DOFTEN AV STEKT FALUKORV

DOFTEN AV STEKT FALUKORV En beskrivning av hur insatsen mat är organiserad i öppen hemtjänst för äldre som inte längre kan laga sin mat. Jenny Österman Ulla Gurner Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2004:5 ISSN 1401-5129

FÖRORD I flera studier om multisviktande äldre har Äldrecentrum konstaterat att maten inte längre är ett glädjeämne utan ett stort problem i dessa människors liv. Olika studier har visat på att det är vanligt att sköra äldre som bor i ordinärt boende eller servicehus lider av eller ligger i riskzon för undernäring. På initiativ av PRO och med anslag från PRO och Stockholms stad har Stiftelsen Äldrecentrum genomfört en studie vars syfte varit att öka kunskapen om hur organisation kring mat och måltid ser ut för de äldre som bor i ordinärt boende och som inte längre klarar att själva laga sin mat. Studien baseras på intervjuer med äldreomsorgsansvariga, biståndshandläggare och enhetschefer inom öppen hemtjänst i fyra kommuner i Stockholms län, samt tre stadsdelar i Stockholms stad. Intervjuernas fokus har legat på hur man inom dessa undersökningsområden valt att tillgodose den äldres behov av hjälp med mat. Vilka problemen varit samt för- och nackdelar kring nuvarande system. Frågorna har också rört hur man skulle önska att insatsen mat fungerade, för att på bästa sätt motsvara den äldres behov. De intervjuade är eniga om att det finns brister i de system kommunen/kommundelen valt för att tillgodose den äldres behov av hjälp med mat. Studien har utförts av utredarna Ulla Gurner och Jenny Österman. Jenny Österman har haft huvudansvaret för denna rapport. Studien har följts av en referensgrupp bestående av Gerd Faxén-Irving, med dr dietist vid Paramedicinska enheten, Margareta Gilbertsson, dietist Kostenheten, Huddinge kommun, Ylva Mattsson Sydner, universitetslektor institutionen för Kostvetenskap, Umeå, Maria Siederer, kostchef, Håbo kommun, Christina Sollenberg, dietist Äldreomsorgskontoret i Södertälje, Ellen Sääf-Bergqvist, sakkunnig, Mats Thorslund, professor ARC (Aging Research Center), Inger Weurlander, sakkunnig och Sven Erik Wånell, direktör vid Stiftelsen Äldrecentrum. Äldrecentrums förhoppning är att denna studie ska bidra till en bra och saklig diskussion om hur äldre som inte längre själva klarar sitt kosthåll ska garanteras en god matsituation med bra och näringsriktig kost. Stockholm 2004-09-07 Sven Erik Wånell Direktör

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD SAMMANFATTNING...1 BAKGRUND...3 OMFATTNING...5 UPPDRAGET...5 SYFTE...5 METOD...5 UNDERSÖKNINGSOMRÅDEN...5 UNDERSÖKNINGSMATERIAL...7 Intervjuer...7 Skriftlig dokumentation...8 BEGREPPSDEFINITIONER...8 Biståndsbedömd matlåda...8 Bistånd till hjälp med mat och mathållning...8 SKRIFTLIG DOKUMENTATION...9 HUR FORMULERAS BISTÅNDET KRING INSATSEN MAT?...10 BISTÅNDSBEDÖMD MATLÅDA...11 Krav...11 Inflytande...12 Uppföljning...12 ANDRA FORMER AV BISTÅND KRING INSATSEN MAT...13 Krav...13 Inflytande...13 Uppföljning...13 Sammanfattning...13 INTERVJUER MED ÄLDREOMSORGSAN-SVARIGA, BISTÅNDSHANDLÄGGARE OCH ENHETSCHEFER INOM ÖPPEN HEMTJÄNST...14 ÄLDREOMSORGSANSVARIGA...14 Hos vem ligger ansvaret för den äldres matförsörjning?...14 Den äldres inflytande...14 Kompetens och utbildning...15 Uppföljning...16 Samarbete...16 Det bästa för den äldre?...17 Sammanfattning...17 BISTÅNDSHANDLÄGGARE...18 När får man hjälp med maten?...18 Krav...18 Uppföljning...19 Samverkan...20

Det bästa för den äldre?...20 Sammanfattning...21 ENHETSCHEFER INOM ÖPPEN HEMTJÄNST...22 Problem i genomförandet av insatsen...22 Om den äldre inte äter...23 Samverkan...24 Det bästa för den äldre?...24 Sammanfattning...25 DISKUSSION...26 FORTSATTA STUDIER...30 REFERENSER...31 BILAGOR...32 Bilaga 1. Intervju med äldreomsorgsansvarig...32 Bilaga 2. Gruppintervju med biståndshandläggare...33 Bilaga 3. Telefonintervju med utförare inom öppen hemtjänst...34 Bilaga 4. Kostnadsskillnader för den äldre...34

Referensgrupp Gerd Faxén-Irving, med dr, dietist, Paramedicinska enheten Geriatriska kliniken, Huddinge sjukhus Tfn 08-585 860 71 e-post gerd.faxen-irving@ger.hs.sll.se Margareta Gilbertsson, dietist Kostenheten, Huddinge kommun Tfn 08-535 363 30 e-post margareta.gilbertsson@adm.huddinge.se Ylva Mattsson Sydner, universitetslektor institutionen för Kostvetenskap, Umeå Tfn 090-786 55 99 Umeå e-post ylva.mattsson-sydner@ihv.uu.se Maria Siederer, kostchef, Håbo kommun Tfn 0171-527 30 e-post maria.siederer@bildning.habo.se Christina Sollenberg, dietist Äldreomsorgskontoret i Södertälje Tfn 08-550 214 02 e-post christina.sollenberg@sodertalje.se Ellen Sääf-Bergqvist, sakkunnig Tfn 08/ 33 91 08 e-post ellensaafbergqvist@hotmail.com Mats Thorslund, professor ARC (Aging Research Center) Tfn 08-690 68 70 e-post mats.thorslund@neurotec.ki.se Inger Weurlander, sakkunnig Tfn 08-500 373 75 e-post inger@weurlander.se Sven Erik Wånell, direktör, Stiftelsen Äldrecentrum Tfn 08-690 58 09 e-post sven.erik.wanell@aldrecentrum.se

SAMMANFATTNING Många äldre som bor i ordinärt boende lider av eller ligger i riskzon för undernäring. På initiativ av PRO har Stiftelsen Äldrecentrum genomfört en studie vars syfte varit att öka kunskapen om hur organisation kring mat och måltid ser ut för de äldre som bor i ordinärt boende och som inte längre klarar att själva laga sin mat. Studien baseras på intervjuer med äldreomsorgsansvariga, biståndshandläggare och enhetschefer inom öppen hemtjänst i fyra kommuner i Stockholms län samt tre stadsdelar i Stockholms stad. Intervjuernas fokus har legat på hur man inom dessa undersökningsområden valt att tillgodose den äldres behov av hjälp med mat, vilka problemen varit samt för- och nackdelar kring nuvarande system. Frågorna har också rört hur man skulle önska att insatsen mat fungerade för att på bästa sätt motsvara den äldres behov. Intervjuerna visar att det inte spelar någon större roll var den äldre bor i länet för vad han/hon blir erbjuden att äta. Samtliga intervjuade är eniga om att det finns brister i de system kommunen/kommundelen valt för att tillgodose den äldres behov av hjälp med mat. Många intervjuade framhåller att den färdiglagade maten serverad i ensamhet får den äldre att mista aptiten. Mat i denna form kan fungera för ganska friska äldre, men för skröpliga äldre, ställs högre krav på mat och måltid. Vårdbiträdet måste ha tillräckligt med tid för att kunna tillaga och planera en måltid som gör att pensionären vill och känner lusten till att äta. Detta innebär lagad mat som doftar och retar smaklökarna. Det handlar också om en trevlig dukning och lugn och ro kring måltiden. Att endast leverera och värma en matlåda är enligt intervjuerna inte tillräckligt. Gemensamt för utförarna inom den öppna hemtjänsten är problemet med tid eller snarare bristen på tid. Konsekvenserna av hemtjänstpersonalens brist på tid blir att de äldre inte får den mat de skulle vilja ha. Flertalet intervjuade anser att en bidragande orsak till minskad matlust och i förlängningen undernäring är att många äldre med sammansatta behov lider av ensamhet och isolering. Flera enhetschefer inom öppen hemtjänst ser ett stort behov av sällskap vid måltiden. Något som inte hinns med som det ser ut idag. Måltiden blir i många fall stressig både för den äldre och för personalen. Enighet råder i vad man tycker skulle vara det bästa för den äldre matlagning i hemmet med sällskap vid måltiden. Den äldre blir delaktig i matlagningen, maten blir en del i ett socialt sammanhang. Flertalet av de intervjuade ser dock brister i kompetensen både vad gäller basal matlagning, näringslära och livsmedelshygien hos omsorgspersonalen. Samarbetet mellan vårdens och omsorgens professioner varierar både mellan och inom ett undersökningsområde. På platser där hemtjänstutföraren arbetar 1

mot ett fåtal vårdcentraler, där kontinuiteten är god och där distriktssköterskorna känner området underlättas samarbetet. På platser där biståndshandläggarna arbetar i ett geografiskt avgränsat område eller mot en specifik verksamhet och därigenom känner verksamheten löper samarbetet också bättre. Uppföljning prioriteras inte. I intervjuerna med äldreomsorgsansvariga framkommer att det för närvarande inte förekommer någon uppföljning av det system man valt för att tillgodose den äldres behov av hjälp med mat. Man förutsätter att hemtjänstutföraren eller matleverantören följer upp sin verksamhet. En omprövning av insatser kring hjälp med maten görs först om den äldre själv, anhöriga eller hemtjänsten kontaktar biståndshandläggaren när en förändring av omsorgsbehovet skett. Förslag till åtgärder Måltiden måste få ta tid Kommunerna måste formulera bistånd för mat och måltid som fungerar på ett sådant sätt att den äldre äter. Det kräver mer tid kring maten. För personer med stora vård- och omsorgsbehov är maten något mer än bara en serviceinsats, maten måste för dessa personer ses som en del i omsorgsarbetet. Tid för matlagning i den äldres hem samt sällskap vid måltiden. Samarbete mellan hemtjänst och primärvård Kombinationen av distriktssköterskans medicinska kunskaper och vårdbiträdets kunskaper om den enskilde behövs för att skapa goda förutsättningar för att fånga upp problem kring maten. Maten skulle genom detta samarbete kunna bli bättre anpassad till den enskildes behov. Här krävs rutiner för kontinuerlig genomgång av gemensamma ärenden. Som hemtjänsten är organiserad idag, finns inga rutiner för hur omsorgspersonalen skall handla eller vart de ska vända sig då de upptäcker att någon är undernärd. Primärvården behöver rutiner för kontinuerliga viktkontroller för de äldre som ligger i riskzonen för undernäring. Uppföljning Uppföljning av beslut och insatser kring mat och mathållning är ett måste. Att inte äta innebär ofta att den äldre inte heller får i sig tillräckligt med vätska. Då den äldres vård- och omsorgsbehov förändras ständigt krävs täta kontakter mellan kommunens äldreomsorg och primärvården samt uppföljning där man ser både till vård- och omsorgsbehoven hos den enskilde. Kompetens som stöd till omsorgspersonalen Kommunerna behöver specialistkompetens i nära samarbete och som stöd för omsorgspersonalen ute i hemmen. 2

BAKGRUND Människor i vårt land blir trots kroniska sjukdomar allt äldre (Thorslund, m fl. 2004). Mat- och näringsproblem uppkommer ofta i samband med sjukdom och/eller vid funktionsnedsättning. Detta kan leda i förlängningen leda till svårigheter att behålla ett tillfredställande näringsstatus. Energibehovet minskar för de flesta med åldern, ofta beroende av minskad fysisk aktivitet. Behovet av näringsämnen förblir oförändrat eller i vissa fall ökat till följd av olika sjukdomstillstånd (Livsmedelsverket 2003; Faxen Irving 2003). En fullvärdig kost är en av förutsättningarna för att upprätthålla en god hälsa. Helst bör maten fördelas över dagen med tre huvudmål samt tre mellanmål och nattfastan bör inte bli längre än 10-11 timmar. Det vet man, men trots detta har man funnit stora brister i måltidsordningen vad gäller närings- och energiintaget för äldre som har insatser från den kommunala äldreomsorgen. Måltiderna serveras för tätt under dagen. Den äldre garanteras inte heller att kvaliteten på maten eller att dess energi- och näringsinnehåll uppfyller de Nordiska näringsrekommendationerna (Livsmedelsverket 2003). Nationella studier visar på undernäring och bristande energi- och näringsintag hos äldre i särskilda boendeformer (Dock 2003). Åttio procent av pensionärerna som bodde på servicehus år 2000 fick inte sitt energibehov tillgodosett. Lika stor andel hade för lång nattfasta. Endast fyra av trettio äldre fick två lagade mål mat per dag (Ödlund, m fl. 2001). Studier visar att särskilda boendeformer har svårigheter med att motsvara de äldres behov av måltidsordning, näringsinnehåll och olika former av specialkost (Mattson Sydner 2002). Äldre som hade de största vård- och omsorgsbehoven var de som hade minst möjlighet att påverka sin måltidssituation (Mattson Sydner 2002). Studier kring maten för äldre i ordinärt boende som inte längre kan laga sin egen mat är sparsamt förekommande. År 1999 genomfördes en studie i fem kommuner i Sverige, där 353 äldre med hemtjänstinsatser ingick. Omkring hälften av dessa var felnärda eller låg i riskzonen för undernäring. Ofta bestod problemen i att den äldre hade nedsatt aptit eller tugg- och sväljproblem. En av tre hade matlåda som bistånd, av dessa delade de flesta matlådan till flera måltider (Saletti 2003). En kartläggning visar att omkring var tredje vårdtagare är undernärda redan vid ankomsten till det kommunala äldreboendet. Nästan lika många ligger i riskzonen för att utveckla undernäring (Christensson 2002). Även utifrån flera studier genomförda av Äldrecentrum kring äldre med sammansatta behov har det framkommit problem kring mat och matlådor. Över en fjärdedel av de äldre multisjuka som ingick i studierna hade problem med vikten och det framkom också att; 3

maten och matsituationen inte varit anpassad till den äldres behov (ex vis har många önskat att maten kunnat lagas i hemmet, många har också önskat sällskap vid måltiden) det inte skett någon uppföljning av viktminskningen eller av hur mycket den äldre ätit av maten de äldre inte tyckt att de vårdbiträden som levererat matlådan (eller i enstaka fall lagat maten i hemmet) haft tillräckligt med tid det varit trist att äta mat i ensamhet maten har inte ätits upp maten smakar inte gott matlådan kostat för mycket, för den äldre som redan har en trängd ekonomi Problemen har i dessa studier varit knutna till det ordinära boendet och minskat i de fall där de multisjuka flyttat till servicehus. I servicehusets restaurang har de fått tillgång till varierande måltider och sällskap (Gurner, Thorslund 2003; Gurner 2004). I studier som tar upp frågor kring mat talas i vissa fall om maten som en medicinsk fråga. I andra sammanhang ses maten framförallt ur en social synvinkel. Perspektivet borde vidgas och innefatta båda dessa dimensioner (Mattsson Sydner 2002). I det sammanhang vi betraktar frågorna kring maten innefattas båda dessa dimensioner. Kommunerna strävar efter att ge allt fler äldre med sammansatta behov vård, omsorg, hjälp och stöd i det egna hemmet. Man har valt att anta kvarboendestrategin. 1 Särskilt boende skall främst erbjuds dem med ett omfattande omvårdnadsbehov (Boverket & Socialstyrelsen 2003). För de äldre som bor i ordinärt boende och som inte längre kan laga sin egen mat finns inga riktlinjer eller rekommendationer för hur maten skall tillhandahållas. Det finns inga minimikrav som man som äldre kan ställa på de insatser som rör maten. Det är upp till den enskilda kommunen/kommundelen att bestämma hur de vill tillgodose den äldres behov av hjälp med maten. Riktlinjer som finns rör endast matlåda som produceras i egna storkök eller då man upphandlar matlådor från en privat entreprenör. Då den äldre får sin mat inhandlad i affären och tillagad i hemmet eller från en restaurang finns inga riktlinjer för hur maten skall tillagas eller handhas. 1 Kommunen går in för att lösa omsorgsbehoven genom insatser i den egna bostaden. 4

Omfattning I landet fanns år 2002 ca 48 000 personer som hade distribution av matportion och ca 17 000 personer som hade insatsen matlagning i hemmet 65 år eller äldre och som bor i det ordinära boendet. 2 Det innebär att ca 52 procent av hemtjänstmottagarna 65 år eller äldre, antingen får mat genom distribution av matportion eller också genom matlagning i hemmet. Förutom detta får många äldre sitt behov av mat tillgodosett genom matlåda från restaurang, färdigmat från affären. Dessa senare alternativ syns inte i statistiken. UPPDRAGET På PRO: s initiativ startades inom Äldrecentrum våren 2003 ett projekt som syftar till att öka kunskapen om de äldre som bor i ordinärt boende och som inte längre klarar att själva laga sin mat. Under våren 2003 genomfördes en pilotstudie i fyra olika kommuner. Studien visade att sättet att ge mat som bistånd skiljer sig mellan olika områden. Vad som erbjöds de äldre i matväg varierade starkt. Även det pris pensionären betalade för sin mat varierade både inom och mellan de olika kommunerna. Pilotstudien visade att det fanns behov av att närmare studera hur organisation och administration ser ut i övriga delar av Stockholms län. Kunskaperna från pilotstudien har legat till grund för den mer djupgående kartläggningsstudie som nu genomförts. Syfte Inom ramen för denna studie vill vi öka kunskapen om hur organisationen kring mat och måltid ser ut för de äldre som bor i ordinärt boende och som inte längre klarar att själva laga sin mat. METOD Undersökningsområden I studien ingår fyra kommuner i Stockholms län, samt tre stadsdelar i Stockholms stad. Norrtälje, Nacka, Solna och Huddinge samt stadsdelarna Katarina-Sofia, Norrmalm och Hässelby-Vällingby. I resultatredovisningen kommer undersökningsområdena fortsättningsvis inte att anges med namn, då syftet med studien är att ge en generell bild av situationen i Stockholms län. Inte att peka ut ett enskilt område. 2 Kommunenkäten Statistiska centralbyrån (SCB), Hushållens ekonomi (HEK) 2002. Uppgifterna är preliminära. 5

Undersökningsområden i studien är representativa för Stockholms län avseende andel 80 år eller äldre, geografiskt spridning, upptagningsområde samt system för insatser kring maten. Två områden har stora geografiska upptagningsområden med både tätort och landsbygd. Medan några områden speglar storstaden med dess förutsättningar och problem. Tabell 1. Andel personer i befolkningen fördelade efter ålder och andel med hemtjänst 2003. 3 Undersökningsområde Andel (%) Huddinge Solna Nacka Norrtälje Katarina- Sofia Hässelby- Vällingby Norrmalm Stockhols län Riket 65-79 år 8,6 11,3 9,0 13,6 8,1 11,4 8,0 9,6 11,9 80+ 2,6 6,3 3,9 5,6 4,4 5,6 4,7 4,5 5,3 65+ 11,2 17,6 12,8 19,2 12,5 17,0 12,8 14,0 17,1 65-79 år med hemtjänst 80+ med hemtjänst 65+ med hemtjänst 3,1 5,0 4,6 4,0 5,1 3,5 3,5 3,8 3,5 17,0 22,7 24,6 23,7 23,2 13,9 19,2 19,0 19,0 6,3 11,2 10,7 9,7 11,5 6,9 9,3 8,8 8,3 Som framkommer i tabell 1 hade Huddinge den lägsta andelen 65 år eller äldre. Den högsta andelen äldre hade Norrtälje (11 resp. 19 %). Huddinge hade även lägst andel 80 år eller äldre i befolkningen, knappt 3 procent. Flest personer 80 år eller äldre hade Solna (6 %). År 2003 hade ca 6 procent av befolkningen 65 år eller äldre i Huddinge hemtjänst i det ordinära boendet. Den högsta andelen hade Katarina-Sofia. Bland personer 80 år eller äldre i ordinärt boende med hemtjänst hade Hässelby- Vällingby lägst andel vårdtagare. Högst andel hade Nacka (14 resp. 25 %). Endast en liten andel av personerna 65-79 år har hemtjänst i det ordinära boendet. Lägst andel hade Huddinge och Katarina-Sofia hade högst andel, 3 resp. 5 procent. 3 Utrednings- och statistikkontoret (USK) och Statistiska centralbyrån (SCB) 6

Undersökningsmaterial Kartläggningen bygger på: Intervjuer med ansvariga för kommunernas äldreomsorg (7 personer) Gruppintervjuer med biståndshandläggare i respektive undersökningsområde (sju grupper bestående av sammanlagt 24 personer) Telefonintervjuer med enhetschefer inom den öppna hemtjänsten i respektive undersökningsområde (83 personer) Skriftlig dokumentation av varierande omfattning, bland annat - verksamhetsberättelser rörande omsorgen - förfrågningsunderlag i områden med upphandlad matlåda - exempel på formuleringar av biståndsbeslut - auktoriseringsanvisningar för hemtjänsten i Nacka - tillämpningsanvisning för Kundvalet inom hemtjänsten, Stockholms stad - Uppföljningsdokument Intervjuer Intervjuerna genomfördes under perioden oktober 2003 och april 2004. Vid intervjuerna användes frågeguider med en kombination av strukturerade och öppna frågor. Utrymme fanns också för spontana följdfrågor. Samtliga personer i kartläggningen har också fått besvara frågor om vilka fördelar/nackdelar som finns med nuvarande system och hur man skulle vilja att det fungerade för de pensionärer som inte längre klarar att laga sin egen mat. Intervjuerna med ansvariga för kommunens äldreomsorg behandlade områden som organisering av matförsörjning, kvalité, valmöjligheter, distribution, uppföljning, utbildning/kompetens (se bifogat frågeformulär, bilaga 1). Gruppintervjuer med biståndshandläggare behandlade frågor kring biståndsbedömning och hur beslut om insatsen hjälp med maten utformas samt om uppföljning av besluten (se bifogat frågeformulär, bilaga 2). Telefonintervjuer genomfördes med samtliga aktuella enhetschefer inom den öppna hemtjänsten. I dessa intervjuer ställdes frågor kring hur bistånd om mat verkställs, överrapportering, återrapportering, samarbete mellan vårdgrannar, hur man hanterar klagomål och problem kring utförande av insatserna runt om måltiden (se bifogat frågeformulär, bilaga 3). 7

Skriftlig dokumentation Den skriftliga dokumentationen bestod av aktuella verksamhetsberättelser, förfrågningsunderlag/avtal om upphandling av matlådor för de kommuner och stadsdelar där det fanns dokumentation. Avidentifierade biståndbeslut erhölls från samtliga undersökningsområden utom ett. Vi erhöll tillämpningsanvisningar för Kundvalet i Stockholms stad och auktoriseringsanvisningar för hemtjänsten i Nacka. Uppföljningsdokument i form av en kundenkät samt en mall för revision av hemtjänsten. Begreppsdefinitioner Biståndsbedömd matlåda Matlådan kan innebära en upphandlad matlåda som tillagas av en privat entreprenör i ett storkök, exempelvis Partsam, Samhall m.fl. men den kan också innebära matlåda tillagad i storkök på ett särskilt boende som antingen drivs genom intraprenad eller entreprenad. Pensionären betalar sin kostnad för matlådan till kommunen i samband med avgiften för hemtjänsten. I ett av undersökningsområdena subventionerar kommunen leveransen av matlådan. I övrigt har den äldre ingen möjlighet att påverka priset på maten. Det pris den äldre betalar för matlådan varierar mellan men också inom ett undersökningsområde (bilaga 4). Matlådan levereras i de undersökningsområden som har upphandlad matlåda alternativt matlåda tillagad i egen regi kyld. I några områden levereras matlådan till hemtjänstlokalen, men vissa äldre får maten levererad direkt till sig. Distribution av matlåda kan kompletteras med dukning, servering, uppvärmning, diskning samt tillsyn/samvaro vid måltiden. Bistånd till hjälp med mat och mathållning Dessa typer av insatser har gemensamt att hemtjänstpersonalen inhandlar maten, den äldre betalar själv hela kostnaden för maten oberoende av förbehållsbeloppet, maten är inte subventionerad av kommunen. Insatsen kan bestå av färdiglagad mat från restaurang vilket innebär att den äldre får bistånd till att omsorgspersonalen ska hämta mat från närliggande restaurang, denna mat levereras ofta varm till den äldre. Det kan också innebära att omsorgspersonalen bereder en enklare måltid enklare matlagning. Enklare matlagning innebär att omsorgspersonalen inhandlar maten och sedan tillreder denna. I de flesta fall handlar det om tillredning av halvfabrikat. 8

Ett av undersökningsområdena beviljar endast uppvärmning av färdigmat från affären. Vilket innebär att omsorgspersonalen inhandlar redan färdiga rätter från närmaste affär och sedan värmer denna. Dessa insatser kan sedan kompletteras och/eller kombineras med dukning, servering, uppvärmning samt tillsyn/samvaro vid måltiden. SKRIFTLIG DOKUMENTATION Hur de äldre får sin mat varierar. Samtliga områden utom ett erbjuder lättare matlagning i hemmet, inköp i affären och matlåda i någon form, vad begreppet matlåda innebär varierar för de olika undersökningsområdena. Vissa områden har valt att enbart upphandla matlådor eller producera matlådor i eget storkök. Medan andra även erbjuder den äldre matlåda från restaurang. Nedan följer en redogörelse för hur de olika undersökningsområdena har valt att tillgodose behovet av mat för de äldre som inte lägre själv kan laga sin mat. Redogörelsen bygger dels på intervjuerna, dels en granskning av dokumenten som erhållits från respektive undersökningsområde. Tabell 2. Olika former för matförsörjning i resp. undersökningsområde. Huddinge Solna Nacka Norrtälje Katarina- Sofia Hässelby- Vällingby Norrmalm Upphandlad matlåda Ja Nej Ja Nej Nej Nej 1 Ja Matlåda fr. eget storkök Ja Ja Nej Ja 2 Nej Nej Nej Matlåda fr. restaurang Nej 3 Ja Nej Nej Ja Ja Ja Erbjuder lättare matlagning Ja Ja Ja Nej 4 Ja Ja Ja 1 har ej gjort någon upphandling, men den äldre kan välja att ta matlåda från ett äldreboende i privat regi, där avtal finns att boendet skall kunna leverera matlådor till personer i ordinärt boende. 2 endast bistånd på matlåda om den äldre har behov av specialkost. 3 matlåda kan tas i enstaka fall från restaurang, om behov av specialkost föreligger. 4 enligt kommunens riktlinjer erbjuds endast uppvärmning av redan färdig mat. Enligt en uppskattning av utförarna inom den öppna hemtjänsten i de sju undersökningsområdena framkom att mer än hälften av vård- och omsorgstagarna har beslut om insatser som innebär hjälp med maten. 9

Hur formuleras biståndet kring insatsen mat? Vid beslut av insatser kring maten måste biståndshandläggaren ta hänsyn inte bara till den äldres behov enligt Socialtjänstlagen (SoL), utan måste även se till de lokala riktlinjerna inom kommunen. Exempel på formuleringar av biståndsbeslut som återfinns i samtliga områden; Matdistribution/matleverans, erbjuds i sex av undersökningsområdena. En matlåda levereras till den äldres dörr matdistribution. Den äldre kan få ytterligare tid/insats beviljat i samband med leveransen som för t ex. uppvärmning, dukning, servering, samvaro/tillsyn, handräckning vid måltid och/eller diskning leverans av matlåda, samt ställa fram på tallrik och ge dryck alternativt hjälp med matleverans, vilket underlättar vardagen. Personer med demenssjukdom har i nästan samtliga fall bistånd på tillsyn/samvaro vid måltiden i de sju undersökningsområdena. Lättare/enklare matlagning, erbjuds i sex av undersökningsområdena. Det kan innebära att den äldre kan få hjälp av omsorgspersonalen inom hemtjänsten att tillaga enklare mat, hjälpa till att tillaga middagsmat. Varje dag. Man kan också få ytterligare tid/insats beviljat i samband med insatsen, som för t ex. uppvärmning, dukning, servering, samvaro/tillsyn, handräckning vid måltid och/eller diskning enklare matlagning, samt ställa fram dryck, lättare måltid...sitta kvar när NN äter. Förberedning av måltid, erbjuds i samtliga områden. Den äldre kan även på grund av funktionshinder eller svaghet få hjälp med att förbereda inför tillagningen av måltiden, men kan sedan själv klara av att tillaga maten. Det kan innebära skala potatis, öppna förpackningen mm, handräckning till samtliga måltider. Exempel på beslut som endast återfinns i vissa områden; Uppvärmning av färdig mat från affären, erbjuds i ett område. Omsorgspersonalen inhandlar färdiga rätter, färska eller frysta i närliggande affär alternativt den affären kommunen har avtal med. Den äldre kan få ytterligare tid/insats beviljat i samband med insatsen som för t ex. uppvärmning, dukning, servering, samvaro/tillsyn, handräckning vid måltid och/eller diskning hjälp att värma mat, diska, sitta kvar under måltiden. Mathållning, erbjuds i tre områden. Den äldre kan i några områden få biståndsbeslut på mathållning vilket innebär att den äldre och utföraren tillsammans skall göra upp om hur insatsen ska genomföras samt hur tiden skall disponeras inom en given tidsram. Bistånden kan formuleras som leverans av matlåda eller enk- 10

lare matlagning dagligen eller hjälp med mathållning. Den äldre kan välja mellan enklare matlagning alternativt färdiglagad mat från restaurang eller biståndsbedömd matlåda. Ytterligare tid/insats beviljat i samband med leveransen som för t ex. uppvärmning, dukning, servering, samvaro/tillsyn, handräckning vid måltid och/eller diskning. Biståndsbedömd matlåda När det gäller matlåda som produceras i storkök finns generellt riktlinjer för matens innehåll, kökspersonalens kompetens, livsmedelshygien och leverans av maten. Något som helt saknas för andra former av bistånd till hjälp med mat. Krav Kommunen har visst inflytande över denna typ av mat, kommunen har möjligheten att ställa krav på den mat som det har gjorts en upphandling av upphandlad matlåda. Kommunen har också inflytande över den mat som tillagas i egen regi. Matlåda eget storkök produceras vanligen i ett storkök eller i en restaurang i ett särskilt boende. I de undersökningsområden som ingår i studien och som har tillagning av matlådor i egen regi finns krav på hur maten ska tillredas, vilken typ av mat samt personalens kompetens. Enligt de avtal och förfrågningsunderlag som vi fått ta del av i de områden som har biståndsbedömd matlåda som är upphandlad finns formuleringar som syftar till att maten ska hålla en, vedertagen god standard, vara näringsriktig, välsmakande och ha tillräcklig volym och vikt. Måltiden ska motsvara gällande Svenska Näringsrekommendationer (SNR). Storköket skall också kunna tillgodose behovet av specialkoster. oberoende av boendeform bör de individer som av medicinska, etniska, kulturella och religiösa skäl har behov av el. uttrycker önskemål om särskild kost erbjudas sådan. Kravet på kompetens hos personalen i storköket varierar för de tre områdena i ett område står att entreprenören förutsätts ha väl utbildad personal som löpande fortbildas inom området. I ett annat att personalen skall ha goda kunskaper om de äldres näringsbehov och matvanor Tre av undersökningsområdena producerar matlådor egen regi. Ett av områdena har inga skrivna riktlinjer för den mat som tillagas i de egna köken. Ett av områdena har vi inte fått skrivna dokument ifrån, men enligt ansvarig inom äldreomsorgen finns hårda krav för hur tillagningen av matlådor i det egna storköket skall gå till och vilka näringsrekommendationer som skall vara uppfyllda samt att maten ska vara anpassad till den äldres behov. Ett av undersökningsområdena som producerar matlåda i egen regi har riktlinjer för 11

kvalitet och näringsinnehåll i likhet med dom som ställs på den matlådan som är upphandlad. Inflytande Inte i något område finns det dokumenterat om den äldres möjlighet att påverka den mat som levereras i matlådan eller hur leveranser ska se ut. Det finns heller inget kostråd dit den äldre kan vända sig vid önskemål eller klagomål. Uppföljning I ett område består uppföljning och utvärdering av avtalet enligt dokumentationen av att beställaren inrättar matråd samt att entreprenören regelmässigt skall rapportera och informera om verksamheten till beställaren. I ett annat område görs uppföljningen av matlådorna återkommande av leverantören. Dom följer upp vad såväl brukaren som hemtjänstpersonalen tycker om leverantörens produkt och tjänst I avtalet står också att kommunen kontinuerligt skall följa upp för att kontrollera att livsmedelsleveranserna uppfyller livsmedelslagens krav samt att leverantören i övrigt uppfyller sina åtaganden. I ett annat område framkommer i intervjun med ansvarig att kunden skall stå för uppföljningen, genom att besvara kundenkäten, men stickprov har också gjorts av distributören av matlådorna. Men det framkommer av intervjun att någon kontinuerlig uppföljning inte görs. I ytterligare ett annat undersökningsområde finns det formulerat i förfrågningsunderlaget avseende kostleveranser till enskilda hem att beställaren (nämnden) och utföraren (matleverantören) skall dokumentera såväl egna som gemensamma uppföljningar och utvärderingar.. Det framkommer dock inte att någon sådan uppföljning är genomförd. Undersökningsområdet har däremot genomfört en översyn år 2003 av hur matförsörjningen inom äldreomsorgen ser ut för bl. a. äldre som bor i det ordinära boendet och som har en kommunal utförare. Ingen uppföljning har dock gjorts av de privata auktoriserade hemtjänstutförarna. I ett av undersökningsområdena är uppföljning av produktion av matlådor samt mat till särskilt boende lagt på entreprenören själv att med egna metoder och på egen bekostnad följa upp verksamheten i syfte att bl. a. se till att det drivs enligt avtalet. Någon dokumentation av eventuell uppföljning har vi dock inte fått ta del av. I intervjun med ansvarig inom äldreomsorgen i detta område säger han/hon att det inte finns något skrivet om uppföljning. 12

Andra former av bistånd kring insatsen mat Krav Krav, riktlinjer och/eller rekommendationer saknas för vad som är en rimlig tid för att genomföra insatsen hjälp med mat, vare sig det är enklare matlagning eller leverans av färdig mat inhandlad från affären eller vilken kompetens omsorgspersonalen bör/ska ha för att förstå vikten av mat för personer som har nedsatt hälsa. Eller för att kunna se tecken på undernäring samt hur man ska handla om en sådan situation uppstår. Det finns heller inga krav på vilken standard maten som tillagas/värms hemma hos den äldre eller levereras till den äldre skall/bör hålla. Det finns heller inte några riktlinjer kring livsmedelshygien eller näringsrekommendationer. Inflytande Det finns inga dokument som reglerar den äldres inflytande över sin egen situation när det gäller kosten. Det finns däremot en klagomålshantering i samtliga undersökningsområden dit den äldre hänvisas till om han/hon inte är nöjd. Det finns heller inget kostråd dit den äldre i ordinärt boende kan vända sig med önskemål eller synpunkter. Uppföljning Det förekommer ingen uppföljning av hur insatserna kring hur maten fungerar, med undantag för ett undersökningsområde. I detta område ansvarar beställaren, det vill säga kommunen/stadsdelen, enligt avtalet mellan beställaren och utföraren för uppföljning av verksamheten äger kontrollera och följa upp verksamheten. I detta undersökningsområde genomför beställaren revision av utförarna kontinuerligt enligt avtal. I revisionen tittar man även på kosten uppfyller utföraren 9 i avtalet, förebygga och avhjälpa undernäring eller felnäring. Frågorna i revisionen av hemtjänstutförarna tar upp aspekter som Var får den äldre maten ifrån? Hur många mål lagad mat per dag? Personalens kompetens kring enklare matlagning för äldre personer? Var inköp av livsmedel görs? Rutiner kring maten för äldre med sammansatta behov? Sammanfattning de få skrivna riktlinjer/krav som finns rör den biståndsbedömda matlådan. I övrigt saknas riktlinjer/rekommendationer för mat det finns ingen uppföljning av nuvarande system den äldres inflytande är begränsat. Inga av de dokument som redovisats tar upp pensionärens möjlighet att påverka maten eller kostnaden för måltiden 13

INTERVJUER MED ÄLDREOMSORGSAN- SVARIGA, BISTÅNDSHANDLÄGGARE OCH ENHETSCHEFER INOM ÖPPEN HEMTJÄNST Äldreomsorgsansvariga Samtliga äldreomsorgsansvariga ger i intervjuerna uttryck för att man anser att det finns brister i hur man från kommunens sida tillgodoser den äldres behov av hjälp med mat och matlagning. Maten är enligt de intervjuade viktig men något man hittills inte ägnat så mycket tid att fundera kring. Maten hanteras trots sin betydelse som en insats bland andra insatser. Hos vem ligger ansvaret för den äldres matförsörjning? Enligt de äldreomsorgsansvariga är den äldre personen själv ansvarig för sin matförsörjning. Detta under förutsättning att personen inte har nedsatt förmåga att förstå eller på grund av sjukdom eller fysiska funktionsnedsättningar inte kan klara att laga sin mat. För dessa senare grupper fanns enligt de intervjuade flera alternativa ansvariga. En av de intervjuade sa att det inte finns någon ensam ansvarig som ska ligga sömnlös på nätterna. I ett annat svar sågs den ansvariga för kommunens äldreomsorg som den med det yttersta ansvaret. Flera tog i intervjuerna upp anhörigas ansvar. Anhöriga sågs av många som en allt viktigare part i vården och omsorgen kring den äldre. I en hårdnande ekonomi är anhöriga de som borde kunna ta ett större ansvar för serviceinsatser som mat, som en av de intervjuade äldreomsorgsansvariga uttryckte det. När varken den äldre eller någon anhörig klarar av mat och mathållning har, enligt intervjuerna, kommunens hemtjänst ansvaret för att tillgodose behovet. Hemtjänstens vårdbiträden är de som ser den äldre och har möjlighet och ska se problem i samband med mat och mathållning. Vid viktnedgång eller vid problem av annat slag som misstänks ha medicinsk grund ska enligt äldreomsorgsansvariga primärvården kopplas in. Om den äldre inte äter beroende på isolering eller ensamhet måste biståndshandläggaren kopplas in och se över biståndets utformning och utförande. Den äldres inflytande Den äldre i ordinärt boende har lite inflytande över den mat som levereras till hemmet i form av matlådor. Detta gäller den biståndsbedömda matlådan. Men det är inte alla områden som tillhandahåller matlådor i sådan form. För flertalet 14

gäller biståndet kring mat färdiglagat från affären eller hjälp med lättare matlagning i hemmet. I fyra av de sju undersökningsområdena finns även möjlighet för den äldre att köpa sin mat från restaurang, hemlevererad av hemtjänstens vårdbiträde. I dessa områden anser äldreomsorgsansvariga att den äldre själv väljer eftersom möjligheten finns att byta restaurang. Även hjälp med inköp och uppvärmning av färdiglagad mat anses innebära eget inflytande. Den äldre kan ju välja från affärens hela utbud. Eventuella klagomål förväntas komma fram i kommunens/stadsdelens gängse klagomålshantering. Kompetens och utbildning Av intervjuerna framgår att det endast i en kommun finns specialistkompetens (dietist eller kostekonom). Stadsdelarna inom Stockholms kommun är informerade om att det finns specialistkompetens inom staden centralt. Denna kompetens har man dock enligt intervjusvaren från de tre stadsdelar som ingår i kartläggningen inte använt sig av. Enligt staden centralt togs denna tjänst bort för ett antal år sedan, något som man på stadsdelarna således inte är medveten om. Omsorgspersonalens behov av utbildning om mat och mathållning har hitintills inte diskuterats inom kommunerna. I en av intervjuerna uttrycks detta som: Det finns inget uttalat om att man ska kunna något, man ska kunna laga lite mat, men det finns inga specificerade krav. I intervjuerna framkommer dock att man betraktar utbildning och kompetens kring mat som en viktig fråga inför framtiden. I dagsläget är det endast två av de studerade kommunerna som ställer krav på kompetens eller ansvarar för omsorgspersonalens kostutbildning. I ett av undersökningsområdena ställer kommunen krav på utförarenheterna att omsorgspersonalen skall ha grundläggande kunskaper om matens betydelse för äldre och livsmedelshygien men inget krav på att de ska kunna laga mat eller inneha kunskaper i näringslära. Men som en av de intervjuade uttryckte det i en kommun hur mycket krav kan man ställa på personalen?. En av de fördelar som flera intervjuade ser med biståndsbedömd matlåda är att den innehåller en näringsmässigt väl sammansatt måltid som är komponerad av någon med kostkompetens. Trots detta och i avsaknad av egen kompetens så har man i flera områden valt att gå ifrån matlådan. Det blir istället allt vanligare att de äldre erbjuds uppvärmning av färdiglagad mat från butik eller lättare matlagning i hemmet. Som en av de intervjuade uttryckte saken, Omsorgspersonalen värmer ju endast mat, de lagar inte maten. Alla klarar att läsa instruktioner på en redan färdigförpackad 15

produkt. I en annan intervju framgår att: Man skulle vilja ställa krav på kompetens inom kost, men det blir lätt ett slag i luften när man inte har tillräckligt med personal.. I områden där de äldre har möjlighet att själva välja utförare lägger äldreomsorgsansvariga ansvaret för frågor om kompetens och utbildning på enhetscheferna för den öppna hemtjänsten. Detta eftersom personalens kompetens är ett konkurrensmedel. Uppföljning På frågan om uppföljning av insatser kring maten svarar samtliga intervjuade att man inte gjort någon djupare uppföljning av det system man arbetar med. De olika undersökningsområdena ser på uppföljning på lite olika sätt och har olika uppfattning om vem som bör stå för uppföljningen. I ett undersökningsområde, som upphandlar matlådor, säger ansvarig att det inte finns något specificerat om uppföljning i förfrågningsunderlaget till matleverantören. Kommunen har dock skickat ut en kundenkät till samtliga vård- och omsorgstagare. Följande tre frågor om mat fanns med som en del i denna kundenkät: Beställer du hem mat via kommunens matdistribution? Brukar du själv bestämma vilken mat som beställs? samt Brukar du se fram emot måltiderna som något positivt? Den intervjuade i ett annat undersökningsområde med eget storkök säger att vår kvalitetskontroll består endast i att vi är måna om att få bra kökspersonal. Flertalet intervjuade förutsätter att utförarna inom den öppna hemtjänsten själva följer upp sina insatser. I förfrågningsunderlag från ett undersökningsområde med kundval framkommer att: Utföraren ska verka för att förebygga och avhjälpa undernäring och felnäring. Utföraren skall i anbudet redogöra för hur utföraren kommer att arbeta förebyggande och avhjälpande. Samarbete På frågan om hur samarbete fungerar mellan kommunens öppna hemtjänst och primärvården säger samtliga ansvariga att det finns brister. De flesta bedömer dock situationen i stora drag som bra. Enligt flera ansvariga har man regelbundna träffar och i några av undersökningsområdena finns samverkansavtal mellan hemtjänst och landstingets hemsjukvård. Trots den positiva grundhållningen framkommer att det i samtliga områden är en ständig kamp för att få det att fungera. 16

Det bästa för den äldre? I intervjuerna med äldreomsorgsansvariga framkommer att samtliga nuvarande system har sina brister och fördelar. Den matlåda som finns i vissa undersökningsområden anser man vara kvalitetsstämplad, välkomponerad och näringsriktig. Man har dessutom kontroll på själva matens kostnader. På flera håll är matlådan trots detta på väg ut. Man finner organisering och distribution av lådorna tidskrävande och därmed kostnadsslukande. Det ses som en stor fördel för de äldre i de fall de kan och vill ta mat från restaurang. Den är god och äts upp. De som beviljar hämtning av mat från näraliggande restaurang ser dock även nackdelar. Dels kan även denna hantering sluka mycket av omsorgspersonalens tid dels är maten inte nödvändigtvis anpassad för äldres behov. Tid för riktig matlagning i hemmet är något som de intervjuade i samtliga områden tycker verkar bäst ur den äldres synvinkel. Den äldre blir delaktig och får känna doften av mat, kan välja vad han/hon vill äta. Man ser dock problemen. Omsorgspersonalen har inte adekvat kunskap och utbildning i näringslära, tillagning och livsmedelshygien. Många äter inte ordentligt på grund av att det är tråkigt att äta själv. Detta problem tas upp av samtliga äldreomsorgsansvariga. Nästan alla önskar ett alternativ med gemensam träfflokal. Hit skulle de äldre som önskade kunna komma och hjälpa till med matlagning eller bara för att få sällskap vid måltiden. Trots att de äldreomsorgsansvariga tror att det skulle vara bättre med matlagning i hemmet eller måltid i gemensam träfflokal så ses detta som något av en utopi. Personalkrävande och i praktiken omöjligt att genomföra i en hårt trängd ekonomi. Man måste tänka i termer av vad som är mest ekonomiskt för kommunen och rationellt för omsorgspersonalen inom hemtjänsten. Och som framfördes i en intervju. Det är ju mycket halvfabrikat men det är ju ingen människa som dör av det, vi lever ju längre idag än vad vi någonsin har gjort. Sammanfattning stor variation mellan kommuner och kommundelar i vad som erbjuds den äldre att äta inga riktlinjer för hur behovet av mat skall tillgodoses för personer i ordinärt boende brister i specialistkompetens kring kosten inom kommunerna/stadsdelarna. 17

endast en kommun ställer krav på omsorgspersonalens utbildning kring kosten inget av undersökningsområdena har följt upp sitt nuvarande system, för att se hur det fungerar för pensionären bäst men för dyrt med matlagning i hemmet av personal med matlagningskompetens den äldre har inget inflytande över kostnaden för maten Biståndshandläggare I de flesta av intervjuerna med biståndshandläggare uttrycker man svårigheter att hitta bra lösningar med stöd i de riktlinjer som beslutats om på ledningsnivå i kommunen och som även gäller mat och mathållning. Dessa upplevs motverka biståndshandläggarens möjlighet att finna en bra lösningar på matfrågan för den enskilde äldre. När får man hjälp med maten? Mat är, enligt intervjuerna med biståndhandläggarna, en insats som i de flesta fall kommer först då den äldre också är i behov av omvårdnadsinsatser. Den äldre tar sällan själv kontakt. Det är oftast en orolig anhörig som initierar behovet hos biståndshandläggaren. Kan ni kolla om pappa äter, han har blivit så mager. Vårdplanering vid utskrivning från sjukhus kan också vara inkörsporten till insatser kring mat och mathållning. Enligt biståndshandläggarna beviljas hjälp då den äldre som skrivs ut från sjukhuset inte själv längre orkar/klarar att laga sin mat, har problem på grund av demenssjukdom eller i socialt syfte. Då det helt enkelt är tråkigt att äta ensam. I vissa fall kan det vara distriktssköterskan som påkallar biståndshandläggarens uppmärksamhet. Hon/han har exempelvis uppmärksammat att den äldre tappat i vikt. Distriktssköterskan kan också vara den som larmar vid behov av specialkost eller då hon ser att den äldre behöver sällskap och stöd vid måltiden. Enligt biståndshandläggarna är hjälp med mat inte något man från kommunens sida är snål med. Krav Av intervjuerna framgår att biståndshandläggarna inte anser sig ha rätt att ställa krav på omsorgspersonalen. Man förutsätter att hemtjänstutförarna genomför 18

den beställning de fått och som vilar på biståndsbeslutet. Det är inte upp till biståndshandläggaren att detaljstyra. I vissa områden får den äldre endast ett beslut på mathållning. Det är sedan upp till den äldre själv och utföraren att komma överens om hur insatsen ska utföras. Detta innebär i praktiken att biståndshandläggaren omöjligen kan veta hur den biståndsbeslutade insatsen i realiteten genomförs. Flera biståndshandläggare säger dock i intervjuerna att de försöker skriva så tydliga beställningar som möjligt till utförarna. Att det inte ska råda någon tvekan om hur insatsen ska genomföras. I en av intervjuerna med biståndshandläggarna sades att trots att biståndshandläggaren beviljat matlagning pga. att pensionären behöver känna delaktighet och aktiveras genom att hjälpa till med matlagning så, vet vi att utföraren köper färdig mat från restaurangen till pensionären, för att det går snabbare. Samtidigt framgår även av dessa svar att de inte vet hur insatsen utförs hemma hos den äldre. Eftersom det är pensionären och utföraren som tillsammans gör upp omvårdnadsplanen. Det sker ingen återrapportering, om det inte har uppstått något problem. I vissa fall sker ingen återrapportering till biståndshandläggaren när/om en pensionär säger upp en insats. Uppföljning Enligt biståndshandläggarna skall en uppföljning av varje biståndsbeslut ske en gång per år. I några områden skall uppföljning genomgöras mer frekvent. Denna kontinuerliga uppföljning prioriteras inte. Vi hinner inte. I intervjuerna framkommer att det i praktiken sker omprövning av ett beslut i de allra flesta fall endast då någon förändring inträffat i den äldres livssituation. Biståndshandläggaren får i realiteten förlita sig på att utförare, anhöriga eller den äldre tar kontakt ifall problem skulle uppstå. Hur man ser på behovet av uppföljning och rutiner för detta skiljer sig mellan olika undersökningsområden. Följande är kommentarer från områden med kundvalsmodell: Uppföljningen består till stor del i att kunden, anhörig eller utförare hör av sig till oss med eventuella klagomål. Vi har dålig kontroll kring vad som händer efter det att biståndsbeslutet är fattat eftersom förändringar görs upp mellan den äldre och utföraren. Uppföljningen består i att vi har avstämning med hemtjänstutförarna via fax eller telefon. Enligt riktlinjerna ska vi göra uppföljning var tredje månad men det hinns inte med. Vi hinner knappt med ettårsuppföljningen. Är det något så kommer det fram när anhöriga eller den äldre ringer och klagar eller när vi ska göra en ny bedömning. 19

Ett undersökningsområde har nyligen börjat pröva en modell där varje biståndshandläggare ska följa upp fem biståndsbedömda ärenden per månad. Tanken är att biståndshandläggaren ska skaffa sig en uppfattning om hur utföraren arbetar och hur den äldre uppfattar situationen. Vid denna uppföljning ska biståndshandläggaren arbeta med en särskilt utarbetad omvårdnadsmall. Brister tiden för kontinuerlig uppföljning så kan sättet att organisera arbetet ändå vara mer eller mindre stödjande för den kännedom biståndshandläggaren har om sina ärenden. I intervjuerna framkommer att biståndshandläggarna i de flesta undersökningsområden arbetar med ett geografiskt områdesansvar. Arbetssättet tycker biståndshandläggarna ger en god kännedom om de äldre i området samtidigt som det möjliggöra nära kontakter med både utförare och primärvård. Händer något så får vi veta det. I ett par områden arbetar biståndshandläggarna verksamhetsindelat med ansvar för respektive ordinärt boende, särskilt boende eller med vårdplaneringsärenden i samband med utskrivning från sjukhus. Biståndshandläggarna tycker att arbetssättet ger kunskap om de olika verksamheterna och en bra och nära kontakt med utförare, primärvård och akutsjukhus. Ett område har nyligen infört nya arbetsrutiner. Biståndshandläggarna ansvarar för äldre efter det datum dessa är födda. De intervjuade biståndshandläggarna hade vid tiden för intervju ännu problem att orientera sig bland alla nya äldre, utförarenheter, vårdcentraler och husläkarmottagningar. Samverkan De intervjuade biståndshandläggarna ger i samtliga intervjuer starkt uttryck för att det krävs en kontinuerlig och tät kontakt mellan biståndshandläggare, utförare och primärvård om hemtjänsten ska fungera för de äldre. Det framgår av intervjuerna att både kontinuitet och förekomst av kontakt mellan dessa parter varierar kraftigt. Detta gäller både inom och mellan de olika undersökningsområdena. Vad det beror på tror man har sin grund i hur biståndshandläggare, utförarenheter och primärvården är organiserade. Sammanfaller ansvarsområdena går det lättare att samverka. Men även om man matchar varandra områdesvis så bygger samarbetet till stora delar på de olika organisationernas och personernas möjligheter och intresse för samarbete. Samarbetet behöver vara stabilt och kontinuerligt över tid. Som det nu är tas i de flesta fall kontakt endast då något hänt eller då något inte fungerat. Det bästa för den äldre? Av intervjuerna med biståndshandläggarna framkommer att de i många fall måste kringgå de lokala regler och riktlinjer som finns inom kommunens äldreomsorg för att få till ett bra bistånd kring mat och mathållning. Vi måste bryta mot den lokala policyn för att få det att fungera för den äldre. Man 20