Inspektionsrapport - Ringhals AB:s arbete med uppföljning av implementerade anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv

Ringhals AB 432 85 Väröbacka Tillsynsrapport Datum: 2014-04-23 Er referens: Tomas Eriksson, crtia Diarienr: SSM2014-308 Förrättningsdatum: 2014-03-11 13 Inspektera Ringhals AB Ansvarig handläggare: Aino Obenius Mowitz Arbetsgrupp: Aino Obenius Mowitz, Stefan Sördal, Andreas Kjellin Samråd: Yvonne Johansson, Leif Karlsson Godkänt av: Anne Edland Inspektionsrapport - Ringhals AB:s arbete med uppföljning av implementerade anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv Sammanfattning Syftet med inspektionen var att fortsätta att utöva tillsyn och skapa en aktuell bild av hur Ringhals AB (RAB) omhändertar frågor gällande anpassning av konstruktionen till personalens förmåga, med fokus på uppföljning av implementerade anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv. Detta innebär att SSM vill ta del av hur man i projektverksamheten identifierar och lämnar över anläggningsändringar med tillhörande underlag till driftverksamheten, som sedan svarar för uppföljning av att personalen över tid har förutsättningar att genomföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Målet med en sådan uppföljning är att säkerställa att ingen säkerhetsdegradering uppstår på grund av de ändringar som har utförts och att verifiera att de slutsatser som dragits av tidigare utvärderingar är giltiga över tid. Inspektionen genomfördes genom av att ta del av aktuella styrande och redovisande dokument och platsbesök med intervjuer. I samråd med RAB valdes ett projekt/anläggningsändring ut som exempel på Ringhals tillämpning av att följa upp konstruktionens anpassning till personalens förmåga. I och med att Ringhals 1 och 2 är närmast i tid för att lämna in sin helhetsvärdering av anläggningens säkerhet och strålskydd (PSR), föll valet på uppföljning efter projekt TWICE, d.v.s. införande av nya styr- och reglersystem och ombyggnad av kontrollrummen på Ringhals 2. Vid inspektionen framkom att Ringhals i den anvisning som finns för MTO i anläggningsutvecklingsprocessen inte har utvecklat sin styrning och ledning av genomförande av uppföljning och kontroll av införd ny design med avsikt på den mänskliga prestationen. Detta har även påvisats vid en internrevision av området Anläggningsutveckling, inriktning MTO i Anläggningsutvecklingsprocessen år 2012, men anvisningen har inte uppdaterats. Ringhals har gett exempel på genomförda utvärderingar kopplat till specifika ändringar som genomförts i anläggningen, t.ex. projekt TWICE på R2. SSM konstaterar dock att Ringhals varken i styrande dokument eller i sin tillämpning Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (16) visar hur olika anläggningsändringar väljs ut på ett systematiskt sätt för uppföljning ur ett MTO-perspektiv (t.ex. när, av vem och kriterier för detta). SSM bedömer att krav på ledning och styrning enligt 2 kap. 8, SSMFS 2008:1 avseende uppföljning av konstruktionens anpassning till personalens förmåga inte är tillräckligt uppfyllt. Kravuppfyllnad kan påvisas med att en generell styrning av MTO-aktiviteter vid anläggningsändringar finns. Brister finns dock eftersom styrning saknas för uppföljning av MTO-aspekter efter implementerade anläggningsändringar. SSM bedömer att krav på konstruktionens anpassning till personalens förmåga enligt 3 kap. 3 SSMFS 2008:1 inte är tillräckligt uppfyllt. Kravuppfyllnad kan påvisas med att MTO-arbete genomförs vid anläggningsändringar, men brister har identifierats avseende följande punkter: Uppföljning görs endast i enstaka fall inom projekt på initiativ av MTOsamordnare eller mot riktade problem (t.ex. larmhantering i CKR R2 efter TWICE, förslag för R1 projekt FASIT) Identifiering av behov och genomförande av uppföljning efter en tids drift är personberoende och värderas inte på ett systematiskt sätt Planer saknas på att utvärdera ändamålsenligheten för hela kontrollrumsfunktionen för CKR och RÖP efter projekt TWICE, vilket tidigare påpekats av SSM och förväntas utgöra ett underlag för den PSR som Ringhals 2 lämnar till SSM i april 2014 Sammanfattningsvis bedömer SSM att RAB i sitt fortsatta arbete behöver utveckla denna del av sina styrande dokument, samt i sin tillämpning visa att de faktiskt känner till och tillämpar kraven enligt SSMFS2008:1 kap. 3 3 samt SSMFS2008:17 18. Utan genomförande av uppföljande utvärderingar, särskilt efter en stor kontrollrumsmodernisering, saknas en bekräftelse av att ingen säkerhetsdegradering uppstått på grund av de ändringar som har utförts och en verifiering av att de slutsatser som dragits av tidigare utvärderingar är giltiga över tid. Bakgrund För att kontrollera att SSM:s krav på konstruktionens anpassning till personalens förmåga uppfylls bedriver SSM tillsyn för att kontrollera att tillståndshavarna tillämpar ett systematiskt arbetssätt, med rätt kompetens och ingående aktiviteter, som gör det trovärdigt att slutprodukten, anläggningen och dess ingående system, är anpassad dels till de funktioner och uppgifter som ska utföras, dels till människans möjligheter och begränsningar. Denna inspektion fokuserar på alla typer av anläggningsändringar och är därmed mer generell än enbart specifik för det centrala kontrollrummet (CKR) och reservövervakningsplatsen (RÖP). Ett exempel på ett systematisk arbetssätt för att uppnå ovanstående beskrivs i den amerikanska myndigheten NRC:s guide för tillsyn, NUREG-0711Human Factors Engineering Program Review Model [1]. De allmänna råden i SSMFS 2008:17 refererar också till NUREG -0711 och svenska tillståndshavare använder i stor utsträckning denna guide. Guiden beskriver ett antal aktiviteter som ska genomföras integrerat med konstruktionsarbetet i stegen Planering, Analys, Design, Utvärdering, Implementering och Uppföljning. I NUREG-0711 omnämns aktiviteten för Uppföljning som Human Performance Monitoring och innebär att ur ett MTO-perspektiv följa upp och bekräfta att det förtroende för konstruktionen som har skapats i och med genomförda utvärderingar av anläggningsändringen, t.ex. i integrerad systemvalidering, upprätthålls över tid. Detta innebär även att det i de tidigare skedena av konstruktionsarbetet (och vid utvärdering och

Sida 3 (16) implementering av en anläggningsändring) finns ett behov att identifiera vad som är viktigt att följa upp och hur detta bör göras. Själva uppföljningen förväntas sedan ske under den löpande driften, efter att en anläggningsändring har implementerats och tillhörande projekt avslutats. I denna rapport redovisas resultatet av SSM:s första fördjupade tillsynsinsats avseende denna del av området konstruktionens anpassning till personalens förmåga, d.v.s. hur uppföljning efter en tids drift efter implementerade ändringar hanteras hos tillståndshavarna. Syfte Syftet med inspektionen var att fortsätta att utöva tillsyn och skapa en aktuell bild av hur Ringhals AB (RAB) omhändertar frågor gällande anpassning av konstruktionen till personalens förmåga, med fokus på uppföljning av implementerade anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv. Detta innebär att SSM vill ta del av hur man i projektverksamheten identifierar och lämnar över underlag till driftverksamheten, som sedan svarar för uppföljning av att personalen över tid har förutsättningar att genomföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Målet med en sådan uppföljning är att säkerställa att ingen säkerhetsdegradering uppstår på grund av de ändringar som har utförts och att verifiera att de slutsatser som dragits av tidigare utvärderingar är giltiga över tid. Syftet är också att ge SSM underlag för kommande granskningar av tillståndshavarnas helhetsvärdering av anläggningens säkerhet och strålskydd (PSR) med avseende på utvärdering av kontrollrummens ändamålsenlighet. Metod Inspektionen genomfördes i form av att ta del av aktuella styrande och redovisande dokument och platsbesök med intervjuer. I samråd med Ringhals valdes ett projekt/anläggningsändring ut som exempel på Ringhals tillämpning av att följa upp konstruktionens anpassning till personalens förmåga. I och med att Ringhals 1 och 2 är närmast i tid för att lämna in sin redovisning av PSR, föll valet på uppföljning efter projekt TWICE, d.v.s. införande av nya styr- och reglersystem och ombyggnad av kontrollrummen på Ringhals 2. Utöver dokumentation och intervjuer med direkt anknytning till TWICE, har även rapporter som redovisar planerad uppföljning på Ringhals 1 och genomförd uppföljning för ett antal ändringar på Ringhals 4 delgivits SSM. Inför inspektionen begärde SSM fastställd dokumentation avseende följande: Styrande dokument för MTO vid anläggningsändringar Plan och metod för att utföra uppföljning av anläggningens ändamålsenlighet ur ett MTO-perspektiv Rapport från genomförda uppföljningar (utvalda exempel) Förteckning över eventuella problem och hur de ska hanteras (utvalda exempel) De dokument som redovisats till SSM och som ingått i dokumentgranskningen tillhörande denna inspektion hänvisas till löpande i rapporten och i referenslistan. Ett förmöte hölls på Ringhals den 27/2 2014. Under förmötet gavs SSM en övergripande presentation av [2], [3], [4]: ny organisation och konsekvenser avseende ansvar för MTO vid anläggningsändringar processen för anläggningsändringar och tillhörande MTO-arbete vid Ringhals

Sida 4 (16) exempel på genomförda anläggningsändringar, företrädesvis genomförd på Ringhals 2, inklusive översikt av genomförda MTO-aktiviteter, överlämning till driftorganisation och plan för eller genomförd uppföljning efter en tids drift Intervjuer genomfördes under två dagar den 11-12 mars 2014 med medarbetare på Ringhals som på olika sätt ansågs kunna bidra till att ge en bild av uppföljning av anpassning av konstruktionen till personalens förmågor. Intervjupersonerna omfattade en driftchef, personer med ansvar för integrering av MTO vid anläggningsändringar, berörda slutanvändare (både från drift och underhåll) och personer som tillämpar eller kan komma att tillämpa processer och instruktioner inom området. Totalt intervjuades nio personer. En intervju genomfördes i samband med ett studiebesök i simulator R2. Som avslutning genomfördes ett slutmöte den 13 mars 2014 där SSM redovisade preliminära observationer och bedömningar, samt där RAB kunde ställa kompletterande frågor med avseende på detta. RAB har beretts möjlighet att faktagranska observationsdelen i denna rapport. Krav Nedanstående krav och tillhörande allmänna råd har legat till grund för denna inspektion. Vissa delar av kraven har strukits under i förtydligande syfte. 2 kap. 8, SSMFS 2008:1 avseende ledning och styrning: Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. 3 kap. 3 SSMFS 2008:1 avseende konstruktionens anpassning till personalens förmåga: En anläggnings konstruktion ska vara anpassad till personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna övervaka och hantera anläggningen samt de driftstörningar och haverier som kan inträffa. Konstruktionslösningar ska vara utvärderade i dessa avseenden. Allmänna råd till 3 kap. 3 SSMFS 2008:1 anger även att: Konstruktionen bör vara anpassad dels till de funktioner och uppgifter som ska utföras, dels till människans möjligheter och begränsningar. Erfarenheter från den egna anläggningen bör tas tillvara tidigt i konstruktionsprocessen. För att tillgodose en sakkunnig bedömning av sådana konstruktionslösningar där personalens förmåga är en viktig förutsättning, bör expertis på samspelet människa-teknik-organisation engageras för medverkan i utformning, analys och utvärdering av lösningarna. I allmänna råd till 18, SSMFS 2008:17, avseende kontrollrum framgår även att Ändamålsenligheten hos det centrala kontrollrummet och reservövervakningsplatsen bör utvärderas och dokumenteras inom ramen för den återkommande helhetsbedömningen av anläggningens säkerhet, enligt 4 kap. 4 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar, samt då drifterfarenheter visar att en utvärdering bör göras. En utvärdering bör omfatta erfarenheter från driften av egen och liknande anläggningar och simulatorträning, bedömningar av gränssnitten i förhållande till ergonomiska krav samt bedömningar av hur väl kontrollrumsutformningen stödjer operatörernas arbete. Lokala kontrollrum i anläggningen bör utvärderas vid ändringar samt då erfarenheter visar att en utvärdering bör göras.

Sida 5 (16) Inriktningen på denna inspektion stöds även av 10 a i lagen om kärnteknisk verksamhet (1984:3). Kravet innebär att helhetsbedömningen av anläggningens säkerhet och strålskydd (PSR) bl.a. ska innehålla analyser och redogörelser av på vilket sätt anläggningens konstruktion uppfyller SSM:s föreskrifter. Avgränsningar Denna inspektion fokuserar på alla typer av anläggningsändringar och är därmed mer generell än enbart specifik för CKR och RÖP, som allmänna råden till 18 SSMFS 2008:17 syftar på. Särskilt fokus för hur tillståndshavarna följer upp kontrollrumsfunktionens ändamålsenlighet görs i samband med PSR för respektive kärnkraftverk. SSM har inte vid denna inspektion genomfört en detaljerad granskning eller bedömning med avseende på krav på organisation, ansvar och kompetens avseende konstruktionens anpassning till personalens förmåga. I och med att Ringhals har genomgått en omorganisation som trädde i kraft den 1 januari 2014, togs ändå tillfället i akt för en redovisning av hur ändringen påverkat ansvaret för området. Observationer relaterat till detta redovisas i denna rapport, men utan någon formell bedömning mot krav. Observationer och bedömningar Nedan redovisas SSM:s observationer och bedömningar baserat på genomförd dokumentgranskning och intervjuer. Observationer och bedömningar beskrivs för tre olika områden: Organisation och ansvar för konstruktionens anpassning till personlens förmåga (ingen bedömning mot krav) Ledning och styrning av arbetet med uppföljning av implementerade anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv Ringhals AB:s tillämpning avseende uppföljning av anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv Organisation och ansvar för konstruktionens anpassning till personalens förmåga I samband med organisationsändringen flyttades ansvar och personal för att upprätthålla Human System Interface/Människa-Teknik-Organisation (HSI/MTO) vid anläggningsändringar. Från att ha legat under avdelningen för Säkerhet, Kvalitet och Miljö (RQ) har dessa frågor flyttats till avdelning Teknik (RT), enheten Automationsteknik (RTI). [2] Avdelning Teknik ansvarar efter organisationsändringen för att vidmakthålla, utveckla och avveckla Ringhals anläggningar. Detta omfattar ansvar för verksamhetsområdet Ändra anläggning. Enheten RTI:s uppgift är att utveckla anläggningarna inom automationsområdet (Instrumentation & Control/I&C och processnära IT). Inom enheten har ansvaret för HSI/MTO tilldelats gruppen för Systemarkitektur, RTIA. Ansvaret innebär att förvalta och utveckla metodik inom HSI/MTO området för anläggningsändringar och tillsättning av HSI/MTO resurser i anläggningsutvecklingsprojekt, analyser och förstudier. Gruppens övriga uppgifter innebär att ta fram utvecklingsstrategier och utvecklingsbehov för I&C och processnära IT. [2], [5]

Sida 6 (16) Övriga grupper inom enheten RTI är Systemkonstruktion automation (RTIC) och de förvaltande grupperna Processnära IT 1 (RTID) med ansvar för mjukvarusystem för processnära IT (inklusive funktionen mellan I/O och bildskärmens HSI gränssnitt) främst för R1, R3 och R4 samt Processnära IT 2 (RTIT) med ansvar främst för motsvarande system inom R2. [2], [5] Under inspektionen ställdes frågan om vem som bör ha ansvar för att uppföljning av genomförda anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv genomförs. De intervjuade angav alla RT (eller någon underliggande enhet) som den part som bör ha ett övergripande ansvar för att uppföljningar efter implementerade anläggningsändringar genomförs. SSM:s slutsats Krav på organisation, ansvar och befogenheter ingår inte i denna inspektion, varför området inte bedöms i förhållande till gällande krav. SSM noterar ovanstående observationer för information om hur ansvar och befogenheter för konstruktionens anpassning till personalens förmåga har förändrats i och med genomförd organisationsändring. Utifrån det underlag som SSM tagit del av anser SSM att det finns förutsättningar för att arbetet avseende integrering av MTO vid anläggningsändringar fungerar även i den nya organisationen. Det gäller under förutsättning att ansvaret och arbetet med konstruktionens anpassning till personalens förmåga omfattar alla MTO-aspekter för alla typer av ändringar, d.v.s. både ändringar i och utanför kontrollrum, för alla berörda personalgrupper med avseende på konstruktionens utformning baserat dels på kognitiva krav såväl som personalens arbetsförutsättningar i form av mental arbetsbelastning, stress, kompetenskrav, ansvarsfördelning mm. SSM noterar även att MTO-arbetet vid anläggningsändringar kan ha påverkan på olika teknikområden inom en ändring, d.v.s. inte endast automation och I&C som är de sakområden som enheten RTI ansvarar för. SSM fortsätter att följa hur arbetet fortskrider i den nya organisationen. Ledning och styrning av arbetet med uppföljning av implementerade anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv Vid Ringhals genomförs anläggningsändringar i projektform i enlighet med det som kallas Anläggningsändringsprocessen (AÄ). För att skapa och planera för ärenden som leder till en anläggningsändring tillämpas en process som kallas för Anläggningsoptimering (AO) [6]. AO innehåller delprocesser såsom Systemhälsobedömning: Att klarställa anläggningens status, identifiera, beskriva och riskvärdera hot mot tillgängligheten samt rekommendera relevanta åtgärder. Behovsanalys: Att förtydliga ett specifikt behov och att utvärdera nyttan av en åtgärd. Förstudie: Att studera hur ett specifikt behov kan tillgodoses och rekommendera lämpligt tillvägagångssätt. Portföljriskhantering: Att identifiera och utvärdera risker inom pågående anläggningsutvecklingsprojekt, samt föreslå åtgärder för att minska riskexponering. Planering/optimering: Att planera pågående och kommande åtgärder i anläggningen i enlighet med rådande planeringsförutsättningar och begränsande faktorer. AÄ innefattar själva genomförandet i stegen Analys, Projektering, Detaljprojektering, införande, Idrifttagning och Avslut. Tillsammans utgör AO och AÄ verksamheten Anläggningsutveckling.

Sida 7 (16) Styrande dokument med Anvisning för MTO i anläggningsutvecklingsprocessen finns etablerat på Ringhals [7]. I Figur 1 nedan visas en översiktsbild för hur MTO-arbetet förhåller sig till processerna inom ramen för Anläggningsutveckling. Figur 1. MTO i anläggningsutvecklingsprocessen [3] Denna inspektion är inriktad på steget Uppföljning, efter en implementerad anläggningsändring (efter en tids drift). Detta innebär även att det i de tidigare skedena av konstruktionsarbetet (och vid utvärdering och implementering av en anläggningsändring) finns ett behov att identifiera vad som är viktigt att följa upp och hur detta bör göras. Själva uppföljningen förväntas sedan ske under den löpande driften, efter att en anläggningsändring har implementerats och tillhörande anläggningsändringsprojekt avslutats. I anvisningen för MTO i anläggningsutvecklingsprocessen [7] finns ett kapitel för Införande och uppföljning av ny design. Där står dock att avsnittet endast är omnämnt i nuvarande version av anvisningen, men Ringhals har inte utvecklat styrning och ledning av uppföljning och kontroll av införd ny design med avsikt på den mänskliga prestationen. En internrevision genomfördes av området Anläggningsutveckling, inriktning MTO i Anläggningsutvecklingsprocessen år 2012 [8]. I den identifieras en förbättringsmöjlighet avseende att Rutin för MTO-uppföljning av införda anläggningsändringar saknas. I internrevisionen framkommer att det för närvarande inte sker någon systematisk uppföljning av att en anläggningsändring ger operatörer motsvarande eller bättre förutsättningar att på ett för både personal och anläggning säkert sätt utföra sitt arbete, än situationen före ändringens införande. Som bilaga till internrevisionen ingår en värderingsrapport där en korrigerande åtgärd beskrivs [9]. Sammanhållande för svaret var R34T enligt den gamla organisationen (d.v.s. innan organisationsändringen). Åtgärden innebär att arbete pågår med att se över hur MTO-arbetet bedrivs och MTO-anvisningens utformning. I det arbetet är de stora punkterna förtydligande av roller och ansvar, förtydligande av kopplingen mellan DAP och MTO-arbetet, erfarenhetsåterföring och uppföljning. Beräknat färdigdatum var 2012-12-21. Vidare beskrivs i bilagan med svaret från R34T till internrevisionen, under rubriken Förväntad effekt och plan för uppföljning, att en kontroll skulle göras avseende att det finns beskrivet hur uppföljning bör gå till för MTO-arbetet i anläggningsutvecklingsprocessen och att uppföljning bedrivs på ett spårbart sätt. SSM konstaterar att anvisningen inte var uppdaterad i enlighet med påpekande från internrevisionen i samband med denna inspektion. Enligt intervju ska en uppdatering av anvisningen genomföras under år 2014. Enligt intervju ska anvisningen för MTO vid anläggningsutveckling även omfattas av Ringhals krav på aktualitetsuppdatering, vilket

Sida 8 (16) också innebär att en uppdatering bör vara genomförd under år 2014 (datum för fastställande av aktuell version är 2009-05-22). Utöver uppdatering av anvisningen anges även korrigerande åtgärder baserat på internrevisionen där några avslutade projekt skulle väljas ut för att se i vilken omfattning uppföljning gjorts [9]. Efter det skulle Ringhals göra regelbundna genomgångar av hur projekten följs upp. Som underlag inför denna inspektion har SSM tagit del av en genomförd uppföljning för Ringhals 4, efter projekten FREJ, TURBO och NICE [10]. I presentationen vid förmötet angavs även exempel såsom Uppföljning TWICE situationen för underhållsperonal och larmsituationen (se även under rubrik för Ringhals AB:s tillämpning av uppföljning av anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv) och Uppföljning av bemannings- och arbetssituation i bevakningscentralen efter installation av ett integrerat säkerhetssystem [3]. Under intervju framkom även att en MTOsamordnare inom ett projekt på Ringhals 1 har identifierat ett behov av uppföljning och tagit fram en handlingsplan för detta inom ramen för projektet [11]. Det anges i presentationen att uppföljningsmöten sker enligt rutin. Den rutin som pekas ut är s.k. Beslutsmöte för avslut av projekt som görs för varje projekt ca 6 månader efter införandet inom ramen för anläggningsändringsprocessen [12]. Vid detta möte ska bl.a. en kontroll göras av att inga restpunkter kvarstår, en bedömning göras av eventuella tillkommande problem. Simulatoruppdatering, utbildning av kontrollrums- och underhållspersonal samt utbildningsdokumentation ska vara klart sedan tidpunkt för övertagande av drift och underhåll. SSM konstaterar att ovanstående dokument och tillämpning inte visar hur olika projekt väljs ut för uppföljning ur ett MTO-perspektiv på ett systematiskt sätt (t.ex. när, av vem och kriterier för detta). Detta tas inte upp som en specifik punkt vid Beslutsmöte för avslut av projekt. Utöver anvisningen för MTO i anläggningsutvecklingsprocessen har en handbok för utvärdering av samspelet mellan människa, teknik och organisation vid anläggningsutveckling tagits fram i samarbete mellan de svenska kärnkraftverken. Denna har implementerats som en anvisning på Ringhals AB under hösten 2013 [13]. Anvisningen omfattar både drift- och underhållsverksamhet. Anvisningen beskriver utvärderingsaktiviteter i tre faser: 1. Test och evaluering, utvärderingsaktiviteter som bör genomföras fortlöpande under konstruktionsprocessen, med syfte att identifiera hur designen kan förbättras under konstruktionsarbetet 2. Verifiering, den slutliga kvalitetskontroll som utförs för att kontrollera att specificerade krav har uppnåtts, d.v.s. att fastställd design är rätt enligt specifikation 3. Validering, med målet att kunna påvisa huruvida systemet, processen eller motsvarande fyller sin avsedda funktion, där det är viktigt att kunna sätta anläggningsändringen i en miljö eller ett sammanhang för att utvärdera den totala funktionen. Tidigare nämnd internrevision identifierade även en förbättringsmöjlighet avseende att Metodstöd för MTO-analyser i AU-processen saknas [8]. I revisionsrapporten beskrivs att det saknas stöd för MTO-arbetet i form av metodval (intervjuer, enkäter, workshops etc.) och omfattning (bredd och djup). Internrevisionen konstaterar att detta ger ett personberoende som kan leda till att en konsistent ambitionsnivå inte erhålls relaterat till ändringens komplexitet och säkerhetspåverkan. Efter internrevisionens genomförande har handboken som beskrivs ovan implementerats.

Sida 9 (16) SSM noterar att anvisningen [13] är inriktad på att ge metodstöd för de utvärderingsaktiviteter som bör ingå inom ramen för ett anläggningsändringsprojekt. SSM konstaterar dock att handboken inte specifikt pekar ut eller ger stöd för urval, metod eller aspekter att beakta för en uppföljande utvärdering, efter en tids drift. Vid intervjuer framkom att denna anvisning inte är känd i organisationen, varken bland personer som arbetar som MTO-samordnare i anläggningsändringsprojekt eller annan personal som är involverad vid anläggningsändringar. I samband med förmöte och intervjuer har det framkommit att det vid RAB finns andra dokument som används för att styra och stödja arbetet med kontrollrumsutformning, t.ex. Spelregler för kontrollrumsarbete, olika typer av dokument med designprinciper (kontrollrumsfilosofi) och beskrivning av målkontrollrum för de olika blocken baserat på återstående livslängd och kommande större anläggningsändringar. Sedan en tid tillbaka har man även arbetat med s.k. referensskiftlag i samband med anläggningsändringar. SSM har i denna inspektion inte granskat dessa dokument eller arbetssätt närmare, men ser positivt på användandet av dessa och kan konstatera att både denna typ av dokumentation och arbetsgrupper bör kunna utgöra en grund för ett systematiskt uppföljningsarbete efter införda anläggningsändringar. SSM:s bedömning SSM bedömer att krav på ledning och styrning enligt 2 kap. 8, SSMFS 2008:1 avseende uppföljning av konstruktionens anpassning till personalens förmåga inte är tillräckligt uppfyllt. Kravuppfyllnad kan påvisas med att en generell styrning av MTO-aktiviteter vid anläggningsändringar finns. Brister finns dock eftersom styrning saknas för uppföljning av MTO-aspekter efter implementerade anläggningsändringar. Det finns varken någon styrning eller plan på övergripande nivå för uppföljning av att anläggningens konstruktion är ändamålsenlig över tid, eller styrning av att värdera behov om en plan för detta ska tas fram inom ramen för varje anläggningsändringsprojekt. SSM anser att det är anmärkningsvärt att frågan inte har hanterats fullt ut efter de påpekanden som gjorts i genomförd internrevision. SSM ser positivt på att en handbok för utvärdering har tagits fram och implementerats som en anvisning som stöd för den uppföljande verksamheten, men att Ringhals bör fundera över hur den och andra referensdokument och arbetsgrupper kan användas och eventuellt utvecklas för att fungera som stöd för alla steg i anläggningsutvecklingsprocessen, d.v.s. även för en uppföljande verksamhet. Den strålsäkerhetsmässiga betydelsen av bristen bedöms vara liten. De identifierade bristerna bedöms ge potentiella konsekvenser för djupförsvaret. Viktiga generella förutsättningar för att kunna uppnå och vidmakthålla ett effektivt djupförsvar är att en ändamålsenlig organisation och ett effektivt system tillämpas för ledning, styrning och uppföljning av verksamheten vid anläggningen. Ledning och styrning av att uppföljande utvärderingar ur ett MTO-perspektiv genomförs efter en tids drift är en del i att säkerställa en robust konstruktion och höga krav på utförandet, driften och underhållet. Ringhals saknar ledning och styrning av detta på en övergripande nivå vilket SSM ser som en stor avvikelse. Eftersom det finns exempel på utförda aktiviteter samt en ny anvisning med ett generellt metodstöd för utvärderingar inom ramen för anläggningsändringar, ser ändå SSM att det finns förutsättningar att komma tillrätta med bristen.

Sida 10 (16) Ringhals AB:s tillämpning av uppföljning av anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv För att göra observationer på detta område har ett stickprov gjorts genom att följa det specifika exempel på uppföljning som RAB har presenterat efter införande av nya styroch reglersystem och ombyggnad av kontrollrummen på Ringhals 2, projekt TWICE. Utöver detta har mer generella frågor ställts i samband med intervjuerna avseende respondenternas övergripande intryck av det arbete som bedrivs för konstruktionens anpassning till personalens förmåga. Generella observationer avseende uppföljning av anläggningsändringar ur ett MTOperspektiv Vid intervjuer framkommer det olika uppgifter om hur väl arbetet med att anpassa konstruktionen till personalens förmåga fungerar i sin tillämpning. Vissa anger att intrycket är att MTO-arbete vid anläggningsändringar fungerar väl i stora projekt och i de fall där en MTO-samordnare utses, men vid mindre ändringar är det beroende av om projektledaren äskar resurser för ombud för drift och underhåll (DOMB och UOMB), vilket inte är ett krav för alla projekt. Ombuden har t.ex. som uppgift att skriva nya eller ändra i de drift- och underhållsinstruktioner som berörs av ändringen. Vid intervjuer framkom flera exempel på delar som inte upplevs fungera så bra. Det angavs t.ex. att det händer att instruktionerna inte är tillräckligt väl synkroniserade med framtaget gränssnitt mellan människa och system (HSI), vilket exempelvis kan medföra svårigheter att genomföra arbetsuppgifterna så som det är tänkt. Vid intervjuer framkommer att de underlag som finns hos t.ex. KSU med uppgiftsanalyser och identifiering av säkerhetskritiska arbetsuppgifter inte används i projektverksamheten för anläggningsändringar. I anvisningen för MTO vid anläggningsutveckling finns t.ex. steg för funktionsanalys, uppgiftsanalys och mänsklig felhandlingsanalys [7]. En fråga som kan ställas är hur dessa olika analyser stäms av med det underlag som används av KSU i utbildningssyfte, och vice versa. Det beskrevs även att driftstöden inte får samma utbildning i de ändringar som införs som den operativa personalen, eller har kunskap eller kännedom om ett arbetssätt med att identifiera säkerhetskritiska arbetsuppgifter. SSM noterar att detta kan medföra svårigheter i att identifiera och prioritera ett behov av uppföljande aktiviteter. Dessa förutsättningar kan även i sig ses som ett område att identifiera och värdera vid en uppföljning efter genomförda anläggningsändringar. Vid intervjuer angavs att en roll har tillkommit i driftorganisationerna, kvalificerad driftingenjör, för att bl.a. bevaka utbildningsdelen i samband med införande av nya systemdelar för säkerhetssystem (projekt RISE), med syfte att säkerställa att personalen ges tillräcklig utbildning innan införande. SSM observerar att arbetet med att uppdatera instruktioner och definiera utbildningsbehovet hamnar sent i projekten. Detta bidrar till att överlämning sker till driftorganisation utan att alla förutsättningar är på plats. Det beskrivs att projektens ansvar är att lämna underlag, men att detta tenderar till att komma sent i processen, vilket försvårar vid förberedelse av utbildning (i simulator) och för att tillräckligt väl förstå ändringen och därmed vilka uppdateringar av befintliga eller nya instruktioner som behövs. SSM konstaterar att detta inte hanteras löpande under projektet, utan initieras i en slutfas och därmed riskerar att inte uppdateras fullt ut. SSM noterar att denna typ av restpunkter efter genomförda ändringar heller inte följs upp på något systematiskt sätt efter en tids drift, vilket medför att förutsättningarna att arbeta på ett säkert sätt riskerar att försämras, utan att detta identifieras eller åtgärdas inom en rimlig tid.

Sida 11 (16) SSM ställde frågan hur det säkerställs att anläggningens säkerhet upprätthålls över tid, att berörd personal kan arbeta på ett säkert sätt. Vid intervjuer framkom att ett verktyg som används för värdering av om driften av anläggningen genomförs på ett säkert sätt är den årliga kompetensprövningen av kontrollrumspersonal [14]. I denna ingår det en utvärdering i samband med repetitionsutbildning i simulatorn, då en bedömning sker av teknisk kompetens, processförståelse och driftmannaskap. Som grund för bedömningen används t.ex. aktuella drift- och störningsinstruktioner och framtagna spelregler för kontrollrumsarbete, som beskriver förväntat beteende vid kontrollrumsarbete på en mer generell nivå. Vid kompetensprövning av kontrollrumspersonal finns exempel på att sex av sju skiftlag inte har tillämpat förväntat arbetssätt, genom att missa att skriva ut en störningsspecifik händelselista i enlighet med instruktion. Detta påtalades då vid återkopplingen efter scenariot, så att det felaktiga beteendet inte ska upprepas. Det gjordes inte en närmare uppföljning om det kunde finnas problem i konstruktionen som medförde detta beteende hos en så pass stor grupp av användarna. Vid intervjuer angavs även mer generellt att det finns en tendens att lösa problem genom ändring av instruktioner och med utbildning av personal snarare än att söka grundorsak i den tekniska lösningen. SSM noterar att detta pekar på en inriktning att försöka påverka beteendet snarare än att undersöka om konstruktionen stöder personalens förmåga. SSM konstaterar även att den typen av kompetensprövning som görs vid återträningen inte har som syfte att utvärdera kontrollrummens ändamålsenlighet som helhet eller efter specifika ändringar. Uppföljning på Ringhals 2 efter Projekt TWICE Projekt TWICE genomförde en stor modernisering av system för I&C och implementerades på R2 år 2009. Ändringen innebar att systemen för I&C byttes från analogt till digitalt och att en modernisering av det centrala kontrollrummet (CKR) genomfördes. Ändringen medförde även utökade möjligheter för övervakning av anläggningen, med mer larm och tillgång till mer parameterövervakning som presenteras i bildskärmar. I samband med att projekt TWICE avslutades startades ett projekt för att fortsättningsvis ta hand om kvarstående restpunkter enligt leverantörens garantiåtagande samt nya identifierade behov av ändringar, projekt PICUP [4]. R2 har fortsatt tillämpa en process för att löpande identifiera problem och behov av ändringar i system för styrning och övervakning (I&C) som tillämpades inom projekt TWICE. Processen innebär att varje nytt ärende som uppkommer t.ex. efter en felanmälan och som påverkar systemen 523 (instrument- och kontrollplattform, Ovation), 536 (diversifierat utlösningssystem) eller 539 (reaktorsskyddssystem, AC160), värderas och prioriteras i vad som kallas en Design Change Request (DCR). Detta innebär att ärendet utvärderas utifrån aspekter såsom konsekvens av åtgärd, om ändringen uppfyller fastställda designprinciper för R2 CKR, reaktorsäkerhet, drifttillgänglighet, personsäkerhet, påverkan på arbetssätt, påverkan på driftdokumentation, utbildningsinsatser och behov av ytterligare insatser för verifiering och validering utöver HSI designverifiering. Processen för DCR finns inte beskrivet i något fastställt dokument. Vid förmöte och intervju beskrevs att detta arbetssätt ska ses över och formaliseras i samband med att ändringshantering och förvaltning av dessa system förs över från nuvarande projektform (PICUP) till gruppen för processnära IT för R2 (RTIT). [4] Inom ramen för anläggningsoptimeringsprocessen fattas sedan beslut vid teknikmöte om en ändring ska genomföras som en del av projekt PICUP. Projektet har genomförts med specifika planer för revisionsavställningarna från år 2012 och framåt. I projekt PICUP finns en utsedd MTO-samordnare. För varje ändring som ska hanteras av projektet genomförs en MTO-analys [15]. RAB har även visat ett exempel där en

Sida 12 (16) granskning/utvärdering har gjorts av det MTO-arbete som har genomförts inom ramen för de olika ändringar som skulle implementeras i projekt PICUP år 2013 [16]. SSM ser positivit på ett sådant arbetssätt, men noterar att utvärderingen gäller om MTOarbetet i sig har kunnat genomföras på ett tillräckligt bra sätt i designprocessen, och utgör därmed inte någon utvärdering eller uppföljning av den faktiska lösningen och konstruktionens anpassning till personalens förmåga. SSM konstaterar även att Ringhals med DCR-processen arbetar enligt en vedertagen praxis, till följd av arbetssättet i projekt TWICE, men att detta inte är ett styrt eller etablerat arbetssätt. SSM noterar att Ringhals även bör värdera om detta arbetssätt kan vara relevant för andra block än Ringhals 2 och RTIT. Ett särskilt program har initierats för att samordna införandet av ett antal omfattande anläggningsändringar som ska föras in på Ringhals 2 under drift och under revisionsavställning år 2014 och 2015 [17]. De stora anläggningsändringarna har koppling till moderniseringar i övergångsplanerna för att uppfylla kraven enligt SSMFS 2008:17. Programmet ska säkerställa leveransen av alla anläggningsändringar som projektavdelningen (RP) leverarar till R2 år 2015. Ett av samordningsområdena är MTO, med mål att tillse att inga anläggningsändringar negativt påverkar förutsättningarna för berörda personalgrupper att utföra ett säkert och effektivt arbete i kontrollrummet och i anläggningen. Vid tiden för denna inspektion pågick ett arbete för att ta fram en gemensam valideringsplan för hela programmet, baserat på de specifika ändringar som ska införas. Efter projekt TWICE har ett specifikt arbete med uppföljande utvärderingar ur MTOsynpunkt genomförts för att hantera identifierade problem med larmpresentation i CKR R2 [18, 19]. Denna fråga har även tidigare följts av SSM, som en del av granskningen av TWICE. Vid intervjuerna framkom även att någon samlad utvärdering eller helhetsbedömning av konstruktionens ändamålsenlighet i CKR R2 inte har genomförts och finns inte heller planerat. SSM konstaterar att behovet av en utvärdering av anläggningsändringen efter en tids drift har påpekats av SSM även vid tidigare tillsynsinsatser relaterade till projekt TWICE [20, 21] och vid kommunikation med Ringhals avseende kommande PSR. Vidare konstaterar SSM att en utvärdering av ändamålsenligheten hos det centrala kontrollrummet förväntas utgöra en del av den helhetsvärdering av anläggningens säkerhet och strålskydd (PSR) som Ringhals 2 planerar att redovisa under april 2014. Vid intervjuer och studiebesök i R2 simulator kunde SSM även notera ett antal exempel på effekter av den genomförda ändringen i och med projekt TWICE. De intervjuade beskrev t.ex. att Arbetssättet inne i kontrollrummet till viss del har justerats med avseende på skiftledarens placering. I utformningen av det nya kontrollrummet skapades en arbetsplats för skiftledaren i mitten av rummet. I dag finns det tillfällen, t.ex. i samband med lägesgenomgångar, när skiftledaren i stället står vid den whiteboard som finns i den främre panelraden, med syfte att inte operatörerna ska behöva vända sig med ryggen mot processen. Hur väl den aktuella fysiska utformningen stödjer detta arbetssätt eller om det har några negativa konsekvenser har inte utvärderats. De nya styrsystemen (systemen mellan gränssnittet i kontrollrummet och den faktiska processen ute i anläggningen), som är mjukvarubaserade, upplevs som mer komplexa, samtidigt som operatörerna förväntas ha en högre kunskapsnivå för att själva kunna diagnostisera och åtgärda vissa typer av systemfel. Uppgiften på funktionsnivå är samma, men det är mer komplext på instrumentteknisk nivå.

Sida 13 (16) Det uppgavs som att det kan ta fokus från huvudprocessen, och även påverka ansvarsfördelningen mellan drift- och underhållspersonal. Av underhåll beskrevs detta som en naturlig utveckling, då det handlar om enkelt avhjälpta fel, som det skulle bli tidsödande och kostsamt för underhållsorganisationen att ha en ständig beredskap för att hantera. Testförfarandet i samband med revisionsavställning beskrevs också av en intervjuad som rörig och den tar längre tid i och med den ökade komplexiteten i systemen. Det angavs att situationen under implementeringen av TWICE var bättre, då den tillfälliga operatörsplatsen var avskild och det fanns en tydlig uppdelning mellan de operatörer som arbetade med att följa implementeringen av ändringen och den personal som ansvarade för övervakning av anläggningen. En av de intervjuade angav att det inte fullt ut kan garanteras att personalen i kontrollrummet har förutsättningar att arbeta på ett säkert sätt under alla driftlägen och med alla arbetsuppgifter. Vid intervjuerna gavs också mycket beröm till det nya kontrollrummets utformning, t.ex. att situationsmedvetenhet av processen vid en störning upplevs som bättre jämfört med det gamla kontrollrummet. SSM tar inte ställning till hur de beskrivna effekterna av projekt TWICE påverkar förutsättningarna för personalen att arbeta på ett säkert sätt, men konstaterar att detta är sådana aspekter som kan identifieras och värderas vid en helhetsutvärdering efter en tids drift. Flera intervjuade bekräftade även att det finns ett behov av en samlad uppföljning i CKR R2 för berörda personalgrupper. SSM:s bedömning SSM bedömer att krav på konstruktionens anpassning till personalens förmåga enligt 3 kap. 3 SSMFS 2008:1 inte är tillräckligt uppfyllt. Kravuppfyllnad kan påvisas med att MTO-arbete genomförs vid anläggningsändringar, men brister har identifierats avseende följande punkter: Uppföljning görs endast i enstaka fall inom projekt på initiativ av MTOsamordnare eller mot riktade problem (t.ex. larmhantering i CKR R2 efter TWICE, förslag för R1 projekt FASIT) Identifiering av behov och genomförande av uppföljning efter en tids drift är personberoende och värderas inte på ett systematiskt sätt Planer saknas på att utvärdera ändamålsenligheten hos hela kontrollrumsfunktionen för CKR och RÖP efter projekt TWICE, vilket tidigare påpekats som ett behov av SSM och förväntas utgöra ett underlag för den PSR som Ringhals 2 lämnar till SSM i april 2014. Detta utgör även en brist i hur Ringhals 2 uppfyller 10 a i lagen om kärnteknisk verksamhet (1984:3) Någon aktivitet utöver de valideringar som ska göras relaterat till de specifika ändringar som införs vid Ringhals 2 under RA14 och RA15 finns inte heller planerat. Den hantering av restpunkter, identifierade ändringsbehov m.m. som realiseras via projekt PICUP kan uppfattas som mer reaktiva åtgärder. Sammanfattningsvis innebär ovanstående brister att SSM inte ser att RAB kan visa hur kravet enligt 3 kap. 3 SSMFS 2008:1 uppfylls utan att utvärdera ändamålsenligheten hos hela kontrollrumsfunktionen för CKR och RÖP. Den strålsäkerhetsmässiga betydelsen av bristen bedöms vara måttlig. De identifierade bristerna bedöms ge potentiella konsekvenser för djupförsvaret. Utan genomförande av uppföljande utvärderingar, särskilt efter en stor kontrollrumsmodernisering, saknas en

Sida 14 (16) bekräftelse av att ingen säkerhetsdegradering uppstått på grund av de ändringar som har utförts och en verifiering av att de slutsatser som dragits av tidigare utvärderingar är giltiga över tid. Samlad bedömning av kravuppfyllelsen Nedan presenteras SSM:s samlade bedömning av kravuppfyllelsen. Kraven bedöms utifrån det område inspektionen fokuserat på och alltså inte hur RAB uppfyller varje krav i sin helhet. Fokus för denna inspektion har varit RAB:s styrning och tillämpning av uppföljande utvärdering efter en tids drift av att en anläggnings konstruktion ska vara anpassad till personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna övervaka och hantera anläggningen samt de driftstörningar och haverier som kan inträffa. SSM:s samlade bedömning är att RAB saknar styrning för att uppföljande utvärderingar ska genomföras på ett systematiskt sätt. En systematisk bedömning av behov av uppföljning ur ett MTO-perspektiv görs inte. Kriterier för att göra en bedömning av behovet saknas. RAB visar på ett visst mått av tillämpning då det vid enstaka projekt tas initiativ till uppföljning, antingen på initiativ av MTO-samordnare inom ett projekt, eller vid ett uppenbart större behov (TWICE) och som en åtgärd efter genomförd internrevision. SSM har dock under denna inspektion getts exempel på effekter av ändringen av CKR på R2 i och med projekt TWICE som indikerar ändrat arbetssätt, förändrad arbetsbelastning, förändrade ansvarsområden etc. En uppföljning och värdering av hur dessa effekter påverkar förutsättningarna att arbeta på ett säkert sätt omhändertas inte via de etablerade processerna, såsom projekt PICUP, årlig kompetensprövning etc. RAB saknar även planer för att genomföra en utvärdering av ändamålsenligheten hos det centrala kontrollrummet, vilket förväntas ingå i kommande redovisning av den återkommande helhetsbedömningen av anläggningsens säkerhet, PSR. SSM:s samlade bedömning av den strålsäkerhetsmässiga betydelsen av bristerna är måttlig. SSM bedömer att RAB i sitt fortsatta arbete behöver utveckla denna del av sina styrande dokument, samt i sin tillämpning visa att de faktiskt känner till och tillämpar kraven enligt SSMFS2008:1 kap. 3 3 samt SSMFS2008:17 18. Utan genomförande av uppföljande utvärderingar, särskilt efter en stor kontrollrumsmodernisering, saknas en bekräftelse av att ingen säkerhetsdegradering uppstått på grund av de ändringar som har utförts och en verifiering av att de slutsatser som dragits av tidigare utvärderingar är giltiga över tid. Andra notervärda omständigheter I samband med denna inspektion har även information om hur arbetet med anpassning av konstruktionen till personalens förmåga fungerar genom hela anläggningsändringsprocessen. Följande exempel på möjliga brister har noterats: Identifiering och analys av säkerhetskritiska arbetsuppgifter; det framstår under inspektionen som att det finns en osäkerhet i vilket underlag som finns tillgängligt hos RAB och andra aktörer såsom KSU och hur det kan användas vid en anläggningsändring Utveckling och implementering av utbildning och träningsprogram; detta uppfattas av flera intervjuade komma sent i anläggningsändringsprocessen Utveckling och implementering av instruktioner; vid intervjuer angavs att det händer att driftinstruktioner inte är tillräckligt väl integrerat med förväntat arbetssätt i framtagen funktionalitet och gränssnitt (HSI), vilket upptäcks och får hanteras efter implementering av ändring

Sida 15 (16) Rollfördelningen inom projekt mellan MTO-samordnare, driftombud (DOMB) och underhållsombud (UOMB) framstår som att den kan vara oklar vid genomförande av anläggningsändringar. Sammantaget pekar ovanstående punkter på att det finns behov av ett fortsatt förbättringsarbete avseende konstruktionens anpassning till personalens förmåga, även inom arbetet i anläggningsutvecklingsprocessen.

Sida 16 (16) Referenser 1 NUREG-0711, Human Factors Engineering Program Review Model, Rev. 3. U.S.NRC 2 Presentation av organisation, AO processen, DAP Ringhals AB, SSM förmöte 27 feb 2014, Urban Johnsson, 2014-02-27 3 MTO i anläggningsutvecklingsprocessen, presentation, Johan Holgersson, 2014-02-27 4 Anläggningsändringar ur ett MTO-perspektiv R2, startmöte SSM, Martin Forsberg, 2014-02-27 5 2254529, Funktionsbeskrivning Automationsteknik, RTI, Ringhals AB, 2013-12-12 6 1981557, Processbeskrivning Anläggningsoptimering (AO), version 4.0, Ringhals AB, 2013-05-21 7 1956909, MTO i anläggningsutvecklingsprocessen, version 3.0, Ringhals AB, 2009-05-22 8 2199169, Internrevision 1205 - Anläggningsutveckling, inriktning MTO i Anläggningsutvecklingsprocessen, slutrapport, version 4.0. Ringhals AB, 2012-12-18 9 Bilaga 3 till 2199169, Värderingsrapport 1205-F02, Rutin för MTO-uppföljning av införda anläggningsändringar saknas, Ringhals AB, avslutad 2012-10-03. 10 2191174, R4 MTO-uppföljning FREJ, TURBO och NICE, version 3.0. Ringhals AB. 2013-12-11 11 2253280, Handlingsplan för utvärdering av kontrollrumsfunktionen efter avslut efter projekt R1 FASIT, version 2.0. Ringhals AB, 2013-10-04 12 970417092, R1-R4 Hantering vid avlämning från projekt till drift och underhåll, version 13.0. Ringhals AB, 2013-09-16 13 2243627, Handbok för utvärdering av samspelet mellan människa, teknik och organisation vid anläggningsutveckling, version 2.0. Ringhals AB, 2013-09-24 14 1710550, R1-R4 Kompetens- och behörighetsprövning av processoperatörer och kontrollrumspersonal, version 19.0. Ringhals AB, 2014-02-12 15 2115727, Uppdragsplan, R2 PICUP (Ringhals 2 Plant I&C Changes and UPgrades) RA12, A.0144, version 5.0. Ringhals AB. 2012-08-23 16 2136059, R2 utvärdering/granskning av MTO-arbetet i RAB Projekt och TWICE restpunktsavlämning för åtgärder i projekt PICUP, A.01444 RA12, version 5.0. Ringhals AB, 2012-11-08 17 2212683, Uppdragsplan, R2 2014/2015 Programmet, A.01549, version 2.0. Ringhals AB, 2013-09-19 18 2054967, TWICE MTO/HSI-granskningsrapport för larmundertryckning, version 2.0. Ringhals AB, 2010-05-05. 19 2086748, R2, Utredning av larmsituationen i KR2, version 4.0. Ringhals AB, 2012-07-03 20 SSM 2010/790-328 Granskning av redovisning gällande anläggningsändringen på Ringhals 2, TWICE, MTO-aspekter 21 SSM 2010/790-333 Verksamhetsbevakning för uppföljning av anläggningsändringen på Ringhals 2, TWICE, MTO