I II Landstinget DALARNA ~ILAGA ~6 ~ 33 BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2013-03-25 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Kultur- och bildningsnämnden 2013-02-12 Patientnämnden 2013-02-12 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Västerbergslagen 2013-01-22 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter 2012-12-10 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Falun 2012-12-12 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Borlänge 2013-02-14 Finsam Falun 2013-01-04 och 2013-02-01 GävleDala företagshälsa 2013-02-04 Samverkansnämnden Uppsala-Örebroregionen 2012-09-27-28 och 2012-12-07. B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och randstings hemsida: www.skl.se Dnr LD13/00312 Cirkulär 13:4 Nya begränsningar för lån inom. intressegemenskap. Riksdagen har beslutat om ytterligare begränsningar i avdragsrätten för räntor. C) Dnr LD12/00956 Kultur- och bildningsnämndens Budget 2013. D) Dnr LD12/03273 Kultur- och bildningsnämndens verksamhetsplan 2013. E) Socialstyrelsens beslut Socialstyrelsens beslut med anledning avanmälningar enligt Lex Maria. LD12/02413 Verksamhetstillsyn - återrapportering. Ärendet öppnandes utifrån ett enskilt klagomål där Socialstyrelsen funnit brister i samverkan mellan olika enheten inom landstinget samt brister i dokumentationen. Sammanfattningsvis bedömer Socialstyrelsen att vårdgivaren har redovisat vilka åtgärder som vidtagits för att säkerställa samverkan samt vilken egenkontroll som sker avseende samverkan och dokumentation och finner inte skäl att vidta ytterligare åtgärder. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 1-3 Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
2012-09-03 2(7) 4 kap 6 samt 5 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS:2011) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap 6 Patientdatalagen (2008:355), PDL LD12/00668 Verksamhetstillsyn + återrapportering. Vårdgivaren har redovisat en framtagen riskanalys för att identifiera och åtgärda risker avseende hotbild för suicid, självskada och somatisk problematik. Socialstyrelsen bedömer att relevanta åtgärder har vidtagits och finner därför inte skäl att vidta ytterligare åtgärder. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD12/02734 Anmälan enskild person bristfällig omvårdnad äldreboende Orsa. Socialstyrelsen kan efter granskning av yttranden, journaler och inspektion konstatera flera brister i vården och omsorgen 'om patienten hos både kommunen och landstinget. 4 förvaltningslagen (1986:223), FL 2a och 2b hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 3 och 11 kap. 5 socialtjänstlagen (2001 :453), SoL 3 kap. 2-6 patientdatalagen (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid inoch utskrivning av patienter i sluten vård Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007: 1 O) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/02837 Klagomål angående överförskrivning av läkemedel. Socialstyrelsen bedömning: för att kunna utreda klagomålet har Socialstyrelsen begärt komplettering avanmälan med förtydligande om vem som är patient. Socialstyrelsen har inte erhållit begärda komplettering och anmälan kommer inte att utredas inom ramen för patientsäkerhetslagen. 7 kap. 10 och 14 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL LD12/01340 Klagomål angående fel i vården och bristande behandling Mora lasarett.
2012-09-03 3(7) Anmälaren har anmält att behandling av benbrott vänster sken- och vadben samt knäled hanterats på ett dåligt sätt. Socialstyrelsens bedömning: Frakturen var av komplicerad art. Socialstyrelsen bedömning är att kirurgin utförts med korrekt teknik och behandling därefter i form av regelbundna återbesök, röntgenundersökningar samt expertkonsultation i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 6 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL LD11/03367 samt LD12/02356 (samma ärende) Atgärdsbeslut efter egen initierad verksamhetstillsyn Landstinget Dalarna, medicinklinikens lung-allergimottagning samt Domnarvets vårdcentral. Gällande klagomål fördröjd diagnos av lungcancer 2011. Socialstyrelsen finner vid granskning att vårdgivaren vidtagit en rad åtgärder och gjort genomgång av vårdkedjan med förtydligat ansvar. Enligt nu gällande ledningssystem har således vårdgivare ett ansvar för att vårdprocessen hänger samman och att samverkan sker för att för förebygga vårdskada. Socialstyrelsen finner att relevanta åtgärder vidtagits. 2 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 kap. 1 Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) 4 kap. 1-4 och 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD12/02255 Klagomål från enskild hantering habilitering samt socialtjänst i Mora. Föräldrarna anmäler habiliteringen för att ha gjort anmälan till socialijänsten samt att utredningen som beslutades skulle göras har fördröjts. Kritik mot socialtjänsten har utretts i annat ärende. Socialstyrelsen finner att vården har utformats och genomförts i samråd med patienten samt att den uppfyller kraven på god vård och finner att med hänsyn till detta inte skäl att vidta ytterligare åtgärder med anledning avanmälan. 2a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 6 kap. 1 patientsäkerthetslagen (2010:659), PSL 14 kap. 1 socialstjänstlagen (2001 :453).
2012-09-03 4(7) LD12/01813 (3 beslut 2012-10-302012-05-29 och 2013-02-11) Verksamhetstillsyn. Vårdgivaren ska redovisa en riskanalys i brister i ut redningsverksamheten av autismpektrumstörningar samt vilka åtgärder som vidtagits eller planeras, med tidplan. Samt egenkontroll och uppföljning av samverkan mellan olika enheter, dokumentation och awikelsehantering. I beslut från 2012-05-29 uppger Socialstyrelsen att redovisning av egen kontroll och uppföljning av dokumentation saknas och gör där en begäran om redovisning på dessa punkter. I beslut 2013-02-11 uppger verksamheten att de planerar tillsammans med övriga psykiatrin i länet att under två veckor under 2013 granska samtliga journaler som har haft kontakt med länets psykiatri. Vid granskning kommer man att följa upp om det finns dokumenterad diagnos, vårdplan och fast vårdkontakt. Socialstyrelsen bedömer att relevanta åtgärder har vidtagits. 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD12/01908 Anmälan enskild person mot BUP Ludvika kommun. Fadern har anmält BUP Ludvika för att de haft kontakt med barn och barnets mor utan att de har haft kontakt med honom. Anmälan har även gjorts till Socialtjänsten, behandlas i annat ärende. Socialtstyreisen bedömer att BUP uppfyllt sina skyldigheter men varit väl passiv i kontakten med fadern. Socialstyrelsen finner inga skäl att vidta ytterligare åtgärder med anledning avanmälan. 2a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL LD12/02077 Anmälan om bristfällig behandling Södra Dalarnas hemsjukvård. Anmälaren uppger att modern in fått adekvat skötsel av ett bensår. Patienten har vårdats på Långshyttans vårdcentral, Avesta lasarett och hemsjukvården Södra Dalarna. Socialstyrelsens utredning har inte kunnat påvisa annat än att såret sköttes i överstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De åtgärder som företagits av hemsjukvården i form av händelseanalys och annat förbättringsarbete bedömer Socialstyrelsen kan bidra till förbättrad patientsäkerhet. Socialstyrelsen finns inga skäl att rikta kritik mo Södra Dalarna hemsjukvård. 6 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
2012-09-03 5(7) LD12/02613 Verksamhetstillsyn initierad p g a ett enskilt klagomål avseende akutmottagningen Mora lasarett. Det enskilda klagomålet rör en flicka som var placerad på HVS i Mora. Efter en händelse på hemmet våren 2012 där 2 flickor skurit sig skjutsades flickorna till akutmottagningen Mora lasarett. Vid ett obevakat ögonblick skar sig den ena flickan i benet med eget medtaget knivliknande föremål. Socialstyrelsen bedömer att efter att de tagit del av yttrande och journal det inte finns skäl att kritisera akutmottagningen Mora lasarett. LD12/02130 Anmälan enskild person om felaktig behandling psykiatriska öppenvårdsmottagningen, Ludvika lasarett. Anmälaren anser att psykiatriska öppenvårdsmottagningen utsatt för fara och patienten onödigt lidande då de inte tagit hennes samtal och patientens sjukdom på allvar. Socialstyrelsen bedömer att patienten har kontinuerligt bedömts utifrån behandlingsbehov och suicidrisk. Mot denna bakgrund bedömer Socialstyrelsen att vården av patienten inte strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Hälso- och sjukvårdspersonal kan därför inte kritiseras. 6 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Socialstyrelsens beslut med anledning enligt Lex Maria. LD11/02693 (2 beslut i samma ärende 2012-11- 22 och 2013-02-01) Lex Maria-anmälan angående självmord. I beslut nr 1 bedömer Socialstyrelsen att det finns brister i handläggningen patienten. Vårdgivaren ska utarbeta och fastställa rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet, vidare framgår att vårdgivaren ska utöva egenkontroll. I beslut nr 2 bedömer Socialstyrelsen att vårdgivaren har utarbetat och även har pågående arbete för att öka kvaliteten i patientsäkerhetsarbetet. Socialstyrelsen anser att redovisningen tillfredställande utifrån de krav som ställts mot vårdgivaren och finner inte skäl att vidta ytterligare åtgärder. 2 a och 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 1-3 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
2012-09-03 6(7) 3 och 5 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården. 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. (SOFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. LD11/02231 (2 beslut i samma ärende 2012-11-26 och 2013-02-12) Anmälan Lex Maria angående självmord. Allmänpsykiatriska kliniken Säter. I beslut från 2012-11-26 finner Socialstyrelsen vid sin granskning följande brister - Socialstyrelsen anser att man inte beaktat riskfaktorerna och följt de direktiv som anges i vårdprogrammet. -Det framgår inte av dokumentationen om eller hur man avsåg att hjälpa patienten med ev missbruk. - Det saknas helhetsperspektiv i det medicinska omhändertagande. - Suicidbedömning utifrån föreliggande riskfaktorer ska ingå i alla medicinska specialiteter. Socialstyrelsen finner det anmärkningsvärt att ingen av de ingående klinikerna har fullföljt intentionen med ledningsföreskrifter utan strikt avgränsat sitt omhändertagande inom eget område utan hänsyn till patientens hela sjukdomshistoria och situation. I beslut från 2013-02-12 finner Socialtstyreisen att ett omfattande arbete pågår gällande uppbyggnad ledningssystem inom Landstinget Dalarna. Socialstyrelsen kommer dock att följa upp resultatet av utvecklingsarbetet avseende samarbete mellan psykiatrin och medicinklinikerna under hösten 2013. Ärendet avslutas. 2 a och 31 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 kap. 1-3, 6 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010-659) 4 kap. 4 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSF 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i Hälso- och sjukvården. 4 kap. 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. LD12/01624 Lex mariaanmälan angående bristande bedömning och handläggning av knöl på halsen. Socialstyrelsen bedömer att patientens behandling av malign tumör i höger tonsill försenades betydligt p g a brister i bedömning och handläggning samt brister i uppföljning av provsvar.
2012-09-03 7(7) Socialstyrelsen bedömer dock att vårdgivaren har klarlagt händelseförloppet och vidtagit åtgärder för att stärka patientsäkerheten. Socialstyrelsen avslutar ärendet. 2a och b hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 6 kap. 6, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrift (2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrift (2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex maria. 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrift (2004: 11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården. LD12/02128 Anmälan Lex Maria om fördröjd behandling. Avanmälan framkommer att det rör sig om ett vårdförlopp från 2009 till nov 2010 då en avvikande tillväxtstörning inte uppmärksammades på Bve Rättvik. Efter händelse har förbättrad journalföring införts med inbyggd larmgräns. Socialstyrelsen påpekar att nya datoriserade journalsystem inte kan ses som förbättringsåtgärd av vårdgivaren utan bör vara en befintlig rutin initierad vid Barnhälsovården. Oberoende av den sällsynta sjukdom som barnet drabbats av trots pågående AD-behandling, borde avvikande kurvorna föranlett åtgärd betydligt tidigare. Socialstyrelsen finner inte skäl att i nuläget utreda ärendet vidare. Tillämpliga bestämmelser. Patientdatalagen (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 200å:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.