PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2

Sammanfattning Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659) att gälla. Lagen ger vårdgivaren ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador Enligt den nya lagen ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse som ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Därav ska framgå: 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten 3. vilka resultat som vidtagits Det finns inget krav på att vårdgivaren ska lämna in patientsäkerhetsberättelsen till Socialstyrelsen eller någon annan myndighet. Däremot är vårdgivaren skyldig att inrätta ett ledningssystem, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Patientsäkerhetsberättelsen är en del av det ledningssystemet. En kommuns strävan ska vara att ge medborgarna en trygg och säker vård och omsorg. Det ska finnas förutsättningar för medarbetarna att ta ansvar för detta i sitt dagliga arbete. Det finns i dag utarbetat ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Befintliga ledningssystemet kommer under 2012 omarbetas efter Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Under 2011 har det fortsatta samarbetet med andra vårdgivare pågått. Det är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Detta styrs genom samverkansdokument. Övergången i vårdkedjan mellan vårdgivare kan vara en riskfaktor därutav är detta ett pågående arbete för att minimera riskerna. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum.uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Ett arbete som fortlöpande pågår i kommunen med bla: God läkemedelsbehandling för äldre minskar läkemedelsrelaterade problem. I kommunen sker årliga läkemedelsgenomgångar. Under 2011 utfördes även 66 st. genomgångar med apotekarkompetens. Palliativa registret är ett nationellt register där den sista levnadsveckan dokumenteras utifrån ett frågeformulär med syfte att utveckla vård i livets slutskede. Sjuksköterskorna i kommunen har sedan 2009 registrerat i palliativa registret, arbetar därefter aktivt med patientansvarig läkare för att täcka in helheten. Av samtliga dödsfall i kommunen oavsett dödsplats 2011 var antalet registrerade i palliativa registret 60 % (53 %). Strävan framöver är att använda sig mer av resultaten för att fokusera på förbättringsområde. Senior alert ett nationellt register. Registreringar med riskbedömningar har pågått sen juni 2010. Riskbedömningar ska göras på brukare som är inskrivna i hemsjukvården eller på särskilt boende. Riskbedömningar görs på områdena fall, nutrition och trycksår. Hamnar patienten i riskzonen görs en åtgärdsplan med uppföljning. 3

Övriga egenkontroller som gjorts under året är: Avvikelsehantering Kvalitetsuppföljning av den kommunala hälso och sjukvården genom QUSTA, ett kvalitetsinstrument för granskning av verksamheterna. Kvalitetsgranskning genom Apoteket Farmaci av läkemedelsförråd och läkemedels hantering. Dokumentering av frihetsbegränsade åtgärder. Hanteringen kring risk för vårdskada sker genom att personalen registrerar en avvikelse. Ansvarig person följer sen upp händelsen med inblandade personer och skriver ett åtgärdsförslag för att minimera att händelsen upprepas. Allvarliga händelser lämnas vidare till verksamhetschef/ MAS för vidare utredning. Ingen Lex Maria anmälan gjordes under 2011. Det finns riktlinjer för avvikelsehantering och uppföljning ska ske på teamträffar och arbetsplatsträffar. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap.1 Varje vårdtagare ska känna sig trygg och säker i kontakten med vården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ett välplanerat och genomförbart system förbättrar kvaliteten i hälso och sjukvården och optimerar organisationens interna funktioner. Ledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, vårdtagare och övriga medborgare. Tydligheten bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Därmed skapas förutsättningar för det faktabaserade systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingsarbetet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten SFS 2010: 659, 3 kap. 9 och SOSFS 2011: 9, 7 kap. 2,p1 Vårdgivaren Utbildnings och omsorgsutskottet fastställer verksamhetens övergripande mål för kvalitet och patientsäkerhet och ska kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschef Verksamhetschefen ansvarar för att alla medarbetare engageras, har rätt kompetens och får ansvar och befogenheter för att kunna driva en vård av god kvalitet. MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska upprättar riktlinjer för en god kvalitet och patientsäkerhet och har ansvar för att systematiskt följa upp kvaliteten i den kommunala hälso och sjukvården. 4

Medarbetare Alla medarbetare ska aktivt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Det systematiska kvalitetsarbetet ska vara integrerat i dagliga verksamheten. Struktur för uppföljning/ utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner angående avvikelse registrering och hantering av Lex Maria anmälan till socialstyrelsen. Målet är att all personal ska vara väl införstådd i vad som ska rapporteras som en avvikelse och att avvikelsehantering, anmälan, utredning och återkoppling ska verka preventivt för nya avvikelser Enhetschefer går 1g/v igenom de avvikelser som är registrerade på berört distrikt i journalsystemet Sofia Omfale. Sjuksköterskor, arbetsteurapeut och sjukgymnast går 1g/v igenom de avvikelser som är registrerade på berört distrikt, i de fall man inte själv är berörd skickas meddelandet vidare till rätt person. Därefter skriver berörd profession under berörda flikar ex skada och åtgärd. Enhetschefen kan sedan avsluta avvikelsen. Ett led i avvikelsehanteringen är uppföljning med inblandade personer och ständigt återkommande återkoppling på avvikelser ur ett förbättringssyfte. Detta sker på arbetsplatsträffar och teamträffar. En ev. vårdskada registreras i avvikelse systemet. Vid allvarligare vårdskada görs en händelseanalys och ev. Lex Maria anmälan. Vid övriga vårdskador görs ett åtgärdsförslag med berörda aktörer. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap.10 p1-2 Regelbundna teamträffar med berörda professioner runt patienten för att stärka vårdkedjan och därmed öka patientsäkerheten. Internutbildning och extern utb. för att stärka kompetensen. Avvikelsehantering Kvalitetsuppföljning QUSTA Kvalitetsuppföljning av den kommunala hälso och sjukvården har skett i maj 2011 genom QUSTA,ett kvalitetsinstrument för granskning av verksamheterna. QUSTA bygger på att all hälso och sjukvårdspersonal ska ha kunskaper om de riktlinjer som gäller för den kommunala hälso och sjukvården i kommunen. Instrumentet omfattar kvalitetsfrågor rörande vissa utvalda delar i den kommunala hälso och sjukvården. Dels en del med frågor som regleras enligt förordningar och dels en med frågor som berör vård och behandling. Kvalitetsinstrumentet skickas till sjuksköterska/sjukgymnaster/arbetsterapeuter och enhetschefer för att svara på frågorna. Medicinsk ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef går sedan vid uppföljningen igenom materialet med berörda, granskar dokumentationen och besöker verksamheten. 2011 varierade kvalitetsnivån från 79,6 %- 94%. Förbättringsåtgärder föreslogs och en ny kvalitetsuppföljning sker 2012. 5

Nätverk FOU Samordnarna i FoU Nätverken är medaktörer i ett aktionsforskningsprojekt där det övergripande syftet är att utvärdera den förändring och del lärande som sker i nätverken. Kännetecknande för aktionsforskning är att de som omfattas av forskningen också är delaktiga i själva forskningsprocessen. De elva FoU-Nätverken har arbetat fram ett mycket bra material som kan användas av alla kommuner, vårdcentraler, KVH och sjukhusen i Kristianstad och Hässleholm. Arbetet har till en del kunnat kopplas till stimulansmedel till kommuner och landsting för en bättre vård och omsorg om äldre. Nätverkens material finns länkat till kommunens intranät. Registrering i palliativa registret och senior alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap.2 p Registrering i palliativa registret har skett under 2011. Av samtliga dödsfall i kommunen oavsett dödsfall var antalet registrerade drygt 60 %. Registrering har visat god följsamhet gällande lindring av smärta, ångest, illamående. Eftersamtal är erbjudet i hög grad. Brytpunktsamtal till vårdtagaren eftersträvas och bedömning av munhälsa är ett mål 2012 liksom smärtskattning. Registrering i Senior Alert har skett sen juni 2010. Riskbedömningar görs gällande risk för fall, trycksår, undernäring. Om risk finns görs en åtgärdsplan med uppföljning. Registrering i Senior Alert är under pågående utveckling i kommunen. Under 2011 gjordes 144 st. riskbedömningar, 134 st. åtgärdsplaner och 89 st. uppföljningar. Kvalitetsuppföljning av den kommunala hälso och sjukvården har skett i maj 2011 genom QUSTA,ett kvalitetsinstrument för granskning av verksamheterna. QUSTA bygger på att all hälso och sjukvårdspersonal ska ha kunskaper om de riktlinjer som gäller för den kommunala hälso och sjukvården i kommunen. Instrumentet omfattar kvalitetsfrågor rörande vissa utvalda delar i den kommunala hälso och sjukvården. Dels en del med frågor som regleras enligt förordningar och dels en med frågor som berör vård och behandling. Kvalitetsinstrumentet skickas till sjuksköterska/sjukgymnaster/arbetsterapeuter och enhetschefer för att svara på frågorna. Medicinsk ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef går sedan vid uppföljningen igenom materialet med berörda, granskar dokumentationen och besöker verksamheten. 2011 varierade kvalitetsnivån från 79,6 % - 94%. Förbättringsåtgärder föreslogs och en ny kvalitetsuppföljning sker 2012. Avvikelse hanteringen sker genom fastställda rutiner. Under 2011 var det 316 läkemedelsavvikelser, 651 fallrapporter. Under 2011 har ett ärende inkommit till patientnämnden. Varvid det gjordes en åtgärd och ärendet avslutades. Under 2011 har det utförts stickprovskontroll av journaler för att följa upp hur verksamheten följer riktlinjerna för dokumentation. Regelbundan loggkontroller i journalsystemet är utförda. 6

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9, 5 kap, 2 p2 Det är av stor vikt att vårdens olika delar fungerar bra tillsammans. Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk som kan leda till ineffektivitet och därmed också klagomål på vården. För att säkerställa att patienten vård och omhändertagande sker på ett optimalt och säkert sätt ska därför rutiner finnas för att tydliggöra ansvaret för samverkan mellan olika vårdaktörer. Formerna för samverkan regleras i samverkansdokument: Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne. Överenskommelse om palliativ vård i Skåne. Överenskommelse om habilitering i Skåne Riktlinjer för samordnad vårdplanering(svpl) Riktlinjer för uppsökande tandvård. Samarbetsavtal mellan sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad, primärvården nordost samt kommunerna i Nordöstra Skåne ( 10 st. kompletterande dokument till de regionala rutinerna) Lokalt avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso och sjukvården (Hälsoringen) Det sker en muntlig och skriftlig informationsöverföring vid byte av vårdgivare externt och internt. Gällande riktlinjer och lokala finns tillgängliga och ska vara väl kända av personalen och presenteras för nyanställd personal. Medicinskt ansvarig sjuksköterska deltar 2 gånger/termin i samverkansmöte med chefsöverläkare för slutenvård och primärvård med syfte att stärka vårdkedjan. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer deltar i lokala möten med verksamhetschefer från slutenvård, primärvård, psykiatri och KVH (kvalificerad sjukvård i hemmet) 2 gånger/år i syfte att stärka vårdkedjan. Nätverksträffar med Regionen och de övriga kommunerna. Representeras av sjuksköterskor med intresseområden (tex sår, rehab, hygien). Kompetenshöjning som delges arbetsplatsen. Vid arbetsplatsträffar och teamträffar kommunicera kring avvikelser, ärende och händelser som kräver förbättringsområde. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap.1 Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ verksamhetschef utför risk och konsekvensanalys på uppdrag samt vid behov när det gäller den medicinska säkerheten inför förändringar ex. organisationsförändringar eller införande av ny teknik eller nya metoder. Genom den nya patientsäkerhetslagen har ett förtydligande skett på vikten av förebyggande arbete och inte bara händelseanalys av redan uppkomna fel. Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra risk eller fara för risk. Riskanalyser behöver utvecklas i teamarbetet. 7

Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap.4 och SOSFS 7 kap.2 p.5 Rapportering av negativa händelser och tillbud är en skyldighet och ett ansvar för all hälso och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. Det är viktigt att sammanställa och analysera avvikelser och ge återkoppling till medarbetarna liksom att sprida kunskap till andra verksamheter. När en allvarlig avvikelse upptäcks ska de bakomliggande orsakerna identifieras genom en händelseanalys och insatta åtgärders effekt utvärderas för att undvika en upprepning. Ledningssystemet innehåller rutiner för anmälan till myndighet när en anmälan enligt gällande författningar ska göras. Tex Lex- Maria anmälan. Som tidigare beskrivits finns en beskriven rutin kring avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap 3, 7 kap 2 p6 Det finns en allmänn synpunktshantering på kommunens hemsida. Rutin är att inkomna klagomål, synpunkter ska omhändertas, analyseras och återkopplas. Detta sker oftast i det direkta mötet med ansvarig chef inom respektive verksamhet. Förtroendefrågor, klagomål eller synpunkter från patientnämnden och Socialstyrelsen hanteras av verksamhetschef respektive medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dessa registreras, diarieförs och bevaras. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap, 6 Externa avvikelser från andra vårdgivare/ aktörer besvaras och bevaras i 3 år. Sammanställningen arkiveras. Interna avvikelser ansvarar respektive enhetschef att de analyseras, åtgärdas och avslutas. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för analys, förslag till åtgärder samt uppföljning av händelser av allvarlig art. Samt sammanställer årligen statistik och informerar nämnden. Halvårsvis inkommer sammanställning från patientnämnden. Samverkan med patient och närstående SFS 2010:659 3 kap.4 Vid en insats igångsättande görs en individuell genomförandeplan av kontaktperson med bla. frågor kring hur patienten önskar ha det och närståendes roll.biståndsbeslutets beviljade insatser ska ligga som grund för genomförandeplanen. Hälso och sjukvårdens personal har också träff med patient och närstående vid inflyttning till särskilt boende eller vid inskrivning i hemsjukvården. Målet är att patienten och dennes närstående ska vara delaktiga i frågor som berör patientens vård och omsorg och få den information de behöver. Resultat SFS 2010:659, 3 kap.10 p3 Se uppföljning genom egenkontroll 8

Övergripande mål och strategier för 2012 Nytt journaldatasystem som innebär utökat arbete med vårdplaner införs hösten 2012 Journalgranskning. Nationell observationsstudie införs gällande basalahygienrutiner och klädregler 2g/år Utökade tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar Revidera riktlinjer gällande avvikelsehantering. Intern studie olämpliga läkemedel jan 2012 på en avdelning Utveckla arbetet med Senior alert. Använda resultatet i nationella register till förbättringsområde. (inom palliativa registret brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa) Fallprevention BPSD registret kommer att införas i mindre skala. 9