Avd Stöd för evidensbaserad medicin Metodrådet SLL-Gotland Claes Lennmarken Johannes Blom DATUM 2015-01-29 Yttrande från Metodrådet, 2014:15 Mekanisk hjärtkompression vid hjärtstopp utanför sjukhus Ställd fråga Är mekanisk hjärtkompression att föredra framför manuell vid hjärtstopp utanför sjukhus och under transport med avseende på överlevnad? Frågeställare Lars Jonsson, Särskilda vårdfrågor, Enheten för prehospital vård och medicinsk service, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. Kort sammanställning av kunskapsläget Tidig hjärt-lungräddning (HLR) med bröstkompressioner av hög kvalitet är avgörande vid hjärtstopp. En adekvat cirkulation till vitala organ är en förutsättning för överlevnad, men en effektiv hjärtkompression under HLR är också en förutsättning för lyckad defibrillering. Manuell yttre bröstkompressioner har en begränsad effektivitet och kan som bäst uppnå omkring 20-30% av normal cardiac output och utförs ofta under endast hälften av tiden för återupplivning utanför sjukhus på grund av försvårande förhållanden under transport. Vanligtvis finns endast en personal för patientomhändertagandet och mekanisk bröstkompression frigör händer för andra patientåtgärder. Manuell hjärtkompression under transport innebär också en säkerhetsrisk då man inte kan vara fastspänd. Två vanligt förekommande apparater för mekanisk hjärtkompression är AutoPulse (Zoll Circulation, Chelmford, Massachusetts, USA) och LUCAS (Lund University Cardiac Assist System - Jolife, Lund, Sweden). Med AutoPulse ger ett band applicerat över patientens bröstkorg det rytmiska (80/minut) mekaniska trycket och med LUCAS åstadkoms hjärtkompressionerna (100/minut) med en pistong centralt över bröstkorgen. En begränsad litteratursökning har genomförts för åren 2013- november 2014 med totalt utfall 114 artiklar. Vi bedömer att relevant underlag för detta yttrande är tre systematiska översikter med meta-analyser [1-3] samt två randomiserade kontrollerade studier (RCT) [4, 5]. De systematiska översikterna inkluderar artiklar fram till augusti 2013 omfattande totalt c:a 12 000 patienter. Sammantaget påvisas ingen skillnad mellan mekanisk hjärt-kompression och manuell hjärtkompression med avseende överlevnad [1, 2] eller ROSC (Restoration Of Spontaneous Circulation) [3]. Stockholms läns landsting Box 6909 102 39 Stockholm Telefon: 08-123 132 00 Fax: 08-123 131 07 E-post: registrator.hsn@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 232100-0016 www.sll.se Besök oss: Magnus Ladulåsgata 63A. Kommunikationer: T-bana Medborgarplatsen
Westfall et al. [3] visade dock på en bättre effekt på ROSC med band jämfört med manuella hjärtkompressioner (OR 1.62, 95 % KI 1.36-1.92). Laufente-Lafuente et al. [2], som generellt använts sig av äldre studier, såg en trend till mer neurologiskt sequele bland de som överlevt efter mekaniska hjärtkompressioner och rekommenderar fler studier med avseende detta som primärt utfallsmått. De två RCTerna [4, 5] inkluderar drygt 7 000 patienter som har randomiserats till mekanisk hjärtkompression med band [4] eller pistong [5] jämfört med manuell hjärtkompression. Ingen av studierna kunde visa på skillnader i primära utfallsmåttet överlevnad vare sig i det korta- (4 timmar) [5] eller längre perspektivet (utskrivning från sjukhus) [4]. Gällande det sekundära utfallsmåttet neurologiska sequele bland de överlevande sågs ingen skillnad mellan grupperna. Under arbetet med yttrandet har ytterligare en kluster randomiserad studie publicerats elektroniskt omfattande 4 471 patienter med primärt utfallsmått överlevnad i 30 dagar (6). I studien kunde ingen förbättring av överlevnad påvisas efter användning av mekanisk hjärtkompression. Bedömning Det finns en hög evidensgrad att användning av apparatur för mekanisk hjärtkompression vare sig minskar eller ökar överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus. Det behövs fler studier som utvärderar risken för neurologiska sequele bland de överlevande. I de refererade studierna diskuteras fördelar som inte direkt har utvärderats med mekanisk kompression; kontinuitet i kompressionerna, frigör händer för att ge exempelvis mediciner samt säkerhetsaspekter för personalen. För sökstrategi samt fullständig referenslista se www.vardgivarguiden.se/hta För Metodrådet SLL- Gotland den 19 november 2014 Claes Lennmarken, Docent, medicinsk rådgivare, Metodrådet e-post: claes.lennmarken@sll.se Johannes Blom, Med. dr, medicinsk rådgivare, Metodrådet e-post: johannes.blom@sll.se http://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/hta/hta-yttrande/hta-yttrande/lucas
Referenser 1. Brooks SC, Hassan N, Bigham BL, Morrison LJ: Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. The Cochrane database of systematic reviews 2014, 2:CD007260. 2. Lafuente-Lafuente C, Melero-Bascones M: Active chest compressiondecompression for cardiopulmonary resuscitation. The Cochrane database of systematic reviews 2013, 9:CD002751. 3. Westfall M, Krantz S, Mullin C, Kaufman C: Mechanical versus manual chest compressions in out-of-hospital cardiac arrest: a meta-analysis. Critical care medicine 2013, 41 (7):1782-1789. 4. Wik L, Olsen JA, Persse D, Sterz F, Lozano M, Jr., Brouwer MA, Westfall M, Souders CM, Malzer R, van Grunsven PM et al: Manual vs. integrated automatic loaddistributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 2014, 85(6):741-748. 5. Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, Ostlund O, Silfverstolpe J, Lichtveld RA, Boomars R, Ahlstedt B, Skoog G, Kastberg R et al: Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. Jama 2014, 311(1):53-61. 6. Perkins GD, Lall R, Quinn T, Cooke MW, Horton J, Lamb SE, Slowther AM, Woollard M, Carson A, Smyth M, Whitfield, Williams A, Pocock H, Black JJM, Wright J, Kyee H, Gates S, PARAMEDIC trial collaborators. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARARMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736 (14)61886-9.
Sökstrategi Totalt - 114 referenser (111 från Pubmed, 2 Trials från Cochrane och ett HTA-protokoll PubMed Year >= 2013, engelska = 111 träffar Patients/population: heart arrest OR death, sudden OR (cardiac arrest[title/abstract]) OR (cardiopulmonary arrest[title/abstract]) OR ( sudden cardiac death[title/abstract]) AND Intervention: (Cardiopulmonary Resuscitation OR heart massage OR resuscitat*[title/abstract] OR chest compression*[title/abstract]) OR cpr[title/abstract])) AND (lucas [Title/Abstract] OR mechanical[title/abstract] OR autopulse[title/abstract] OR auto-pulse[title/abstract] OR machine[title/abstract] OR piston[title/abstract] OR active compression[title/abstract] OR thumper Cochrane Library >= 2013, engelska, 2 systematisk review, 2 Dare, 9 Trials, 1 protocol (heart arrest OR death, sudden OR cardiac arrest OR cardiopulmonary arrest OR sudden cardiac) AND (Cardiopulmonary Resuscitation OR heart massage OR resuscitat* OR chest compression* OR cpr) AND (lucas OR mechanical OR autopulse OR auto-pulse OR machine OR piston OR active compression OR thumper) in Title, Abstract, Keywords York >= 2013, engelska 6 referenser, också i Cochrane Library (Cardiopulmonary Resuscitation OR heart massage OR resuscitat* OR chest compression* OR cpr) AND (lucas OR mechanical OR autopulse OR auto-pulse OR machine OR piston OR active compression OR thumper)
Resultatsammanställning: 1) Författare (år) 2) Patientgrupp 3) Studiedesign 4) Outcome 5) Resultat 6) Ev. svagheter 7) Kvalitet Brooks (2014) Tot. 1166. Meta-analys (6 RCT) Survival w/ good neurological Spretar. Varken bättre eller sämre. Heterogenicitet mellan studier Medel Mechanical vs. manual outcome chest compression Lafuente-Lafuente (2013) Tot. 4162 out of hospital arrests. ACDR CPR vs. STR Meta-analys (10 RCT) Mortality Neurological damage Gates (2012) Mechanical vs. manual. Systematic review (16 ROSC (Return of Spontaneous studier). Ej meta-analys. Circulation) and survival Olasveengen (2007) Till slut endast 7 Retrospektiv kohortstudie Kvalitetsparameterar, tid och mechanichal vs. 36 (obs) hastighet på CPR. manual. Ingen skillnad. ACDR trend mer neurol. Hög damage. Djurstudier LUCAS bättre. Human ingen skillnad. Kvaliteten bättre med LUCAS, men längre tid under transport utan CPR, Design mix, ex. 1 RCT och 4 Låg djurstudier Endast 75 av 787 patienter Låg inkluderades generaliserbarheten? Wik (2014) Tot. 4753 Band vs. RCT Survival to hospital discharge. Ingen skillnad. 11% exkluderades efter enrollment. Hög manuell. Smekal (2014) 123 mechanical vs. 83 Prospektiv kohortstudie (obs) CPR-related injuries Rib fractures more frequent in Rel. litet material gör det svårt att se Medel manual unsuccessful mechanical. om själva CPR är dödlig. Putzer (2012) 25 paramedics RCT till LUCAS alt. manuel Kvalitetsparametrar av själva CPR Bättre kvalitet med LUCAs men långre Docka. Medel beh. på docka under helikoptertransport. (djup, pressure point etc) och tid. tid till första defibrillering. Ong (2012) 10 studier incl. Systematic review Spretar. 4 CPR kvalitet och 6 kliniska Mecanical kan ge bättre kontinuitet Heterogena studier, ffa med Medel utfall (ROSC, survival etc.) med CPR, ej bättre survival, men ev. sämre neurologiskt utfall. avseende utfall. Westfall (2013) Tot. 6538 pat. Band vs. Meta-analys (12 studier) ROSC Band bättre (OR 1.6!) Ingen skillnad Hög LUCAS vs. manuell LUCAS vs. manuell. Rubertsson (2014) Tot. 2589. Mechanical (w/ defibrillation) vs. manual. RCT Primärt 4-hour survival. 23.6% vs. 23.7%! Hög