Diabetespatienters följsamhet till läkemedelsordinationer

Diabetespatienters följsamhet till läkemedelsordinationer Författare: Lena Kindmalm, diabetessköterska Vårdcentralen Hentorp, Skövde Projektredovisning 2005:1 Handledare: Lars Nilsson, professor Stiftelsen NEPI, Stockholm

SAMMANFATTNING Syftet var att undersöka följsamheten till läkemedelsordinationerna bland diabetes-patienterna på Hentorps vårdcentral, Skövde och relatera graden av följsamhet till kliniska data för patienterna. Följsamheten har mätts genom kontroll av läkemedelsutköp från apotek, d.v.s. bestämma dagar mellan utköpen av läkemedel på itererade recept och jämföra detta med den ordinerade behandlingstiden. Detta anges vara den bästa metoden att bestämma följsamheten i stora patientgrupper. Som god följsamhet betecknas utköp motsvarande 100 + 20% av ordinationen, kvoter under 80% eller över 120% anger bristande följsamhet. Från patientjournalerna hämtades värde för blodtryck, lipidvärde och HbA 1c. Mätvärden angavs som ej tillfreds-ställande om blodtrycket var >140/85 mm Hg, totalkolesterol >5,0 mmol/l och HbA 1c >6,5%. Studien omfattade 133 patienter med typ 2 diabetes med 360 recept. Åldersför-delningen var 41-87 år. Uttagsföljsamheten var 46-66% beroende på läkemedelstyp. Omkring 15% köpte ut mindre än 80 % av ordinerade läkemedel och 21-36% köpte ut mer än 120% av ordinerad mängd. Oföljsamhet vid utköpen av insuliner var förknippad med att signifikant flera patienter hade förhöjda värden av HbA1c. För orala diabetesmedel, hypertonimedel och lipidsänkare blev skillnaderna mellan följsamma och oföljsamma patienter inte signifikanta. Studien visar att cirka hälften av patienterna vid Hentorps vårdcentral i Skövde är oföljsamma då det gäller utköp av läkemedel och att detta samvarierar med att signifikant flera insulinbehandlade patienter har förhöjda HbA 1c värden. En satsning på förbättrad samsyn mellan patienter och vårdgivare skulle sannolikt förbättra situationen. I de flesta publicerade studier av patienters följsamhet till läkemedels-ordinationerna har man saknat möjlighet att relatera följsamheten till de terapeutiska resultaten. Så vitt känt är detta därför den första svenska studien där sådan koppling skett.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Terminologi... 1 Faktorer som påverkar följsamheten... 2 Kan information och utbildning öka följsamheten?... 2 SYFTE... 3 Frågeställningar... 3 METODER... 3 RESULTAT OCH DISKUSSION... 4 Följsamheten relaterad till kliniska data... 6 SLUTSATSER... 8 REFERENSER... 9

BAKGRUND Man har i många studier funnit att följsamheten till läkemedelsordinationerna är bristfällig (1). Problemet förekommer överallt i världen och är relativt oberoende av ålder, kön eller utbildning. Kortare behandlingar har den största följsamheten, men den sjunker redan efter 10 dagars behandling. Vid långtidsmedicinering av kroniska sjukdomar räknar man med att följsamheten är högst 50 procent (1). Det vill säga bara varannan patient tar sin medicin så som läkaren har ordinerat. Den bristande följsamheten kan leda till ökad sjuklighet. En bättre följsamhet skulle inte bara leda till minskad ohälsa för patienten utan också minskade kostnader för sjukvården. Därför är bristande följsamhet ett allvarligt problem som försämrar terapiresultaten (2). Terminologi Graden av följsamhet definieras som den utsträckning till vilken en persons beteende avseende medicinering, diet eller förändring av livsstil sammanfaller med givna medicinska eller hälsofrämjande råd (enligt professor Robert Haynes, Faculty of Health Science, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada). På engelska används orden Compliance och adherence och på senare tid det icke-synonyma concordance. Ordet compliance har innebörden av att lyda det är läkaren som vet bäst och patienten skall göra som doktorn säger (3). Därför används numera på engelska hellre termen adherence ansluta sig till eller ha förtroende till. Ordet concordance samsyn, understryker vikten av samsyn mellan vårdgivaren och patienten. Denna samsyn är ofta nödvändig för att nå ett bra behandlingsresultat. Stor vikt läggs också på att läkaren och annan vårdpersonal följer upp och stämmer av hur behandlingen har lyckats för patienten (3). Enligt Mats Falk kan skulden på dålig följsamhet inte läggas på patienten: Om compliance brister bör läkaren rannsaka sin egen konsultationsteknik (3). 1

Faktorer som påverkar följsamheten Det finns många faktorer som kan bidra till patienters följsamhet / oföljsamhet (4). Mötet med läkaren Mötet med sjuksköterskan Påverkan av vänner Massmedia Kunskap Ekonomi Tidigare erfarenheter av behandling Attityd till läkemedel Attityd till sjukdomen Religiösa aspekter Värdering av risk / nytta Antalet doseringstillfällen per dag Oro att medicinen ger beroende Oro för biverkningar Nedsatt syn eller hörsel eller annan oförmåga att uppfatta alternativt eller efterleva ordinationen För få läkarbesök och dålig uppföljning av terapiresultaten (4) Var och en av dessa faktorer har betydelse för terapiresultatet. I försök att förbättra följsamheten har man gjort interventioner som bara omfattat en av faktorerna (2). I regel har detta misslyckats eftersom en förändring kräver en bredare insats. Kan information och utbildning öka följsamheten? Enligt Sacketts studie 1975 (5) fick en försöksgrupp med hypertonipatienter grundlig information och utbildning med bland annat bildband och broschyrer. Dessa patienter jämfördes med en kontrollgrupp som i stort sett inte fått någon information eller utbildning alls. Resultatet visade att det inte fanns någon skillnad på terapiföljsamheten i de båda grupperna. Följsamheten låg efter sex månader på ca 50 procent i vardera gruppen (5). För alla beteendeförändringar krävs att det finns en motivation hos patienten (1,6). Det räcker inte med att förmedla kunskap och att kontrollera att patienten förstått budskapet. För att öka motivationen måste patienten komma över sin ambivalens. Därför är det viktigt att diskutera för- och nackdelar med att delta i ett förändringsarbete, samt att informera patienten om realistiska förväntningar av resultatet. Det är också viktigt att både vårdgivaren och patienten får feed-back av varandra (7). 2

SYFTE Syftet var att undersöka följsamheten till läkemedelsordinationerna bland diabetespatienterna på Hentorps vårdcentral och relatera graden av följsamhet till kliniska data för patienterna. Resultatet skall sedan jämföras med resultat från tidigare gjorda studier. Resultatet kan också ligga till grund för interventioner för att söka förbättra patienternas följsamhet genom att verka för en ökad samsyn (concordance) mellan patient och vårdgivare. Frågeställningar 1. Hur stor andel av diabetespatienterna på Hentorps vårdcentral tar sina läkemedel som ordinerat, mätt i form av patienterna utköp av respektive läkemedel från apotek? 2. Finns det någon skillnad i hur patienten tar blodglukossänkande, blodtryckssänkande respektive kolesterolsänkande läkemedel? 3. Kan man visa att följsamheten spelar roll för terapiresultatet? METODER Studien utfördes av diabetessjuksköterska vid Hentorps vårdcentral, Skövde. Vårdcentralen har ett upptagningsområde som omfattar ca 15 000 invånare inom Skövde kommun. Personalbemanningen på vårdcentralen är totalt 35 fast anställda varav 7 läkartjänster. Det finns flera olika metoder att mäta följsamheten, och alla har de sina brister. Ett sätt, är att mäta läkemedelsnivåer i blod eller urin. Det är en kostsam metod och säger inte om patienten tagit läkemedel under hela perioden, utan är mer som ett stickprov. Andra sätt, är att göra patientintervjuer, kontrollera receptuttag, räkna återstående mängd tabletter eller använda sig av elektronisk registrering vid öppnande av läkemedelsförpackning. Det säkraste är att använda sig av flera metoder samtidigt (8). I detta projekt är följsamheten mätt genom kontroll av läkemedelsutköp från apotek, dvs. bestämma dagar mellan utköpen av läkemedel på itererade recept och jämföra detta med den ordinerade behandlingstiden. Man har i några tidigare studier jämfört mätningen av utköpsföljsamhet och andra metoder och fått en bra överensstämmelse (9). Det anges också vara den bästa metoden att bestämma följsamheten i stora patientgrupper (9). 3

Uttagsföljsamheten i denna studie anges som kvoten mellan antal dagar som ordinationen räcker och antalet dagar mellan utköpen enligt följande: Uttagsföljsamhet i % av ordinerat =Antal dagar som ordinationen räcker x 100 Antal dagar mellan utköpen Som god följsamhet betecknas 100 + 20% (2). Kvoter under 80% eller över 120% anger bristande följsamhet. Är kvoten under 80 procent tyder det på underutköp/underanvändning av läkemedel. Är kvoten över 120 procent tyder det istället på överutköp/överanvändning eller hamstring. Exempel 1: Exempel 2: Läkemedel har skrivits ut för utköp var 100:e dag. Utköp har skett var 125:e dag. Detta ger kvoten 100/125 = 80% följsamhet. Läkemedel har skrivits ut för utköp var 100:e dag. Utköp har skett var 83:e dag. Detta ger kvoten 100/83 = 120% följsamhet. Receptinsamlingen har skett genom att patienter har ombetts om att ta med sina recept i samband med sedvanlig kontroll hos diabetessköterskan. Recepten har efter patientens godkännande kopierats, avidentifierats och patientens födelsedata och namn ersatts med ID-nummer. Ordinationstiden beräknades från läkarens angivelse av mängd läkemedel och doseringen och dagarna mellan utköpen från apotekets stämplar på receptblanketten. Alla recept är behandlade var för sig och en helhetsbild är gjord av alla uttag på ett och samma recept. Vid besökstillfället noterades det dagsaktuella värdet för blodtryck, lipidvärde och HbA 1c. Mätvärden angavs som ej tillfredsställande om blodtrycket var >140/85 mm Hg, totalkolesterol >5,0 mmol/l och HbA 1c 6,5%. Materialet har samlats i en Excel fil för analys. Statistisk analys har skett med χ 2 -test. Projekttiden har varit från augusti 03 till mars 04. RESULTAT OCH DISKUSSION Studien omfattade ursprungligen 150 patienter med totalt 473 recept. På grund av att det fanns endast ett uttag på några recept bortföll 17 patienter. Totalt kvarstod därför133 patienter med 360 recept för studien. Könsfördelningen i studien har en stark övervikt för män. Av 150 patienter var 97 män och 53 kvinnor. Åldersfördelningen var 41-87 år. Recepten som är insamlade är från patienter med typ 2 diabetes. Många av patienterna har även behandling av hypertoni, höga blodfetter och diabetes. Resultatet för de olika läkemedelstyper som studerats presenteras i Figur 1. 4

Jämför man läkemedelsgrupperna med varandra kan man se en viss skillnad. Bäst uttagsföljsamhet (66%) och minst överutköp (21%) föreligger det bland lipidsänkande medel, men antalet recept inom den gruppen är lågt. Av blodtrycksänkande mediciner, som är den största gruppen, var följsamhet något mindre (58%), men något större överutköp (30%). Följsamheten (62%) av orala diabetesmediciner och överutköp (25%) låg någonstans mitt emellan. Huruvida frikort haft betydelse för överutköpen har inte utrönas, då patienterna inte kom ihåg under vilken period de haft sina frikort (eller också har medicinuthämtningen sköts av den andra äkta hälften). En tänkbar orsak till överutköp, kan förutom att patienten har frikort, vara risken att bli utan medicin. En annan orsak kan vara att recepten räcker olika länge och att patienterna passar på att hämta ut på alla sina recept när de ändå är på apoteket.(det är inte ovanligt med 3-6 mediciner/patient.) 100% 90% 80% 70% 60% 58% 66% 62% 50% 46% 40% 36% 30% 20% 10% 30% 21% 12% 13% 13% 25% 18% 0% Hypertonimedel Lipidsänkare Orala Diabetespreparat Insuliner n=161 n=38 n=91 n=70 Följsamma 80-120% Underutköp <80% Överutköp >120% Figur 1. Följsamhet samt under- och överutköp av läkemedel mot diabetes, hypertoni och hyperlipidemi. Den totala följsamheten var 46-66% beroende på läkemedelstyp. Överutköpen är cirka dubbelt så stor som underutköpen för samtliga läkemedelstyper. Oföljsamheten i form av underutköp/underanvändning var i stort sett lika i alla grupper (12 13%). Insulin skiljer sig från de övriga läkemedelsgrupperna. Följsamheten är låg (46%), överutköpen är hög (36%) och underutköpen hela 19%. För orala diabetes läkemedel är uttagsföljsamheten 62 procent. Vid jämförelse med en annan svensk studie på itererade recept (10) visade resultaten på liknande siffror. Följsamheten på orala diabetes medel var där 59%. Insulin är svårare att få en helt säker uträkning på, då patienterna många gånger varierar sina doser. 5

Följsamheten relaterad till kliniska data Patienternas kliniska data beträffande blodtryck, lipidvärden och HbA 1c relaterades till varje patients uttagsföljsamhet. Resultaten är samlade i Tabell 1. Alla patienterna hade diagnosen typ 2 diabetes. Diagnosen hypertoni är mer osäker. Här kan andra kardiovaskulära sjukdomar vara orsaken till förskrivningen av de aktuella medlen. I resonemanget nedan anges trots det beteckningen diagnosen hypertoni för dessa patienter. Lipidsänkare/statiner förskrivs i stort sett enbart till patienter med förhöjda kolesterolvärden. Det är därför rimligt att anta att de patienter som ordinerats dessa medel har bedömts ha en hyperlipidemi. Tabell 1. Kliniska värden. Antal patienter med acceptabla/ej acceptabla värden relaterat till läkemedelstyp och uttagsföljsamhet Läkemedelstyp Underutköp 1. Antal patienter med Följsamma 1. Antal patienter med Överutköp 1. Antal patienter med Acceptabla värden Ej acceptabla värden Acceptabla värden Ej acceptabla värden Acceptabla värden Ej acceptabla värden Insuliner 2 3 6 15 6 8 13 Orala diabetes- 7 4 26 12 16 5 medel 2 Hypertonimedel 3 10 3 37 7 27 3 Lipidsänkare 4 4 1 13 11 7 1 1. Underutköp=<80% av ordinerat. Följsamhet=80-120% utköpt av ordinerat. Överutköp>120% av ordinerat. 2. Ej acceptabla värden: HbA1c >6,5%. Följsamma vs. underutköp p= 0,05 och följsamma vs. överutköp p <0,05. 3. Ej acceptabla värden: Blodtryck >140/85 mm Hg. Följsamma vs. underutköp och följsamma vs. överutköp: ej signifikant. 4. Ej acceptabla värden: Totalkolesterol >5,0 mmol/l plasma. Följsamma vs. underutköp och följsamma vs. överutköp: ej signifikant. Insulinbehandlade patienter är den enda grupp i Tabell 1 där det finns signifikanta skillnader mellan följsamma patienter och patienter med underutköp resp. med överutköp. Av 21 följsamma patienter hade endast 6 HbA 1c -värden över 6,5%. Man kan notera att bland patienter med såväl under- som överutköp så var det ungefär dubbelt så många som hade värden över som under 6,5%. Det är rimligt att patienter med underutköp av insulin inte når terapimålet. 6

Märkligare är att heller inte patienter med överutköp i så stor utsträckning når detta mål. Man kan tolka detta som att de som är följsamma då det gäller utköp även är följsamma då insulinet senare används, dvs. de sköter sin behandling korrekt. De som har underutköp har sannolikt inte insulin tillgängligt så att de kan vara följsamma i användningen, och de som överutköper tycks inte använda sitt tillgängliga insulin på bästa sätt. Antalet patienter i alla tre grupperna är dock lågt varför siffrorna bör tolkas försiktigt. För patienter med orala diabetesmedel finns inga signifikanta skillnader mellan de som är följsamma och de som har under- respektive överutköp. Detsamma gäller för patienter med hypertonimedel och lipidsänkare. Det är förvånande många följsamma patienter i dessa tre grupper som inte når terapimålen, och terapiresultaten för de följsamma är inte bättre än för de som har under- eller överutköp. Det är tänkbart att även patienter som har en uttagsföljsamhet mellan 80 och 120% av ordinationerna, i själva verket avviker kraftigt från ordinationen då läkemedlen används. Man kan nog även relatera bristande följsamhet till kost och motionsråd som en orsak till dåliga terapiresultat. Antalet patienter i alla tre grupperna är dock lågt och skillnaderna är inte signifikanta. Man skulle därför behöva ett större material för att kunna säkerställa eventuella skillnader. Det är svårt att spekulera över orsakerna till den relativt dåliga följsamheten för orala diabetesmedel, hypertonimedel och lipidsänkare. En orsak kan vara att upp till vart tredje recept saknar indikation Av 380 recept på perorala läkemedel saknades indikation på 122 stycken. I praktiken kan det innebära att patienterna inte förstår för vilken åkomma de tar sin medicin. Detta kan bli ett särskilt stort problem vid apotekens byte till billigare preparat. Ibland kan det resultera i att patienten tar sin gamla medicin och utbytesmedicinen samtidigt i tron av att det är två olika preparat. Det sker också misstag vid såväl receptskrivningen som på apotek, som tillsammans kan påverka följsamheten. Under arbetet med recepten har följande iakttagelser gjorts: felaktig dosering vid förnyelse av recept felaktig styrka vid förnyelse av recept otillräcklig mängd tabletter utskrivet per uttag för få uttag på stående behandling patienterna säger ofta att medicinen inte finns hemma på apoteken apoteken expedierar för liten mängd tabletter och insulin, 21 patienter har vid 36 tillfällen fått otillräcklig mängd medicin expedierad. missförstånd i samband med utskrift av provförpackning misstro för ersättningsmedicinerna patienten missförstått ordinationen och tagit både sin gamla medicin och ersättnings preparatet. patienten har vid föregående receptförnyelse glömt bort att förnya några mediciner, som hon varit utan sedan dess. Alla dessa faktorer (som här inte är kvantifierade) bidrar troligen till att patienterna har svårigheter med att följa ordinationerna. Det är därför viktigt att arbeta för bättre rutiner vid förnyelse av recept. Att stämma av den medicinska behandlingen med patienten, dvs. att skapa samsyn, vid varje besök kan göra att patienternas följsamhet och mätvärden förbättras. 7

SLUTSATSER De flesta studier av patienters följsamhet till läkemedelsordinationerna har inte haft möjlighet att relatera följsamheten till de terapeutiska resultaten (1,4). Så vitt känt är detta den första svenska studien där sådan koppling skett. Uttagsföljsamheten hos patienter med diagnosen typ 2 diabetes och behandlade med insuliner och orala diabetesmedel och även med blodtrycks- och lipidsänkande medel var 46-66% beroende på typ av läkemedel. Omkring 15% köpte ut mindre än 80% av ordinerade läkemedel och 21-36% köpte ut mer än 120% av ordinerad mängd. Oföljsamhet vid utköpen av insuliner var förknippad med att signifikant flera patienter hade förhöjda värden av HbA1c. För orala diabetesmedel, hypertonimedel och lipidsänkare blev skillnaderna mellan följsamma och oföljsamma patienter inte signifikanta. De insamlade recepten kommer från endast en vårdcentral, de är relativt få och de har kommit till under en kort tidsrymd. Det har dock kunnat visas att cirka hälften av patienterna vid Hentorps vårdcentral i Skövde är oföljsamma då det gäller utköp av läkemedel och att detta samvarierar med att signifikant flera insulinbehandlade patienter har förhöjda HbA1c värden. En satsning på förbättrad samsyn mellan patienter och vårdgivare skulle sannolikt förbättra situationen. 8

REFERENSER 1. Adhererence to long-term therapies. Evidens for action. WHO-rapport, 2003. 2. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna. Rapport. Landstingsförbundet, 2001 ISBN 91-7188-681-8. 3. Falk M. Skulden för dålig följsamhet kan inte bara läggas på patienten. Läkartidningen 2002; 99: 2832-2833. 4. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen. Förslag till gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Rapport Landstingsförbundet 1999 ISBN 91-7188-568-4. 5. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, Hackett BC, Taylor DW, Roberts RS, Johnson AL. Randomised clinical trial of strategies for improving medication compliance in promary hypertension. Lancet 1975;1:1205-7. 6. Haynes RB, Montague P, Oliver M, McKibbon KA, Brouwers MC, Kanani R. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane review in Cochrane library, Issue 3 2001. 7. Granlund B. Varför gör inte patienten som vi säger. Svensk rehabilitering 1999;3: 8-9. 8. Nichol MB, Venturini F, Sung JCY. A critical evaluation of the methodology of the literature on medical compliance. Ann pharmacotherap 1999;33:531-540. 9. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records methods, validity and applications. J Clin Epidemiol 1997;50:105-116. 10. Andersson K. Kartläggning av följsamheten till läkemedelsordinationer. Examensarbete. Uppsala universitet 2003. 9

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98