Alkohol, livstil, hälsa Fredrik Spak Lektor, socialmedicin, Sahlgrenska akademin samt FoU Närhälsan Gbg och Södra Bohuslän www.socmed.gu.se www.cera.gu.se
Disposition Alkoholen i samhället Alkohol och hälsa inklusive cancer Skall det vara så här?
Lite historik, denna gång med betoning på kvinnor Kvinnors roll i alkoholtillverkning mjödbrygd? Utskänkning kring 1800 Alkohol associerat med den sociala eliten (vin) och fallna kvinnor (öl, sprit) samt utskänkningsmadamer Afrika idag Alkohol som rengöringsmedel (1800-t) Alkohol som en del av lönesystemet (hög konsumtion för båda könen 1830-t
Forts. historik Nykterhetsrörelsen, kvinnor drev på, fr.a. pga. männens superi och därmed sammanhängande negativa påverkan på familjelivet Men: manlig dominans. Länkrörelsen Kvinnor initialt kaffekokare, egna länkar från 50-t Motbok 1922-55. Mycket kraftig begränsning av kvinnors inköpsrättigheter. Kvinnor drack mycket mindre än idag Sydeuropa: mycket färre alkoholkonsumenter, särskilt bland kvinnor Kvinnor i Portugal har inte druckit under graviditet
Från 1955 kraftig ökning av kvinnors konsumtion Ökade, liksom mäns konsumtion, till 1978. Minskade till 1984. Sedan svag ökning till slutet 1990-t, sedan något starkare ökning till förra året Flickors konsumtion nu möjligen lika hög som för pojkar (nästan lika hög på 70-t)
Konsumtion-problemberoende Ett kontinuum oklart när ett stadium glider över i ett annat Riskgränser (Sverige) Medelkonsumtion Kv. 90-120gr/v Män 120-180gr/v - Intensivkonsumtion Kv 4 glas (48 gr) Män 5 glas (60 gr)
Skäl att dricka Socialt umgänge Festligt, avbrott från vardagen - Social smörjmedel - Underlätta kontakter - Män - Kvinnor Gott, framhäver smak
Kvinnors alkoholkonsumtion: skäl Berusning? Dämpa oönskade obehag (smärta, ångest, ensamhet). Avslappningsmedel. Understödja relationer: socialt smörjmedel, alkohol acceptabelt i fler situationer utan mäns närvaro Förbättra hälsan?
Socialt smörjmedel, frågor Blir folk lyckligare av att dricka? Blir då (om man blir lyckligare) hälsan bättre (effekt av utökat socialt nätverk?) Stressar dessa nätverk?
Kvinnors alkoholkonsumtion: skäl Underlätta sexuella kontakter? Frigörelse, exempel kvinnors ökande ouzodrickande i av feminister öppnade kaféer i Aten på 80-t (symbol för friare livsstil) (Papagourafali 1992) Prag: 80-t kvinnors ölstorlek 10cl och mäns 100cl (kontroll?) (L Kubicka) Sverige: Motbokens avskaffande 1955. Kaféet ersatt av restaurang (kontinentalt kafé) Tidsbundna trender för vad som är inne nu te
Skäl att dricka, Ungdomar Bli berusad Göra som de andra (peer-pressure) Göra förfesten roligare (Filip Lalander) Underlätta sexuella kontakter (gäller först efter förfesten) Generellt små könsskillnader
Alkoholkonsumtion Ledermannsambandet (1956) Konsumtionsfördelningen i ett land: konsumtionsförskjutning uppåt i ett högkonsumerande land. En slags nätverksteori. vidarestuderat av O-J Skog 90-t. Ofta ifrågasatt. Om medelkonsumtion ökar från 5 till 10 l/år ökar andelen som dricker mer än 5 cl per dag från 4 till 13%
Alkohol-äktenskap Tidigare samband: Män som skilde sig ökade sin alkoholkonsumtion Kvinnor som skilde sig minskade: Senare studier (Wilsnack 1992) kvinnor som skilde sig från missbrukande man minskade, kv. som skilde sig från icke missbrukande män ökade sin konsumtion Skäl: 1. kvinnor tar mer efter mannens konsumtion än tvärtom 2.försök fr. kvinnan att kontrollera mannens kons.? 3. skilja sig från alkoholen 4. för kvinnor samma stress att skilja sig från man som tvärtom (leder till ökad konsumtion, alternativt förändrade vanor (krogliv, restaurangliv, partnersökande) 5. förändrad ekonomi
Alkohol-äktenskap, forts Idag: sambandet mellan äktenskap och alkoholkonsumtion modifieras av andra faktorer (Matzger 2004): I enkla modeller drack gifta sign. mindre. Hypotesen är att äktenskapsstatus är markör för andra social faktorer, t.ex. familjeoch andra social nätverk som påverkar konsumtionsvanor. Så t.ex. medför högre andel probl. Alkohol-/drogkonsumenter i nätverket högre risk. Tidigare och aldrig gifta problemdrickare hade oftare psykiatrisk störning Skilsmässa/separationer har (något) större effekt på personer med beroende Ökad ålder förklarar mer av alkoholkons. hos konsumenter än civilstatus. Problemens svårighetsgrad förklarar mer än civilstatus.
Metod, studiegrupp Data ur WAG-studien (Kvinnor och alkohol i Göteborg) Stratifierat urval Kvinnor, 20 och 25 år Totalt 897 respondenter Intervjudata från 1995 och 2000
2 1,5 1 0,5 0 klusteranalys 20- och 25-åriga kvinnor 2000 (n=420) Mindre sex. hämmad Mindre nedstämd Starkare Avslappnad Lindra smärtor Njutbar sex Säga ifrån Mer skärpt Bättre ideér Arbeta bättre Roligare Få vänner Där andra drack Restaurang Pub Fest Hemma m vänner Hemma ensam Partner Vänner Arbetskamrater Ensam utanför hemmet Dryckeskontext variabler 2000 (n=420) Effektdrickande (n=64) 15.2% Socialt drickande (n=196) 46.7% Måttlighetsdrickande (n=160) 38.1% Lättare somna Mindre blyg Medelvärde
Sammanfattning Upplevda effekter OCH var och med vem man dricker påverkar konsumtion Nedstämdhet och ensamdrickande störst samband med problematisk alkoholkonsumtion Preventiva insatser: undersöka varför och var man dricker Klusteranalys är en god metod att undersöka gruppskillnader i dryckeskontext
Sammanfattning Socialt nätverk har betydelse för alkoholkonsumtionen. Flera bivariata samband kan sannolikt bättre förklaras med bl.a. de sociala aktiviteterna och de konsumtionsvanor som ens omgivning har Religiöst betingade vanor sannolikt bättre förklarade av socialiseringseffekter Lättare se hur sociala nätverk kan påverkas i behandling än prevention
Drogutvecklingen i Sverige 2014 www.can.se Drogutvecklingen i Sverige www.can.se
1 Antal serveringstillstånd vid årets slut med tillstånd att servera alkohol till allmänheten och slutna sällskap. 1977 2013. Antal 15 000 10 000 Totalt Servering till allmänheten Servering till slutna sällskap 5 000 0 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
Alkoholförsäljningen i liter alkohol 100 % per invånare 15 år och äldre, fördelad på dryckessorter. 1946 2013. 3 Liter 10 Sprit Folköl (kl IIA) Mellanöl (kl IIB) Starköl Vin 8 6 4 2 0 1946 1954 1962 1970 1978 1986 1994 2002 2010 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
Drogutvecklingen i Sverige
4 Alkoholkonsumtionens olika delmängder i Sverige i liter alkohol 100 % per invånare 15 år och äldre. 2001 2013. Liter 12 10 Registrerad Oregistrerad Totalt 8 6 4 2 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: CAN
Beräknad genomsnittlig årskonsumtion i liter alkohol 100 % i årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2 efter kön. 1977 2014. (1977 1989 avser skattade värden) Liter 10 8 Pojkar, åk 9 Flickor, åk 9 Pojkar, gy 2 Flickor, gy 2 5 6 4 2 0 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: CAN
Liter Självrapporterad alkoholkonsumtion i liter alkohol 100 % bland 16 75-åringar (1990 2002) samt bland 16 80-åringar (2004 2012), fördelad på kön. 6 8 Män Kvinnor 5,3 5,6 6,6 6,4 6,4 6,2 6,3 6,0 5,7 5,8 6,0 4,4 4,3 4,7 4 1,9 2,1 2,2 2,5 2,8 2,8 2,9 2,7 2,9 2,9 2,7 2,8 2,7 1,5 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Drogutvecklingen i Sverige Källor: Leifman och Gustafsson (2003) och andtuppfoljning.se
Andelen 16 84-åringar med riskkonsumtion, efter kön och ålder. 2013. 8 Procent 40 30 31 Män Kvinnor 24 20 19 18 19 10 12 9 11 10 5 0 Totalt 16 29 30 44 45 64 65 84 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
Från konsumtion till hälsa
Antal slutenvårdstillfällen, antal vårdade personer och antal vårdade personer för första gången sedan 1987 i slutenvård med alkoholrelaterad bi- eller huvuddiagnos. 1987 2013. 11 Antal 60 000 Vårdtillfällen Vårdade personer Förstagångsvårdade sedan 1987 40 000 20 000 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Socialstyrelsen
12 Personer vårdade i slutenvård med alkoholrelaterad bi- eller huvuddiagnos, efter ålder. 1987 2013. Procent 40 19 20 39 40 49 50 59 60 30 20 10 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Socialstyrelsen
Antal alkoholrelaterade dödsfall (underliggande eller bidragande dödsorsak) fördelat på kön. Åldersstandardiserade dödstal per 100 000 invånare. 1969 2013. 14 Antal 50 40 Män Kvinnor 30 20 10 0 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Socialstyrelsen
Alkohol och hälsa SU uppmärksammar alkohol, om möjligt på alla kliniker Riksdagens arbete med hälsofrämjande sjukvård Alkohol som riskfaktor i sjukvård Alkohol och hjärtkärlsjukdom, cancer och diabetes Alkohol som hälsoskyddande faktor? Diskussion
SU- alkohol Försöker nu stimulera till aktiv anamnestagning avseende alkohol, korta interventioner samt längre behandling Utbildningar
Etanol, C2 H5 OH Liten molekyl Fettlöslig Vattenlöslig Behöver ingen receptor för att verka Passerar blod hjärnbarriären Bryts till >90 ner i levern Nedbrytningsprodukten acetaldehyd är troligen den cancerogena substansen Psykoaktivt
Socialmedicin Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Folkhälsomål nr 6, Riksdagen 2008 Livsstilsråd hellre än medikamenter FYSS Rökavvänjning Uppmärksamma och ge råd vid hög alkoholkonsumtion
Global burden of disease: De tio främsta orsakerna till förlorade DALY:s 2002 västvärlden och rankning 2013 (Disability adjusted Life Years) % Rank 2013 1. Tobak 12,2 1 2. Blodtryck 10,9 2 3. Alkohol 9,2 6 4. Kolesterol 7,6 8 5. Övervikt 7,4 Högt faste- 6. Lågt intag av frukt blodsocker 5 och grönsaker 3,9 7 7. Fysisk inaktivitet 3,3 4 8. Narkotika 1,8 Högt BMI 3 9. Oskyddat sex 0,8 Lite nötter och frön 9 10. Järnbrist 0,7 Högt natriumtintag 10
Alkoholens andel av sjukdomsbördan EUROPA VÄRLDEN M K M K Tot Låg födelsevikt 2 2 0 0 0 Cancer Mun o svalg 44 33 22 9 19 Cancer lever 40 3 30 13 25 Cancer bröst - 13-7 7 Depression 6 1 3 1 2 Epilepsi 49 45 23 12 18 Hypertoni 36 25 22 10 16 Ischaemisk hjärtsjukdom -16-13 4-1 2 Diabetes -6-6 -1-1 -1 Lever cirrhos 67 58 39 18 32 % alla sjukdomar 11,1 1,7 6,5 1,3 4,0
Tratten Preventionsparadoxen
Riskbruk 1. Högkonsumtion; mer än 14 standardglas per vecka man, mer än 9 standardglas per vecka kvinna 2. Intensivkonsumtion; 4 std glas vid ett tillfälle man, mer än 3 kvinna (Australien 4-4, 3. Alkoholkonsumtion vid vissa situationer; trafik, arbete, grav
Risk för hjärt-kärlsjukdom 1.6 1.4 Relative risk 1.2 1.0.8.6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Grammes alcohol per day Källa: Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663. PHEPA- projektet
Mängd alkohol och typ 2 diabetes U-formad kurva; Meta-analys 15 studier Koppes L L et al. Dia Care 2005;28:719-725 Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.
Odds ratio för olika sjukdomar i förhållande till frekvens av riskdrickande av alkohol ( Berusningsdrickande ) Dawson et al. 2009 1-3 ggr/mån 1-2 ggr/vecka 3-4 ggr/vecka Hypertension 1,01 1,04 1,43 (Högt blodtryck) CHD 0,99 0,96 0,85 (Kardiovaskulär sjukdom) Alkoholberoende 2,10 2,69 5,27 Leversjukdom 1,62 2,78 2,40 Sociala problem 1,30 1,34 1,94
Risk för bröstcancer hos kvinnor Ackumulerad bröstcancerincidens per 1000 kvinnor vid 80 års ålder I förhållande till antal glas alkohol per dag. Källa: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
Diabetes - risk för diabetes 1. Ju högre alkoholkonsumtion ju större risk för kronisk inflammation, sekundär diabetes och exokrin brist 2. Hög alkoholkonsumtion ger inflammation i i bukspottkörteln vilket för män är en oberoende riskfaktor för insjuknande i T2DM, bukfetma och mindre fysisk aktivitet 3. Hög alkoholkonsumtion ger också insulinresistens och T2DM
Diabetes risker om man har diabetes Hög alkoholkonsumtion 45 g/dag ger högre HbA1c (långtidsblodsocker), mer och fler diabeteskomplikationer Svårt sköta sin diabetes, ta sina mediciner, ta sitt blodsocker, förnekar sin diabetes
Diabetes risker om man har diabetes i synnerhet 1. Alkohol-utlöst hypoglykemi pga i levern nedsatt glykolys och glukoneogenes, risk för koma 2. Alkohol-utlöst hypoglykemisk unawareness, risk för koma 3. Alkohol-utlöst oförmåga att snabbt normalisera blodsocker
Diabetes risker om man har diabetes Alkohol under längre tid ger höga triglycerider Neuropati med nedsatt vibration, fotsår, risk för amputation Vid excessiv alkoholkonsumtion under metformin-beh. vid T2DM risk för laktacidos
Cancer Mycket kraftig överrisk för cancer i munhåla, svalg strupe. Eftersom dessa cancerformer är ovanliga har fokus kommit att riktas mot andra cancrar, t.ex. levercancer som dock inte heller är vanlig, men särskilt mot cancer i bröst (kvinnor) och tjocktarm (båda könen) Som framgår av kurvan för bröstcancer (nästa bild) är sambandet dosberoende: Obs det finns ingen skyddseffekt av måttlig förtäring vid cancerutveckling, all konsumtion kan vara skadlig, åtminstobe från några glas i veckan
Risk för bröstcancer hos kvinnor Ackumulerad bröstcancerincidens per 1000 kvinnor vid 80 års ålder I förhållande till antal glas alkohol per dag. Källa: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
Alkohol och cancer 3-6 glas i veckan ger 25% ökning av bröstcancer (Chen m fl, JAMA Nov. 2011) 10% av alla nya cancerfall beräknas ha alkoholorsak hos män och 3% hos kvinnor. (2011 Schutze m fl) Mekanismer: bristfälligt utredda, främsta hypotesen är att det är etanolens (i vardagligt tal alkoholens) nedbrytningsprodukt acetaldehyd som är cancerogen.
Vilka råd gäller för att dricka måttligt? Osäkerheten om hälsonyttan gör att de flesta myndigheter formulerar sina råd med försiktighet American Heart Association kan inte rekommendera alkohol i hälsoskyddande syfte ska diskuteras individuellt mellan patienten-läkaren Vid hjärtinfarkt diskutera nytta av alkohol? Inte göra
Kardiovaskulära till stånd 1. Högt Blodtryck alkohol ökar BT dosberoende 2. A. Stroke: alkohol ökar risken för hämorragisk blödning dosberoende B. Risken för ischemisk stroke är J-formad Episodisk högkonsumtion (binge) ger risk för både hemorragisk och ischemisk stroke, särskilt hos unga människor.
Forts. olika tillstånd Kardiomyopati hög alkoholkonsumtion, ger på ett dosberoende sätt risk för hjärtmuskel skada. Relativt ovanlig sjukdom Hjärt-kärlsjukdom ökar risken mer än att vara nykterist vid konsumtion över 80 gr/dag, man, kvinna knappt 60 Osäkert vilket dryckesmönster som ger dessa skador men tydligare tecken för tillfälliga högintag Dryckesmönster: för den skyddande effekten spelar sort det mindre roll. Lite svårvärderat eftersom konsumtionssorten har samband med när och hur man dricker (måltidsrelaterat drickande dvs i första hand vin är bäst).
Skyddande effekter, mekanismer Den mest vedertagna förklaringen till alkoholens skyddande effekter är att det goda kolesterolet HDL stiger med ökande alkoholintag och detta anses kunna förklara ungefär hälften av den skyddande effekten. Andra tänkbara mekanismer är lägre grad av inflammation vid högre alkoholintag, ökad insulinkänslighet och minskad blodplättar att klumpa ihop. I en metaanalys fann man ett starkt och samstämmigt stöd för en koppling mellan måttligt alkoholintag och högre koncentrationer av HDL-kolesterol och samtidigt lägre koncentrationer av fibrinogen som är ett viktigt led i koagulations-processen (Rimm EB, et al. BMJ 1999)
Påverkas risken för framtida hjärtkärlsjukdom vid förändrat konsumtionsmönster? Detta är en viktig fråga eftersom förhållandet att vissa konsumtionsgrupper har större risk för en viss sjukdom, INTE automatiskt innebär att en ändrad konsumtion skulle leda till en lägre risk. För att dra en sådan slutsats behövs interventionsstudier, helst med lång uppföljningstid Både engelska och danska studier har inte visar tillräckliga belägg för detta.
Min syn på detta Talet om skyddande effekt är direkt skadligt eftersom man vid samma nivå som man kan uppnå vissa skyddande effekter (men bara i lite högre åldrar) samtidigt ökar en mängd andra risker Man får vida många fler dödsfall (20 ggr fler) än vad man sparar liv. Störs intresse av detta har antagligen alkoholproducenterna.
Folkhälsoinstitutet, sedan 2014 Folkhälsomyndigheten 1. Avråd alltid från berusningsdrickande 2. Det finns inga säkra nivåer för gravida 3. Avråd alltid deprimerade patienter från att dricka
Folkhälsoinstitutet 4. För personer under 40 år finns inga positiva hälsoeffekter 5. Eventuell hälsoeffekter uppnås redan vid <1 standardglas för äldre män, <1/2 för äldre kvinnor. Lägre nivåer för yngre personer Över dessa nivåer ökad risk I standardglas 12 g etanol (15 cl rödvin)
Folkhälsoinstitutet 6. Avvägningen mellan nytta och risk är komplicerad. Man kan därför inte generellt rekommendera alkohol ur hälsosynpunkt. 7. Det finns å andra sidan inte skäl att avråda från måttligt drickande om hänsyn tas till kontraindikationer
Nästa bild visar det som skiljer alkohol (och narkotika) från andra levnadsvanor. Alkohol är inblandat i över hälften av allt våld
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!
Info på nätet http://ec.europa.eu/health-eu/doc/alcoholineu_content_en.pdf www.who.int/whr/2002/en (Burden of disease) nu även 2012 www.can.se Alkohol en fråga för oss i vården. Studentlitteratur 2013. Sven Wåhlin www.studentlitteratur.se/36179 webbresurs, formulär etc utan lösenord www.niaaa.nih.gov/publications/alcoholresearch/ www.phepa.net/units/phepa/html/en/du9/index.html http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/andts/ http://drogportalen.se/ www.sbu.se/sv/publicerat/gul/behandling-av-alkohol-ochnarkotikaproblem/www.socialstyrelsen.se/az/sakomraden/nationella_riktlinjer/specnavigation/lasbestall/missbruk www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/alkohol-och-andra-droger---kunskapsstod/