Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering



Relevanta dokument
Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, och Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

MedUrs Utvärdering & Följeforskning

Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Inför mottagningsbesöket

Inför mottagningsbesöket

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Patient Details. Evaluation Date: / /

Uppföljning av deltagare i projekt SAM

Frågeformulär 3 efter 12 månader

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

Inför mottagningsbesöket

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

Familj och arbetsliv på 2000-talet - Deskriptiv rapport

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Folkhälsoenkäten 2010

Patientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall

Nätverksgruppsmöte i Nätverket Uppdrag Hälsa Stockholm

Folkhälsoenkäten 2010

Stroke longitudinell studie

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ.

Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Vad tycker du om vården?

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten)

Enkät för Stockholms tingsrätt våren 2015

2. Bor du ensam? Ja, jag bor helt ensam Nej, jag delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person t.ex. syskon, barn, föräldrar

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

FORSKNINGSSTUDIE. Välkommen! 1. Var arbetar du (vilket företag)? * 2. Vilken anställningsform har du? * 3. Hur många % arbetar du?

INLEDANDE BAKGRUNDSFRÅGOR

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

Patientinformation 2014

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

EQ-5D resultat i en population EQ-5D i jämförelse med folkhälsoenkäter i SLL

Enkät till vårdnadshavare

Patientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås

- med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN

BR 分 SA Håkan Edholm

Hälsokontroll allmän/utökad

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället?

UPPFÖLJNINGSREGISTRERING version

Sammanställning intervjuer med Rådgivande teamet januari 2016 samt enkäter till deltagare från hösten 2015 och våren 2016

Region Dalarnas livsmiljöenkät Genusaspekter. Bilaga till huvudrapporten av Sven Lagerström och Johan Kostela.

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003

KUPOL en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars hälsa

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

SAM Samordning för arbetsåtergång. Slutrapport mars 2013 Kompetenscentrum för hälsa, KCH

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär

Region Gotlands Medarbetarenkät. Resultatrapport

Sjä lvskättningsformulä r

Vad är din högsta avslutade utbildning innan du började studera på vuxenutbildningen? (Bastal: 132) Avbrottstudie 2012

Självinskrivningsdokument

Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård. Bilaga 6 Patientrelaterat utfall avseende hälso- och sjukvård, frekvenstabeller och EQ- 5D

Konfidentiellt frågeformulär 2014

Grav hörselnedsättning Vuxna

KUPOL en studie om skolmiljöns betydelse för ungdomars hälsa

Ansökan till AMA En Väg In

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

GRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV KVINNA

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga!

Psoriasisförbundet. Enkätundersökning bland medlemmar i Stockholm. September-oktober 2006

Ärendeansvarig* Patientens personnr* Patientens namn*

DRAFT. Annat land. utanför europa

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången

REMISS till Resursrådet

Studiedesign. Crash-course i hälso-ekonomi. Bakgrund och begrepp QALY EQ-5D Kostnadseffekt-analys Markov-modeller

Till dig som är anhörig till strokedrabbad

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

Välfärdsstatsundersökningen 2010

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010

12-frågeversion, intervjuadministrerad

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

Arbetsförmågeindex. Grupp / avdelning. Ekonomi. Yrke. Testyrke. Ansvariga

Kupolstudien.se. Bakgrundsinformation om dig som vårdnadshavare. 1. Vilken relation har du till ditt barn i årskurs 7? Mamma. Pappa.

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden?

Bull s Eye. Civilstånd (Ringa in): Gift Sambo Flickvän/Pojkvän Singel. Sysselsättning: Telefon nr (frivilligt): E-post (frivilligt):

Transkript:

Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt följer vi på gruppnivå upp behandlingsresultaten. Inga personuppgifter finns då med och all redovisning presenteras på gruppnivå. När Din behandling avslutats skickas remissvar till den läkare som remitterat Dig till denna rehabilitering. Formuläret behandlas med sträng sekretess Datum för ifyllnad:

Formuläret gäller vid inskrivning för rehabilitering Namn Personnummer Bakgrundsinformation 1. Civilstånd: ensamstående gift/sambo/registrerad partner 2. Är Du född i Sverige? Ja Nej 3. Om Du inte är född i Sverige, hur många år har Du varit här? år Utbildningsbakgrund (markera Din högsta fullföljda utbildning) 4. Vilken är Din högsta fullföljda utbildning? Grundskola mindre än 7 år Grundskola 8-9 år Gymnasium 2-3 år Högskola/universitet med avslutad examen Annan eftergymnasial utbildning Annan utbildning Vilken?... Allmänt om hälsotillstånd 5. Hur upplever Du Ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket dåligt Ganska dåligt Någorlunda Ganska gott Mycket gott Förväntningar på behandlingen/rehabiliteringen 6. Vilka förväntningar har Du? Jag ska bli fullständigt återställd Jag ska bli väsentligen förbättrad Jag ska få en viss besvärslättnad Jag har inga förväntningar på att bli återställd eller få besvärslättnad

Upplevd hälsa (EQ5D, fråga 7-12) Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag. 7. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 8. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv 9. Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning 10. Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 11. Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 12. Jämfört med mitt allmänna hälsotillstånd de senaste tolv månaderna är mitt hälsotillstånd idag Bättre Oförändrat Sämre

13. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med O. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd

Hälsoproblemens påverkan på förmåga att utföra vardagliga aktiviteter Med hälsoproblem avses alla eventuella fysiska eller känslomässiga problem eller symtom senaste veckan. 14. Hur mycket påverkade Dina hälsoproblem Din förmåga att utföra vardagens aktiviteter (hem, fritid)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inget Fullständigt Upplevd arbetsförmåga 15. Den nuvarande arbetsförmågan jämfört med när den var som bäst. Vi antar att Din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle Du ge Din nuvarande arbetsförmåga? (kryssa i lämplig siffra, 0 betyder att Du inte alls kan arbeta, 10 betyder att Du arbetar som allra bäst just nu) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helt arbets- Arbetsförmågan oförmögen då den var som bäst Egen prognos av arbetsförmåga om två år från nu 16. Med tanke på Din hälsa - tror Du att Du kan arbeta i Ditt nuvarande yrke även om två år? Nej, det tror jag inte Jag är osäker på det Ja, det är ganska säkert Sjukskrivning 17. Är Du just nu sjukskriven? Ja Nej

Arbetssituation/försörjning 18. Hur ser din arbetssituation ut en vanlig vecka? (flera alternativ kan anges) a. Anställd.. tim b. Egen företagare.. tim c. Studier.. tim d. Är för närvarande föräldraledig Ja, heltid Ja, deltid e. Saknar arbete/arbetssökande Ja, heltid Ja, deltid f. Annan sysselsättning Ja, heltid Ja, deltid Vilken g. Uppbär sjuk-/aktivitetsersättning/sjukpensionja, heltid Ja, deltid h. Uppbär försörjningsstöd Ja, heltid Ja, deltid i. Ålderspensionär Ja, heltid Ja, deltid Frågorna 19-28 gäller Dig som är anställd/egen företagare/ studerande. Om du saknar arbete gå vidare till fråga 29 19. Om Du är anställd, vilken typ av anställning har Du? Tillsvidareanställning/fast anställning Visstidsanställning Projektanställning Vikariat Timanställning 20. Vilken arbetstid har Du vanligtvis i Ditt nuvarande arbete (även egenföretagare/ studerande)? Dagarbete Kvällsarbete Nattarbete Skiftarbete (som inkluderar nattarbete) Skiftarbete (som inte inkluderar nattarbete) Oregelbunden förläggning av arbetstiden under dygnen i veckan enligt visst arbetsschema Annan arbetstid 21. Har det hänt att Du arbetat övertid på Ditt arbete senaste året? Arbetar aldrig övertid Arbetar övertid åtminstone vid något tillfälle Arbetar övertid någon gång per månad Arbetar mycket övertid, flera gånger per månad Har inte reglerad arbetstid

Arbetsförmågan i relation till arbetets krav 22. Hur bedömer du Din nuvarande arbetsförmåga i relation till de fysiska kraven Ditt arbete ställer? Mycket bra Ganska bra Måttlig Ganska dålig Mycket dålig 23. Hur bedömer Du Din nuvarande arbetsförmåga i relation till de psykiska krav Ditt arbete ställer? Mycket bra Ganska bra Måttlig Ganska dålig Mycket dålig Hur upplever Du att Du kan hantera Ditt arbete (studier = arbete) Tar helt Tar i viss Neutral Instämmer Instämmer avstånd mån avstånd i viss mån helt från från 24. Jag kan klara av mitt arbete lika bra som andra 25. Jag kan anpassa mina arbetsuppgifter till min fysiska och psykosociala kapacitet 26. Jag har kapacitet att hantera de flesta situationer jag möter i mitt arbete 27. Jag har en positiv attityd till mitt arbete och mina arbetsuppgifter Hälsoproblemens påverkan på Din prestation i arbetet Med hälsoproblem avses alla eventuella fysiska eller känslomässiga problem eller symtom senaste veckan. 28. I vilken utsträckning påverkade Dina hälsoproblem Din prestation i arbetet senaste veckan? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inget Fullständigt

Du som har anställning/eget företag/studerar går nu vidare till fråga 31 Frågor till Dig som saknar arbete 29. Hur länge sedan var det Du senast hade ett lönearbete 4 veckor i ett sträck? Ange nedan det alternativ som stämmer bäst för dig. Antal dagar.. Antal månader.. Antal år.. Har aldrig haft ett lönearbete 30. Om Du saknar arbete, är Du anmäld på Arbetsförmedlingen? Ja Nej Svårigheter med information om hälsa (besvaras av alla) I samband med ohälsa/sjukdom kan förmågan att hantera information förändras 31. Hur ofta har Du problem med att veta hur Din hälsa är, för att Du har svårigheter att förstå skriftlig information? Alltid Ofta Ibland Någon gång då och då Aldrig 32. Hur lätt tycker Du att det är att fylla i formulär om Din hälsa? Mycket lätt Ganska lätt Lätt Ganska svårt Mycket svårt 33. Hur ofta har Du någon som hjälper Dig att läsa skriftligt material från vårdgivaren? Alltid Ofta Ibland Någon gång då och då Aldrig