakas oftast av virus som ibland kan vara mycket smittsamma (adenovirus). Ibland övergår konjunktiviten till en bakteriell infektion och sekretet blir då mer purulent. Vid detta tillstånd kan lokalbehandling med antibiotika övervägas (Fucithalmic, Chloromycetin, Kloramfenikol). Var återhållsam med antibiotikabehandling av barn med rodnad i halsen och svalgsmärta. Strep A-test tas om barnet är påverkat vid misstanke om streptokockinfektion. Vid bakteriell övre luftvägsinfektion är penicillin V (Kåvepenin) förstahandsval. Om annat preparat ordineras skall detta motiveras. Otit med samtidig purulent konjunktivit är oftast orsakad av Hemofilus influenzae varvid amoxicillin (Amimox/Amoxicillin) bör väljas. Sinuit är ett ovanligt tillstånd hos barn. Maxillarsinus utvecklas successivt under uppväxten. Äldre barn med okomplicerad rinosinuit har inte nytta av antibiotikabehandling. Akut debut med svår värk, periorbital svullnad, hög feber och allmänpåverkan föranleder misstanke om etmoidit. Dessa patienter ska akut remitteras till barn- eller ÖNH-specialist. Bakteriella pneumonier hos småbarn är relativt ovanliga. Barn har ofta obstruktion i luftvägarna. Det är nästan omöjligt att auskultatoriskt avgöra om det föreligger en pneumoni. Andningsfrekvensen är oftast hög vid pneumoni, men svårvärderad om barnet gråter. Även om det på lungröntgen föreligger förtätningar kan detta bero på luftvägsobstruktion som nästan alltid orsakas av virus. CRP kan i dessa lägen vara avgörande för val av behandlingsstrategi. I övrigt vad gäller bakteriella luftvägsinfektioner hänvisas till kapitlet Antibiotika vid luftvägsinfektion i Riktlinjer om antibiotika, ÖLL. Diagnostik av urinvägsinfektion är svår hos barn. Urinprov ska helst tas som mittstråleprov på större barn och blåspunktion på barn < 1 år. Mittstråleprov kan ersätta påsprov och kan tas på alla barn bara någon har tålamod att vänta. Spädbarn kissar ofta i samband med uppvaknandet vilket kan vara ett tips. Påsprov tas helst bara i undantagsfall då man annars ofta får problem att tolka urinodlingen till följd av provtagningsförorening, vilket innebär en risk för överdiagnostik. Urinodling ska alltid skickas och odling på mer än ett prov gör bedömningen säkrare, särskilt om odling från yngre barn tas som påsprov. Pyelonefrit bör man alltid ha i åtanke vid oklar feber hos barn. Förekomst av feber > 38,5 och förhöjt CRP är avgörande för att skilja mellan cystit och pyelonefrit. Urinvägsinfektioner hos barn under tre år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare. Cystit behandlas med Trimetoprim eller Furadantin (barn över 1 månad). För barn över 5 år kan även Selexid användas. 206
Cedax används som förstahandspreparat till barn med pyelonefrit. Trimetoprim/ sulfa är mindre lämpligt som initial behandling på grund av relativt frekvent förekommande trimetoprimresistens hos E colibakterier vid UVI hos barn i ÖLL. Om resistensbestämning visar trimetoprimkänslighet bytes lämpligen till trimetoprim/sulfa (Eusaprim). För äldre barn kan ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) användas som alternativ behandling till Cedax efter samråd med barnläkare. Borreliainfektion yttrar sig ibland som erytema migrans eller neuroborrelios. Erytema migrans behandlas med penicillin V (Kåvepenin), 12,5 mg per kg x 3 i 10 dagar. Om misstanke på neuroborrelios föreligger bör man göra lumbalpunktion för att bekräfta diagnosen. Barn under åtta år behandlas med intravenöst Ceftriaxon. Äldre barn behandlas med tetracyklinpreparat Doxycyklin 4 mg/kg x 2 peroralt i 2 dagar (maximal dosering 200 mg x 2) därefter ges 4 mg/kg x 1 i 10 12 dagar (maximal dosering 200 mg/dag). Smärta och feber Feber är oftast tecken på infektion och är ett av kroppens sätt att motarbeta denna. Det är därför normalt att barn får feber vid infektioner. Feber behöver i sig inte behandlas annat än om barnet mår märkbart dåligt av den. Paracetamol (Alvedon) rekommenderas som baspreparat till barn med måttlig smärta samt vid feber. Ibuprofen kan från 3 6 månaders ålder användas som andrahandspreparat när paracetamol ej givit önskad febernedsättande eller smärtlindrande effekt. Feberkramp En del barn kan i åldern mellan sex månader och fem år drabbas av feberkramp. Detta inträffar oftast vid temp > 39. Barnet förlorar då medvetandet, blir stelt och får ryckningar i armar och ben. Andningen påverkas och huden blir blek och ibland blåaktig. Även om feberkrampen kan se dramatisk ut är den inte skadlig för barnet. Det går troligen inte att förebygga eller behandla feberkramper genom att ge barnet febernedsättande läkemedel, inte heller genom avkylning. Vid långvarig feberkramp, mer än 5 10 minuter, eller vid upprepade anfall, kan man ge kramplösande medicin diazepam (Stesolid rektallösning eller Stesolid prefill rektallösning). Detta kan man förse föräldrarna med för att ge i hemmet om barnet ånyo skulle få långvarig feberkramp. Eftersom feberkramper kan vara en skrämmande upplevelse tycker många föräldrar att det känns tryggt att få vara kvar på sjukhuset. Vid förstagångstillfället erbjuds de flesta inläggning. Man får 207
tid att hämta sig och dessutom möjlighet att i lugn och ro få information om det som har hänt och om hur man ska förfara om det skulle hända igen. Allergi Redan under spädbarnsåret kan allergier utvecklas. Om barnet ammas kan det i enstaka fall reagera med kolikbesvär eller eksem orsakat av moderns kost. Vid denna misstanke får modern under en till två veckor utesluta misstänkt livsmedel. Det är viktigt att redan initialt bestämma hur länge födoämnet skall elimineras! Tänk på att moderns kost måste vara fullvärdig. Det är mycket ovanligt att barn under två år utvecklar rinokonjunktivitbesvär till följd av allergi. Djurallergier utvecklas oftast under förskoleåren och allergi mot pollen under skolåren. Behandling med orala antihistaminpreparat utgör basbehandlingen (Cetirizin, Loratadin). För barn som behöver oral lösning finns Aerius oral lösning. Tillägg med ögondroppar (Lecrolyn endospipetter innehåller inte konserveringsmedel) och steroidnässpray (Nasonex) behövs ofta. Lokala antihistaminer (Zaditen ögondroppar, Livostin ögondroppar och nässpray) kan ha viss tilläggseffekt trots att patienten behandlas med antihistamin systemiskt. Lomudal Nasal måste doseras upp till 4 gånger per dag, varför denna behandling är förenad med stora complianceproblem. Vid svår allergisk konjunktivit kan Opatanol ögondroppar användas. Lokalbehandling med steroider i ögat skall endast ordineras av ögonläkare. Om patienten trots ovanstående behandling har påtagliga allergiska symtom kan en kort kur med perorala steroider (Prednisolon, Betapred) ordineras. Dessa patienter kan vara aktuella för specifik immunoterapi (= hyposensibilisering). Astma Orsaken till astmasymtom hos barn varierar till stor del med barnets ålder. När det gäller behandling av sjukdomen får den därför åldersanpassas. Mer detaljerad beskrivning av behandlingsstrategier vid obstruktivitet/astma hos barn finns på hemsidan för Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi www.barnallergisektionen.se under rubriken Riktlinjer/Stenciler. Hos de yngsta barnen, under två års ålder, utlöses obstruktiva luftvägsbesvär nästan uteslutande av virusinfektioner. Antibiotikabehandling blir därför sällan aktuell. Evidens för effekt av läkemedelsbehandling av de luftvägsobstruktiva besvären är mycket bristfällig. Kortverkande beta-2-receptoragonister (SABA) 208
används i mycket stor omfattning. Effekten av perorala beredningar (oral lösning Ventoline eller Bricanyl) saknar till stor del vetenskapligt stöd. Trots detta kan vissa föräldrar uppfatta gynnsam effekt av dessa beredningar. Inhalationsbehandling med beta-2-receptoragonister, till dessa små barn, har större förutsättningar att ge effekt vid luftvägsobstruktion. Nebuliserad behandling (Pari, Aiolos eller Maxin) har nästan helt ersatts av spray via spacer/andningsbehållare (OptiChamber, Vortex eller Nebunette), som passar marknadens alla inhalationssprayer. Inom barnsjukvården i ÖLL rekommenderas numera oftast OptiChamber Diamond. Till den förskrivs mask i lämplig storlek för barnet. Som första steg prövas inhalationsbehandling med SABA (Airomir inhalationsspray, Ventoline Evohaler). Nästa steg, vid svårare besvär eller återkommande infektionsutlöst obstruktivitet är att pröva tillägg av inhalationssteroid (Flutide Evohaler). Som alternativ till inhalationssteroid kan man överväga behandling med leukotrienreceptorantagonist, LTRA (Montelukast). Detta preparats effekt har liksom inhalationssteroiderna svag vetenskaplig dokumentation. Preparatet är godkänt för barn från 6 månaders ålder och kan tillföras peroralt som granulat. Barn i åldern två till sex år har oftare gynnsam effekt av given läkemedelsbehandling mot luftvägsobstruktivitet, också vetenskapligt dokumenterat. I denna åldersgrupp börjar allergiska besvär att uppträda. Initialbehandling vid astma är även här inhalationsbehandling med SABA via andningsbehållare. Inhalationsbehandling med steroider är fortfarande grunden för långtidsbehandling, men LTRA har fått en mer framträdande roll som alternativ till inhalationsbehandling med steroider. Om inhalationsbehandling är svår att genomföra, eller om effekten av inhalerad steroid inte är tillfredsställande, kan LTRA användas som alternativ eller komplement. Från fyra års ålder kan också långverkande beta-2-receptoragonist (LABA) prövas som tillägg till inhalationssteroider. Det är viktigt att hela tiden utvärdera effekten av insatt behandling. Längdtillväxten bör kontrolleras en gång per år hos barn som står på kontinuerlig inhalationssteroidbehandling. Om inhalationsbehandling med steroider används vid episodisk astma i samband med luftvägsinfektion, sker detta i perioder om minst 10 dagar. Dosen skall då vara minst 125 mikrogram x 4, (Flutide Evohaler) de första 3 4 dagarna, sedan 125 mikrogram x 2 i ytterligare minst 7 dagar. Ange Obs på receptet. Detta är en högre dosering än vad som anges i FASS. För barn från 6-7 år tillämpas samma riktlinjer för behandling som för vuxna. I denna ålder klarar de flesta barn av att hantera en pulverinhalator (Novolizer, Easyhaler, Diskus). Ett flertal inhalationsapparater finns på marknaden där var 209
och en har fördelar och nackdelar, vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sammanhang, förutom patientpreferens, är att inhalatorns funktion och hantering demonstreras så att patienten vid användning av inhalatorn verkligen erhåller den ordinerade dosen. Effekten av inhalerade steroider är hos dessa lite äldre barn oftast mycket god. Om det föreligger behov av kortverkande beta-2-receptoragonister mer än 2 3 gånger per vecka bör medicinjustering övervägas. Kombinationspreparat med LABA och inhalationssteroid är aldrig förstahandsval vid initial insättning av astmaläkemedel. De ska förbehållas patienter med medelsvår till svår astma där inhalationssteroider och LABA först provats ut var för sig. Symbicort (budesonid+formoterol) är godkänt att använda såväl för underhållsbehandling som vid behovsbehandling. Behandlingsmodellen är dock inte godkänd för barn, utan först från 18 år. Observera att vid förskrivning av Novolizer finns dels en komplett inhalator med ampull, dels påfyllnadsampuller. Inhalatorn kan användas i upp till ett år. Om enbart kompletta inhalatorer förskrivs vid receptförnyelse försvinner både miljövinsten och den ekonomiska fördelen. Rekommenderade läkemedel vid astma hos barn Kortverkande beta-2-receptoragonister (SABA) Salbutamol Airomir inhalationsspray Ventoline Evohaler inhalationsspray Buventol Easyhaler inhalationspulver Ventilastin Novolizer inhalationspulver Inhalationssteroider Flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray Flutide Diskus inhalationspulver Budesonid Giona Easyhaler inhalationspulver Novopulmon Novolizer inhalationspulver Långverkande beta-2-receptoragonister (LABA) Formoterol Formatris Novolizer inhalationspulver Leukotrienreceptorantagonister (LTRA) Montelukast Montelukast granulat, tuggtabl, tabl Kombinationer (är aldrig förstahandsval) Budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler inhalationspulver Flutikason + salmeterol Seretide Diskus inhalationspulver 210
Eksem Spädbarnseksem behandlas i första hand med mjukgörande medel. För att en mjukgörare ska ha avsedd effekt krävs minst 20 % fetthalt (t ex Locobase, 66 %, Miniderm, 24 %). Undvik mjukgörare med karbamid till små barn på grund av risk för sveda. Hydrokortisonkräm (Hydrokortison 1 %, Mildison Lipid 1 %) kan användas frikostigt. Om grupp II steroider (Locoid, Emovat) måste användas mer än i tvåveckorsperioder på ett litet barn bör kostöverkänslighet övervägas. Starkare kortisonpreparat (Betnovat, Ovixan/Mometason) kan kortvarigt användas på barn från förskoleålder. Immunmodulerande salvor (Protopic, Elidel) ska endast användas av specialist inom barnmedicin eller dermatologi. Den bästa behandlingen mot klåda är smörjning med mjukgörande medel och kortisonkrämer/salvor. Atarax kan förbättra sömnen på grund av sederande och klådstillande effekt. Kan användas även till barn under ett år. Urtikaria Cirka 20 % av alla barn drabbas av en eller flera urtikariaepisoder. Oftast kan man inte påvisa någon yttre genes till episoden. Ibland kan dock urtikaria komma i samband med en infektion eller bero på exponering för ett allergen. Basbehandling av akut urtikaria är ett antihistaminpreparat (Cetirizin, Loratadin eller Aerius oral lösning). Till barn under ett år kan Aerius oral lösning användas i dos 2 ml (1 mg). Vid intensiv klåda kan Atarax vara ett alternativ till barn under ett år. I akutskedet kan även subkutan injektion av adrenalin ges för att lindra svår klåda. Om besvären återkommer ges lämpligen daglig antihistaminbehandling under någon vecka. Vid kronisk urtikaria kan långtidsbehandling med antihistamin prövas. Det är mycket ovanligt att kronisk urtikaria beror på förtäring av färgämne, konserveringsämne eller salicylater. Barn med kronisk urtikaria bör följas av barnläkare. Anemi Orsaken till lågt blodvärde skall alltid utredas av eller i samråd med barnläkare. Hos flickor som menstruerar beror anemin oftast på järnbrist. Det är viktigt att utesluta kostberoende anemi liksom malabsorption, exempelvis till följd av oupptäckt celiaki. 211
Behandling med järnpreparat (Duroferon, Niferex) blir aktuellt vid säkerställd järnbristanemi. Tänk på att invandrarbarn kan ha ovanliga former av anemi, t ex talassemi eller sicklecellanemi. Migrän Barn med migrän behandlas i första hand med paracetamol (Alvedon) eller ibuprofen (Brufen, Ipren). Vid otillräcklig effekt av denna behandling bör patienten remitteras till barnläkare. Förstoppning Förstoppning är en av de vanligaste orsakerna till ont i magen hos barn. Detta kan gälla även barn som har daglig avföring och kan ibland föreligga även om barnet har avföring av lös eller normal konsistens. Enkopres, upprepade urinvägsinfektioner, enures och daginkontinens har ofta samband med en underliggande, icke diagnostiserad förstoppning. Allmänna råd vid förstoppning är rikligt med vatten, undvikande av stora mjölkmängder, intag av frukt, grönsaker och andra former av fibrer, samt fysisk aktivitet. Det är väldigt viktigt med regelbundna toalettbesök, även när man är i förskola eller skola. Det är angeläget att informera om fysiologin runt tarmtömning och vikten av att gå på toaletten vid trängning. I praktiken är de allmänna råden ofta otillräckliga och medicinsk behandling nödvändig som komplement, ibland under längre tid. Mjukgörande tarmreglerande medel skall användas regelbundet. Doseringsförslag Laktulos (ofta behövs högre dos än den som anges i FASS): Flaskbarn: 1 ml Laktulos/100 ml modersmjölksersättning eller välling, alternativt 5 ml per dygn. Barn 1 4 år: Börja med 10 15 ml dagligen. Minska eller öka dosen efter några dagar, beroende på effekten, i steg om 5 ml upp till 40 ml dagligen. Barn äldre än 4 år: Börja med 20 ml dagligen. Minska/öka enligt ovan. Importal är ett alternativ i pulverform (för barn över 1 år) med initialdos minst 0,25 g/kg dagligen. Mjukgörande läkemedel skadar inte tarmen, som inte heller blir beroende av läkemedel. Däremot kan enstaka barn bli övergående upp- 212
blåsta eller få ont i magen, särskilt om det finns en faecesplugg i rektum. Det är viktigt att dricka mycket till denna typ av läkemedel. Om effekten är otillräcklig av ovanstående, eller vid mycket gaser kan makrogol användas som alternativ. Movicol Junior Neutral för barn 2 12 år. (Även för behandling av fekalom från 5 år.) För dosering se FASS. Movicol för barn över 12 år. Forlax Junior för barn 6 månader 8 år: dosering enligt FASS. Forlax för barn över 8 år: 1 2( 4) påsar per dag. Om barnet inte haft ordentlig avföring på tre till fyra dagar behöver man ofta tömma ampullen med lavemang (Klyx). Microlax rekommenderas i första hand till egenvård, på grund av enkelheten i användning. Microlax 5 ml: Över 4 månader ½ tub, över 1 år en hel tub. Under 3 år för bara in halva tubspetsen. Microlax kan dock ge sveda och ofta behövs en större volym än i detta preparat för att få en effektiv tarmtömning. Klyx 120 ml: 1 5 år ½ klysma, över 5 år ett helt klysma. En vanlig orsak till förstoppning är smärta i samband med avföring, ofta orsakat av en analfissur, eller ibland hemorrojd. Då kan Xyloproct 1/3 1 suppositorium (beroende på barnets ålder) eller salva prövas, 30 60 min före toalettbesök. 213