Ansökan till AMA En Väg In

Transkript

1 Ansökan till AMA En Väg In Ansökan fylls i av den person som vill delta och de aktörer som ansöker tillsammans med hen. Tillsammans skapar vi vägar till arbete Innan du fyller i ansökan bör du ha tagit del av den information som finns tillgänglig via länk på hemsidan.

2 Ansökan till En Väg In, AMA Deltagare (fylls i av deltagaren) Sökandes namn: Adress: Postnummer och ort: Personnummer: Telefon: Mobil: E-post: Vad förväntar du dig av ditt deltagande? Vad bör vi veta om dig? Din högsta utbildningsnivå som är fullständig. Grundskola Gymnasium 3 år Gymnasium 4 år Antal högskolepoäng Annan eftergymnasial utbildning Saknas/okänd Vilken offentlig försörjning har du idag, innan En Väg In startar? Ex, Sjukpenning, sjukersättning, a-kassa, aktivitetsstöd, aktivitetsersättning, försörjningsstöd eller studiestöd. Hur många år har du haft offentlig försörjning? Upp till år Ej aktuellt Är du idag inskriven som aktivt arbetssökande på arbetsförmedlingen och kan ta ett anvisat arbete? Ja Nej

3 Huvudhandläggare Handläggare: Myndighet/organisation: Telefon: E-post: Medhandläggare från annan myndighet/organisation Handläggare: Myndighet/organisation: Telefon: E-post: Beskriv kortfattat: Vad förväntar ni er av insatsen? Vad behöver AMA veta om den deltagare som ansöker? Vad har den deltagare som söker prövat innan? Vad har fungerat bättre, respektive sämre? Vilken planering finns i väntan på start hos AMA? Dessa aktuella underlag bifogas ansökan:

4 Har ansökan till annan insats gjorts? Ja Till vilken verksamhet/projekt? Är deltagaren inskriven i Jobb- och utvecklingsgarantin? Fas 2 Fas 3 Övriga myndighetskontakter: Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Vårdcentralen/annan somatisk vård Psykiatrin Skövde kommun/ socialförvaltningen Namn: Övriga kontakter: t.ex. boendestöd, god man, personligt ombud, kontaktperson etc. Namn och telefonnummer: Övrigt som kan vara av betydelse:

5 Medgivande till hävande av sekretess Härmed medger jag att nedan angivna parter får dela sådan information som finns hos berörda myndigheter angående min person och som är viktig att dela för att stödja min väg mot arbete/studier. Medgivandet gäller från dagens datum och under den tid jag är aktuell hos En Väg In samt ett år efter avslut för uppföljning. Jag godkänner samtidigt att uppgifter om mig kan registreras i Arbetsmarknadsavdelningens register. Alla uppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen PUL (1998:204) Detta medgivande gäller mellan nedanstående myndigheter och kan återkallas när helst jag önskar: Arbetsmarknadsavdelningen AMA, Skövde kommun Socialtjänsten, Skövde kommun Skövde kommun annan involverad verksamhet Specificera annan verksamhet: Arbetsförmedlingen Västra Götalandsregionen (vården) Försäkringskassan Datum Namnteckning Namnförtydligande

6 Till deltagaren Du har lämnat medgivande till undantag från sekretess. Det innebär att De parter du angivit får dela uppgifter som rör dig för att kunna ge bästa möjliga stöd i ett samarbete mellan myndigheterna under den tid du deltar hos arbetsmarknadsavdelningen (AMA) i En Väg In. Medgivandet gäller bara sådan information som är nödvändig för att effektivt stödja din väg mot arbete/studier. Medgivandet gäller från det datum du skrev under medgivandet, under den tid du är aktuell hos En Väg In samt ett år efter avslut för uppföljning. Du godkände samtidigt att uppgifter om dig kan registreras i AMA:s register. Alla uppgifter rensas bort två år efter det att du avslutats hos AMA. För övrigt gäller normal sekretess mellan myndigheterna. Du kan återkalla medgivandet när du vill. I offentlighets- och sekretesslagen framgår att sekretess gäller hos myndigheterna i olika slag av ärenden. Sekretessens främsta uppgift är att se till att din eller dina anhörigas integritet inte kränks. Sekretessen är inte absolut, det finns regler i offentlighets- och sekretesslagen som medger att sekretessen i vissa angivna situationer kan brytas. Sekretessen kan även hävas, helt eller delvis, av dig om du frivilligt medger det. Ett sådant medgivande kan du återkalla när som helst.