Återrapportering januari-mars angående intern kontrollplan Driftnämnden Hallands sjukhus

Transkript

1 Datum 201X-XX-XX TJÄNSTESKRIVELSE Diarienummer Återrapportering januari-mars angående intern kontrollplan 2017 Driftnämnden Hallands sjukhus Enligt fastställt reglemente för intern kontroll ska respektive nämnd/styrelse varje år anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. Driftnämnden Hallands sjukhus har efter genomförd riskanalys fastställt en intern kontrollplan för Hallands sjukhus gällande verksamhetsåret En viktig del i driftnämndens interna kontroll är förvaltningens ledningssystem för kvalitet, informationssäkerhet, arbetsmiljö och miljö i enlighet med ISO-standarder. Detta dokument är en uppföljning av fastställd intern kontrollplan för perioden januari - mars. Den interna kontrollplanen för 2017 omfattar fyra områden med totalt nio kontrollmoment, där fem av momenten enligt planen berörs i denna uppföljning. Den sammanfattande bedömningen från förvaltningen är att det finns en god intern kontroll inom flera beslutade kontrollmoment och kontrollmetoder, som följs upp efter 3 månader. Arbetet är under utveckling inom flera områden, varför det är angeläget med fortsatt uppföljning för att säkerställa en god intern kontroll. Hallands sjukhus Martin Engström Sjukhuschef

2 2(7) Innehållsförteckning 1 Intern kontroll IT-system Personal, personalförsörjning, arbetsmiljö Patientsäkerhet och kvalitet Miljö... 7

3 3(7) 1 Intern kontroll Inom varje riskområde har ett antal risker identifierats. Dessa har bedömts utifrån sannolikhet och konsekvens och som resulterar i ett risktal mellan 1 och IT-system Olika system som inte är integrerade med varandra eller har bristande användarergonomi Sker en integrering av IT-system Förvaltningens bedömning är att arbete för ökad integrering av IT-system pågår och utvecklingen av detta arbete är angeläget att följa utifrån identifierad risk. Verksamhetens/personalens behov av integrationer mellan IT-system, implementation av nya IT-system och förbättring/utveckling av befintliga system fångas upp genom aktivt deltagande av Hallands sjukhus i Region Hallands systemförvaltningsmodell. Det finns också en stödfunktion på Hallands sjukhus som arbetar med IT-frågor på uppdrag av sjukhusets ledning. Denna funktion hjälper bland annat till med att fånga behoven och kanalisera dessa till rätt instans inom systemförvaltningen. En viktig del för användarergonomin ska förbättras är, förutom att systemen utvecklas, att personalen får tillräcklig utbildning hur systemen ska användas och får god kännedom om systemens alla funktioner. För att remisshanteringen/integrationen mellan olika ITsystem ska fungera optimalt så ställs det höga krav på en integrationsplattform, det vill säga ett IT-system som gör att olika IT-system kan skicka information till varandra, så som remisser. Under hösten 201 implementerades en modernare integrationsplattform och arbete kommer att fortsätta för att säkra att integrationsplattformen förvaltas på ett korrekt sätt. Exempel på andra pågående utvecklingsarbeten för utvecklad integration är implementering av journal för akutmottagningarna som är integrerat med bland annat ambulansjournalen och Region Hallands största journalsystem VAS. Systemet driftsattes i februari/mars Arbete pågår för att ansluta patientövervakningssystemet under våren Bristande kunskap i handhavandet av IT-system Hur har kontrollen av kunskap kopplat till behörighet utvecklats och har utbildning erbjudits? Förvaltningens bedömning är att system finns för att identifiera eventuella kunskapsbrister och att utveckling av utbildningsinsatser pågår för att möta kunskapsbristen.

4 4(7) Bristande kunskap i handhavandet av IT-system Eventuella kunskapsbrister hos personalen följs bland annat upp genom systemförvaltningsmodellen och projekt med fokus på vårdens IT-systemmiljö och kunskapsbrister som leder till handhavandeproblem. Systemförvaltningen ska ansvara för att utbildning erbjuds i tillräcklig omfattning och diskussion förs med linjeorganisationen på Hallands sjukhus kring hur utbildningar ska erbjudas för att på bästa sätt tillgodogöras av vårdpersonal. Det handlar om grund-, repetitions- och fortsättningsutbildningar. Utbildning erbjuds idag, men på grund av lågt deltagarantal pågår en översyn och utvecklingsarbete i syfte att kunna erbjuda utbildningar på olika sätt. 1.2 Personal, personalförsörjning, arbetsmiljö Sårbarhet i kompetensförsörjningen inom mindre specialiteter 9 Att kompetensförsörjningsplan finns inom berörda verksamheter Att rehabiliteringsprocessen för sjukskrivna inte följs 4 Följsamhet till fastställd rehabiliteringsprocess Bristande följsamhet till rutin för bisyssla 4 Att rutinen för uppföljning av bisysslor är känd och följs 1.3 Patientsäkerhet och kvalitet Bristande följsamhet till fastställda riktlinjer och rutiner Sker uppföljning och analys av avvikelser kring följsamhet till vårdriktlinjer och rutiner? Förvaltningens bedömning är att det finns en övervägande god efterlevnad till fastställda riktlinjer och rutiner. De avvikelser som finns följs kontinuerligt upp såväl på övergripande nivå som verksamhetsnivå, för analys som grund för förbättringsarbete. Avvikelser på Hallands sjukhus är en oönskad/negativ händelse som har lett till eller kunnat leda till personskada, skada på/störning av verksamhet och omgivande miljö. Enligt Patientsäkerhetslagen 2010:59 ska hälso- och sjukvårdspersonal rapportera risker för vårdskador, samt händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

5 5(7) Bristande följsamhet till fastställda riktlinjer och rutiner Samtliga avvikelser granskas av verksamhetsutvecklare vid chefläkaravdelningen på Hallands sjukhus. Allvarligare avvikelser sorteras ut och diskuteras på chefläkarmöten. Vid dessa möten görs bedömning av om avvikelserna kräver närmare analys eller om det finns behov av nya rutiner eller riktlinjer. Även bedömning av om händelsen är aktuell för en Lex Maria-anmälan görs. Chefläkare deltar regelbundet vid klinikernas avvikelsemöten. Under perioden januari-mars har 171 avvikelser rapporterats. Drygt hälften av dessa är fortfarande pågående, vilket innebär att orsak och kategori ännu inte är bedömd. Av kategoriserade avvikelser är 2,8 % kopplade till bristande följsamhet (3,0 % motsvarande period 201). Analysen av vilka rutiner eller riktlinjer som omfattas av dessa avvikelser var inte klar vid skrivandet av denna rapport. Bristande egenkontroll av medicinteknisk säkerhet inom verksamheten Att egenkontroll av medicinskteknisk säkerhet är införd i verksamheten Förvaltningens bedömning är att Medicinsk Teknik Halland (MTH) har utvecklat verksamheten utifrån de nya patientsäkerhetsuppdragen för Arbetet är under utveckling inom flera områden, varför det är angeläget med fortsatt uppföljning. Avvikelser och egenkontroll Under hösten 2017 planeras en egenkontroll att genomföras. En preliminär mall för vårdens egenkontroll är utarbetad och metodtestad i pilotstudier genomförs inför fasställande. Dialog förs med avdelningspersonalen som visat ett stort engagemang och vilja att göra rätt när det gäller kvalitetsoch säkerhetsfrågor, men också på en okunskap, framförallt när det gäller ansvarsförhållanden. Exempel på förbättringsområden: ökad kunskap om verksamhetschefens ansvar. planering för att säkerställa utbildning av all personal vid införande av ny utrustning. ökad kunskap om ansvar att medverka/ta beslut vid införande av utrustning. kunskap om och förståelse för att avdelningen bör vara uppmärksam på utrustningens kondition och underhållsintervall. Rutinkontakter med chefläkarkontoret och hantering av avvikelser är etablerade. Organisation av återkallanden och servicemeddelanden ingår i rutin.

6 (7) Bristande egenkontroll av medicinteknisk säkerhet inom verksamheten Verksamhetskritisk utrustning utan underhållsplan Vid de avdelningar, som hade avvikelser i den externa revisionen, har teknisk utrustning, träningsutrustning och hygienhjälpmedel blivit inventerad. På ytterligare några avdelningar har inventeringen av dessa utrustningar påbörjats. Det pågår även arbete med att hitta en lämplig servicegivare för denna utrustning, både vid akut behov och för förebyggande arbete. Arbete pågår med att förbättra Rutin för Funktionskontroll för patientnära utrustning. Inventeringen kommer att fortsätta under våren då det handlar om över 1000 utrustningsindivider. Avtalet med Regionservice för underhåll av sängar är fortfarande inte etablerat på grund av bristande kapacitet hos Regionservice. Utvärdering sker vid halvårsskiftet. Resterande underhållsuppdrag saknar beställningsöverenskommelse. MTH bevakar via manuell uppföljning disk- och spolutrustningar samt patientlyftar. Dialog sker med Regionservice i särskilda avstämningar. Riskhanteringsplan saknas för vårdens sårbarhet kring kritisk försörjning av el, ventilation, vatten, gas och IT till verksamheten Att riskhanteringsplan finns för verksamheten vid Hallands sjukhus Förvaltningens bedömning är att arbetet är under utveckling, varför det är angeläget att följa. Uppdrag kritiska försörjningssystem Att etablera en riskhanteringsplan för vårdens sårbarhet kring kritisk försörjning av el, ventilation och vatten beräknas pågå under minst hela 2017, då ingen grunddokumentation finns beskriven. Medicinska gaser är beskrivna sedan tidigare via MTH. Oklarheter finns kring rutiner vid avbrott samt åtgärder vid krisberedskap. En viktig aktivitet är att etablera ett elforum eller forum för kritiska försörjningssystem. Följande delar är hittills genomförda under 2017: kartlagt Hallands sjukhus behov av kritisk ventilation i samband med operationer och mindre ingrepp. påbörjat kartläggning över kritiska funktioners behov av färskvatten på sjukhuset i Varberg. genomfört förberedelser och förankringar inför etablering av elforum. genomfört utbildning tillsammans med Teknisk service där elförsörjning diskuterats, vilket bland annat gett Teknisk service en ökad förståelse för sjukvårdens krav. Kommande aktiviteter omfattar ett överväganden kring utveckling av ett forum som kan ta ansvar för flera försörjningssystem.

7 7(7) Riskhanteringsplan saknas för vårdens sårbarhet kring kritisk försörjning av el, ventilation, vatten, gas och IT till verksamheten Ställningstagande ska göras till var riskhanteringsplanen ska vara placerad, på sjukhusnivån eller i kliniknivåer beroende på sårbarhet. Därefter genomförs en pilot till riskplan. Egenkontroll av den medicinska gasanläggningen är i slutförande. Egentillverkningsdokumentation för medicinska gasanläggningen vid dialysbyggnaden är under färdigställande. 1.4 Miljö Fortsatt utsläpp av partiklar och växthusgaser p.g.a. många tjänsteresor med bil Att kunskap finns om samåkningsmöjligheter och utvecklat IT-stöd