Distriktssköterskors användande av vårdriktlinjer vid behandling av urininkontinens hos kvinnor En webbaserad enkätstudie

Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå Examensarbete Magister, 15 högskolepoäng Vårterminen 2012 Distriktssköterskors användande av vårdriktlinjer vid behandling av urininkontinens hos kvinnor En webbaserad enkätstudie Community health nurses use of practice guidelines for treatment of women with urinary incontinence A web based survey Författare: Annika Imhagen

Sammanfattning Bakgrund: Urininkontinens innebär varje form av ofrivilligt urinläckage, det drabbar främst kvinnor och ökar med stigande ålder. Urininkontinens påverkar livskvaliteten negativt och medför dessutom stora kostnader för samhället. Urininkontinens kan behandlas effektivt i primärvården. Syfte: Att beskriva i vilken omfattning vårdriktlinjer vid behandling av urininkontinens hos kvinnor används av distriktssköterskor i primärvården i Örebro län samt beskriva orsaker till varför de eventuellt inte används. Metod: En webbaserad enkätstudie med kvantitativ ansats. En elektronisk enkät med frågor om användande av vårdriktlinjer vid urininkontinens besvarades av 24 inkontinensansvariga distriktssköterskor på vårdcentraler i Örebro län. Resultat: Resultatet visade att 88 % av deltagarna alltid eller oftast utgick från vårdriktlinjer vid urininkontinens i mötet med kvinnor med urinläckage. De flesta använde anamnes med frågeformulär och i många fall utfördes också urinprov och miktionslista. Inkontinensskydd förskrevs på alla vårdcentraler och behandlingar som erbjöds var läkemedel och bäckenbottenträning via distriktssköterska eller sjukgymnast. Orsaker till att vårdriktlinjerna inte användes var att patienten hade kognitiva hinder, som t.ex. demens, inte ville medverka eller tidsbrist hos distriktssköterskan. Nästan 80 % av distriktssköterskorna följde alltid eller oftast upp given behandling/vård och uppföljning förekom vanligen efter 3-5 månader eller i samråd med patienten. Avsaknad av uppföljning berodde på att patienten var överförd till annan vårdgivare, inte var intresserad av uppföljning eller distriktssköterskans tidsbrist. Konklusion: Majoriteten av de inkontinensansvariga distriktssköterskorna utgick från vårdriktlinjerna. En av orsakerna till att de inte användes var tidsbrist bland distriktssköterskorna vilket visar betydelsen av att inkontinensvården ges högre prioritet i primärvården. Resultatet visade dessutom ett behov av vidareutbildning inom urininkontinens bland deltagarna. Nyckelord: urininkontinens, evidensbaserad omvårdnad, kliniska riktlinjer, distriktssköterska, enkät

Abstract Background: Urinary incontinence is the complaint of any involuntary leakage of urine, it affects mainly women and increases with growing age. Urinary incontinence affects the quality of life negatively and also leads to high costs to the society. Urinary incontinence can be effectively treated in the primary care. Aims: To describe the extent of community health nurses adherence to practice guidelines on treatment of women with urinary incontinence and to describe possible reasons for not using them. Method: An electronic questionnaire regarding the use of practice guidelines on urinary incontinence was answered by 24 incontinence community health nurses at primary care centers in the county of Örebro. Results: Eighty-eight percent of the participants always or in most cases used the practice guidelines when meeting women with urinary leakage. The majority reported anamnesis by an inquiry form and in many cases a urinary test and voiding diary were also ascertained. Incontinence pads were prescribed at all primary care centers and provided treatment involved drugs and pelvic floor muscle training. Reasons for not using the practice guidelines included cognitive impaired patients not willing to participate, or the nurses lack of time. Almost 80 % of the community health nurses always or in most cases did a follow-up of provided care after 3-5 months or after consultation with the patient. Reasons for the lack of follow-up consisted of patient being referred to another caregiver, patient not interested in follow-up, or the nurses lack of time. Conclusions: The majority of the incontinence community health nurses used the practice guidelines. One of the reasons for not using them was the nurses lack of time which shows the importance of giving incontinence care higher priority in the primary care. In addition, the results illustrate the need for further training in urinary incontinence among the participants. Keywords: urinary incontinence, evidence-based nursing, practice guidelines, community health nurse, questionnaire

Innehåll BAKGRUND 1 Urininkontinens 1 Livskvalitet vid urininkontinens 1 Utredning, behandling och uppföljning 2 Hälsoekonomi 3 Evidensbaserad vård 3 Vårdriktlinjer vid urininkontinens 4 Vårdriktlinjer och följsamhet 4 Problemformulering 5 SYFTE 5 METOD 5 Design 5 Urval 5 Enkät 5 Genomförande 6 Bortfall 7 Etiskt ställningstagande 7 Databearbetning och analys 7 RESULTAT 8 Demografiska data 8 Vårdriktlinjer vid urininkontinens 9 DISKUSSION 11 Resultatdiskussion 11 Metoddiskussion 13 KONKLUSION 15 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 15 REFERENSER 16 Bilaga 1 Enkäten Bilaga 2 Informationsbrev chef Bilaga 3 Informationsbrev studiedeltagare Bilaga 4 Påminnelsebrev 1 Bilaga 5 Påminnelsebrev 2

BAKGRUND Urininkontinens International Continence Society (ICS) definierar urininkontinens [UI] som varje form av ofrivilligt urinläckage, som dessutom bör beskrivas mer detaljerat med bl.a. typ, frekvens, svårighetsgrad, social påverkan och påverkan på livskvalitet (Abrams et al., 2002). UI är inte en sjukdom i sig utan symptom på bakomliggande störningar och kan delas in i olika former; Ansträngningsinkontinens innebär ofrivilligt läckage av urin vid fysisk ansträngning. Urinläckage uppstår när trycket i bukhålan överstiger trycket i urinblåsan och sker utan samtidig sammandragning av blåsmuskeln. Ansträngningsinkontinens kan delas in efter urinläckagets svårighetsgrad: I) läckage endast vid hosta, II) läckage vid fysisk ansträngning, III) läckage vid gång. Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens är till exempel graviditet, förlossning, övervikt och kronisk hosta och är vanligast bland kvinnor. Trängningsinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage i samband med eller strax efter stark trängning. Det uppstår en sammandragning av blåsmuskeln som inte går att stoppa vilken leder till urinläckage. Orsaken till sammandragningen av urinblåsan är i många fall okänd men kan bero på störningar av nervreflexen som ger signal om blåstömning, lokala förändringar i blåsan eller ha psykologiska orsaker. Blandinkontinens är en blandning av de två första formerna (Hammarström et al., 2011; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2000). Enligt SBU-rapporten Behandling av urininkontinens (2000) är mer än en halv miljon människor i Sverige drabbade av UI. Det är ett folkhälsoproblem som ökar med stigande ålder och är vanligare bland kvinnor än män, vilket har visats bland annat i en befolkningsstudie gjord i Örebro län (Andersson, Johansson, Garpenholt & Nilsson 2004; SBU, 2000). Det finns uppgifter om att UI förekommer hos 5-58% av den kvinnliga befolkningen, de varierande siffrorna beror bl.a. på studiegruppens ålder och aktivitetsgrad (Hammarström et al., 2011), men många studier visar att en stor del av kvinnor som rapporterar UI inte vill ha eller söker hjälp (Andersson et al., 2004; Shaw, Das Gupta, Williams, Assassa & McGrother, 2006; Stenzelius, Westergren, Mattiasson & Rahm Hallberg, 2006). Orsaker till detta kan vara känsla av skam, att UI betraktas som ett hanterbart problem, svårigheter att komma i kontakt med sjukvården eller att andra, allvarligare sjukdomar upplevs viktigare. Det finns dessutom beskrivet att kvinnor har dålig kunskap om vilken hjälp som finns att få (Andersson et al., 2004; Andersson, Johansson, Nilsson & Sahlberg-Blom, 2008; Teunissen, van Weel & Lagro- Janssen, 2005). Livskvalitet vid urininkontinens World Health Organization, [WHO] definierar livskvalitet som individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns (WHO, 1997, s. 1). UI påverkar ofta livskvaliteten negativt. Den kan leda till bl.a. sömnproblem, social isolering, depression, försämrat sexualliv och hygieniska besvär (Cheater et al., 2008; SBU, 2000). Upplevelsen av UI är dock mycket individuell och beror bland annat på inkontinenstyp, svårighetsgrad, ålder och samtidig förekomst av andra, allvarliga sjukdomar (Andersson et al., 2008; Papanicolaou, Hunskaar, Lose & Sykes, 2005; SBU, 2000). Studier har visat att trängningsinkontinens ofta upplevs mer besvärande än ansträngningsinkontinens och det är därför viktigt att ta reda på den enskilda individens upplevelse av UI och dess påverkan på livskvaliteten (Franzén, Johansson, Andersson, Pettersson & Nilsson, 2009; SBU, 2000; Sveriges kommuner och Landsting & Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi, 2006). Franzén et al. (2009) fann samband mellan UI och smärta, trötthet, sömnsvårigheter samt en känsla av utsatthet, och 1

liknande resultat framkom i en intervjustudie där kvinnor med UI uttryckte bland annat maktlöshet (Hägglund & Ahlström, 2007). I en enkätstudie med äldre personer med urinvägssymtom uppgav deltagarna att den största inverkan av UI på det dagliga livet var att behöva undvika vissa platser och situationer (Stenzelius et al., 2006). Utredning, behandling och uppföljning Basal utredning av UI görs ofta på en vårdcentral av personal med särskild kompetens (läkare, distriktssköterska, barnmorska). Syftet med utredningen är att definiera typ av inkontinens för att kunna planera vidare vård, samt hitta de patienter som är i behov av specialistvård. Det är också av största vikt att identifiera de patienter vars UI har allvarliga bakomliggande orsaker. Utredningen bör vara noggrann och strukturerad och omfatta allmän sjukdomsanamnes, genomgång av läkemedel, specifik anamnes gällande UI, patientens subjektiva besvär av UI, urinsticka och miktionslista (Abrams et al., 2002; Hammarström et al., 2011; SBU, 2000). Blöjvägningstest (läckagetest) är ett viktigt mått vid utredning och utvärdering av behandling vid UI. Det är dessutom en lämplig metod för att anpassa ett inkontinensskydds storlek och absorptionsförmåga till läckagemängden (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting [NIKOLA], Absorberande produkter). Specifika, standardiserade formulär bör användas vid utredningen (Abrams et al., 2002; Hammarström et al., 2011; SBU, 2000). UI kan behandlas effektivt i primärvården (Albers-Heitner, Lagro-Janssen, Joore et al., 2011; Du Moulin, Hamers, Paulus, Berendsen & Halfens, 2005; Williams et al., 2005) och studier har visat att livsstilsförändringar kan minska besvären av UI. Exempel på sådana livsstilsförändringar är ändrat vätske- och kostintag, viktminskning vid övervikt/fetma, rökavvänjning och regelbundna tarm- och toalettvanor vid förstoppningsbesvär (Imamura et al., 2010; Wyman, Burgio & Newman, 2009). Bäckenbottenträning [BBT] är ett av de främsta behandlingsalternativen vid UI. Syftet med BBT är att öka styrkan och uthålligheten i bäckenbottenmusklerna samt stabilisera urinröret. Träningen kan ha effekt på alla tre former av UI men effekten är dock bäst vid ren ansträngningsinkontinens (Dumoulin & Hay-Smith, 2010). De flesta patienter med ansträngningsinkontinens bör erbjudas BBT under handledning av sjuksköterska eller sjukgymnast och träningen bör pågå minst tre månader (Hammarström et al., 2011). Vid trängningsinkontinens och blandinkontinens kan blåsträning också erbjudas, ibland i kombination med antikolinerga läkemedel som hämmar blåsans kontraktioner. Andra läkemedel som ordineras av läkare är östrogen som stärker slemhinnan i underlivet och desmopressin som minskar urinproduktionen (SBU, 2000). Personer med kognitiva hinder som kan ha svårt att tolka kroppens signaler och hinna till toaletten i tid bör få hjälp med toalettassistans (Socialstyrelsen, 2010). Vid trängningsinkontinens, eller som ett komplement till BBT kan elektrisk stimulering ges. Kvinnor med ansträngningsinkontinens och blandinkontinens, och om vissa kriterier är uppfyllda, bör erbjudas operation (Hammarström et al., 2011; SBU, 2000). Som vid all annan insatt behandling bör vården av UI utvärderas regelbundet för att bedöma resultatet av insatta åtgärder (Hammarström et al., 2011; SBU, 2000). I Sverige finns ett nationellt nätverk för inkontinens inom kommuner och landsting; NIKOLA, som har tagit fram tre kvalitetsindikatorer för att kunna beskriva förbättringar och förändringar i patientens tillstånd; Normaliserat eller förbättrat miktionsmönster, Inget eller minskat läckage, Individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel (NIKOLA, Utvärdering och uppföljning på verksamhetsnivå). 2

Hälsoekonomi Utöver det personliga lidandet för individen medför UI dessutom stora kostnader för samhället. I SBU-rapporten Behandling av urininkontinens beräknades de totala kostnaderna för UI till 2,8 4,4 miljarder SEK per år (SBU, 2000). De dominerande posterna var omvårdnadskostnader inom äldrevården samt inkontinenshjälpmedel. I en studie av Samuelsson, Månsson & Milsom (2001) uppskattades kostnaden för inkontinenshjälpmedel till 0,5 % av den totala kostnaden för hälso- och sjukvården i Sverige. I Örebro län förskrevs 2011 inkontinenshjälpmedel till personer i enskilda boenden för drygt 19 milj. SEK och kostnaden har ökat de senaste åren (Centrum för hjälpmedel, Andersson, G., personlig kontakt 2012). För många personer är primärvården den första instansen för utredning av UI och en distriktssköterska kan ha det övergripande ansvaret (Andersson et al., 2008). En studie som undersökte effekten av sjuksköterskeledda inkontinensmottagningar visade en minskning av UI samt mer nöjda patienter i interventionsgrupperna jämfört med de patienter som erhöll standardvård (Du Moulin, Hamers, Paulus, Berendsen & Halfens, 2005). Resultatet i en liknande studie visade att vården given av sjuksköterskor var mer kostnadseffektiv än läkarvård (Moore et al., 2003). Behandling av UI kan minska kostnaden för inkontinensskydd, det är dock osäkert hur mycket. Det finns få långtidsstudier på effekten av behandling av UI och skattningen av metodernas kostnadseffektivitet är osäker. Tänkbara vinster av lyckad behandling av UI är förbättrad livskvalitet, minskade vårdkostnader, och i de fall där kvinnan är yrkesverksam, förbättrad arbetsförmåga som ger minskade produktionsförluster (Hammarström et al., 2011). Evidensbaserad vård Evidensbaserad vård kan definieras både som ett förhållningssätt och en process. Det innebär dels att vården ska bygga på bästa möjliga vetenskapliga grund och dels att befintliga forskningsresultat systematiskt ska granskas, värderas, tolkas och tillämpas (Bahtsevani, Willman, Rohlin & Levi, 2006). Det finns flera myter om evidensbaserad vård. Några av dessa är att man endast bör använda metoder som det finns bevis för, att endast randomiserade kontrollerade studier gäller som bevis, att evidensbaserad vård tränger undan humanistiska och sociala värden i vården och att evidensbaserad vård leder till vård enligt kokboken. Att tillämpa evidensbaserad omvårdnad innebär att sjuksköterskan i en specifik situation väger samman bästa vetenskapliga bevis, sin kliniska erfarenhet, patientens eller anhörigas önskemål samt befintliga resurser innan beslut om lämpliga åtgärder tas (Bahtsevani et al., 2006; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Svensk sjuksköterskeförening (SSF) menar att omvårdnaden behöver bli mer patientfokuserad, evidensbaserad och kostnadseffektiv för att rätt kvalitet ska uppnås. Ett prioriterat område är att sprida kunskap om evidensbaserad omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, [SSF] 2005). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska rekommenderas att sjuksköterskan ska verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2005, s.13), vilket stämmer väl överens med Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Utövande av evidensbaserad omvårdnad kan främjas och underlättas genom att använda kliniska vårdriktlinjer baserade på systematiskt bearbetad vetenskaplig kunskap (Bahtsevani et al., 2006). I Örebro läns landsting [ÖLL] har CAMTÖ (Centre for Assessment of Medical Technology in Örebro) som uppdrag att främja utvecklingen av evidensbaserad vård. Detta görs genom bland annat implementering av nationella kunskapsunderlag, framförallt SBU:s rapporter. Enheten är multidisciplinär och 3

tvärprofessionell och består av bl.a. läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster (Örebro läns landsting, CAMTÖ). Vårdriktlinjer vid urininkontinens I många länder finns nationellt framtagna vårdriktlinjer för behandling av UI (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009; Dansk Selskab for Almen Medicin, 2009; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006; Schröder et al., 2010). I Sverige finns det inga nationella riktlinjer från Socialstyrelsen specifikt för UI, däremot finns det rekommendationer vid UI i samband med demens (Socialstyrelsen, 2010). Det finns dessutom nationella riktlinjer för behandling av inkontinens och prolaps samt nationella medicinska indikationer för operation vid ansträngningsinkontinens, vilka även tar upp behandling av UI (Hammarström et al., 2011; Sveriges kommuner och Landsting & Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi, 2006). NIKOLA har tagit fram ett nationellt kvalitetsprogram vid blåsfunktionsstörning som bör användas tillsammans med ett lokalt vårdprogram (NIKOLA, 2010). På de cirka 30 vårdcentralerna i ÖLL infördes i början av år 2000 lokala vårdriktlinjer vid urininkontinens, dels för distriktsläkare och dels för distriktssköterskor, sjukgymnaster och barnmorskor. Dessa är reviderade en respektive två gånger (Primärvården Örebro läns landsting, 2003; Primärvården Örebro läns landsting, 2007). Vårdriktlinjerna bygger på SBUrapporten Behandling av urininkontinens (2000) och bör användas vid utredning, behandling och uppföljning av UI inom primärvården (Primärvården Örebro läns landsting, 2007). Enligt ÖLL:s vårdriktlinjer är målet att det ska finnas en sjuksköterskeledd inkontinensmottagning vid varje vårdcentral. En distriktssköterska eller barnmorska med specialintresse och utbildning inom UI ska i samarbete med distriktsläkare utreda och behandla patienter med UI. Dessutom bör uppföljning genomföras efter 3-5 månader, samt efter ett och två år. Det finns speciellt utformade frågeformulär som kan användas vid både utredning och uppföljning (Primärvården ÖLL, 2007). ÖLL inrättade år 2011 en ny landstingsgemensam organisation för inkontinensvården. En sortimentsgrupp för inkontinenshjälpmedel skapades och en inkontinenssamordnare tillsattes som bl.a. ska utveckla inkontinensvården, fortbilda personal och följa upp förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Det finns dessutom sedan tidigare ett forum för de inkontinensansvariga distriktssköterskorna i primärvården, Inkontinensnätverket vars syfte bland annat är att utbilda och ge möjlighet till utbyte av erfarenheter (Centrum för hjälpmedel, Andersson, G., personlig kontakt). Vårdriktlinjer och följsamhet Syftet med vårdriktlinjer är att vara ett stöd i vården av patienter vid olika sjukdomstillstånd (SSF, 2005). Det är mer sannolikt att vårdriktlinjer används om de är evidensbaserade, innehåller konkreta beskrivningar, följer gängse normer inom området och kräver få nya färdigheter eller förändringar av organisationen (Bahtsevani et al., 2006). Flera menar att användande av kliniska vårdriktlinjer kan leda till att patienter får bättre vård (Bahtsevani, Udén & Willman, 2004; Lugtenberg, Burgers & Westert, 2009; Willman et al., 2011). Trots detta visar studier att vårdriktlinjer vid UI i många fall inte följs. Studier från Nederländerna rapporterade att allmänläkare bara delvis använde de riktlinjer vid UI som fanns tillgängliga. Svårigheter till följsamhet berodde på brist på tid, personal, diagnosinstrument, kompetens och låg motivation hos patienter. Läkarna visade dessutom låg tilltro till att behandling av UI hos äldre kvinnor skulle ge effekt (Albers-Heitner, Berghmans, Nieman, Lagro-Janssen & Winkens, 2007; Teunissen, van den Bosch, van Weel & Lagro-Janssen, 2006). Studier från Storbritannien och Danmark har visat liknande resultat (Gerrits, Avery, & Lagro-Janssen, 4

2008; Viktrup & Alling Møller, 2004). I Sverige har lokala vårdprogram och riktlinjer vid UI införts med varierande resultat. I Uppsala medförde införande av ett vårdprogram vid UI ingen förbättring av utredning och uppföljning (Sandblom, Stålhammar & Rezapour, 2006) medan en studie i Örebro visade att användandet av vårdriktlinjer vid urininkontinens hade ökat från 1999 till 2008 och antalet inkontinensansvariga sjuksköterskor på vårdcentralerna var fler (Andersson, Franzén, Johansson, Sahlberg-Blom, & Nilsson, 2009). Problemformulering En systematisk och noggrann utredning är en förutsättning för att en kvinna med UI ska kunna få individuellt anpassad behandling och genom att följa ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens kan detta uppnås. Det var därför av intresse att undersöka i vilken omfattning vårdriktlinjer vid urininkontinens används av distriktssköterskor i primärvården vid vårdcentralerna i Örebro län, samt att få kunskap om orsaker till varför de eventuellt inte används. SYFTE Syftet var att beskriva i vilken omfattning vårdriktlinjer vid behandling av urininkontinens hos kvinnor används av distriktssköterskor i primärvården i Örebro län samt beskriva orsaker till varför de eventuellt inte används. METOD Design Studien är en deskriptiv studie med kvantitativ ansats. Metoden som användes var webbaserad enkät där empiriska data samlades in (Polit & Beck, 2012). Urval Urvalet var samtliga inkontinensansvariga distriktssköterskor vid de totalt 30 vårdcentralerna i Örebro län, inklusive de som drivs i privat regi. Författaren ingick i urvalet och exkluderades p.g.a. risk för jäv. Enkät Enkäten konstruerades och distribuerades i det webbaserade enkätverktyget esmaker (Entergate). Den första delen bestod av tio bakgrundsfrågor om ålder, utbildning, specialistutbildning, fortbildning inom inkontinensvård, antal år i yrket, på arbetsplatsen, inkontinensansvar på vårdcentralen, hur distriktssköterskan blev inkontinensansvarig samt antal år som inkontinensansvarig på befintlig och annan vårdcentral. Den andra delen bestod av sju frågor om användandet av ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens vid mötet med en kvinna som söker hjälp för urinläckage. Frågorna konstruerades utifrån vårdriktlinjerna och följde samma logiska ordning med utredning, behandling och uppföljning. Det ställdes inga specifika frågor om utredning som ordineras eller genomförs av läkare, t.ex. mätning av residualurin eller gynekologisk undersökning. Svarsalternativen gällande behandling tog endast upp de utvärderade och tillgängliga behandlingsmetoder som rekommenderas i vårdriktlinjerna. En allmän fråga om distriktssköterskan utgick från vårdriktlinjerna följdes av en fråga om orsaker till varför det eventuellt inte gjordes. Vidare ställdes frågor om vilken 5

utredning och behandling som genomfördes. Enkäten avslutades med frågor om uppföljning av given vård/behandling, orsaker till avsaknad av uppföljning samt när uppföljning genomfördes. Svarsalternativen till de specifika frågorna om utredning, behandling och uppföljning utformades utifrån vårdriktlinjernas rekommendationer. Fråga elva Utgår du från vårdriktlinjer vid urininkontinens när du möter en kvinna som söker hjälp för urinläckage? och 15 Brukar du följa upp given behandling/vård till en kvinna med urinläckage? hade s.k. växelfält. Beroende på hur deltagaren svarade hoppade enkätprogrammet automatiskt fram till nästa aktuella fråga (Entergate). Fjorton av enkätens frågor hade fasta svarsalternativ samt möjlighet att lämna egna alternativ. Frågorna som handlade om hur många år distriktssköterskan hade arbetat på sin nuvarande vårdcentral samt som inkontinensansvarig på befintlig och annan vårdcentral besvarades med fritext utan svarsalternativ (bilaga 1). Enligt Polit & Beck (2012) bör en elektronisk enkät innehålla relativt få frågor vilket togs hänsyn till i enkäten som har sju frågor förutom de tio bakgrundsfrågorna. Enkäten skapades för att skickas till distriktssköterskor som förväntades använda vårdriktlinjerna i sitt arbete och bilden av populationen var tydlig under arbetet med enkäten. Frågorna konstruerades så att svarsalternativen skulle vara ömsesidigt uteslutande och så uttömmande som möjligt (Ejlertsson, 2005; Polit & Beck, 2012; Trost, 2007). Enkätfrågorna testades i tre pilotundersökningar (Ejlertsson, 2005; Polit & Beck, 2012). De två första pilotstudierna genomfördes i en fas då forskningsplan skrevs, innan själva arbetet med studien hade börjat. Vid pilotstudie ett skickades enkäten till sex personer som kommenterade dess utformning, språk, frågealternativ och svarsalternativ. Därefter gjordes vissa omformuleringar och justeringar. Vid pilotstudie två skickades enkäten till 13 distriktssköterskor och sjuksköterskor, varav två kan anses som experter inom området. Dessa gav synpunkter på enkätens innehåll och utformning (Polit & Beck, 2012). I samband med att studien påbörjades omarbetades enkäten delvis. Vid pilotstudie tre skickades enkäten till sex sjuksköterskor på urologmottagningen vid Universitetssjukhuset i Örebro. Efter ändringar av årsintervall samt tillägg av några svarsalternativ föreligger enkäten i sin nuvarande form. Genomförande Vid ett chefsmöte och via informationsbrev som skickades med e-post informerades verksamhetscheferna om studien, och godkännande inhämtades (bilaga 2). Namn och e- postadresser till de inkontinensansvariga distriktssköterskorna erhölls via inkontinensnätverket i ÖLL. På de vårdcentraler där ingen ansvarig distriktssköterska fanns angiven eller uppgiften var inaktuell kontaktades vårdcentralen via e-post eller telefon, totalt åtta stycken. Två vårdcentraler i länet var uppdelade på två olika mottagningar, enkäten skickades till en distriktssköterska på varje mottagning. Vid två vårdcentraler fanns två inkontinensansvariga distriktssköterskor och enkäten skickades till alla fyra. Enkäten skickades till totalt 33 distriktssköterskor. Datainsamlingsperioden påbörjades i mitten av februari 2012 då enkäten sändes till deltagarna via e-post tillsammans med ett informationsbrev om studien (bilaga 3). En första påminnelse skickades automatiskt ut av enkätprogrammet till de som inte hade svarat efter en vecka (bilaga 4). Efter ytterligare fem dagar skickades en andra automatisk påminnelse till de återstående som inte hade svarat (bilaga 5). Datainsamlingsperioden avslutades 120315. 6

Tabell 1 visar antal inkomna besvarade enkäter efter det första utskicket och efter första och andra påminnelsen. Tabell 1 Antal inkomna svar efter utskick och påminnelser. Utskick Påminnelse 1 Påminnelse 2 Antal svar 9 6 9 (n=24) Bortfall Nio distriktssköterskor besvarade inte enkäten vilket innebar ett externt bortfall på 27 %. På grund av anonymiteten var det inte möjligt att genomföra ett slumpmässigt stickprov från bortfallet för att undersöka om dessa personer skilde sig från de som besvarade enkäten beträffande t.ex. ålder, utbildning eller användande av vårdriktlinjerna (Ejlertsson, 2003). Det interna bortfallet bestod av sex frågor som inte besvarades av alla deltagare. Sexton personer besvarade alla frågor, fyra personer besvarade 16/17 frågor, tre personer besvarade 15/17 frågor och en person besvarade 13/17 frågor. En kontroll av bortfallsmönstret gjordes i statistikprogrammet SPSS men den visade inget mönster i avsaknaden av svar bland deltagarna (Polit & Beck, 2012). Etiskt ställningstagande Forskningsetiskt godkännande krävdes inte då studien genomfördes inom ramen för högskoleutbildning (Lag 2003:460 om etikprövning av forskning som avser människor). Samtliga verksamhetschefer informerades om studiens syfte och genomförande och gavs möjlighet att framföra synpunkter eller invändningar. Enkäten skickades till distriktssköterskor och avhandlade inte frågor av känslig karaktär. Informationsbrevet som medföljde enkäten informerade om studien och att deltagandet var frivilligt. Genom att svara på enkäten samtyckte distriktssköterskorna till deltagandet i studien, och full anonymitet kunde garanteras då svaren inte kunde kopplas till namn eller e-postadress (Ejlertsson, 2005; Entergate; Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). För att inte agera tvingande skickades endast två påminnelser (Ejlertsson, 2005). Medel för att genomföra studien har erhållits lokalt, dels från författarens arbetsplats och dels från Allmänmedicinskt forskningscentrum. Databearbetning och analys Enkätsvaren registrerades direkt i esmaker och data exporterades därefter till Microsoft Excel där en gruppindelning på fritextfrågorna gjordes och text omvandlades till siffror. Svarsalternativ på nominal- och ordinalskalenivå sifferkodades i form av heltal, med siffran 1 (ett) som lägst. Medelvärde och median beräknades där så var möjligt. Data matades in i statistikprogrammet SPSS 15,0 och frekvenstabeller togs fram. Inga statistiska skillnader beräknades. Tabeller och diagram utarbetades i Microsoft Word samt Microsoft Excel och resultatet redovisades med hjälp av deskriptiv statistik. 7

RESULTAT Av 33 utskickade enkäter till de inkontinensansvariga distriktssköterskorna vid vårdcentralerna i Örebro län besvarades 24 stycken, vilket gav en svarsfrekvens på 73 %. Demografiska data Majoriteterna av deltagarna var mellan 45 och 64 år och tre fjärdedelar av dem hade arbetat som distriktssköterska i upp till 14 år. Deltagarnas ålder, antal arbetade år som distriktssköterska och inkontinensansvarig redovisas i tabell 2. Deltagarna hade arbetat på sina nuvarande vårdcentraler mellan ett halvt och 39 år (medel 10,8 år, median 6 år) och varit inkontinensansvariga mellan 0-15 år (medel 4,6 år, median 3 år). Endast en deltagare hade varit inkontinensansvarig på annan vårdcentral (1 år). Tabell 2 Deltagarnas ålder, antal arbetade år som distriktssköterska och antal år som inkontinensansvarig. Variabel Kategori Antal Ålder, år 25-34 1 (n=24) 35-44 5 45-54 10 55-64 8 Distriktssköterska, antal år 0-4 9 (n=24) 5-9 6 10-14 3 15-19 1 20-5 Inkontinensansvarig, antal år 0-4 14 (n=23) 5-9 3 10-14 5 15-19 1 svar saknas 1 Nio av deltagarna hade blivit tilldelade uppgiften som inkontinensansvarig. En fjärdedel av hade valt uppgiften aktivt och en tredjedel uppgav att det bara blev så. En distriktssköterska hade tidigare arbetat med UI inom hemsjukvården och fick därför inkontinensansvaret på sin vårdcentral. Flera personer, förutom distriktssköterskorna, var ansvariga för inkontinensvården; barnmorskor, distriktsläkare, sjukgymnaster och gynekolog. Två deltagare uppgav att alla distriktssköterskor träffade patienter med UI samt förskrev inkontinensskydd. Den inkontinensutbildning som deltagarna uppgav var främst via distriktssköterskeutbildningen, inkontinensnätverket i ÖLL eller via företag, se figur 1. 8

Figur 1 Deltagarnas utbildning inom inkontinensvård. *Annat: icke poänggivande kurs via urologkliniken på Universitetssjukhuset i Örebro. (Flera utbildningar kunde anges.) Vårdriktlinjer vid urininkontinens Nio deltagare utgick alltid från ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens i mötet med en kvinna med UI, och hälften uppgav att de oftast gjorde det. En deltagare utgick från vårdriktlinjerna hälften av gångerna och två deltagare sällan. De främsta orsakerna till att vårdriktlinjerna inte användes var att patienten hade kognitiva hinder (t.ex. demens) eller att distriktssköterskan efter en individuell bedömning valde att inte använda dem. Andra orsaker till att vårdriktlinjerna inte följdes var att patienten inte ville medverka eller tidsbrist bland distriktssköterskorna. Fyra deltagare uppgav att de hade för lite kunskap om vårdriktlinjerna eller att de inte var till någon hjälp. En deltagare uppgav att utredning inte genomfördes av patienter som hade diagnos på annan sjukdom, t.ex. stroke, och en annan att vårdriktlinjerna inte följdes om det redan fanns bra dokumentation för patienten. Den utredning som främst genomfördes var anamnes med frågeformulär, urinprov och miktionslista, se figur 2. Behandling som oftast erbjöds var läkemedel, bäckenbottenträning via distriktssköterska eller sjukgymnast samt blåsträning. Alla distriktssköterskor erbjöd dessutom förskrivning av inkontinensskydd, se figur 3. 9

Figur 2 Utredning som genomfördes då en kvinna sökte hjälp för urinläckage. *Annat: utredning valdes utifrån tidigare insatser inom området, läkarbesök, vätskelista. (Flera alternativ kunde anges.) Figur 3 Behandling/vård som erbjöds till en kvinna med urinläckage. *Annat: Undersökning av gynekolog, läkarbesök med gynekologisk undersökning, remiss till kvinnokliniken. (Flera alternativ kunde anges.) En fjärdedel av distriktssköterskorna följde alltid upp given behandling/vård till en kvinna med urinläckage. Drygt hälften av deltagarna genomförde oftast uppföljning, och det var fyra deltagare som sällan gjorde det. Orsaker till avsaknad av uppföljning var att patienten var överförd till annan vårdgivare, inte var intresserad av uppföljning eller tidsbrist, och i några fall genomförde sjukgymnast eller läkare uppföljningen. Uppföljning förekom vanligen efter 10

3-5 månader och ibland tidigare än så. Några få deltagare svarade att uppföljning också förekom efter ett och två år. En knapp fjärdedel av deltagarna uppgav att uppföljning genomfördes enligt patientens önskemål eller i samband med förskrivning av inkontinensskydd. DISKUSSION Resultatdiskussion Resultatet visade att majoriteten av distriktssköterskorna uppgav att de alltid eller oftast utgick från ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens, i motsats till tidigare studier som undersökt läkares följsamhet till vårdriktlinjer vid UI (Gerrits et al., 2008; Sandblom et al., 2006). Dessa studier var dock objektiva granskningar av journaler, till skillnad från föreliggande subjektiva studie där distriktssköterskorna själva uppgav i vilken omfattning de använde de lokala vårdriktlinjerna. Egen beskrivning av sitt arbete medför en viss risk att deltagarna svarade som de upplevde att det förväntades av dem, d.v.s. enligt ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens rekommendationer (Polit & Beck, 2012). Studier av svenska sjuksköterskors följsamhet till vårdriktlinjer vid handläggande av bensår, hjärtsvikt och perifera venkatetrar har visat liknande negativa resultat som i ovanstående studier om läkares följsamhet (Ehrenberg & Birgersson, 2003; Ehrenberg, Ehnfors & Ekman, 2004; Eiman Johansson, Pilhammar, Khalaf & Willman, 2008). Enligt Primärvården i ÖLL ska vårdriktlinjer ha klinisk relevans, vara korta och sammanfattande samt vara lätta att hantera i vardagsarbetet (Primärvården Örebro läns landsting, 2003). Resultatet i föreliggande studie antyder att ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens kan uppnå detta eftersom de användes i så hög grad av distriktssköterskorna. Även om många distriktssköterskor uppgav att de utgick från de lokala vårdriktlinjerna användes de inte i alla situationer. De främsta orsakerna till att de inte följdes var kognitiva hinder hos patienten (t.ex. demens), ovilja från patienten att medverka samt tidsbrist bland distriktssköterskorna, vilket också visades i en studie från Nederländerna (Teunissen et al., 2006). Nästan hälften av distriktssköterskorna i föreliggande studie uppgav dessutom att de i vissa situationer valde att inte använda vårdriktlinjerna eftersom de hade gjort en individuell bedömning av patienten. Det framgick inte av svaren vilken sorts bedömning som gjordes eller varför vårdriktlinjerna i dessa situationer inte ansågs nödvändiga eller användbara. De lokala vårdriktlinjer vid behandling av urininkontinens som används i ÖLL är evidensbaserade och bygger på SBU-rapporten Behandling av urininkontinens, vilken är en systematisk granskning och sammanfattning av vetenskapliga studier inom området (SBU, 2000). Vid införandet av ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens för mer än tio år sedan hade endast ett fåtal av vårdcentralerna ansvariga inkontinenssköterskor (Andersson et al., 2009) och det fanns då inte någon inkontinenssamordnare i ÖLL. En svensk studie visade, att det vid införande av vårdriktlinjer i verksamheten var viktigt med ett stödjande ledarskap och en person som kunde underlätta införandet (Stenberg & Wann-Hansson, 2011). Även om vårdriktlinjerna numera borde vara väl implementerade i primärvården kommer det nya inkontinenssköterskor. För dem är det betydelsefullt att vårdriktlinjerna är evidensbaserade och att vårdcentralscheferna underlättar, synliggör och ger tid för inkontinensarbetet. Det är också viktigt att varje inkontinenssköterska ges möjlighet till stöd och hjälp av en person med kunskap och erfarenhet inom UI, vilket en inkontinenssamordnare kan hjälpa till med. 11

Resultatet visade att utredning i hög grad genomfördes av distriktssköterskorna med anamnes, urinprov och miktionslista. Detta stämmer relativt väl överens med en dansk studie som undersökte läkares hanterande av UI efter införande av vårdriktlinjer. Det bör dock noteras att läkarna i den studien erhöll ekonomisk ersättning för varje genomförd miktionslista (Viktrup & Alling Møller, 2004). Resultatet i föreliggande studie visade däremot att det var färre deltagare som genomförde blöjvägningstest i utredningen. Orsaker till att blöjvägningstest inte genomfördes av distriktssköterskorna kan vara brist på teknisk utrustning (vågar), ovilja eller oförmåga hos patienten. Drygt hälften av deltagarna uppgav att kvinnor med urinläckage erbjöds BBT via sjuksköterska och knappt hälften via sjukgymnast. Det framgick inte av enkäten hur träningen genomfördes; om patienterna fick muntliga och/eller skriftliga instruktioner, om kontinuerlig handledning erbjöds, om knipförmågan bedömdes via palpation eller hur länge träningen pågick. Studier har visat att BBT har bäst effekt vid handledd träning under minst tre månader (Dumoulin & Hay-Smith, 2010) vilken bör erbjudas till i princip alla kvinnor med läckagebesvär där det inte uppenbart är ogenomförbart (Hammarström et al., 2011; SBU, 2000). Endast en distriktssköterska erbjöd toalettassistans. En orsak till detta kan vara att patienter som är i behov av toalettassistans ofta har hemsjukvård vilket innebär att de vanligtvis inte besöker vårdcentralen för att genomgå utredning och behandling av UI, vilket i så fall inte är relevant i denna studie. För patienter med demens rekommenderas att personal ger hjälp och stöd vid toalettbesök, vilket bör ske i hemmet med hjälp av hemtjänstpersonal (Socialstyrelsen, 2010). Alla distriktssköterskor erbjöd förskrivning av inkontinensskydd. Det framgick inte av svaren vilka som också gav behandling, men förskrivning av inkontinensskydd får aldrig ersätta erbjudande av behandling av UI som i många fall kan leda till minskat eller upphört urinläckage (Albers-Heitner et al., 2011). En studie från Skottland visade att vårdpersonal oftare befäste än försökte bota urinläckage hos äldre genom att ge inkontinensskydd, och skydden betraktades som behandling (Dingwall & Mclafferty, 2006). Liknande resultat visades i en studie från Nederländerna där hälften av patienterna endast fick förskrivet inkontinensskydd utan samtidig behandling mot UI (Albers-Heitner, Berghmans, Nieman, Lagro-Janssen & Winkens, 2008). Inkontinensskydd kan förbättra livskvaliteten genom att förenkla sociala funktioner men de förebygger eller hindrar inte urinläckage och kan dessutom ge negativa sidoeffekter som t.ex. hudpåverkan eller rädsla för att skyddet ska lukta eller synas (Getliffe, Fader, Cottenden, Jamieson & Green, 2007). Studier har visat att inte alla personer med UI vill ha behandling (Andersson et al., 2004; Shaw et al., 2006; Stenzelius et al., 2006) och utifrån författarens egen erfarenhet av inkontinensvård är det troligt att flera kvinnor som distriktssköterskorna i studien träffade endast önskade inkontinensskydd. Orsaker till detta kan vara bl.a. att UI betraktades som ett hanterbart problem, låg tilltro till att behandling skulle hjälpa eller ovilja att genomgå undersökningar eller operation (Andersson et al., 2004; Andersson et al., 2008). Hög ålder och sjukdom skulle också kunna vara orsaker till att behandling inte är genomförbar och distriktssköterskan bör utifrån en bedömning av varje patients behov och resurser erbjuda lämplig vård (SBU, 2000). För att mäta resultatet av given behandling behöver uppföljning alltid genomföras (NIKOLA, Utvärdering och uppföljning på verksamhetsnivå). Majoriteten av distriktssköterskorna följde alltid eller oftast upp given behandling och vård. Den främsta orsaken till att uppföljning inte genomfördes var att patienten var överförd till annan vårdgivare vilket naturligtvis var 12

relevant. Andra vanliga orsaker till avsaknad av uppföljning var tidsbrist bland distriktssköterskorna eller att patienten inte var intresserad av uppföljning. Utredning, behandling och uppföljning av UI har inte varit ett prioriterat område inom primärvården i ÖLL. Hösten 2011 anställdes en inkontinenssamordnare i ÖLL (Centrum för hjälpmedel, Andersson, G., personlig kontakt) vilket är positivt för inkontinensvården och ökar förutsättningarna för att kvinnor som söker hjälp för UI ska få bra vård men det finns fortfarande mycket kvar att göra. I primärvårdens verksamhetsplan för 2012 finns det exempelvis mål för KOL och diabetes men inte för UI (ÖLL, 2012). I vårdriktlinjer vid diabetes står det att det skall finnas en speciellt utbildad (minst 15 hp) diabetessköterska med avsatt tid för diabetesvård på varje vårdcentral (ÖLL, Vårdriktlinjer diabetes), men det finns inga motsvarande krav för inkontinenssköterskor. En distriktssköterska har många olika arbetsuppgifter, t.ex. mottagning med såromläggningar, blodtryckskontroller, livsstilsrådgivning och administrering av läkemedel. Ett av verksamhetsmålen för primärvården är dessutom att telefontillgängligheten ska vara minst 90 % (ÖLL, 2012) och det är främst distriktssköterskor som arbetar med detta. Att utreda, behandla och följa upp en kvinna med urinläckage tar tid och det kan vara svårt att hitta och avsätta tiden bland övrig verksamhet. Detta avspeglades i resultatet där en av de främsta orsakerna till att ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens inte följdes var tidsbrist bland distriktssköterskorna. Resultatet visade att få av distriktssköterskorna hade ordentlig vidareutbildning inom UI, endast ett fåtal hade gått en poänggivande universitetsutbildning efter distriktssköterskeutbildningen. Flera distriktssköterskor uppgav att de hade fått utbildning via företag eller inkontinensnätverket i ÖLL, men dessa utbildningar får betraktas som sporadiska och otillräckliga. Några distriktssköterskor svarade att de inte hade tillräcklig kunskap om vårdriktlinjer vid urininkontinens och därför inte använde dem, vilket ytterligare tyder på ett utbildningsbehov. En studie med specialistutbildade inkontinenssjuksköterskor visade att en nödvändig förutsättning för deras arbete var fortlöpande utbildning samt återkoppling från experter (Albers-Heitner, Lagro-Janssen, Venema et al., 2011). Studier har dessutom visat att ökad utbildning och kunskap kan ge bättre förutsättningar för en korrekt utredning och behandling av patienter med UI (Albers-Heitner et al., 2007; Teunissen et al., 2006) vilket i sin tur kan leda till förbättrad livskvalitet, effektivare vård samt minskade samhällskostnader. Det borde således vara en angelägenhet för primärvårdsledningen att erbjuda inkontinensansvariga distriktssköterskor i ÖLL regelbunden fortbildning inom UI. Metoddiskussion Metoden som valdes till föreliggande studie var beskrivande med kvantitativ ansats, och en webbaserad enkätundersökning genomfördes. Metoden var lämplig eftersom syftet var att beskriva i vilken omfattning lokala vårdriktlinjer vid urininkontinens användes av de inkontinensansvariga distriktssköterskorna och ta fram kvantitativa data (Polit & Beck, 2012). Urvalet var alla inkontinensansvariga distriktssköterskor på vårdcentralerna i Örebro län och studien var en totalundersökning där hela populationen, med undantag från författaren, tillfrågades. I normala fall är det mycket kostsamt och tidskrävande att genomföra en totalstudie men eftersom urvalet endast var drygt 30 personer var den genomförbar (Trost, 2007). Enkät valdes som insamlingsmetod eftersom den i jämförelse med intervju är kostnadseffektiv och deltagarna kunde vara anonyma. Den s.k. intervjuareffekten eliminerades dessutom (Ejlertsson, 2005). Enkäten hade kunnat genomföras via telefon för att 13

öka svarsfrekvensen, men det hade blivit på bekostnad av anonymiteten. Ett annat metodalternativ hade varit en kvalitativ intervjustudie vilken hade gett fördjupad kunskap och möjlighet till bättre helhetsperspektiv på området. Vid en intervju finns dessutom möjlighet till klarlägganden av intervjuaren och risken för bortfall på enskilda frågor minskar (Polit & Beck, 2012). Enkätverktyget esmaker var ett enkelt program att använda för att konstruera och distribuera enkäterna och det fanns tillgängligt att använda inom ÖLL utan kostnad. Svaren registrerades direkt i esmaker vilket var tidsbesparande och minskade risken för fel vid inmatning av data. Det fanns, precis som vid all elektronisk kommunikation, vissa tekniska svårigheter med den webbaserade enkäten, t.ex. att länken till enkäten inte uppmärksammades eller att deltagare glömde att klicka på Skicka. Dessa problem kunde dock upptäckas vid påminnelserna. En fördel med den webbaserade enkäten var, förutom att den var enkel och snabb att fylla i, möjligheten till s.k. växelfält där deltagarna automatiskt fördes till nästa aktuella fråga. På så sätt minskade risken för mänskliga misstag vid hoppa vidare frågor (Entergate; Polit & Beck, 2012). Enkäten testades i tre pilotstudier på personer som hade kunskap inom UI men inte var inkontinenssköterskor. Eftersom vårdriktlinjer vid urininkontinens är lokala för ÖLL var det inte möjligt att genomföra en pilotstudie bland inkontinenssköterskor i andra landsting. För att kontrollera enkätens reliabilitet kunde det ha varit lämpligt att verifiera användandet av vårdriktlinjerna hos enskilda distriktssköterskor genom t.ex. journalgranskning, detta var dock inte genomförbart inom ramen för studien (Polit & Beck, 2012). Flera av bakgrundsfrågorna i enkäten handlade om liknande områden; t.ex. fråga 3: Specialistutbildning distriktssköterska och fråga 5: Hur länge har du arbetat som distriktssköterska?. Dessa frågor hade kunnat sammanföras för att ytterligare förkorta och förenkla enkäten. För att kunna behålla deltagarnas anonymitet i den lilla populationen valdes att inte ställa frågor om exempelvis kön eller exakt ålder. Detta gav en lägre datanivå som dock inte påverkade resultatet utifrån syftet med studien. På grund av frågornas konstruktion, som i de flesta fall hade flera svarsalternativ med möjlighet att välja ett eller flera alternativ gick det inte att fastställa hur många svarsalternativ som angavs av varje deltagare. Exempelvis på fråga 14 Vilken behandling/vård erbjuds på din vårdcentral till en kvinna som söker hjälp för urinläckage? framgick det inte vilka deltagare som erbjöd BBT via sjuksköterska och/eller sjukgymnast eller vilken ytterligare behandling som erbjöds på samma vårdcentral. En annan frågekonstruktion hade varit av värde. Webenkäter tenderar att ha lägre svarsfrekvens än postade enkäter och orsaker till detta kan vara att e-posten inte kontrolleras regelbundet, full e-postbrevlåda eller frånvaro från arbetsplatsen (Polit & Beck, 2012; Trost, 2007). Vid stora undersökningar med postade enkäter betraktas en svarsfrekvens över 65 % som bra (Polit & Beck, 2012). Svarfrekvensen i föreliggande studie var 73 %, vilken därmed får anses som förhållandevis hög. Populationen i studien var dock liten och bortfallet (9 deltagare) påverkade resultatet i större omfattning än det skulle ha gjort med en större population. Eftersom deltagarna var anonyma gick det inte att genomföra bortfallsanalys på det externa bortfallet beträffande t.ex. ålder eller följsamhet till vårdriktlinjerna (Ejlertsson, 2005). Tänkbara orsaker till att distriktssköterskorna inte besvarade enkäten kan vara långvarig frånvaro (sjukdom eller ledighet) eller tidsbrist. Det interna bortfallet bestod av sex frågor som inte besvarades fullständigt av alla deltagare. Fråga sju och tio (se bilaga 1) hade flest missade svar (5 st. vardera) men då de behandlade demografiska data påverkades inte resultatet nämnvärt av detta. 14

KONKLUSION Studien visade att ÖLL:s vårdriktlinjer vid urininkontinens användes av majoriteten av distriktssköterskorna på vårdcentralerna i ÖLL. Detta kan tyda på att vårdriktlinjer är betydelsefulla för inkontinensvården i primärvården i ÖLL. Resultatet antydde att en del patienter inte ville medverka i utredning, behandling och uppföljning av UI och vårdriktlinjerna användes i lägre grad vid möte med patienter med kognitiva hinder som t.ex. demens. Denna kunskap kan användas för att förenkla och effektivisera vårdriktlinjerna så att de kan användas i fler situationer. En vanlig orsak till att vårdriktlinjerna inte följdes var tidsbrist bland distriktssköterskorna och studien kan användas av vårdcentralschefer i primärvården i ÖLL vid planering av distriktssköterskors uppgifter och arbetstid så att inkontinensvården ges högre prioritet. Resultatet visade vidare ett behov av vidareutbildning inom UI bland distriktssköterskorna, vilket bör uppmärksammas av primärvårdsledningen i ÖLL. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING En objektiv granskning av journaler förda av inkontinensansvariga distriktssköterskor skulle kunna ge ytterligare kunskap om följsamhet till vårdriktlinjer vid urininkontinens samt den inkontinensvård som ges i primärvården. En kvalitativ intervjustudie med inkontinenssköterskor skulle kunna ge fördjupad kunskap om exempelvis svårigheter med inkontinensvård samt förslag på utvecklingsmöjligheter. 15

REFERENSER Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U., Wein, A. (2002). The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics. 21(2), 167-178. doi: 10.1002/nau.10052 Albers-Heitner, P., Berghmans, B., Nieman, F., Lagro-Janssen T. & Winkens, R. (2007). Adherence to professional guidelines for patients with urinary incontinence by general practitioners: a cross-sectional study. Journal of Evaluation in Clinical practice, 14, 807-811. doi: 10.1111/j.1365-2753.2007.00925.x Albers-Heitner, P., Berghmans, B., Nieman, F., Lagro-Janssen, T. & Winkens, R. (2008). How do patients with urinary incontinence perceive care given by their general practitioner? A cross-sectional study. International Journal of Clinical Practice, 62(3), 508-515. doi: 10.1111/j.1742-1241.2007.01693.x Albers-Heitner, P., Lagro-Janssen, T., Joore, M., Berghmans, B, Nieman, F., Venema, P., Winkens, R. (2011). Effektiveness of involving a nurse specialist for patients with urinary incontinence in primary care: results of a pragmatic multicentre randomised controlled trial. The International Journal of Clinical Practice, 65(6), 705-712. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02652.x Albers-Heitner, P., Lagro-Janssen, T., Venema, P., Berghmans, B., Winkens, R., de Jonge, A. & Joore, M. (2011). Experiences and attitudes of nurse specialists in primary care regarding their role in care for patients with urinary incontinence. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25, 303-310. doi: 10.1111/j.1471-6712.2010.00827.x American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). Urinary incontinence in women. Hämtad 2012-03-20 från: http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=10931 Andersson, G., Franzén, K., Johansson, J.-E., Sahlberg-Blom, E. & Nilsson, K. (2009). Urininkontinens Organisation och omhändertagande i primärvården i Örebro län. CAMTÖ. Hämtad 2012-02-06 från: http://www.orebroll.se/files- sv/uso/forskning/camt%c3%96/microsoft%20word%20- %20Urininkontinens%20organisation%20och%20omh%c3%a4ndertagande%20i%20prim%c 3%a4rv%e2%80%a6.pdf Andersson, G., Johansson, J.-E., Garpenholt, Ö. & Nilsson, K. (2004). Urinary incontinence prevalence, impact on daily living and desire for treatment. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 38, 125-130. doi: 10.1080/00365590310022608 Andersson, G., Johansson, J.-E., Nilsson K. & Sahlberg-Blom, E. (2008). Accepting and adjusting: older women s experiences of living with urinary incontinence. Urologic nursing, 28(2), 115-121. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. 16