Litteraturen innehåller rätt många rapporter

Gotfredsen & Schiødt Så påverkar olika medicinska tillstånd implantatbehandling Klaus Gotfredsen prof, ph d, odont dr, Avd för oral rehabilitering, Odontologiska institutet, Hälsovetenskapliga fakulteten, Köpenhamns universitet E-post: KLG@odont. ku.dk Morten Schiødt klinikchef, odont dr, Käkkirurgiska avdelningen, Rigshospitalet Glostrup Hospital, Köpenhamn SAMMANFATTAT Hur ska man förhålla sig till implantatbehandling av den medicinskt komprometterade patienten? Här presenteras riktlinjer för några utvalda medicinska tillstånd. Accepterad för publicering 14 augusti 2009 Litteraturen innehåller rätt många rapporter om medicinska tillstånd som teoretiskt sett kan påverka implantatbehandling. Beskrivningarna har i många fall varit allegoriska, och de senaste årens systematiska översiktsartiklar har, för många av tillstånden, haft svårt att framlägga egentlig evidens för hur tillstånden har påverkat implantatbehandlingen [1, 2]. Detta beror dels på stor heterogenitet i patientmaterialet från undersökningarna som ingår i artiklarna och dels på att många av de medicinska tillstånden kan vara svåra att bedöma isolerat, eftersom där finns många interaktioner och bakgrundsvariabler [1]. Många av de publicerade undersökningarna tar också primärt utgångspunkt i uppnådd osseointegration motsvarande implantatöverlevnaden på kort sikt [3, 4]. Andra variabler som behandlingsförlopp och långtidsprognos för behandlingen sett i relation till möjligheten för andra behandlingar har också betydelse när indikationsunderlaget för implantatbehandling ska bedömas. I den kliniska situationen har det således betydelse huruvida det medicinska tillståndet påverkar ingreppet eller är en kontraindikation för behandling samt vilka förhållningsregler man eventuellt ska ha och vilken information som ska ges till patienten i syfte att bedöma pre- och postoperativt förlopp. Syftet med artikeln är att beskriva ofta förekommande medicinska tillstånd som kan tänkas ha betydelse för förloppet och resultatet av implantatbehandling samt ange några riktlinjer för hur man ska förhålla sig till implantatbehandling vid några utvalda medicinska tillstånd. osteoporos (benskörhet) Förekomsten av osteoporos bland potentiella im plantatpatienter är hög. Således bedömde en who-rapport att nästan 30 procent av postmenopausala kvinnor i usa har osteoporos [5]. I Ugeskrift for Læger har det nyligen angetts att omkring en halv miljon danskar har osteoporos men att endast 10 15 procent får behandling för detta [6]. Som diagnostiskt kriterium för osteoporos används ett värde för benmineraltäthet (»Bone Mineral Density«bmd) som är mindre än 2,5 standardavvikelser från medelvärdet för unga friska kvinnor [5]. bmd mäts normalt i höftregionen, underarmen eller columna lumbalis med hjälp av»dual Energy X-ray Absorptiometry«(dexa eller dxa-skanning), men en utveckling av metoder på tandläkarpraktiker för identifikation av osteoporos är på väg och har nyligen beskrivits i den danska tandläkartidningen [7]. Teoretiskt sett borde bensjukdomar som påverkar benmassan, bland annat osteoporos, influera på prognosen för implantatbehandling [8]. I systematiska översiktsartiklar har det emellertid varit svårt att påvisa ett sådant samband [1]. Ovanstående översiktsartikel innefattade 17 artiklar med motstridiga resultat om osteoporosens inverkan på implantatprognosen. Artiklarna befanns mycket heterogena och alla använde inte samma definition av osteoporos. Studierna var huvudsakligen retrospektiva och bestod av små patientgrupper med olika implantatplacering [9 11]. De flesta av dessa patientmässigt mindre undersökningar visade inget signifikant samband mellan osteoporos och implantatöverlevnad. I två senare retrospektiva undersökningar på ett stort patientmaterial fann man dock ett statistiskt signifikant samband mellan osteoporos och tidiga implantatförluster [3, 4]. Cooper [12] angav i en översiktsartikel att medan implantat placerade i ben med relativt tät struktur, till exempel framtill i underkäken, har en god prognos också på patienter med obehandlad osteoporos behöver detta inte vara fallet i ben med mindre tät struktur. Detta överensstämmer med observationer från flera studier [13, 14]. Många läkemedel påverkar benomsättningen 90 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT från studie av doktorand tore lefolii, 2007/2008. Figur 1. Lårbensskelettet var»mjukt«och böjligt sedan kaninen hade fått stora koncentrationer av Prednisolon. och kan leda till osteoporos [15]. Det är väl känt att osteoporos kan induceras av glukokortikoider och prednisoloninducerad osteoporos har således använts i många experimentella studier [16, 17]. I en icke publicerad studie från Tandläkarskolan i Köpenhamn försökte vi att inducera osteoporos på kaniner med ovariektomi och Prednisolon. Vi konstaterade att enstaka djur fick en kraftig avkalkning av lårbenet (figur i) vid mycket höga doser. Det är dock inte evidens för att kortikosteroidbehandling med normala doser är en kontraindikation för implantatbehandling [2]. Man har också funnit en förhöjd förlust av bmd vid användning av antiepileptisk medicin, antidepressiva, antidiabetika, diuretika, magsårsmedicin och allmänt använd smärtstillande medicin som till exempel paracetamol och ibuprofen i större doser och under längre tid [15]. Mot bakgrund av detta är det inte kontraindicerat att sätta in implantat på patienter med osteoporos, men det är viktigt att få klarlagt patienternas medicinska tillstånd och medicinförbrukning innan man börjar en implantatbehandling, så att patienten kan informeras på bästa möjliga sätt. bisfosfonatbehandling Behandling med bisfosfonat (bf) används för att öka bentätheten och benstyrkan vid flera tillstånd, bland annat osteoporos och myelomatos samt benmetastaser från till exempel prostatacancer och bröstcancer. Mekanismen är att bf byggs in i benet och hämmar osteoklasterna varvid bennedbrytningen hämmas. bf har också en rad andra effekter, bland annat påverkan på osteoblasterna och en antiangiogenetisk effekt. Därför kan man till exempel se en förlängd läkningstid av benalveolen efter en tandextraktion. I dag är cirka 58 000 danskar under behandling med bf för osteoporos och cirka 2 000 i Dan- Figur 2. Osteonekros i region 6+ hos 59-årig kvinna med multipla myelom och diabetes mellitus efter extraktion. mark är under behandling för olika former av skelettcancer och några sällsynta sjukdomar [18]. I hela världen antas 190 miljoner människor vara i behandling med bf [19]. De gynnsamma effekterna av bf-behandling är ökning av benets mineralinnehåll samt ökad styrka, vilket för myelomatospatienterna innebär nedsatt risk för spontanfrakturer vid sammanfall i ryggen och för osteoporospatienterna nedsatt risk för benfraktur vid fall. Hos patienter med skelettcancer kan bf bromsa sjukdomens progression i benvävnaden. Osteoporospatienter behandlas oftast peroralt (tablettbehandling) med till exempel Alendronat, medan cancerpatienter behandlas med intravenös (iv) högdosbehandling med potenta bf som Pamidronat och Zoledronat. Komplikationer till bf-behandling omfattar bland annat osteonekroser i käkarna (engelsk förkortning: bronj), som visar sig vid blottläggning av benet i antingen mandibeln (2/3) eller maxillan (1/3). Två tredjedelar av bronj uppstår efter ett oralkirurgiskt ingrepp, som tandextraktion, där alveolen efteråt inte vill läka (figur ii), medan en tredjedel uppstår spontant. I sammanställningar av patienter med bronj utgör cancerpatienter i iv högdosbehandling med bf cirka 95 procent medan osteoporospatienter i tablettbehandling endast står för cirka 5 procent. Risken för att bronj ska uppstå beror på en rad faktorer och den ökar med bf-dos, bf-preparat (Zoledronat är mycket potent), iv-behandling jämfört med tablettbehandling, behandlingslängd (risken ökar efter 2 3 år), tobaksrökning, tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 91

Gotfredsen & Schiødt tidigare strålbehandling och steroidbehandling samt närvaro av diabetes [20, 21]. Flera fallbeskrivningar har påvisat att bronj uppstår vid implantatbehandling hos patienter i bf-behandling [21]. Det finns emellertid just nu mycket liten vetenskaplig evidens för risk för bronj och implantatöverlevnad och lyckandefrekvens hos patienter i bf-behandling. En färsk rapport presenterade en systematisk litteraturgenomgång [22]. En prospektiv studie följde 25 patienter med och 25 utan bf-tablettbehandling som hade fått bf i 1 4 år. Det sattes in 102 respektive 108 implantat i bf-gruppen och kontrollgruppen [23]. Observationsperioden var 36 månader och det fanns inga fall av bronj. Lyckandefrekvensen av implantatinsättningen var 100 procent i bf-gruppen och 99,2 i kontrollgruppen. Tre retrospektiva studier av implantatöverlevnad hos patienter i bf-tablettbehandling visade ingen ökad risk för bronj, och implantatöverlevnaden var 95 100 procent [24 26]. Kvaliteten av undersökningarna var emellertid mindre god, varför konklusionerna får tas med förbehåll. Det finns inga undersökningar över incidensen av bronj eller implantatöverlevnad vid intravenös högdosbehandling med bf hos cancerpatienter. En rad fallbeskrivningar och koncensusrapporter är eniga om att implantatbehandling är kontraindicerat eller måste avrådas vid intravenös bf-behandling med höga doser [22]. Ska patienter i bf-behandling ha en paus i behandlingen i samband med implantatbehandling? Denna fråga kan inte besvaras mot bakgrund av evidens, men några konsensusrapporter rekommenderar att man upphör med bf-behandling 3 6 månader före och 3 månader efter implantatinsättning [22]. bf upptas i skelettet och har lång halveringstid (10 år), och effekten av bf-pausering är okänd. En testmetod med påvisning av mängden ctx (en kollagennedbrytningsprodukt) i serum skulle kunna påvisa eventuell ökad risk för bronj [21], men det saknas vetenskaplig evidens för att testen kan visa ett sådant samband [27]. Mot bakgrund av ovanstående litteratur kan man dra slutsatsen att det kan betraktas som en säker procedur att sätta in implantat i patienter som har varit i bf-tablettbehandling i mindre än fem år, när det gäller risk för att utveckla bronj. Intag av bf påverkade inte korttidsöverlevnaden av implantat (1 4 år). Implantatbehandling hos patienter i högdosbehandling med iv bf är kontraindicerat. Det är okänt om pausering av bf-behandling före implantatinsättning förbättrar prognosen eller minskar risken för bronj, men det rekommenderas av flera grupper. Patienter som är i bf-behandling ska alltid informeras om existerande risk för komplikationer vid implantatbehandling mot bakgrund av utgångssituationen. strålbehandling Strålbehandling för huvud- eller halscancer har en rad kända akuta och kroniska biverkningar. De akuta omfattar bland annat strålningsmukosit och candidiasis, medan de kroniska visar sig genom spottkörtelpåverkan och efterföljande xerostomi, atrofi av munslemhinnor och fibros av bindväv och muskler som ofta medför nedsatt gapförmåga. Muntorrheten kombinerad med besvär med munhygienen medför ökad kariesaktivitet. Den allvarligaste komplikationen av strålbehandling är osteoradionekros (orn) som kan medföra nödvändig resektion av stora delar av käken, oftast mandibeln. Osteoradionekrosen har många likheter med den bisfosfonatrelaterade osteonekrosen. De flesta munhåle- och orofarynxcancrar behandlas med strålning i fraktionerade doser på 2 Gy med totalt 66 eller 68 Gy. Risken för osteoradionekros ökar vid stråldoser över 45 Gy och föreligger således vid så kallad»full strålbehandling«på 68 Gy. Risken för orn varierar något i olika undersökningar, men anges ofta till omkring 6 procent efter extraktioner efter strålning [28]. Störst risk för att osteoradionekros ska utvecklas finns i molarområdet i underkäken, särskilt vid tungcancer och tonsillcancer, där stråldosen har varit koncentrerad till underkäkens molarregion. Strålbehandling många år tidigare är också en riskfaktor. Den nedsatta läkningstendensen av ben och slemhinna efter strålbehandling för huvud- eller halscancer är av väsentlig betydelse både för utfallet av efterföljande dentoalveolära ingrepp som tandextraktioner [28] som för implantatbehandlingar [2]. Är implantatinsättning indicerad bör man därför få fram upplysningar om stråldos och strålfält. Dessa riskfaktorer för utveckling av osteoradionekros efter strålbehandling bör också betraktas som riskfaktorer vid implantatbehandling i en strålbehandlad käke. En rad undersökningar dokumenterar att det är nedsatt implantatöverlevnad i strålbehandlade käkar samt ökad risk för periimplantit. Moy et al [29] fann således en ökad relativ risk för implantatförlust vid strålbehandling på 2,73 jämfört med ingen strålbehandling. I samma studie var hög ålder (> 60 år), tobaksrökning och diabetes kopplat till ökad risk för implantatförlust. I en nyligen gjord studie av 100 implantat i 100 patienter fann Karbach et al [30] en prevalens av kliniska tecken på periimplantit hos 43 procent av strålbehandlade patienter, medan motsvarande procentsats för icke strålbehandlade patienter var 26. Många patienter får en kombination av strålbehandling och kirurgi med rekonstruktion av borttagen käke (antingen efter osteonekros eller efter avlägsnande av tumörbärande käke). Rekonstruktion sker i regel med mikrovaskulär kirurgi, till exempel med fibulaben som sätts in som ersättning för det saknade mandibelbenet 92 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT och med fri vaskulär hud-muskellambå. Dessa patienter har behov av rehabilitering med implantat i restkäken och i det transplanterade fibulabenet (figur iii a b). En undersökning från Österrike visade en 8-årig överlevnad av implantat i icke-bestrålad restkäke på 95 procent, i bestrålad käke på 72 procent och i transplanterat ben på 54 procent. Även om implantatöverlevnaden är lägre i bestrålad och transplanterad käke är användning av implantat ofta väl indicerat, då dessa patienter blir betydligt hjälpta med protetisk rehabilitering med hjälp av protetik på implantat [31]. En engelsk undersökning omfattade 81 patienter behandlade med bestrålning samt fri mikrovaskulär lambå för ossös rekonstruktion av mandibeln. Patienterna fick 386 implantat insatta 12 månader efter rekonstruktionskirurgin. Uppföljningsperioden var 4 år. 73 procent av implantaten var i funktion som protesunderstöd. 15 procent var förlorade, resten inte belastade (sleep ers). Implantatförlusten var störst i maxilla och i transplanterat ben [32]. Patienter med följder efter strålbehandling och/eller ossös rekonstruktion efter kirurgi har ofta svåra villkor för protetisk rehabilitering. Förutom broar eller proteser burna av implantat i processus alveolaris kan zygomafixturer med fördel användas i en rad fall med svåra protetiska förhållanden. Hyperbar syrgasbehandling (tryckkammarbehandling) i syfte att öka blodförsörjningen till vävnaderna har använts i samband med implantatbehandling, även om effekten inte är säkert evidensbaserad. Implantat kan mot bakgrund av ovanstående sättas in i strålbehandlade käkar samt i rekonstruerade käkar med fritt mikrovaskulärt bentransplantat. Man måste förvänta reducerad implantatöverlevnad hos dessa patienter, men behandling är ofta väl indicerad som led i rehabiliteringen av dessa patienter som obehandlade har betydliga tuggfunktionella problem och ofta problem med att hålla vikten. Implantologi och protetik på patienter behandlade för huvud- eller halscancer är svårt och betraktas som specialistuppgifter. Patienten bör informeras om den ökade risken för implantatförlust. a kirurgi: thomas koefoed, rigshospitalet, kbh. b Figur 3. (a) Rekonstruerad patient efter resektion av höger sida av mandibeln. (b) Implantatunderstödda kronor på de tre implantaten i region 4-, 5- och 6-. protetik: trondur joensen, tandläkarskolan, kbh. tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 93

Gotfredsen & Schiødt kemoterapi Kemoterapi används för behandling av en rad maligna tillstånd (bröstcancer, gastrointestinal cancer, leukemi med flera), antingen ensamt eller i kombination med kirurgisk cancerbehandling. Kemoterapeutika är ämnen som har en dödlig effekt på cancerceller. Emellertid har kemoterapi också inverkan på de friska cellerna, bland annat benmärgen, som supprimeras. Benmärgssuppression medför leukopeni och trombocytopeni varför patienten under behandlingsperioden är mycket mottaglig för infektioner och får ökad blödningstendens. Det är dessutom en rad allmänna biverkningar av kemoterapi i form av trötthet, illamående, aptitlöshet, håravfall med mera beroende på kemobehandlingens art, dos och längd. Generellt får implantatbehandling betraktas som kontraindicerad vid pågående kemoterapi och under en period därefter på grund av allmänna behandlingsbiverkningar inklusive infektionsrisk och blödningsrisk. När en patient är kliniskt frisk efter kemoterapi och blodvärdena har normaliserats (ingen leukopeni eller trombocytopeni) kan patienten vara kandidat till implantatbehandling. Det finns inga kontrollerade undersökningar över eventuella effekter av kemoterapi på implantatöverlevnaden. En rad fallbeskrivningar dokumenterar att lyckad implantatbehandling är möjlig hos patienter som genomgått kemoterapi [33, 34]. Det är ett generellt antagande att en patient som har fått kemoterapi och är fri från kemoterapins biverkningar och frisk från cancern kan uppfattas som alla andra patienter när det gäller implantatbehandling, även om evidens saknas. Implantatbehandling är således kontraindicerad hos patienter under kemoterapeutisk behandling. När kemoterapin är avklarad och man har försäkrat sig om att benmärgen är normal (ingen leukopeni eller trombocytopeni) liksom ansvarig onkolog inte finner kontraindikationer på grund av cancern, kan patienten genomgå implantatbehandling. Det finns inga data som tyder på att det under dessa förhållanden skulle vara ökad risk med implantatbehandling. antitrombotisk behandling Enligt läkemedelsstyrelsens statistik behandlas cirka 800 000 danskar med blodtrycksmedel och minst hälften bedöms vara i behandling med blodförtunnande medicin. En stor del av de patienter som har behov av implantatbehandling intar således blodförtunnande medicin. Det kan vara som följd av hypertension eller andra kardiovaskulära sjukdomar. I två retrospektiva undersökningar från universitetet i Leuven på ett stort patientmaterial, 2 004 respektive 283 konsekutivt implantatbehandlade patienter, fann man inte något samband mellan kardiovaskulära sjukdomar och incidensen av misslyckade implantat [3, 4]. Det är däremot klart att antitrombotisk behandling kan ha stor betydelse för behandlingsförloppet på grund av den potentiellt ökade risken för blödning under och efter implantatinsättning. Denna risk ska naturligtvis vägas mot livshotande tromboemboliska komplikationer, som kan vara en följd av seponering av antitrombotisk behandling [22, 35, 36]. En nyligen publicerad översiktsartikel i den danska tandläkartidningen har just bedömt behovet av seponering av antitrombotisk behandling i samband med mindre dentoalveolär kirurgi, bland annat implantatbehandling [36]. I en just avslutad workshop av European Association for Osseointegration (eao) undersöktes samma förhållande i en systematisk översiktsartikel [22]. Det finns också flera konsensusrapporter om ämnet från medicinska föreningar [35, 37]. Baserat på bland annat randomiserade, kontrollerade undersökningar har samtliga av dessa artiklar konkluderat att seponering av oral antikoagulerande terapi (oat) inte kan rekommenderas vid mindre oralkirurgiska ingrepp [22]. Implantatbehandling får i de allra flesta fall rubriceras som sådan, varför patienter bör fortsätta med antitrombotisk behandling när de genomgår mindre implantatoperationer. För patienter i behandling med de vanligt förekommande trombocytaggregationshämmande preparaten som till exempel Hjertemagnyl, Persantin och Plavix är»international Normalized Ratio«- värden (inr) normalt något lägre än 3 eller 3,5 när det inte finns andra interagerande medicinska preparat eller riskfaktorer närvarande [2]. Lokal användning av hemostatiska preparat som tranexamsyra [38] och gelatinsvamp, till exempel Spongostan, oxiderad cellulosasvamp, till exempel Surgicel, kollagensvamp, till exempel TissuFleece, eller kombinationsprodukter, till exempel TachoSil, har visat sig vara effektiva för att begränsa blödningar, varför detta kan rekommenderas för alla patienter i oat [36]. Vid behandling med vitamin K-antagonister som till exempel Marevan och Marcoumar eller andra koagulationshämmande preparat, där inr-värdet kan vara större än 3,5, bör detta mätas inom 24 timmar före en implantatinsättning. För inr-värden < 3,5 bör oat normalt inte seponeras om implantatinsättningen inte omfattar större bentransplantat, öppning av stora slemhinnelambåer och där det inte finns risk för osteotomipreparation utanför benavgränsningen [2, 22]. Om detta är fallet, eller om inr-värdet är > 3,5, bör den antitrombotiska behandlingen och eventuellt seponering av denna planeras i samråd med behandlande läkare i god tid före implantatbehandlingen [22]. Större blödningar efter implantatbehandling förekommer sällan men kan teoretiskt sett leda till obstruktion av 94 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT luftvägarna, om de uppträder i munbotten [2]. Därför bör man vara mycket uppmärksam på detta, inte minst på patienter i antitrombotisk behandling. diabetes (sockersjuka) Diabetesföreningen i Danmark anger att det finns 20 000 25 000 danskar med diabetes typ 1 och att gruppen växer kraftigt. Enligt hjärtföreningen har upp emot 150 000 människor i Danmark typ 2-diabetes. Då tre av fyra patienter med diabetes typ 2 också vid något tillfälle får hjärt-kärlsjukdomar kan detta liksom andra följdsjukdomar naturligtvis också påverka behandlingsförloppet och resultatet. Tre senare systematiska översiktsartiklar [1, 2, 39] har beskrivit sjukdomens inflytande på osseo integration av implantat, och en nyligen publicerad översiktsartikel har systematiskt bedömt effekten av diabetes på de periimplantära förhållandena [40]. För att undersöka osseointegration av implantat har det utförts en del djurexperimentella studier där man satt in implantat på diabetiska råttor och kaniner [39]. De flesta av dessa studier visade att osseointegration skedde, men att den kvantitativa och kvalitativa benläkningen i diabetiska djur var sämre än på djur utan diabetes [1, 39]. Vad de kliniska undersökningarna anbelangar är det motstridiga upplysningar. Den patientmässigt mest omfattande studien var retrospektiv. Den indikerade en statistisk signifikant ökning av den relativa risken för implantatförlust hos patienter med diabetes [29]. I motsats till denna studie visade den enda studien med en matchande kontrollgrupp inte någon ökad risk för implantatförlust hos patienter med diabetes [41]. Detta överensstämmer med en annan prospektiv studie [42] och en större retrospektiv studie [3]. Flera studier rekommenderar att man noggrant undersöker hur välkontrollerad patientens sockersjuka är, att man använder klorhexidinsköljningar postoperativt och profylaktisk antibiotisk behandling i samband med implantatinsättningen [2, 43]. En nyligen publicerad prospektiv undersökning av 20 personer med diabetes som behandlades med implantat visade således ett tydligt samband mellan blodets glukosnivå och stabiliteten av insatta implantat [44]. Översiktsartiklarna slår fast att det inte är evidens för att diabetes är en kontraindikation för implantatinsättning, om sockersjukan är välkontrollerad [1, 2, 39]. Detta stöds också av en senare prospektiv undersökning av 45 patienter med ett genomsnittsvärde i blodet på 7,2 procent glukosylerat hemoglobin (HbA1c) i perioden omkring implantatinsättningen. Denna patientgrupp förlorade inte fler implantat med konventionell och avancerad implantatterapi än en matchande kontrollgrupp [45]. Implantatplaceringen kan dock ha en viss betydelse. Det visar en ny prospektiv studie på 32 patienter med diabetes som fann ett signifikant samband mellan HbA1c-värdet och implantatets stabilitet under läkningen [44]. Samma studie angav en ökad risk för periimplantit. Detta indikeras också i en retrospektiv tvärsnittsundersökning där patienter med diabetes visade en signifikant ökad risk för att utveckla periimplantit jämfört med personer utan diabetes [46]. Undersökningen omfattade 212 brasilianare som rehabiliterades med implantat för i genomsnitt 3,5 år sedan. De 29 patienterna med diagnosen diabetes hade en prevalens av periimplantit på 24,1 procent medan endast 6,6 procent av patienterna utan diabetes hade periimplantit [46]. Man kan således omvänt anföra att det saknas evidens för att patienter med diabetes får en lika god långtidsprognos för implantat som patienter utan diabetes [40]. Detta är dock också ett område där det saknas välkontrollerade, prospektiva undersökningar. andra sjukdomar och syndrom I dessa systematiska översiktsartiklar [1, 2] har man inte funnit egentliga kontrollerade studier om tillstånd som sklerodermi, Parkinsons sjukdom, Sjögrens syndrom, hiv, pemfigus vulgaris, Crohns sjukdom eller immunosuppressiv behandling efter organtransplantation. Det finns dock några artiklar om dessa tillstånd i form av fallrapporter och fallserier. Efter tryckningen av ovannämnda översiktsartiklar har två retrospektiva undersökningar publicerats med mycket stort patientmaterial på 2 004 respektive 283 konsekutivt implantatbehandlade patienter med totalt 7 666 implantatinsättningar. Materialet analyserades i syfte att bedöma lokala och systemiska faktorers inflytande på incidensen av tidiga implantatfel. Undersökningen bedömde prevalensen av tidiga implantatfel vid medicinska tillstånd som hypertension, antitrombotisk behandling, osteoporos, hypotyreoidism, hypertyreoidism, diabetes typ I och II, Crohns sjukdom, gastriska problem, reumatoid artrit, radikal hysterektomi, radioterapi, hyperkolesterolemi, steroid medicinering, antidepressiv medicinering, rökning samt andra mera lokala faktorer [3, 4]. Vid regressionsanalyser befanns att Crohns sjukdom och osteoporos var de två tillstånd där patienterna visade signifikant sämst osseointegration. Angående hypotyreoidism har det genomförts en kontrollerad retrospektiv undersökning i Kanada som inte visade någon skillnad i implantatöverlevnad för 27 patienter i medicinsk behandling för hypotyreoidism jämfört med en matchande kontrollgrupp utan hypotyreoidism [41]. Ett annat område där det saknas kliniska undersökningar är patienter med Sjögrens syndrom. Denna patientgrupp kan ofta hjälpas med implantatbehandling, då de ofta har svårt att an-»vid regressionsanalyser befanns att Crohns sjukdom och osteoporos var de två tillstånd där patienterna visade signifikant sämst osseointegration.«tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 95

Gotfredsen & Schiødt»Det saknas evidens för hur en rad medicinska tillstånd påverkar läkningen och långtidsprognosen vid implantatbehandling. «Artikeln är översatt från danska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn. vända avtagbara proteser. En undersökning från tandläkarskolan i Århus på åtta tandlösa patienter med Sjögrens syndrom visade också hur den patientrapporterade tillfredsställelsen blev klart högre med implantatunderstödda rekonstruktioner. Sju av patienterna hade också diagnosen reumatoid artrit och en sklerodermi [47]. Frekvensen av förlorade implantat under det första året var i denna lilla grupp större (16 procent) än normalt. Detta bör dock inte avhålla tandläkare från att föreslå patienter med Sjögrens syndrom implantatbehandling eftersom det finns fall med goda resultat [48, 49] och då en behandling alltid ska bedömas i förhållande till andra möjliga behandlingar. De två författarna av denna artikel har också goda erfarenheter med behandling av patienter med Sjögrens syndrom med implantatunderstödda rekonstruktioner. Liksom för de flesta andra av ovanstående medicinska tillstånd saknas välkontrollerade, prospektiva studier på området. sammanfattning n Implantatbehandling på patienter med osteoporos kan göras om det inte finns medicinskt komprometterande faktorer. Det finns studier som indikerar att implantatprognosen är sämre i vissa käkregioner på patienter med osteoporos, men evidensen är svag. n Patienter som har varit i behandling med peroral bisfosfonat (bf) i mindre än fem år kan behandlas med implantat och prognosen är god. n Implantatbehandling på patienter i intravenös högdosbehandling med bf är kontraindicerat. Det saknas evidens för om pausering av bf-behandling före implantatinsättning förbättrar prognosen eller minskar risken för osteonekros. n Implantat insatta i strålbehandlade eller rekonstruerade käkar är ofta indicerat, men man måste förvänta reducerad implantatöverlevnad jämfört med icke bestrålade käkar. n Implantatbehandling på patienter som är strålbehandlade för huvud- eller halscancer är en specialistuppgift. n Implantatbehandling är kontraindicerad i samband med pågående kemoterapi. När patienten är fri från kemoterapins biverkningar och frisk från cancern kan implantatbehandling påbörjas. n Seponering av antitrombotisk behandling är inte standard vid mindre implantatbehandlingar. Om större bentransplantationer ska göras, öppning av stora slemhinnelambåer, om det finns risk för preparation utanför benavgränsningen eller om inr-värdet är > 3,5 bör den antitrombotiska behandlingen och eventuellt seponering av denna planeras i samråd med den behandlande läkaren. n Implantatbehandling kan göras på patienter med välkontrollerad diabetes, men det har rapporterats en ökad förekomst av periimplantit hos denna patientgrupp jämfört med patienter utan diabetes. n Det saknas evidens för hur en rad medicinska tillstånd påverkar läkningen och långtidsprognosen vid implantatbehandling. english summary Implant treatment in the medically compromised patient Klaus Gotfredsen and Morten Schiødt Tandläkartidningen 2010; 102 (1): 90 7 The literature contains numerous observations on the significance of systemic disorders and medication as a contraindication for implant treat ment. However, the evidence of implant efficacy in medically compromised patients is quite sparse. The aim of the review was to describe selected systemic disorders and medications, which may influence the implant treatment and to suggest clinical recommendations. The present review was based on recently published systematic reviews and studies evaluating implant treatment in the medically compro mised patient. Although there is no evidence that osteoporosis is a contraindication to implant treatment, there is evidence that high doses bisphosphonate therapy may be a contraindication. Patients in anticoagulation therapy with high inr-value should not have implant therapy before adjustment. Implant treatment of patients in chemo- or radiotherapy is contraindicated, and they should afterwards only be rehabilitated with implants by specialists. Patients should be informed that the implant failure rate is increased. There is no evidence that diabetes mellitus is a contraindication to implant treatment, but patient with diabetes seems to be more prone to develop periimplantitis than patients without diabetes. www.tandlakartidningen.se 96 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT REFERENSER 1. Mombelli A, Cionca N. Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res 2006; 17(Suppl. 2):97 103. 2. Scully C, Hobkirk J, Dios PD. Dental endosseous implants in the medically compromised patient. J Oral Rehabil 2007; 34: 590 9. 3. Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34:610 7. 4. Alsaadi G, Quirynen M, Michiles K, Teughels W, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol 2008; 35:51 7. 5. Kansis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO Report. Osteoporos Int 1994; 4:368 81. 6. Langdahl BL. Ny vejledning til udredning og behandling af osteoporose. Ugeskr Læger 2009;171(26):2204. 7. Sewerin I. Identifikation I tandlægepraksis af patienter med osteoporose. Tandlægebladet 2009; 113:596 601. 8. Hobkirk J, Zarb G. Biological and social interfaces in prosthodontics. Implant Host. Study Group Report and Discussion. Int J Prosthodont 2003; 16: 47 51. 9. Becker W, Hujoel PP, Becker BE, Willingham H. Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J Periodontol 2000;71: 625 31. 10. Von Wowern N, Gotfredsen K. Implant-supported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A 5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2000;33: 163 71. 11. Friberg B, Ekestubbe A, Mellstrom D, Sennerby L. Brånemark implants and osteoporosis: a clinical exploratory study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3:50 6. 12. Cooper LF. Systemic effectors of alveolar bone mass and implications in dental therapy. Periodontol 2000. 2000; 23:103 9. 13. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S, Linde A, Hansson BG. Factors in implant integration failure after bone grafting: an osteometric and endocrinologic matched analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25:63 8. 14. August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:1285 9. 15. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoporose og frakturer, der er associeret med lægemidler. Ugeskr Læger 2008;170(18):1550. 16. Gilsanz V, Roe TF, Gibbens DT, Schulz EE, Carlson ME, Gonzalez O, Boechat MI. Effect of sex steroids on peak bone density of growing rabbits. Am J Physiol 1988; 255:416 21. 17. Fujimoto T, Niimi A, Sawai T, Ueda M. Effects of steroid-induced osteoporosis on osseointegration of titanium implants. Int J Oral Maxilofac Implants 1998; 13:183 9. 18. Hallund M, Schiødt M. Fokussanering før bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet 2008;112: 534 9. 19. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws. Advisory task force on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369 76. 20. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bispho s phonate-induced exposed bone (osteonecrosis/ osteopetrosis) of the jaws; Risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567 75. 21. Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:2397 410. 22. Madrid C, Sanz M. What impact do systemically administered bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20 (Suppl. 4): 87 95. 23. Jeffcoat MK. Safety of oral bisphonates: controlled studies on alveolar bone. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:349 53. 24. Fuggazzoto PA, Lightfoot WS, Jaffin R, Rumar A. Implant placement with or without simultaneous tooth extraction in patients taking oral bisphosphonates: postoperative healing, early followup, and the incidence of complications in two private practices. J Periodontol 2007; 78;1664 9. 25. Bell BM, Bell RE. Oral bisphosphonates and dental implants: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1022 4. 26. Grant BT, Amenedo C, Freeman K Kraut RA. Outcome of placing dental implants in patients taking oral bisphosphonates: A review af 115 cases. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66;223 30. 27. Bagan JV, Jimenez Y, Gomez D, Siera R, Poveda R, Scully C. Collagen telopeptide (serum CTX) and its relationship with the size and number of lesions in osteonecrosis of the jaws in cancer patients on intravenous bisphosphonates. Oral Oncol 2008; 44:1088 9. 28. Thorn JJ. Behandling af dentale infektiøse tilstande før bestråling for hoved-hals-cancer. Tandlægebladet 2000; 104:780 7. 29. Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:569 77. 30. Karbach J, Callaway A, Kwon YD, d Hoedt B, Al-Nawas B. Comparison of five parameters as risk factors for peri-mucositis. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:491 6. 31. Yerit KC, Posch M, Seeman M, Hainich S, Dörtbudak O, Turbani D, Ozyuvaki H, Watzinger F, Ewers R. Implant survival in mandibles of irradiated cancer patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:337 44. 32. Shaw RJ, Sutton AF, Cawood JL, Howell RA, Lowe D, Brown JS, Rogers SN, Vaughan ED. Oral rehabilitation after treatment for head and neck malignancy. Head Neck 2005; 27:459 70. 33. Steiner M, Windchy A, Gould AR, Kushner GM, Weber R. Effects of chemotherapy in patients with dental implants. J Oral Implantol 1995;21:142 7. 34. McDonald AR, Pogrel MA, Sharma A. Effects of chemotherapy on osseointegration of implants: a case report. J Oral Implantol 1998;24:11 3. 35. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133(6 suppl): 299S 339S. 36. Lætgaard CA, Schou S, Jensen SS, Nielsen JD. Mindre dentoalveolær kirurgi på patienter I antitrombotisk behandling. Tandlægebladet 2009; 113:444 52. 37. Randall C. Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. Dent Update 2005; 32:414 6, 419 20, 423 4. 38. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulant patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32:504 7. 39. Kotsovilis S, Karoussis IK, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients. Clin Oral Implants Res 2006; 17:587 99. 40. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008; 35(8 Suppl):398 409. 41. Elsubeihi E, Zarb GA. Implant prosthodontics in medically challenged patients: The University of Toronto Experience: J Can Dent Assoc 2002; 68(2): 103 8. 42. Peled M, Ardekian L, Tagger-Green N et al. Dental implants in patients with type 2 diabetes mellitus: a clinical study. Implant Dent 2003; 12:116 22. 43. Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000; 5:157 65. 44. Oates TW, Dowel S, Robinson M, McMahan CA. Glycemic control and implant stabilization in type 2 diabetes mellitus. J Dent Res 2009; 88:367 71. 45. Tawill G, Younan R, Sleilati G. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient; Surgical protocol and long-term clinical results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:744 52. 46. Ferreira SD, Silva GLM, Cortelli JR et al. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: 929 35. 47. Isidor F, Brøndum K, Hansen HJ et al. Outcome of treatment with implantretained dental prostheses in patients with Sjögren Syndrome. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:736 43. 48. Binon PP. Thirteen-year follow-up of a mandibular implant-supported fixed complete denture in a patient with Sjögren s syndrome: A clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94:409 13. 49. Ocakir C, Balmer S, Mericske-Stern R. Implantprosthodontic treatment for special care patients: a case series study. Int J Prosthodont 2005;18(5): 383 9. tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 97