Allergi Allergi l Generell behandling Antihistaminer cetirizin 1) Cetirizin* ) loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Jext l Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit budesonid Desonix mometason Nasonex Urtikaria/Angioödem Atopiskt eksem Se Generell behandling ovan. Se avsnitt Hud. 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, urtikaria och angioödem, orala och gastrointestinala besvär sekundärt till födoämnesöverkänslighet samt reaktioner inklusive systemreaktioner vid insekts-, födoämnes- och läkemedelsallergi. Allergi kan betecknas som en systemsjukdom och patienten har inte sällan symtom från flera organ. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning är viktig. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjukdomsutveckling och symtom, varför patientinformation och instruktion, miljöåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, sida vid sida med läkemedelsbehandlingen. Vid luftvägsallergi med rinokonjunktivit och/eller astma, där symtomkontroll inte uppnås med dessa åtgärder, bör allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) övervägas, liksom efter allvarliga systemreaktioner vid bi- och getingallergi. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin, var för 5
sig eller i kombination, allt efter besvärsgrad och patientpreferens. Såväl antihistamintabletter som ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i mindre förpackningar. Dessa kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Intramuskulär steroidbehandling (metylprednisolon) rekommenderas ej för behandling av rinokonjunktivit på grund av bland annat risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten, se även nedan under terapisvikt. För utförligare information rekommenderas Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling vid allergisk rinit 2003 (www.lakemedelsverket.se). Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i övre och nedre luftvägar. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl diagnostiserad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under avsnittet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Behov av perorala steroider föreligger i regel endast vid behandling av akuta reaktioner. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Framför allt i barnaåren kan födoämnesallergi vara en bidragande faktor till atopiskt eksem. Grunden i behandlingen utgörs av eliminationskost som skall föregås av adekvat utredning. Denna kan komma att omfatta såväl sedvanliga hudtester och blodprover som öppna och blinda födoämnesprovokationer. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, som vid bi-/geting allergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, skall patienten förses med akut läkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt anti histamin och peroralt kortison. Generell behandling Antihistamin Cetirizin och loratadin är båda väl beprövade substanser, har stor användning, är godkända från 2 års ålder, har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Desloratadin finns nu som generika men saknar dokumenterade fördelar i jämförande studier med rekommenderade läkemedel. Munsönderfallande tabletter är väsentligen dyrare. Vid behov av flytande beredning rekommenderas Aerius oral lösning godkänd från 1 år. Äldre sederande antihistamin (t ex Tavegyl) är andrahandsmedel, som bör användas endast i de fall där sedering är önskvärd eller intravenös tillförsel indicerad. Antihistamin vid graviditet och amning Både cetirizin och loratadin är säkra att ge under graviditet. Vid amning rekommenderas i första hand loratadin. För cetirizin saknas det tillräcklig information angående passage över i modersmjölken. (www.lakemedelsverket.se/behand 6
lingsrekommendationer, astma 2007 samt Astma och allergiförbundet 2009. http://shop.reklamlogistik.se/astmaochallergiforbundet/uploads/documents/ 20/Handbok%20vid%20graviditet.pdf) Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred) har likvärdig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin, som har en omedelbar effekt, kompletteras med peroralt antihistamin vars effekter kommer först efter ca 30 minuter samt perorala steroider. Adrenalinpennan Jext finns i två doser 150 µg respektive 300 µg adrenalin. Pennan med den lägre dosen har en något kortare nål och är godkänd till barn 15 30 kg. Jext har en hållbarhet på upp till 2 år och är mindre temperatur- och ljuskänslig än äldre adrenalinpennor. En ny adrenalinpenna (Emerade), kommer att introduceras på marknaden hösten 2013/vintern 2014. En potentiell fördel med den pennan är att den utöver doserna 150 resp 300 µg även kommer att finnas i dosen 500 µg. Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion, och kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. För ytterligare information se Anafylaxi rekommendationer för omhändertagande och behandling 2013 via www.sffa.nu. Organspecifik behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Svårighetsgraden varierar och behandlingsbehovet likaså. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mast cellsstabiliserare. Livostin är billigast av antihistaminögondroppar, men finns endast på flaska. Övriga antihistaminögondroppar i flaska, t ex azelastin (Lastin) och emedastin (Emadine), är nästan dubbelt så dyra. Lecrolyn/Lomudal finns både i flaska och i endospipetter. Endospipetter utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara prisvärda vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier är likvärdigt eller bättre än övriga antihistaminer både avseende effekt och biverkningar (sveda). Det högre priset kan dock inte motiveras av de dokumenterade fördelarna. Preparatet kan trots allt övervägas när annan behandling har varit otillräcklig. Alla nämnda preparat är godkända för behandling av barn; levokabastin (Livostin), natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) är utan åldersgräns, emedastin (Emadine), ketotifen (Zaditen) och olopatadin (Opatanol) från 3 års ålder, azelastin (Lastin) från 4 år. 7
Organspecifik behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Det finns ingen klinisk relevant skillnad i effekt eller biverkningsprofil mellan de olika nasala steroiderna budesonid (Desonix, Rhinocort Aqua), mometason (Nasonex), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys) vid behandling av allergisk rinit. Mometason, flutikason och flutikasonfuroat har högre fettlöslighet, lägre systemupptag och potentiellt mindre biverkningsrisk. Desonix har ett lägre pris än övriga nasala steroider, och rekommenderas därför vid behandling av allergisk rinit. Nasonex är den nasala steroid som har flest registrerade indikationer allergisk och vasomotorisk rinit, rinosinuit samt behandling av näspolyper och prevention av recidiv av näspolyper efter funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS). Mometasonets lägre systemupptag gör att den är mer tilltalande vid behandling av barn. Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Prisbilden, de övriga godkända indikationerna utöver allergisk rinit samt lågt systemupptag är anledningen till att det finns två nasala steroider, Desonix och Nasonex, på Skånelistan. Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider men effekt jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Budesonid (Desonix och Rhinocort) samt mometason (Nasonex) är båda godkända från 6 års ålder. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns medan azelastin (Lastin) är godkänt från 12 år. Budesonid (Desonix och Rhinocort) är godkänt vid graviditet (kategori A i FASS). Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida men dokumenterad klinisk erfarenhet av behandling till gravida finns inte. Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida och samma behandling kan fortsätta som före graviditet. (Astma och allergi, handbok vid graviditet och amning 2009 via www.astmaoallergiforbundet.se). En ny nasal spray (Dymista), en kombination av en antihistamin (azelastin) och en steroid (fluktikason), har introducerats under 2013. Kombinationssprayen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller flutikason var och en för sig. Det finns idag dock endast begränsad erfarenhet av Dymista i Sverige. 8
Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling (obs compliance) bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3 5 dagar. Ett alternativt är att ge 1 3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Peroral kortisontillförsel ger en högre flexibilitet än intramuskulär, långverkande steroidbehandling med metylprednisolon (inj Depo-Medrol). Steroidinjektion bör undvikas och skall inte ges på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgEförmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behandling skall ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas, som bör pågå i minst 3 år. Mot gräsallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges som sublingual tillförsel av en frystorkad tablett, Grazax, som innehåller timotejallergen. Denna administrationsform kan ges till vuxna och barn över 5 år. Tabletten läggs under tungan dagligen med rekommenderad behandlingstid på 3 år. Indikationen är som för subkutan behandling, alltså säkerställd IgE-förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi, provad ihärdigt under minst en säsong. Grazax är ett specialistpreparat och första tabletten skall intas på mottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög, drygt 10 000 kronor per år. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet sjukhusbesök minskar (kostnader + patienttid), men kan endast komma ifråga vid en dominant gräsallergi. (Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor via www.sffa.nu). Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser: Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/allergi 9