2014-01-27 1(6) Återrapportering angående intern kontrollplan 2013 Driftnämnden Öppen specialiserad vård Enligt fastställt reglemente för intern kontroll ska respektive nämnd/styrelse varje år anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. Driftnämnden Öppen specialiserad vård har fastställt en intern kontrollplan för Hallands sjukhus Kungsbacka som även omfattar mödrahälsovården och ungdomsmottagningarna gällande verksamhetsåret 2013, vilken är bilagd denna rapport. Denna rapport är en uppföljning av fastställd intern kontrollplan i anslutning till årsrapport 2013. Vård- och behandlingsgarantin ska uppfyllas till 100% - övriga tillgänglighetsmål ska uppnås Det finns ett stort fokus i verksamheten på att följa utvecklingen av tillgängligheten och att sätta in åtgärder för att klara målen inom detta område. Produktionsplaneringen är central för vilken det finns en organisation med produktionsutskott inom respektive område och produktionsstyrgrupp för Hallands sjukhus Halmstad, Varberg respektive Kungsbacka. Genom kontinuerliga avstämningar på respektive nivå i verksamheten försöker man att hela tiden matcha efterfrågan med rätt kapacitet för att förhindra längre väntetider genom bl.a. en god schemaplanering. Att erbjuda vård för 100% inom vårdgarantin ses inte relevant, då det alltid finns patienter som väljer att stå kvar till hemmasjukhuset istället för att få vård hos annan vårdgivare inom garantitiden. Nedan beskrivs kort vilka forum olika funktioner samverkar i, där områdescontrollers har en nyckelroll. Områdescontrollers representerar respektive område och deltar varje månad i sjukhusövergripande möte med fokus på frågor som berör samordning av HS tillgänglighet. Vid dessa möten deltar refionkontorets representant i tillgänglighetsfrågor som också utgör länk till vårdgarantiservice. Respektive områdescontroller har ett eget kontaktnät som fångar behov, frågor och problem relaterat till vårdgaranti och produktion som sedan avhandlas i respektive områdes produktionsutskott. Samtliga kliniker följer veckovis tillgängligheten genom att ta ut uppdaterade Business Objects rapporter för tillgängligheten. Förutom att representera verksamheterna för respektive område i månadsmöten utgör områdescontrollers kontaktyta i första hand när det gäller vårdgarantifrågor av övergripande och principiell karaktär. Det finnas en gemensam Hallands sjukhus förteckning över namn på personer för respektive klinik som vårdgarantiservice kan vända sig till när det gäller specifika patientärenden.
2(6) I Halmstad respektive Varberg finns det på vardera sjukhus en driftgrupp operation. I dessa driftgrupper finns det representanter från de olika opererande klinikerna som varje månad träffas och går igenom operationsbehov i förhållande till tillgängligt operationsutrymme och försöker utifrån medicinska prioriteringar och tillgänglighetsläge fördela operationsutrymmet så att operationsutrymmet utnyttjas så optimalt som möjligt. Driftgrupperna leds och sammankallas av representant från de båda anestesiklinikerna. I detta fördelningsarbete måste olika mer eller mindre begränsande faktorer räknas in som tillgång till operationsteknisk utrustning, salsstorlekar, akutflöde, tillgång till specifik nyckelkompetens (kirurgiska specialister) och narkospersonal. Status/analys tillgänglighet Situationen med den ansträngda tillgängligheten vid Hallands sjukhus för årets tre första månader förbättrades successivt fram till månadsskiftet augusti/september. Tillgängligheten blev därefter som väntat något försämrad, detta eftersom verksamheten måste ta hand om de patienter som ej valt att få vård hos alternativ vårdgivare under sommarmånaderna utan valt stå kvar som väntade på HS. I oktober var tillgängligheten åter tillbaka på en bra nivå. Faktorer som stort akutinflöde, neddragna vårdplatser, omorganisation, ökat remissinflöde, ökat antal väntande till operation, svårt att hänvisa vissa patientgrupper via vårdgarantiservice p.g.a. nationell brist på alternativa vårdgivare, för långa avstånd för vissa patientgrupper av medicinska skäl, för sjuka patienter som alternativa vårdgivare ej kan/vill ta, ökat antal patienter som önskar självald väntan, brist på vissa kompetenser/specialister och inte fullt utnyttjat operationsutrymme i Kungsbacka p.g.a. brist på operatörer är fotfarande en realitet som påverkar möjligheten att uppfylla vårdgarantin till 100%. Under hösten har utmaningen varit att erbjuda patienter som behöver operationer inom ÖNH-området. Dessa patientgrupper är det svårt att hitta alternativa vårdgivare till och eftersom ÖNH verksamheten har stor volym av patienter kan detta påverka tillgängligheten negativt. Största orsakerna till att ej kunna operera fler ÖNHpatienter har varit bristande operationsutrymme och brist på vårdplatser. Genom omfördelning av operationsutrymmet har dock mer tid kunnat erbjudas ÖNHkliniken med önskad effekt men då på bekostnad av annan operativ verksamhet som istället har fått hänvisa patienter till annan vårdgivare via vårdgarantiservice, tex inom ortopedin. En ur ett ekonomiskt perspektiv mindre önskat scenario men som pga tillgängligheten av alternativa vårdgivare inom detta område inte går att undvika. Ortopedin har också pga för få medicinvårdplatser fått dra ned på att operera patienter som kräver slutenvård i eftervårdförloppet för att ge plats åt medicinpatienter. Inom hela HS arbetats aktivt att försöka omfördela patienter som behöver operation mellan sjukhusen beroende på operationssals- och operatörstillgänglighet, vilket många gånger fungerar bra men ibland faller på brist
3(6) på slutenvårdplatser. Detta är ett faktum av flera som även när det gäller att kunna utnyttja Kungsbackas operationsutrymme mer hade haft betydelse om det funnits möjlighet att vårda patienter postoperativ under en något längre tid än vad som idag är möjligt. Krävs då längre arbetstid kvällstid samt ev några fler vårdplatser för att möjliggöra övernattning av de patientgrupper som kan kräva detta efter vissa ingrepp. Ekonomi i balans Driftnämnden har delgetts månadsrapporter från området för att kontinuerligt följa utvecklingen och få förutsättningar för åtgärder som styr mot målen. Uppföljningsrapport 1 och 2 samt årsrapport återredovisas per driftnämnd. Uppföljningen har skett både genom redovisning av styrkort men också som redogörelse av effekterna av beslutade åtgärdsplaner. För en kontinuerlig dialog och kunskap om utvecklingen kring ekonomin genomförs månatliga avstämningar mellan sjukhuschef, områdeschef och ekonomichef (andra resurspersoner kan bjudas in). Utfall och prognos På grund av ökat patientinflöde har kostnaderna ökat för både personal och läkemedel, hjälpmedel och medicinskt material. Åtgärdsplanens olika delar har följts upp och målet har nåtts. Utfallet för Hallandssjukhus blev 2013 minus 3,8 mnkr. Utfallet är i linje med prognoserna. Medicinsk kvalitet Målet för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är att vårdtagaren ska erhålla medicinsk behandling och omvårdnad av rätt kvalitet och att förbättringsmöjligheter ska tas tillvara i vårdens vardag. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bedrivs kontinuerligt integrerat i verksamheterna. Det finns en ökad kunskapsstyrning för strukturerat införande och avveckling av behandlingsmetoder vid Hallands sjukhus med särskild prövning för införande av nya och resurskrävande behandlingsmetoder. Verksamheten har i uppdrag av sjukhuschefen att följa rutin för systematiskt införande och utfasande av behandlingsmetoder utifrån ett vetenskapligt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv. Ansvaret för att följa nationella riktlinjer och föreskrifter ligger på respektive område och verksamhetschef. De processer som följs och utvecklas inom Hallands sjukhus bygger på evidens/riktlinjer
4(6) Styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitet (SPoK) utgör den strategiska plattformen för arbetet med att medicinskbehandling och omvårdnad ska bedrivas med hög kvalitet och med patientsäkerhet. Arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitet( APoK) utgör plattform för arbete med kvalitet och patientsäkerhet. APoK genomför och rapporterar uppdrag samt följer upp och redovisar resultat av verksamheternas kvalitet och patientsäkerhetsarbete. Denna struktur är ett stöd i arbetet med nationella riktlinjer och föreskrifter. Produktionskapacitet Produktions- och kapacitetsplanering innebär att aktivt arbeta med prognoser och beslutsunderlag där framtida efterfrågan ställs mot framtida kapacitet. Med hjälp av produktionsplanering kan organisationen planera, reagera och bli proaktiv. En förstudie kring Hallands sjukhus arbete med produktionsplanering genomfördes under 2012 med stöd av extern konsult, på uppdrag av Driftnämnderna för Hallands sjukhus. Under första halvåret 2013 har ett införandeprojekt pågått. Arbetet har varit fokuserat på slutenvården, där modeller och arbetsformer tagits fram inom projektet. Utbildningsinsatser för olika chefsnivåer har genomförts. Syftet är att skapa nya arbetssätt för kontinuerlig uppföljning av produktion och kapacitetsutnyttjande samt uppdatering av planer så att den fortlöpande informationen till och dialogen med uppdragsgivaren blir transparent och trovärdig. Från och med 1 juli 2013 har projektet avslutats och övergått i förvaltning genom etablering av en planeringsfunktion inom sjukhusadministrationen. Arbetet med att förfina modellen för slutenvården har fortsatt (parametersättning och periodisering av planer över tid) liksom dess koppling till beräkning av personalbehov. Det senare används har använts som input till den ekonomiska budgetprocessen. Förslag på ny process för produktionsplanering- och uppföljning generellt är framtagen och genomgången i sjukhusledningen. Implementering av nya processen kommer att ske i början på 2014. Under 2014 kommer även modeller för kapacitetsberäkning inom öppenvården att arbetas fram. Produktionsutfall God tillgänglighet och en bedömning om att nå uppsatta produktionsmål präglar verksamheten vid Hallands sjukhus i Kungsbacka. Produktionen har ökat under 2013 och ligger i linje med budget. Detta har kunnat göras genom förstärkningar på läkarsidan samt översyn av operationsprocessen för att optimera flödet. Ökningen ligger främst inom DRG-ersatt öppenvård (i Kungsbacka i huvudsak = operationer i dagkirurgi) där antalet besök/operationer ökat med drygt 9% och
5(6) antal DRG-p med nästan 17%. Ökningen återfinns inom urologi och kirurgi. En del av dessa patienter behöver av medicinska skäl stanna över natten och övergår därmed i slutenvård. Därför har antalet vårdtillfällen i slutenvården ökat något, trots att det skett en viss minskning av den normala typen av patienter på vårdavdelningen (medicin/rehab/palliativa). Dessa har dock normalt högre case mix index än kirurgi- och urologipatienter, varför antalet DRG-p i slutenvården är något lägre än föregående år och budget. Antalet mottagningsbesök ligger i nivå med förra året och når nästan budget. Samordning, effektivisering och resursutnyttjande uppföljning av resursförbrukning Kvalitetssäkra utdata för personalstatistik Arbetet med att säkra personaluppföljningen pågår på flera fronter. Från och med september finns en version av nytt rapportpaket gällande personaluppföljningen. Rapporterna kommer att tas fram vid varje månadsuppföljning under kvartal 2 för att utvärderas. Återkoppling sker till styrgrupp för personaluppföljning för att säkra att rapportpaketet stödjer verksamhetens behov i analysarbetet. I budgetarbetet för 2014 arbetar ekonomi och personal tillsammans för att få en ökad kvalitet i besluts- och uppföljningsunderlagen. Leverans- och betalningsrutiner Rutin och ansvarsfördelning har setts över och presenterats för revisorerna (PwC) av ekonomichef och chefen för Medicinsk Teknik Halland i februari 2011. Uppföljningen visade på en god följsamhet till rutin. Genom införande av ekonomisystemet Agresso 2013 kommer arbetet med leverans och betalning att underlättas och rutinen att säkerställas. Hallands sjukhus Hälsa och funktionsstöd Lena Johansson Gun Harplinger Förvaltningschef
6(6) Bilaga till återrapportering intern kontrollplan 2013 Intern kontrollplan 2013 för Hallands sjukhus Kungsbacka Uppföljning/återrapportering till driftnämnden sker vid årsbokslut Rutin/system/ process Vård- och behandlingsgarantin ska uppfyllas till 100%, övriga tillgänglighetsmål (återbesök, handläggningstid på AKM samt väntetider till röntgen) ska uppnås Ekonomi i balans Medicinsk kvalitet Kontrollmoment Kontroll-ansvar Frekvens Kontrollmetod Uppföljning av Kvalitets- En gång per månad Dialog med tillgänglighetsdata (antal samordnare (KSO) verksamhetsföreträdare, direkt väntande) samt vidtagna samt via Tillgänglighetsgrupp, åtgärder genomförs varje Drift-grupp operation samt vecka Styrgrupp produktion. Skriftlig redovisning, uppföljningsmöten med VOC. Uppföljning att budget hålls och att framtagna åtgärdsplaner genomförs inom resp område Uppföljning efterlevnad av nationella riktlinjer/föreskrifter Ekonomichef Månadsrapport Skriftlig redovisning samt genom uppföljningsmöte med sjukhuschef Kunskaps-centrum/ chefläkare Uppföljning 2 och årsuppföljning Uppföljning med resp VC att nya riktlinjer som utkommit de senaste 8 resp 12 månaderna efterlevs Uppföljningsrapporter Rapportering till Produktionskapacitet Uppföljning produktionsutfall Produktionsstrateg 1g/månad HS 1g/vecka avd/klinik I linjeorg. AC-VC-OC- SC Samordning, effektivisering OC Varje månad Skriftlig uppföljningsrapport och resursutnyttjande Kvalitetssäkra utdata för personalstatistik Uppföljning resursförbrukning (arbetade timmar och personalkostnader) inom respektive område Uppföljning via stickprov VC Varje månad Via rapportunderlag på individnivå för resp klinik från PA-konsult. Månatlig analys och kvalitetssäkring av VC. Leverans- och betalningsrutiner Kontroll avseende leveransgodkännande och attestering Ekonomichef Löpande Stickprov