1 Team : Gällivare Kommun Gällivare Sjukhus Syfte med deltagandet i Genombrott Patent/brukare och Närstående skall känna sig välinformerade samt uppleva en ökad trygghet i den fortsatta omvårdnaden i livets slut Förbättra samverkan mellan Sjukhuset och Gällivare kommun. Teammedlemmar Britt-Marie Nilsson britt-maries.nilsson@nll.se Eva johansson-saadio eva.johannson-saadio@kommun.gellivare.se Margareta Wuorinen margareta.wuorinen@kommun.gellivare.se Bakgrund och problem Bakgrunden till att detta projekt startades var att brukare som kom från sjukhuset och var i ett palliativt skede ofta kom till kommunens särskilda boenden utan en palliativ diagnos samt med en otydlighet i ordinationen av den fortsatta omvårdnaden. Detta medförde att brukaren fick ofta återvända till sjukhuset via akutmottagningen med symtom som skulle ha kunnat åtgärdas på det särskilda boendet. Informations/kommunikations bristen mellan Gällivare kommun och Gällivare sjukhus vid överföringen av patienten/brukaren från sjukhuset till kommunens särskilda boende ingav en otrygghet hos patienten/brukaren och dennes närstående. Mål: 90% av patienterna/brukarna med en cancersjukdom i palliativt skede som har/haft kontakt med kirurgavdelningen och som bor på särskilt boende i Gällivare Kommun, skall ej behöva återkomma till sjukhuset med problem som skulle kunna åtgärdas på det särskilda boendet. 100% av patienterna/brukarna som haft kontakt med kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och som bor på/flyttar till särskilt boende i Gällivare Kommun skall vara nöjda med den information de fått rörande sin cancersjukdom och ha ett skattningsvärde <2 på en skala 1 5. Delmål: 90% av närstående till patienten/brukaren som haft kontakt med kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och som bor på/flyttar till särskilt boende i Gällivare Kommun skall vara nöjd med den information de fått rörande den närståendes cancersjukdom (förutsatt att patienten/brukaren har beviljat informationsöverföring) och ha ett skattningsvärde <2 på en skala 1-5. 90% av mättillfällena hos patienter/brukare med cancersjukdom och som haft kontakt med kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och som bor på/flyttar till särskilt boende i Gällivare Kommun skall ha ett skattningsvärde <4 på skattningsskala ( 0 10 ) rörande välbefinnande och oro/ångest samt smärta. 90% av patienterna/brukarna som haft kontakt med kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och som bor på/flyttar till särskilt boende i Gällivare Kommun skall känna trygghet i samband med flytten från sjukhuset till ett särskilt boende inom kommunen och ha ett skattningsvärde <2 på en skala 1 5.
2 Delmål: 90% av närstående till patienten/brukaren som haft kontakt med kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och som bor på/flyttar till särskilt boende i Gällivare Kommun skall känna sig trygga i samband med patientens/brukarens flytt från kirurgavdelningen till det särskilda boendet och ha ett skattningsvärde <2 på en skala 1 5. Mått: - Vid mätning av upplevelsen av erhållen information rörande patientens/brukarens cancersjukdom och informationen till närstående rörande den cancersjuke, har vi haft en skattningsskala 1 5. Värdet 1 är lika med mycket god information och värdet 5 lika med sämsta tänkbara information. - Vid mätning av välbefinnande, oro/ångest samt smärta har vi haft en skattningsskala 0 10. Välbefinnande; värdet 0 är lika med bästa möjliga välbefinnande och värdet 10 sämsta tänkbara välbefinnande. Oro/ångest; värdet 0 lika med ingen oro/ångest och värdet 10 lika med värsta tänkbara oro/ångest. Smärta; värdet 0 lika med ingen smärta och värdet 10 lika med värsta tänkbara smärta.. - Vid mätning av upplevelsen av trygghet i samband med överflyttning till särskilt boende från kirurgavdelningen har vi använt oss av en skattningsskala 1 5. Värdet 1 lika med stor trygghet och värdet 5 lika med sämsta tänkbara trygghet.
3 Hur gjordes mätningen? - Journalgranskning gjordes via VAS ( landstingets vårdadministrativa system ) en gång i månaden om besök/inläggning på sjukhuset skett i fall där problemet hade kunnat åtgärdas på det särskilda boendet. Granskning gjordes på de patienter/brukare som överförts från kirurgkliniken på Gällivare sjukhus till ett särskilt boende i Gällivare kommun och som hade diagnosen cancer och ordinerats palliativvård. Denna granskning genomfördes som en manuell granskning av aktuell journal av en av projekt deltagarna. - Skattning gjordes på en graderad skala 1 5 om hur patienten/brukaren upplevt informationen rörande den sjukdom han/hon hade. Skattningen gjordes vid 1 tillfälle strax efter vårdplaneringen av sjuksköterska på kirurgavdelningen. Patienten/brukaren fick fylla i en skattningskala, det värde som de ansåg motsvarade den upplevelse de hade. En kort intervju genomfördes även utifrån det värde som patienten/brukaren angav. - Skattning gjordes på en graderad skala 1 5 om hur de närstående upplevde att den information de erhållit rörande deras närståendes cancersjukdom varit. Skattningen gjordes förutsatt att patienten/brukaren hade godkänt närståendes delaktighet. Mätningen gjordes vid 1 tillfälle efter vårdplaneringen av sjuksköterska på kirurgavdelningen. Denna skattning gjordes på samma sätt som den som gjordes mot patienterna/brukarna. - En skattningsskala på 0 10 användes vid mätning av oro/ångest, välbefinnande och smärta. Sjuksköterskan på kirurgavdelningen gjorde 2 mätningar/dag from att patienten/brukaren fick beskedet om överflyttning till särskilt boende varefter sjuksköterskan på det särskilda boendet tog över mätningarna. Mätningarna gjordes från och med till dess att skattningsvärdet <4 uppnåtts vid 4 tillfällen, varefter 1 mätning gjordes per vecka. Skattningarna gjordes via en skattningsskala. - Skattning av trygghet hos patienten/brukaren vid överflyttningen från sjukhuset till det särskilda boendet, gjordes på en graderad skala med mätvärden 1 5. Skattningen gjordes vid ett tillfälle inom den första veckan på det särskilda boendet av den omvårdnads ansvariga sjuksköterskan. Mätningen gjordes i en skattningsskalan. Patienten/brukaren uppmanades att kryssa för det värde som motsvarade dennes upplevelse. En kort intervju genomfördes även utifrån det värde som patienten/brukaren angav. - Skattning av trygghet hos närstående vid överflyttningen från kirurgavdelningen till det särskilda boendet, av deras närstående gjordes på en graderad skala med mätvärden 1 5. Skattningen gjordes vid ett tillfälle inom den första veckan på det särskilda boendet av den omvårdnads ansvariga sjuksköterskan. Denna skattning gjordes på samma sätt som den som gjordes med patienten/brukaren och med samma frågeställning. Resultat:
4 Diagram. - Journalgranskning via VAS ( landstingets vårdadministrativa system ) har gjorts vid 3 tillfällen. Resultatet av denna granskning visar att det finns behov av fortsatt arbete med att tydliggöra den palliativa vården. - Resultat av skattning som rör upplevelsen hos patienten/brukaren av erhållen information om sin cancersjukdom samt de närståendes upplevelse av denna information är svåra att delge via diagram efterson mättillfällena är få. Det som framgått då granskning gjorts av de få skattningar som gjorts är att både patient/brukare och närstående har varit nöjda med informationen. 100% av patienterna/brukarna och de närstående har haft ett skattningsvärde <2. - Resultatet vad rör oro/ångest har vi under arbetet uppnått det önskvärda måttet på 90%. Vi ser dock en svacka under mars månad. En tänkbar orsak till denna nedgång kan vara att kontinuiteten hos dem som gjort skattningarna ej varit optimalt, en av de berörda sjuksköterskorna på det särskilda boendet var ej i tjänst. Under rubriken kommentar har vi lyft tänkbara orsaker till varför kontinuitet är viktigt vid dylika uppdrag. - Resultatet på skattningen av smärta visade att smärtbehandlingen var mycket god. Under aprilmånad uppnåddes dock ej detta goda mätvärde. En anledning var att en av patienterna/brukarna var mycket svår att smärtlindra. - Välbefinnande har visat sig att vara svår att skatta. Vårt uppsatta värde kan vara väl högt taget eftersom välbefinnande och cancersjukdom i palliativt skede kan vara svårt att förena. Ytterligare en orsak kan vara att den som skattar har svårt att skilja på egen definition på välbefinnande och patientens/brukarens upplevelse. - Resultatet som rör skattning av patienten/brukaren och närståendes upplevelse av trygghet i samband med överflyttning från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus till särskilt boende i Gällivare kommun är svåra att redovisa med diagram. Skälet till detta är att antalet patienter/brukare har varit få. Dock framkommer det vid granskning av dessa skattningar att man har upplevt trygghet vid överflyttningen. 100% av patienterna/brukarna har haft ett skattningsvärde<2.. Förändringar som prövats och andra aktiviteter: - Vid upptakten av projektet hade teamet ett flertal informationsträffar med berörd personal. Vid dessa träffar beskrevs syfte och mål med projektet samt på vilket sätt personalen skulle bli delaktiga. - Under arbetets gång har teamet haft ett flertal träffar med den berörda personalen rörande tolkning av de resultat som skattningarna visat. - Teamet har haft utbildningstillfällen med sjuksköterskor där patientfall diskuterats rörande palliativvård och smärtbehandling. - Under projektets gång har olika tester gjorts för att förbättra överföringen av patienter/brukare från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och de särskilda boendena i Gällivare kommun, bilaga 5. MAS deltar vid samtliga vårdplaneringar som rör patienter/brukaren med cancersjukdom på kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus och som är föremål för en plats på särskilt boende i Gällivare kommun. Syftet med den medicinsk ansvariga sjuksköterskans närvaro vid vårdplaneringen är att ge bättre förutsättningar för obruten vårdkedja mellan kirurgavdelningen och de särskilda boendena. MAS ger sjuksköterskan på det särskilda boendet en förhands information så att sjuksköterskorna får möjlighet att förbereda sig och enheten, inför den fortsatta omvårdnaden som patienten/brukaren är i behov av.
5 Checklista utformas för information till det särskilda boendet vid överföring av patient/brukare från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus till det särskilda boendet i Gällivare kommun för patienter/brukare med cancersjukdom i palliativt skede. Den checklista,som utarbetats under projekttiden och som har till uppgift att vara ett PM för sjuksköterskor på kirurgavdelningen. Detta PM har visat sig vara ett bra verktyg inte bara för kirurgavdelningens sjuksköterskor utan även för sjuksköterskorna på de särskilda boendena. Denna checklista beskriver vilken information sjuksköterskorna på det särskilda boendet kommer att få i dokumentationsform då patienten/brukaren kommer från kirurgavdelningen. Målet med checklistan är att få tillstånd en obruten vårdkedja dvs. minimera risken att information faller bort och en fördröjning sker i insättande av åtgärd. Checklistan har även en uppgift vid utvärdering av informationsutbyte mellan landsting och kommun. Sjuksköterskan på det särskilda boendet i Gällivare kommun kontaktar kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus för sitt besök hos den aktuella patienten/brukaren. Sjuksköterskan tar även kontakt med närstående och inbjuder dem att närvara vid träffen. Vid besöket ger sjuksköterskan information om det särskilda boendet samt inhämtar information om behov samt önskemål som patienten/brukaren har. Besöket som kommunens sjuksköterskor gjort på kirurgavdelningen har upplevts mycket positivt av såväl patienten/brukaren och dennes närstående. Enligt mätningarna av upplevd trygghet i samband med överflyttning från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus till Gällivare kommuns särskilda boende har detta besök haft en stor del i denna trygghets känsla. Skattningsvärdet rörande trygghet vid överflyttning från sjukhus till särskilt boende har fått ett värde av 100%. Sjuksköterskan på kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus gör en mätning, efter vårdplaneringen, av hur patienten/brukaren har upplevt den information de fått rörande sin cancersjukdom. Resultat av denna mätning är mycket positivt. 100% av patienterna/brukarna samt deras närstående har upplevt att informationen varit bra. En orsak till den positiva upplevelsen kan vara relaterad till den uppföljning i form av skattningen. En skattning är vid dylikt tillfälle en form av återkoppling och ett sätt att visa att det är viktigt att patienten/brukaren och dess närstående har förstått den information som de erhållit. Patienten/brukaren och dennes närstående får en upplevelse om att bli sedda. Sjuksköterskan från det särskilda boendet tar rapport av sjuksköterska på kirurgavdelningen i samband med sitt besök hos patienten/brukaren som är föremål för en överflyttning från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus till särskilt boende i Gällivare kommun. Sjuksköterska på särskilda boende i Gällivare kommun bokar tid i samband med den muntliga överrapporteringen för genomgång av ej vanligt förekommande omvårdnadsuppgifter för sjuksköterskor inom kommunens särskilda boenden. I målet att arbeta för en obruten vårdkedja har även en muntlig överrapportering varit en viktig del i informationsöverföringen. I samband med att sjuksköterskan från kommunen`s särskilda boenden kommit till kirurgavdelningen för att träffa patienten/brukaren har
6 han/hon även tagit rapport av sjuksköterskan. Vid detta tillfälle kan sjuksköterskan från det särskilda boendet ställa frågor vid upplevda oklarheter samt boka tid för genomgång av omvårdnadsåtgärder som känns nya och som brukaren/patienten är i behov av. Syftet med denna aktivitet är att patienten/brukaren ej skall behöva besöka sjukhuset mer än nödvändigt, Idélåda. Kirurgavdelningen har haft försök med idélåda men detta föll ej väl ut varför lådan plockades bort. De förslag som lämnades i idélådan var förslag som ej gagnade projektet utan rörde helt andra frågeställningar. Dokumenterad vid behovs ordinationslista av läkemedel rörande smärta, illamående, obstipation skickas med patienten/brukaren vid flytt till särskilt boende i Gällivare kommun från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus. Målet med denna aktivitet var att sjuksköterskan på det särskilda boendet kan med en kort handläggningstid bistå patienten/brukaren med en insats för att underlätta ett medicinskt problem. Erfarenheten är den att det är svårt att nå en läkare och därmed kan tiden för insatsen bli fördröjd. Aktiviteten inger även sjuksköterskan en trygghet i läkemedelsadministreringen av eventuella vid behovs läkemedel. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska på det särskilda boendet i Gällivare kommun ansvarar för att en läkemedelsrevision görs tillsammans med primärvårdsläkaren. Att få tillstånd en läkemedelsrevision på kirurgavdelningen är svårt relaterad till att patienten/brukaren har ofta läkemedel som är förskrivna av en läkare med intern medicinsk specialitet. Primärvårdsläkaren har ett helhetsansvar och har ett medicinskt ansvarar på det särskilda boendena i Gällivare kommun. En läkemedelsrevision är ofta ett viktigt led i att patienten/brukaren skall kunna uppnå en god livskvalitet den sista tiden av sitt liv. Omvårdnads ansvarig sjuksköterska på det särskilda boendet i Gällivare kommun gör en riskanalys över risk för trycksår samt gör en eventuell ordination av en antidecubitusmadrass för patienten/brukaren med cancersjukdom som är i palliativt skede. Målet med denna aktivitet är att denna handling skall ingå som en generell åtgärd då en patient/brukare flyttar in på ett särskilt boende och har en cancersjukdom i palliativt skede. Syftet är att förebygga trycksår som ger ett extra lidande samt öka ett välbefinnande.. Kommentarer: Gruppens arbete har rört sig mycket kring samverkan vars syfte har varit att patienten/ brukaren och dess närstående skall känna sig trygga med den vård och behandling de får var de än finns. Under projektet gång har vi uppmärksammat att det varit svårt att göra tester som endast rör något av målen. Projektet är av den art att målen integrerar i varandra så att de tester som är gjorda har även berört flera mål. Testen där sjuksköterska på Gällivare kommunens särskilda boende gör ett besök hos
7 patienten/brukaren på kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus för att ge information runt boendet samt samla in fakta runt patienten/brukaren föll väl ut. Dock bör denna aktivitet utvecklas ytterligare så att den tänkta kontaktpersonen (en av boendets undersköterskor) medverka vid besöket. Syftet med denna utveckling är att kontaktpersonen är den personal som patienten/brukaren och dennes närstående kommer att möta mest i omvårdnaden. Kontaktpersonen är även den personal som har ett sammanhållande ansvar av patientens/brukarens primära omvårdnad. Behov finns att Gällivare sjukhus och Gällivare kommun utvecklar denna besöks rutin så att den kommer att finnas även på andra enheter samt även beröra övriga patienter. Resultatet av skattningen av upplevelsen av trygghet hos patienten/brukaren i samband vid överflyttning från kirurgavdelningen till det särskilda boendet tillika skattning av den information patienten/brukaren och närstående erhöll redovisas ej med diagram. En resultat beskrivning med diagram är ej möjlig pga. ett allt för litet antal patienter/brukare. Den checklista som utarbetades under projekttiden och som har till syfte att fånga upp de områden som skall ingå i informationen vid överföring från kirurgavdelningen på Gällivare sjukhus till särskilt boende i Gällivare kommun ger goda möjligheter till obruten vårdkedja för patienter/brukare med cancersjukdom i palliativ skede. Denna checklista är ett verktyg som bör spridas till andra enheter på sjukhuset samt även användas vid överföring av patienter som ej har cancersjukdom och är i ett palliativ skede. Informationen som skall ingå vid samtliga tillfällen vid överföring mellan sjukhus och kommun är oftast desamma. De differenser som finns, finns även ofta inom den egna gruppen. Möjligheten för kommunens sjuksköterskor att få komma till sjukhuset för uppdatering av hur hantera metoder/åtgärder/ordinationer som kan kännas främmande på grund av att de ej är vanligt förekommande på ett särskilt boende är till gagn för patient/brukare. Denna möjlighet ger kommunens sjuksköterskor en trygghet som medför att patienten/brukaren ej behöver uppsöka sjukhuset för åtgärd som kan såväl medicinskt som tekniskt åtgärdas på det särskilda boendet. Syftet med denna test var även att höja kompetensen hos sjuksköterskorna i de särskilda boendena i specifik omvårdnad. Denna aktivitet är ytterligare en aktivitet som bör få en spridning till andra enheter på Gällivare sjukhus och beröra även patienter utan cancersjukdom i palliativt skede. Projektet visade även att det är av stor vikt att där man hanterar skattningsskalor finns en kontinuitet bland dem som hanterar detta instrument pga. att resultatet påverkas av den relation vårdpersonal och patienten/brukare och närstående har. Denna betydelse bygger på det sätt man ställer frågan då man använder skattningsskalan. Sjuksköterskans egna värderingar har även betydelse vid bedömning och vad man lägger in i ordens betydelse, även om skattningen skall göras objektivt. Att göra bedömningar och fatta beslut skall alltid utgå från en helhet som gagnar patienten/brukaren, varför det är viktigt att vid vårdplanering alltid ta tillvara olika yrkesprofessioners kompetens. Detta innebär att det är av stor vikt att de professioner som varit och/eller är involverade i omvårdnaden är närvarande vid vårdplaneringen så långt det är möjligt.
8 Detta arbete lyfte även behovet av kompetensutveckling hos sjuksköterskor och övrig personal vad rör vård och omsorg av patienter/brukare med diagnos palliativvård. Kunskap hos personal ger patient/brukare trygghet och en god livskvalitet under livets sista tid. Det som ytterligare framkommit under projektet är att samverkan, kommunikation och tydlighet är viktiga redskap vid överföring av patient från sjukhus till ett särskilt boende. Detta medför en trygghet hos såväl patienten/brukaren och dennes närstående samt omvårdnadspersonal. Kommunikation är en av grundpelarna för patientsäkerheten. Viktigt är att även denna kommunikation samt tydlighet fungerar internt inom respektive område dvs inom kommun och landsting. Vi upptäckte även under vårt arbete att vi skulle behöva utvidga vårt team eftersom de hinder vi såg då vi diskuterade olika former av test ej var genomförbara pga. att vi ej alltid ägde frågan. Det hade även varit en fördel om primärvården hade deltagit eftersom vård och omsorg i kommunal- och landsringsregi ofta står på tre ben, primärvård, kommun och sjukhus. Denna utvidgning var dock ej möjlig av olika skäl. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar; Genombrottsmetoden ser vi som en genväg till kommunikation och relation. Vi i denna grupp har sett under arbetets gång att vi har etablerat en relation som gör att vi har lättare att ta initiativ till samverkan. - Nackdelar; Metoden behöver utrymme för att kommunicera via reflektion vilket idag ej alltid tillåts relaterad till den organisation som arbetsplatserna har. I sig är metodens krav på reflektion inte en nackdel men många gånger svår att realisera. - Mest givande; Vad rör vårt arbete så har den största vinsten varit att kommun och landsting har suttit ihop och diskuterat (kommunikation) och på så sätt löst gemensamma problem, kvalitetssäkring. Detta gagnar patienten/brukaren i den vård och omsorg och behandling han/hon är i behov av. Att ha trygg personal den sista tid man har här i livet ger en trygghet som kan medföra att patienten/brukaren är mer trygg vid livets slut. - Svårast; Vi har haft svårast med att få tiderna att passa med varandra, mycket relaterad till det grunduppdrag vi har och vad dessa medför i vardagen. Avsaknad av representanter från primärvården och läkarna har medfört att vi ej alltid har kunnat genomföra de tester som vi känt behov av eftersom vi ej ägt hela problemet. - Lärdomar; Det vi har sett under arbetets gång är att genom denna metod får man ett mer vidsynt förhållningssätt som ger patienten/brukaren en GOD LIVSKVALITET. Att få kunskap om varandras uppdrag medför en förståelse som eliminerar irritationer som stör en god samverkan och därmed förutsättning till en god vård och omsorg var än patienten/brukaren finns eller flyttas mellan/till. En lärdom är att egentligen så har diagnosen ej ett avgörande värde vad rör den primära omvårdnaden. Oavsett diagnos har patienten/brukaren behov av personal med empati som ser behoven och möter dem.