Motiverande samtal för barn med obesitas och deras familj Sofia Trygg Lycke Specialistsjuksköterska inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar Psykoterapeut steg 1 MI utbildare och handledare, medlem i MINT Vårdutvecklingsledare Delprojektledare Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2015-05-14 sofia@trygg.se 1
Redskap för bra samtal Rekommendationer runt mat och fysisk aktivitet Barn obesitas Patientfall Empati och attityder Övningar Motiverande samtal, MI 2015-05-14 sofia@trygg.se 2
Vilka förväntningar har du på dagen? Vad vill du ha med dig när du går? 2015-05-14 sofia@trygg.se 3
MI Evidens Empati Minimera icke MIförenligt förhållningssätt Förändringstal 2015-05-14 sofia@trygg.se 4
Vad är MI? MI är samtal om förändring Behandlaren styr mot ett Målbeteende MI kan mätas 2015-05-14 sofia@trygg.se 5
Det här är MI Samarbete Acceptans Bekräfta Öppna frågor Reflektioner Sammanfattningar Medkänsla Framkalla Planera Framkalla Fokusera Engagera MI Strategier - Be om lov - Meny Agenda - Informera i dialog - Minimera icke förenlig MI beteende 2015-05-14 sofia@trygg.se 6
Nationella riktlinjer för levnadsvanor Alkohol Tobak Mat Fysisk aktivitet Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal 2015-05-14 sofia@trygg.se 7
I grupp Sjukvården Missbruksvården Ungdomsmottagningar Psykiatrin Vid kroniska sjukdomar Bup Företagshälsovården Barnhälsovården Motiverande Samtal MI Vid psykoterapier ex kbt, ACT mm Maria Ungdom Mini Maria Äldreomsorgen, demens Kriminalvården Polisen Socialtjänsten Alkohollinjen Sexuellt riskbeteende Skola och skolhälsovården Barnsjukvården Sluta röka linjen För chefer 2015-05-14 sofia@trygg.se 8
Förekomst: Hur vanligt är övervikt och fetma? 57% vuxna män och 42% av kvinnorna i Sverige var överviktiga 2012 (Statens folkhälsoinstituts nationella folkhälsoenkät.) Ca 20-25% av Sveriges 10 -åringar är överviktiga 3% har sjukdomen fetma (E66) Vid BMI 45 vid 20 års ålder sjunker den genomsnittliga kvarvarande levnaden med 13 år Referens: http://www.e-boris.se/barnfetma.html Ojämlik fördelning Utan behandling dålig prognos 2015-05-14 sofia@trygg.se 9
Varannan förälder ser inte barns viktproblem Europeisk studie av föräldrar till 16 000 barn Många föräldrar ser inte viktökningen och är beroende av objektiv information Citat: Susann Regber, barnsjuksköterska och doktorand vid Sahlgrenska akademin Artikel publicerad i Dagens Medicin 2014-02-18 2015-05-14 sofia@trygg.se 10
Samtala en stund fyra och fyra Vilka utmaningar är det i samtalet om obesitas hos barnet? 2015-05-14 sofia@trygg.se 11
Barn och föräldrar.. 2015-05-14 sofia@trygg.se 12
Attityder hos personal Tror att övervikt kan motverkas med självkontroll 63 % Tror att överviktiga personer är: Ej framgångsrika (22%) Alltför eftergivna (43%) Lata (22%) Har olöst ilska inom sig (33%) 48% känner sig obekväma med att behandla överviktiga 24% känner avsmak mot att behandla överviktga 12% vill inte behandla överviktiga patienter alls Downey M & Sterns JS (2003) The importance of being earnest Lancet 362 suppl, s 42-43 Puhl R & Brownell KD (2001): Bias, discrimination, an obesity. Obes Res 9, 788-805 Teachman BA & Brownell KD (2001): Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune? 2015-05-14 sofia@trygg.se 13 Int J Obes Relat Metab Disord 25, 1525-1531
Attityder och stigma Artikel i Expressen 140116 Beskrivningen för appen lyder: " Den här olyckliga tjejen har så mycket övervikt att ingen diet kan hjälpa henne. På vår klinik kan hon genomgå en operation som kallas fettsugning som kommer att göra henne smal och vacker. Vi måste göra små snitt på problemområdena och suga ut extra fett. Kommer du att operera henne, doktorn? " 2015-05-14 sofia@trygg.se 14
Kommunikation 20 % ord 30 % uttal 50 % känslor 2015-05-14 sofia@trygg.se 15
2015-05-14 sofia@trygg.se 16
Samtal om frukt och grönt 2015-05-14 sofia@trygg.se 17
Motivational Interviewing William R. Miller & Stephen Rollnick Samtal som handlar om förändring Definition MI är en på samarbete grundande samtalsstil som används för att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. Konfrontativt Försvarar sig Ingen ändring beteende sofia@trygg.se 2015-05-14 Bild av Christina Näsholm 18
Ambivalens och diskrepans centrala begrepp i MI Två sanningar närmar sig varann En kommer inifrån, En kommer utifrån Och där de möts Har man chans att få se Sig själv Tomas Tranströmer Taget från boken: Motiverande samtal att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Barth & Näsholm. 2006 2015-05-14 sofia@trygg.se 19
Vad är motivation? 2015-05-14 sofia@trygg.se 20
Anpassad från Prochaska & DiClementes Transteoretiska modellen Återfall! Vidmakthåller Ointresserad Omedveten Inte Beredd Förändrar Handling Beredd Intresserad Överväger Ambivalent Beslutar Prövar på Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste 2015-05-14 jag först finna denne där hon sofia@trygg.se är och börja just där - Sören Kirkegaard 21
Angelägenhetsgrad A Vill men tror sig inte kunna B Vill och kan C Vill inte och tror sig inte kunna D Vill inte men tror sig kunna Ref: Somra.se Tilltro till den egna förmågan 2015-05-14 sofia@trygg.se 22
Möt personen eller familjen där de är Var befinner sig personen? Hallå, var är ni??? Hur beredd är personen att förändra sina vanor? 2015-05-14 sofia@trygg.se 23
Locka fram motivationen Ge respons utifrån hur beredd personen är på att ändra vanan Inte alls beredd 0-------------4-------------7-------------10 Väldigt beredd Inte beredd Ambivalens Beredd Vad är bra nu? Vinster med förändring? Hur? När? Vad är mindre bra nu? Nackdelar/ hinder/ lösningar Hur viktigt är det för dig att ändra din vana på en skala från 0 till 10? Hur säker är du på att kunna ändra din vana på en skala från 0 till 10? 2015-05-14 sofia@trygg.se 24
Ointresserad eller omedveten Uppgift: Så ett frö Ge neutral information Betona autonomin Utveckla diskrepans Engagera! Prata om: Vad är bra nu? (försiktigt) Vad är mindre bra nu? Hur tänker du om ditt stillasittande? (Ex) Vad känner du till om.? 2015-05-14 sofia@trygg.se 25
Diskrepans ger motivation Skillnaden mellan hur det är och hur det borde vara/önskade att det var. Normal värden, biofeedback, känslor 2015-05-14 sofia@trygg.se 26
Intresserad - överväger Uppgift: Tydliggör ambivalensen Fokusera på fördelar med förändring Identifiera hinder och svårigheter Prata om: - Vad skulle du vinna på att började träna? - Om du bestämde dig för att börja, vad skulle kunna hindra dig från att lyckas? - Hur viktigt är det för dig att minska stillasittandet, på en skala från 0-10? - Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville klara av det? 2015-05-14 sofia@trygg.se 27
Uppgift: Förstärka beslutet Sätt upp mål Bli inte för ivrig! Beslutar Prata om: - Hur ska det gå till? - När ska det ske? - Vilket är ditt långsiktiga mål? - Vad blir ditt första steg? - Vad behöver du för att lyckas? 2015-05-14 sofia@trygg.se 28
Om och varför blir till hur och när Planera: Hur det gå till? Framkalla: Varför ändra? Fokusera: Vad behöver förändras? Planera Engagera: Ska vi jobba ihop? Framkalla Fokusera Engagera 2015-05-14 sofia@trygg.se 29
MI-anda Samarbete Äkta empati Bekräftelse Autonomi Absolut värde Locka fram MIanda Acceptans Medkänsla 2015-05-14 sofia@trygg.se 30
Aktivt lyssnade Bekräfta Öppna frågor Reflektioner Sammanfattningar 2015-05-14 sofia@trygg.se 31
Bekräftelse är inte beröm Att känna sig accepterad, sedd och tagen på allvar ökar självkänslan Visa tilltro Visa uppskattning Personens tilltro och behandlarens tro på att en förändring är möjlig är i sig motivationshöjande 2015-05-14 sofia@trygg.se 32
Bekräftelse mycket mer än beröm Bygger och stärker en positiv självbild Bidrar till ökad självrespekt Gör att personen vågar se skillnaden mellan hur det är och hur man önskar att det var 2015-05-14 sofia@trygg.se 33
Exempel på bekräftelse Ansträngningar och framsteg: - Vad bra att du ringde idag. - Vilken klok idé! - Det var ett stort steg att berätta det här för mig. Omformulering: - Du mår dåligt över att inte ha kunnat nå ditt mål. Men vilken stor skillnad det är från när ni började! Då gick ni aldrig promenader och nu har ni gått tre gånger förra veckan! Styrkor och egenskaper: - Du är en person som tänker efter före. - Du tar ansvar för dina beslut. - Du ser saker ur fler perspektiv. - Du är kreativ. - Din nyfikenhet hjälper dig att få reda på saker. - Du har lätt att hålla fokus. - Du är målmedveten. 2015-05-14 sofia@trygg.se 34
Öva: Fyra och fyra Berätta om en svår familj/patient/barn/elev med obesitas som du försöker att hjälpa Hjälps åt att finna personens/familjens styrkor och goda sidor som kan vara hjälpasamma i förändringsprocessen Lyssna på nästa exempel och gör likadant laget runt 2015-05-14 sofia@trygg.se 35
Vad händer med vår empati vid stress? 2015-05-14 sofia@trygg.se 36
Att få prata om sig själv i en accepterande miljö, gör att man vågar se mindre goda sidor av sig själv När jag hör mig själv prata, är det inte säkert att jag håller med mig 2015-05-14 sofia@trygg.se 37
2015-05-14 sofia@trygg.se 38
Frågor Öppna frågor Hur? Vad? På vilket sätt? Vad vet du om? Vad är dåligt/bra med..? Hur skulle..?, På vilket sätt..? Vilka tankar har du..? Aktiverar berättaren Ger fylligare svar Slutna frågor Börjar oftast med verb; Har du? Vet du? Kan du? Besvaras med ja, nej, vet inte, kanske Ger i regel få svarsalternativ Leder sällan samtalet vidare 2015-05-14 sofia@trygg.se 39
Öppna frågor som lockar fram förändringsprat Vad är det som gör att du funderar på att.spegla Hur skulle du vilja att det var? (önskan) Vad skulle du vinna på en förändring? (skäl) Vad skulle du behöva ändra? (behov) Vad skulle du klara av, om du väl bestämde dig? (förmåga) Vad blir ditt nästa steg? 2015-05-14 sofia@trygg.se 40
Reflektioner Enkla visar att du hör komplexa visar att du försöker förstå 2015-05-14 sofia@trygg.se 41
Sammanfattning Omfattar flera saker som patienten har sagt Fokusera på förändringsprat Görs regelbundet under samtalet samt i slutet Bekräftar patienten visar att du har lyssnat och försökt förstå. Patienten hör sina egna ord vilket sätter igång nya tankar Ger patienten möjlighet att korrigera eller komplettera Kan användas för att byta fokus i samtalet 2015-05-14 sofia@trygg.se 42
MI är målinriktat Behandlaren styr mot ett målbeteende något som personen kan förändra FÖRÄNDRINGSPRAT Att framkalla förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal 2015-05-14 sofia@trygg.se 43
MI Evidens Empati Minimera icke MI-förenligt förhållningssätt Förändringstal 2015-05-14 sofia@trygg.se 44
Ambivalens Förändringsprat Status quo prat 2015-05-14 sofia@trygg.se 45
Status quo prat Lyfter fram det positiva med nuläget Argument för att inte förändra Normal sida av ambivalens Frustration över situationen Kan signifikant öka eller minska beroende på hur behandlaren bemöter det 2015-05-14 sofia@trygg.se 46
Nyanser av förändringsprat Förberedande förändringsprat Önskan att ändra sig Förmåga att ändra sig Skäl att ändra sig Behov av att ändra sig Mobiliserande förändringsprat Åtagande - imorgon köper jag gymkort Aktivering - Jag är beredd/redo/förberedd att Ta steg- har redan gjort något 2015-05-14 sofia@trygg.se 47
Förändringsprat Nackdelar med nuet Jag sover så dåligt eftersom han vaknar hela tiden Jag mår dåligt när mitt barn och jag bråkar Godisätande gör mig sugen hela tiden. Jag känner mig aldrig mätt 2015-05-14 sofia@trygg.se 48
Förändringsprat Fördelar med förändring Han skulle kunna sova över hos sin farmor Nu är han så liten och vi kan bestämma mera om vad han ska äta 2015-05-14 sofia@trygg.se 49
Förändringsprat Optimism inför förändring När jag väntade mitt första barn så tränade jag flera gånger i veckan Förra sommaren gick vi till och från förskolan, det tog tid men det gick 2015-05-14 sofia@trygg.se 50
Förändringsprat Intention om att förändra - Nej, vi måste göra något nu, det har gått alldeles för långt - Jag tror att vi kommer börja i nästa vecka - Att borsta tänderna är något som man bara gör, det ska inte finnas något alternativ 2015-05-14 sofia@trygg.se 51
Förändringstal Ljuv musik Identifiera, locka fram mer och förstärka förändringsprat Reflektera Summera Bekräfta Öppna frågor Skalfrågor 2015-05-14 sofia@trygg.se 52
Var är motivationen? Ge respons utifrån hur beredd personen är på att ändra vanan Inte alls beredd 0-------------4-------------7-------------10 Väldigt beredd Inte beredd Ambivalens Beredd Vad är bra nu? Vinster med förändring? Hur? När? Vad är mindre bra nu? Nackdelar/ hinder/ lösningar Hur viktigt är det för dig att ändra din vana på en skala från 0 till 10? Hur säker är du på att kunna ändra din vana på en skala från 0 till 10? 2015-05-14 sofia@trygg.se 53
Bill Miller övning A taste of MI 2015-05-14 sofia@trygg.se 54
A taste of MI Tänk på en hälsorelaterad förändring som skulle kunna vara aktuell för dig Två och två Välj en som berättar och en som är lyssnare 2015-05-14 sofia@trygg.se 55
Ställ några frågor, lyssna aktivt och sammafatta Vad är det som gör att du kan tänka dig att göra den här förändringen? Hur skulle du kunna göra för att nå ditt mål? På en skala 0 10, hur viktigt är det för dig att verkligen genomföra den här förändringen? Hur kommer det sig att du säger... och inte noll? Lyssnaren sammanfatta anledningarna till att göra förändringen Lyssnaren frågar sedan: Vad tror du att du kommer att göra? 2015-05-14 sofia@trygg.se 56
MI Evidens Empati Minimera icke MI-förenligt förhållningssätt Förändringstal 2015-05-14 sofia@trygg.se 57
Uppgift: Hejda att ge alla råd du har och rättningsreflexen! Övertyga Övertala Konfrontera, Korrigera Kan leda till försvar och argumentation mot en förändring För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör, men först och främst förstå det han förstår Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera - Sören Kirkegaard 2015-05-14 sofia@trygg.se 58
Fällor i MI Frågor- och svar fällan Konfrontations- och förnekelsefällan Expertfällan Etikettfällan Tidiga fokuseringsfällan Klanderfällan Carl Åke Farbring 2015-05-14 sofia@trygg.se 59
Dissonans en signal om att alliansen brutit samman! Försvar: skuldbeläggande, förminskande, rättfärdigande En garde: en stridslysten inställning Att avbryta Brist på engagemang Dig själv! 2015-05-14 sofia@trygg.se 60
Vad gör man vid dissonans eller status quo prat? Vad kan man göra? En reflektion på yttrandet Backa på yttrandet Byta ämne Be om ursäkt Betona autonomin Föräldern säger: Jag tänker inte sluta servera röd mjölk fast det är mättat fett i det! Rådgivaren gör en reflektion: Du tänker fortsätta köpa röd mjölk Rådgivaren: Att ändra på mjölksort är inte aktuellt för dig just nu. Rådgivaren byter ämne: Ska vi se när det är dags för nästa vaccination istället? Rådgivaren ber om ursäkt: Du blev upprörd av det jag sa, jag ber om ursäkt det var inte min mening. Betonar autonomi: Det är såklart du bestämmer vad som ska serveras till ditt barn 2015-05-14 sofia@trygg.se 61
Övning: Skapa samarbete i familjen Fyra och fyra En är MI samtalsledare En är förälder En är 9 åring En är observatör/hjälpare Förslag på inledning: Familjen har varit på fest och barnet har vräkt i sig tårta och kakor. Hen har också vägrat lyssna på föräldern under festen och det har blivit pinsamt då många har hört deras argument. Nu är det ny fest på gång och föräldern är orolig över att det ska bli på samma sätt. Barnet är truligt men vill samtidigt vara som alla andra och känna att föräldrarna är nöjda med hen. MÅL: Hitta strategier för att ta lagom på nästa fest 2015-05-14 sofia@trygg.se 62
Olika viljor olika beredskap Respektera allas åsikt Vem uttalar förändringsprat? Spegla på det 2015-05-14 sofia@trygg.se 63
Samtala en stund fyra och fyra Hur gör ni för att ta upp svåra ämnen med barnet eller med föräldrarna? Skriv ned era exempel på post it lappar 2015-05-14 sofia@trygg.se 64
Strategier för bra samtal och för att komma in på ämnet Be om lov Informationsutbyte Meny/Agenda Dagsschema Skattningsskala 2015-05-14 sofia@trygg.se 65
Informera i dialog Be om lov att få ta upp ett ämne Ta reda på vad patienten vet om ämnet Ge informationen neutralt och sakligt anpassat till förkunskapen hos personen Utforska hur det togs emot Tillför Upprepa tills du har fått förmedla det som behövs 2015-05-14 sofia@trygg.se 66
Övning: informationsutbyte Kom överens om ämnet och be om lov Det finns Vill du att jag ska berätta lite om det? Är det OK om vi ägnar en liten stund åt? Det finns ett samband mellan och. är det något du vill veta mer om? Kan jag få berätta lite för dig om? Utforska vad personen redan vet Först vill jag bara höra Vad känner du redan till om detta? Vad vet du redan? Vad har du hört tidigare? Lyssna och spegla, sammanfatta vad du hör att personen redan känner till Tillför ny information. Den ska vara kort, neutral och anpassad Det är så att Gränsen för går vid För att uppnå behöver man Ett vanligt symtom på.. kan vara Det finns olika sätt att Utforska igen fråga efter, ge utrymme för personens egen slutsats, reaktion, tankar, frågor Upprepa Utforska - Tillför Utforska Avsluta ev med Vad vill du göra med detta? Vad av detta var viktigast för dig Vilket av detta ha du mest nytta av att veta? 2015-05-14 Bild: Christina Näsholm 67
Meny/Agenda 2015-05-14 sofia@trygg.se 68
Skola och fritid Familj, vänner och relationer Mat och dryck Sömn och stress Kroppen Själen Hälsan Godsaker och snacks Rökning /Alkohol Fysisk aktivitet 2015-05-14 sofia@trygg.se 69
Fysisk aktivitet Konditonsträning Stillasittande Vardagsmotion Styrketräning Skolidrott Simning, cykling 2015-05-14 sofia@trygg.se 70
Dagschema för: 2015-05-14 sofia@trygg.se 71
Nätverkskartan Att inte kämpa själv, att det finns någon som kämpar med en Citat från en ungdom På unga station, stadsmissionen i Stockholm Familjen Släkten och vännerna Namn Vårdkontakter Sociala myndigheter Skolan och fritiden 2015-05-14 sofia@trygg.se 72
Exempel på frågor runt hälsoformuläret Vad är ni mest nöjda med när det gäller det hens levnadsvanor? Vad har ni själva förändrat sedan hen kom? Vad är ni mindre nöjda med? Hur viktigt är det för er? Är det okej att jag berättar vad vi på BVC har för rekommendationer när det gäller? 2015-05-14 sofia@trygg.se 73
Avslutning av MI-samtal Framkalla ett åtagande. - Vad tänker du nu? - Hur kommer du att göra tror du? - Vad blir nästa steg för dig? - Hur ska det gå till? - När tänker du börja? - Vad behöver du för hjälp? 2015-05-14 sofia@trygg.se 74
Avsluta och utvärdera samtalet Det har verkligen varit roligt att träffa dig idag. Vad var viktigast av det vi pratade om? Är det något du vill fråga mig om? Vad tänker du göra nu? Hur var det här samtalet? Vad fick ni ut av det? 2015-05-14 sofia@trygg.se 75
Detaljerna gör helheten Ge näring till de rätta delarna så sköter naturen resten En droppe droppad i livets älv, har ingen kraft att flyta själv. Det ställs ett krav på varenda droppe: - hjälp till att hålla de andra oppe! Tage Danielsson 2015-05-14 sofia@trygg.se 76
Vad tar du med dig? Tack för uppmärksamheten/ Sofia sofia@trygg.se sofia@trygg.se 2015-05-14 sofia@trygg.se 77