Kvinnlig urininkontinens Vårdprogram för primärvården i Region Skåne De flesta kvinnor med urininkontinens handläggs företrädesvis inom primärvården. Endast en mindre andel är i behov av särskild specialistkompetens. Föreliggande vårdprogram har utarbetats av samarbetsgruppen för funktionsstörningar i nedre urinvägarna på uppdrag av Region Skåne i avsikt att vägleda respektive vårdgivare för optimal handläggning av denna patientgrupp. Region Skånes samarbetsgrupp för funktionsstörningar inom nedre urinvägarna. Anders Mattiasson (ordf, Urol SUS), Lena Clementson (KK Kristianstad), Per Ekström (KK Ystad), Lars Henriksson (KK SUS), Catharina Hofte (KK Helsingborg), Lars Malmberg (Urol SUS), Annika Malmquist (Urol SUS), Anders Niklasson (PV), Hanna Schatz (urol SUS), Pia Teleman (KK SUS), Jussi Tyger (Urol Helsingborg) och Karin Stenzelius (Urol SUS). Programmet är granskat och reviderat av och tillsammans med Region Skånes AKO-koordinatorer Sten Tyrberg (Helsingborg), Göran Ilestam (Malmö), Cecilia Erwander (Lund Ystad) och Annika Åkerberg (Kristianstad). Några definitioner Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) Urinläckage vid fysisk ansträngning, hosta eller nysning. Trängningsinkontinens Urinläckage i samband med trängningar. Överaktiv blåsa Frekventa miktioner och tvingande urinträngningar (utan eller med urinläckage) och ofta kombinerat med behov att miktera nattetid (nykturi). Begreppet används endast när organisk orsak inte kunnat påvisas. Blandinkontinens Kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens. Överrinningsinkontinens ( Ischuria paradoxa ) Inkontinens vid urinretention.
Kvinnlig urininkontinens 1. Remittera direkt vid Oklar diagnos Kort anamnes på trängningar misstänk malignitet Makroskopisk hematuri Smärta Neurologisk sjukdom/skada Inkontinens efter tidigare behandling Symptomgivande prolaps Urinretention Invalidiserande läckage 2. Utredning Basalt Anamnes inkl ADL* Aktuell medicinering U-sticka och odling Urinmätningslista* Undersökning inkl bukpalpation Önskvärt Gyn-status Urinmätningslista/Läckagetest* Residualurinvolym* Kreatinin/Cystatin C Hostprovokationstest* Frågeformulär urinläckage* 3. Preliminär diagnos Ansträngningsinkontinens Blandinkontinens Trängningsinkontinens eller överaktiv blåsa 4. Behandling Justera vätskeintag och medicinering. Överväg lokalt östrogen. Behandla obstipation och hosta. Optimera omgivningsfaktorer. Diskutera betydelse av ev övervikt med patienten. Förskriv hjälpmedel under behandlingstiden.* Utvärdering efter 3 6 mån. Om otillräcklig effekt: Vid ansträngningsinkontinens Vid blandinkontinens Vid trängningsinkontinens eller överaktiv blåsa Bäckenbottenträning* (Kontinensbåge) Behandla båda komponenterna Blåsträning* Bäckenbottenträning* Antikolinergika* 5. Remiss* till specialistvård Obligatoriska uppgifter för prioritering: Anamnes, AT, medicinlista, urinmätningslista, eventuellt gynstatus, U-sticka/odling och eventuella tidigare behandlingsförsök. Patientens förväntningar. * Asterisk markerar att det finns ett separat blad om ämnet.
Anamnes checklista Allmän anamnes Övriga sjukdomar (diabetes, neurologiska sjukdomar, KOL, hjärtsvikt, diskbråck/ spinal/stenos) Medicinering (diuretika, SSRI/SNRI-preparat, neuroleptika, bensodiazepiner, hormonbehandling) Obstipation, andra tarmsymptom Frekventa urinvägsinfektioner, andra urologiska sjukdomar Gyn/obstetrisk anamnes (paritet, kirurgi, prolaps, postmenopausala besvär lokalt) Malignitet i anamnesen Behandling (operation, strålbehandling) Rökning Övervikt Inkontinensanamnes Läckagefrekvens dagligen, varje vecka, mer sällan Läckage mängd (droppar, skvätt, rinner utmed benen) eventuellt användande av inkontinensskydd eller annat. Debut (vid kort anamnes på trängningar misstänk malignitet och remittera för cystoskopi) Utlösande situationer (ökning av buktrycket, trängning, skratt, samlag, oklart) Blåstömning, ofullständig Krystmiktion Nykturi Analinkontinens Till sist Hur påverkar läckaget livskvaliteten? Val av arbete, fritidsaktiviteter, inverkan på sexliv etc. Patientens förväntningar. Tidigare utredning/behandling. Samla ihop tillgänglig information för att undvika upprepning av tidigare gjort arbete.
Urinmätningslista Urinmätningslistan anger miktionsfrekvens och urinvolym under helst 2 dygn. De enskilda miktionsvolymerna samt tidpunkten för miktion noteras. Överstiger urinproduktionen 2 liter per dygn bör även vätskelista föras där tidpunkt för intagande och mängd noteras och korreleras till urinproduktionen. Stora dygnsurinmängder på över 2 liter kan vara förknippade med vanemässigt stort vätskeintag, dåligt inställd eller oupptäckt diabetes mellitus, lithiumbehandling eller i sällsynta fall diabetes insipidus. Man skall kunna hålla urinen 3 4 timmar dagtid. Under dagen är oftast miktionsvolymerna 2 3 dl. Ett miktionstillfälle nattetid är inte ovanligt hos medelålders och äldre personer och orsakar sällan betydande besvär. Vid ostörd sömn är det normalt med en morgonvolym på 5 7 dl. Medelvolymen under dygnet bör ligga över 2 2,5 dl. Nokturn polyuri innebär att >30 % av den totala dygnsmängden utsöndras nattetid. Den kan bero på minskad ADH-produktion, hjärtinsufficiens, sömnapné eller ökat vätskeintag kvällstid. Ibland beror nykturi det på vanemässig miktion vid uppvaknandet p.g.a. sömnlöshet av andra orsaker. Små mikterade volymer dagtid och stora nattetid eller på morgonen talar för att blåsväggen har normal tänjbarhet och orsaken till täta miktioner med små volymer dagtid skall då sökas på annat håll. Miktionstillfällenas fördelning över dygnet är viktig. Kan man hålla 3 4 dl i blåsan dagtid hinner man oftast uträtta ärenden utanför hemmet. Det kan också vara värdefullt att på urinmätningslistan notera urinläckage och orsaken därtill. Nattliga läckage kan orsakas av rörelsehinder eller lång väg till toaletten. Potta eller toalettstol vid sängen kan då vara till hjälp. Läckage vid uppstigning ur sängen nattetid kan ibland förorsakas av cystocele hos kvinnan. Förutom att ge en klar bild över miktionsanamnesen kan urinmätningslista också med fördel användas för att bedöma behandlingsresultat vid störningar av miktionen.
Urinmätninglista Var vänlig mät dryck och urin under två dygn som är representativa för det dagliga livet. Skriv med bläckpenna! Dygn 1 Datum (Å Å M M D D ) Dygn 2 Datum (Å Å M M D D ) Klockan Urinmängd ml Notera ev urinläckage 1=litet 2=medium 3=stort Klockan Urinmängd ml Notera ev urinläckage 1=litet 2=medium 3=stort Antal miktioner Summa urinmängd Antal miktioner Summa urinmängd Kommentar Kommentar
Läckagetest Vid läckagetest registrerar man viktökningen av absorberande bindor/inkontinensskydd under helst 2 dygn med angivande av aktivitet vid läckage. Det kan vara praktiskt att ha vågar till utlåning. Patienten väger skyddet torrt, noterar tidpunkten för påtagande och använder den sedan så länge hon finner det komfortabelt. Därefter vägs bindan på nytt och tidpunkten och viktökning registreras. Viktökning under 2 g per binda hos fertila kvinnor är inte signifikant för urinläckage då vaginalsekretionen hos fertila kvinnor kan uppgår till 1,7 g/timme eller upp till 8 gram per dygn. Ofta uppger dock kvinnan att läckaget luktar urin. Testet kan med fördel användas vid uppföljning av behandlingseffekt.
Läckagetest med urinmätningslista Mät urinmängden under två dygn som är representativa för det dagliga livet. Väg alltid bindan både före och efter användning. Gör ej testet om du har menstruation. Ta med vågen vid nästa besök eller skicka tillbaka den. (Skriv med bläckpenna) Dygn 1 Datum (Å Å M M D D ) Dygn 2 Datum (Å Å M M D D ) Klockan På Urinmängd Vikt Vikt Viktökning ml gram gram gram Av Klockan På Av Urinmängd Vikt Vikt Viktökning ml gram gram gram Antal miktioner Summa urinmängd Summa ökning Antal miktioner Summa urinmängd Summa ökning Kommentar Kommentar
Frågeformulär om urinläckage personnummer namn datum Besvärsdebut... mindre än 1 år 1 5 år mer än 5 år Vikt/längd.../... BMI... Tarmfunktion... Tidigare urinvägsinfektion... Menopaus... Östrogenbehandling/preventivmedel... Hur många gånger per dag (vaken tid) kastar du vatten?... Hur många gånger går du upp på natten för att kasta vatten?... Hur ofta läcker du? enstaka tillfällen flera gånger per vecka dagligen Har du urinläckage vid ansträngning (t ex hosta, lyft, hopp)? ja nej... Om ja, hur stor mängd? dropp skvätt hela blåsinnehållet Känner du starka trängningar till vattenkastning? ja nej... Kan du läcka innan du hinner fram till toaletten? ja nej... Om ja, hur stor mängd? dropp skvätt hela blåsinnehållet Antal inkontinensskydd per dygn... Fabrikat/storlek... Har du svårt att tömma blåsan? ja nej... Om ja, behöver du krysta/trycka över blåsan? ja nej... I hur stor grad inverkar urinläckaget på ditt dagliga liv? Ringa in en siffra: inte alls 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 extremt mycket
Residualurinvolym Residualurinvolym bestäms effektivast med transabdominell ultraljudsundersökning (BladderScan ) eller engångstappning (mindre än 5 % risk att inducera infektion). Stor residualurinvolym (>200 300 ml) kan tyda på blåsdysfunktion. På grund av stor intraindividuell variation saknas normalvärden. Man bör misstänka stor residualurinvolym hos patienter med uttalad hög miktionsfrekvens, nattlig inkontinens eller recidiverande urinvägsinfektion.
p a t i e n t i n s t r u k t i o n Bäckenbottenmuskelträning för kvinnor Bäckenbottenmuskulaturen kan liknas vid en muskelkorg som bildar golvet eller botten i vårt bäcken och ger stöd åt urinblåsan, slidan och ändtarmen. När man ska träna musklerna börjar man spänna baktill vid ändtarmen, håller kvar spänningen och fortsätter spänna framåt kring slidan och urinröret, känn att muskelplattan lyfts framåt uppåt inne i kroppen (eller att slidan dras ihop och uppåt). Slappna sedan av. Du har nu gjort en så kallad knipövning. Identifieringsträning För att få rätt teknik och för att musklerna ska få en mjukstart, ska du träna med små försiktiga knip till en början. Spänn 2 sek vila 2 sek Upprepa så många gånger i följd som du orkar Träna tre gånger per dag eller i tre omgångar med vila emellan. Styrketräning Efter ett par veckors tid kan du börja styrketräna musklerna. Tekniken är den samma (spänn bakifrån framåt uppåt) men ta nu i med så stor kraft som du orkar utan att spänna andra muskler som t.ex. buk, säte och lår. Spänn 6 8 sek med maximal muskelkraft vila 6 8 sek Upprepa 8 12 gånger i följd Träna tre gånger per dag eller i tre omgångar med vila emellan. Funktionell träning Den funktionella träningen är också mycket viktig. Spänn musklerna i bäckenbotten innan trycket i bukhålan ökar. Spänn musklerna innan du hostar, nyser, lyfter eller bär något, innan du gör magmuskelövningar och innan du reser dig upp.
Hostprovokationstest Hostprovokationstest innebär att man ber patienten hosta liggande i gynstol eller stående bredbent med fylld blåsa. Läcker patienten hostsynkront talar detta för ansträngingsinkontinens. Fortsätter urinen rinna efter det att hoststöten ebbat ut föreligger i stället ofta en kontraktion av detrusormuskeln tydande på trängningsinkontinens. Testen blir dock inte konklusiv då det fortsatta läckaget även kan bero på en uttröttningseffekt av urethramuskulaturen. Vid Bonney s test lyfter man med patienten i gynläge upp den paraurethrala vävnaden antingen på bägge sidor med en ögletång eller ensidigt med ögletång eller depressor. Om det hostprovocerade läckaget då på grund av en korrektion av överrörligheten i främre vaginalväggen häves är Bonney s test positivt. Undvik överkorrektion, detta kan komprimera urinröret och hindra alla former av läckage. Ett positivt test talar för att en inkontinensoperation avhjälper läckaget.
p a t i e n t i n s t r u k t i o n Blåsträning Blåsträningen är till för att få tillbaka eller förbättra din kontroll över blåsan. Detta gör du genom så kallad beteendeträning, för att öka urinblåsans förmåga att innehålla större urinmängder än tidigare. Urinblåsan ska gradvis tänjas ut. Tillvägagångssätt Ditt arbetsredskap är en så kallad blåsdagbok eller miktionslista (=vattenkastnings lista). På denna ska du anteckna varje gång du går och kissar; dels hur stora urinmängder du har och tidpunkten när du går på toaletten. Miktionslistan ska du använda varje dag under två veckor, både på dagen och under natten. Med hjälp av denna får du bevis för att din träning ger resultat. Det blir färre toalettbesök med större urinmängder vid varje tillfälle. Ett annat träningsredskap är ett bra inkontinensskydd. Detta gör att du får en större säkerhet och inte behöver oroa dig för eventuella urinläckage och därmed vågar du hålla dig längre. I början av träningen är det inte ovanligt att man får urinläckage eller större läckage än tidigare. När urinblåsan har lärt sig att innehålla mer, avtar läckaget. Detta kräver hela din koncentration och viljekraft. Det kan vara bra att inte ha för mycket sociala åtagande under träningsperioden. Planera in träningen i din almanacka. Varje gång du får en trängning till att kasta vatten ska du stå emot och inte låta blåsan bestämma. Du ska inte ge efter utan ta till alla medel för att få trängningen att försvinna. Du ska ta tillbaka kontrollen och börja bestämma när det är dags att gå på toaletten. Träna inte på natten du behöver din sömn. Konsekvent och envis träning på dagen gör nytta även för natten. Avled varje trängning med att kanske sätta dig bekvämt eller lägga dig. Försök slappna av med några djupa andetag andas in genom näsan och blås ut genom munnen. Tänk positivt jag kan, jag vill. Använd din bäckenbotten knip. Distrahera dig med något. Anteckna på din lista och jämför med föregående dag. När trängningen försvunnit, skynda dig inte till toaletten. Försök efter hand att förlänga intervallen. Målet är att kissa med ungefär 3 till 4 timmars mellanrum på dagen med ungefär 3 dl vid varje tillfälle.
Farmakologisk behandling Trängningsdämpande läkemedel (antikolinergika) har en viktig plats i behandling av urininkontinens. För aktuell information var god se Skånelistan som årligen publiceras av Läkemedelsrådet Region Skåne (www.skane.se/lakemedelsradet). Via hemsidan kan man också läsa artikeln Behandling med antikolinergika vid urininkontinens överaktiv blåsa Läkemedelsbulletinen nr 2, 2007. Det är lämpligt att följa upp behandlingen efter cirka en månad för eventuell dosjustering eller byte av preparat Iakttag försiktighet vid förskrivning av antimuskarina medel till patienter över 75 år. Starta gärna med lägsta dos och följ upp efter 2 veckor. Urogenital atrofi efter naturlig eller framkallad menopaus kan resultera i torrhetskänsla, klåda, dyspareuni och senil colpit med fluor. Det är också vanligt med urinträngningar, nykturi och urinvägsinfektioner. Lokal lågdosbehandling med östriol som vagitorier eller kräm alternativt östradiol vaginaltabletter har visats ha god effekt. Notera att ovan nämnda symptom kan ha annan genes än östrogenbrist! De på marknaden tillgängliga preparaten, f.n. Ovesterin och Vagifem, har likvärdig effekt. Kvinnor som behandlats för mammarcancer anses oftast kunna använda lokal östrogenbehandling utom i de fall tumörer är hormonberoende och behandlas med aromatashämmare. Vid tveksamhet, rådfråga patientens onkolog alternativt bröstkirurg.
Checklista inför remiss Allmän anamnes* Inkontinensanamnes* Undersökningsfynd Urinsticka Urinodling Urinmätningslista Läckagets storlek Allmänstatus/ buk Ev läckagetest Ev residualurin Ev gynstatus Ev lab-svar Till sist Bedömning inkontinenstyp Patientens förväntningar Ev tidigare behandling Ev insatt behandling * Asterisk markerar att det finns ett separat blad om ämnet.