Medicin B, Medicinsk temakurs 3

Medicin B, Medicinsk temakurs 3 Tema Respiration/Cirkulation Skriftlig tentamen 4 juni 2014 med svar Maxpoäng: 53,5 Godkändgräns: 60 % av max = 32 poäng 1. ANATOMI (4 POÄNG) DEL 1... 2 2. ANGINA PECTORIS OCH ATEROSKLEROS (7 POÄNG) DEL 2... 2 3. HYPERTONI OCH HYPERTONIBEHANDLING (10,5 POÄNG) DEL 2... 3 4. HJÄRTFYSIOLOGI, HJÄRTPATOFYSIOLOGI, HJÄRTFARMAKA, DET ÅLDRADE HJÄRTAT SAMT EFFEKTER AV FYSISK TRÄNING(13P) DEL 2... 5 5. CENTRALA BRÖSTSMÄRTOR (4 POÄNG) DEL 2... 7 6. ANEMI MEKANISMER, EPIDEMIOLOGI OCH STATISTIK (4,5 POÄNG) DEL 3... 8 7. ANEMIUTREDNING (5 POÄNG) DEL 3... 9 8. KOAGULATION (2,5 POÄNG) DEL 3... 10 9. NJURARNA (2 POÄNG) DEL 3... 11 10. CHOCK (1 POÄNG) DEL 3... 11

1. Anatomi (4 poäng) Del 1 Omentum minus är ett bukhinneveck som innehåller en viktig ven (V) och en viktig artär (A). a. Vad kallas venen V, och vad är venens funktion? Svar: (a) venen heter v. portae (hepatis) och för syrefattigt, näringsrikt blod till levern,, b. Vilka tre större vener bildar tillsammans venen V? (b) v. mesenterica superior, och v. mesenterica inferior, som tar upp v. lienali c. Var bildas venen V? (c) v. portae bildas bakom caput pancreatis, (d) d. Vad heter artären A och från vilken aortagren är A en (indirekt) gren? A heter a. hepatica propria och är en (indirekt) gren av aortagrenen truncus coeliacus. 2. Angina pectoris och ateroskleros (7 poäng) Del 2 En patient i 60-årsåldern söker på vårdcentralen p.g.a. relativt nytillkomna bröstsmärtor: Hen bor på 3:e våningen utan hiss och har tidigare kunnat gå upp för alla trapporna till sin lägenhet utan att behöva vila, men sedan ca. 3-4 månader måste hen stanna upp någonstans i mitten, p.g.a. centrala bröstsmärtor som strålar ut i vänster arm. När hen vilat någon minut eller så släpper smärtorna, och så kan hen fortsätta upp till sin lägenhet. I vila känner hen inga besvär. Patienten har aldrig rökt och medicinerar inte med någonting. Vid undersökningen noteras ett förhöjt blodtryck. ViloEKG är normalt och hen remitteras till arbetsprov När arbetsprov senare genomförs, uppger patienten precis de bröstsmärtor hen upplever vid ansträngningen i trappan, och objektivt noteras förändringar i EKG som leder till att arbetsprovet avbryts, och då normaliseras strax både smärtan och EKGförändringarna. Tillståndet bedöms som stabil angina pectoris. a. Orsaken till patientens angina är en aterosklerotisk förträngning av kärlförsörjningen till framväggen av vänster kammare. Redogör för anatomin för den arteriella försörjningen av denna del av hjärtat. (2p) SVAR: 1. Marginalartärer från höger koronarartär försörjer en del av vänster kammares framvägg. 2. Vänster koronarartär försörjer vänster kammare samt septum; a. Circumflexartären sammansmälter med grenar från höger koronarartär. b. viktigast är LAD som löper i sulcus interventrikulare. 2

b. I vilken del av artärväggen är den aterosklerotiska förträngningen belägen? Motivera ditt svar. (1p) SVAR: Tunica intima det är dit som LDL-penetrerar, och den inflammatoriska reaktionen utlöses. Och det är dit glatt-muskelceller migrerar, ledande till bildningen av ett aterom. c. Beskriv EKG-förändringen vid stabil angina pectoris under arbetsprovet. (1p) SVAR: ST-sänkning, fr.a. i V5 men även angränsande avledningar, samt i II avf och III. Fortsättning fråga 2 d. Beta-receptorantagonister kan användas som profylax mot angina pectoris; ange typ av preparat (ospecifik-specifik betablockerare?) - motivera ditt svar genom att förklara verkningsmekanismerna för detta läkemedel mot angina pectoris. (3p) SVAR: Beta1- selektivt preparat beta1- receptorer som ger ökad hjärtfrekvens och ökad kontraktilitet vid sympaticusstimulering. När dessa receptorer blockeras minskar hjärtarbetet och därmed också syrebehovet och därmed risken för ischemi. 3. Hypertoni och hypertonibehandling (10,5 poäng) Del 2 a. Ange gränsvärdet för hypertoni om man inte har diabetes. (1p) 140/90 mmhg b. Vilka blodkärl drabbas av hypertoni, och vilken del av kärlväggen drabbas? (1p) Arterioler; tunica media c. Ge en förklaring till varför hypertoni utgör en riskfaktor för aterosklerosutveckling. (2p) Det höga trycket kan ge upphov till turbulens och endoteldysfunktion; vidare kan trycket pressa in LDL partiklar i kärlväggen. d. Hypertoni behandlas ofta med en kombination av ACE-hämmare och en typ av diuretikum vilken typ av diuretikum används för detta ändamål? (0,5p) Tiaziddiuretikm e. Vissa diuretika har som biverkan hypokalemi. Detta kan motverkas genom tillägg av t.ex. kaliumsparande diuretikum av amiloridtyp. Förklara den molekylära verkningsmekanismen för ett sådant läkemedel, var i njuren detta verkar, och nämn slutligen en viktig biverkning av.detta (2,5p) SVAR: hämmar reabsorption av natrium via luminala ENaC i distala tubuli/ samlingsrören _ minskad reabsorption av Na+ och minskad utsöndring av K+ - risk för hyperkalemi! e. Hypertoni kan också behandlas med en kombination av ACE-hämmare och kalciumblockeraren amlodipin. Vad för typ av kalciumhämmare är detta preparat? (0,5p) SVAR: Kärlselektiv kalciumantagonist 3

f. Hur påverkas olika blodkärl (systemkretsloppets artärer och vener, samt kransartärerna) av amlodipin, och vad innebär effekterna av amlodipin på de olika blodkärlen för hjärtarbetet? (3p) 4

4. Hjärtfysiologi, hjärtpatofysiologi, hjärtfarmaka, det åldrade hjärtat samt effekter av fysisk träning(13p) Del 2 a. Vid ökat fysiskt arbete kommer hjärt-minutvolymen (=cardiac output) att öka. Förklara utförligt vad som händer med blodförsörjningen till vänster, respektive till höger kammare under systole och under diastole, i samband med sådan ökning av cardiac output. (4p) SVAR: Vänster kammare: Flödet går mot noll under systole och återkommer under diastole. Fyllnad av vänster kammare sker enbart under distole, - samtidigt kommer ökad hjärtfrekvens att medföra att fr.a. diastoletiden minskar. Höger kammare: Fyllnad under både systole och diastole. b. Vid hjärtklaff-stenos p.g.a. ateroskleros förekommer ibland vänsterkammarsvikt som komplikation till klaffsjukdomen. Vilken klaff brukar vara orsaken till svikten? Motivera ditt svar. (1p) SVAR: Aorta vänster kammare måste arbeta extra hårt för att pressa slagvolymen genom den trånga klaffen Fortsättning fråga 4 c. Förklara varför man kan identifiera hjärtsvikt med hjälp av ultraljud. (2p) Man kan mäta EF medelst eko-kardiografi, som avslöjar systolisk dysfunktion 5

d. Hjärtsvikt kan behandlas med organiska nitrater. Redogör för de hemodynamiska effekterna av sådana preparat, som är gynnsamma vid hjärtsviktsbehandling och förklara varför dessa effekter är gynnsamma. (3p) SVAR: Minskad preload, minskad afterload, ökad kollateralblodflöde i koronarcirkulationen. e. Förklara varför det åldrade hjärtat presterar lägre cardiac output än det unga hjärtat vid fysisk ansträngning. (1) SVAR: Svarar sämre på sympaticusstimulering f. En ung, vältränad individ har inte sällan låg vilopuls. Förklara mekanismen bakom hur denna uppkommer. (2p) SVAR: Vaguseffekt pga ökad blodvolym samt hjärthypertrofi och därvid större slagvolym 6

5. Centrala bröstsmärtor (4 poäng) del 2 Percy är 64 år gammal. Han röker pipa och jobbar som brandman. Han är smal och i god fysisk form. Han inkommer nu till akutmottagningen USÖ med bröstsmärtor sedan ca en halvtimme. Han ter sig lite blek och närmast kallsvettig och man tar därför skyndsamt ett EKG (se nedan). Blodtryck är 120/70, syremättnad är 92 %. a) Vad visar EKG (rytm, QRSkomplex, ST)? (3 p) SVAR: Regelbunden rytm, breddökade QRS i avr, II, avf, III samt V6. ST- sänkning och T- invertering i avl, ST- höjning i avr, II, avf, III samt V5- V6. b) Vilket/vilka kärl är sannolikt påverkad(e) när EKG ser ut som ovan? (1p) SVAR: Troligen höger koronarartär eller vänster cirkumflex- gren. 7

6. Anemi mekanismer, epidemiologi och statistik (4,5 poäng) Del 3 a) Fertila kvinnor har generellt ett lägre Hb- värde än män normalt. WHO (världshälsoorganisationen) har för att förenkla diagnostiken av anemi angett ett riktmärke, en fast gräns för anemi för män och kvinnor. Vad är denna WHO gräns för anemi hos en kvinna? (korrekt svar inom +/- 10 g/l) (0,5 poäng) 120 g/l (Rätt i intervallet >110- <130) b) I Sverige får man sällan en absolut gräns för om ett prov är normalt eller inte, utan Du får ett referensintervall. Förklara hur man statistisk/matematiskt definierar ett sådan intervall (ange fördelnings och spridningsmått) och hur resonerar du kliniskt om någon har ett värde som ligger precis utanför det angivna referensintervallet. (2 poäng) Svar- Ett referensintervall utgår från en stor population som är normalfördelad, ser ut som en Gaus kurva (0,5 p). Utifrån ett medelvärde så räknar man ut standardeviationen (SD) (0,5 p). Inom intervallet +/- 2 SD ligger 95 % av alla mätningar och det definierar gränsen för ett normalvärde. Men det betyder också att 5 % av befolkningen kan ligga i svansarna på en Gaus- kurva (2,5 % uppåt och 2,5 % nedåt) och därför kan ett värde som ligger precis utanför gränsen vara normalt. I sådana fall får man bedöma andra faktorer som talar för eller emot en anemi. (1 p) c) Kvinnor med anemi har till övervägande del en sorts anemi, vilken? (0,5 poäng) Svar: Järnbristanemi d) WHO har angett en siffra på hur vanligt ovanstående tillstånd är i värden, ungefär hur stor andel av värdens alla kvinnor (4,5 miljarder) har en anemi? (0,5 poäng) Svar: 2 miljarder har järnbristanemi av jordens befolkning. I runda tal betyder det att 2 miljarder av 4,5 har anemi dvs ca 45 % (ok inom intervallet 40-50%) av alla kvinnor globalt e) En patient som har en perniciös anemi och har också förhöjda S- gastrin nivåer. Förklara mekanismen bakom fyndet i serum. (1 poäng) Svar: Vid perniciös anemi föreligger en atrofi av parietalceller i magen och därmed låg eller ingen produktion av magsaft, saltsyra. Gastrin nivåerna blir förhöjda för att det inte finns någon negativ feedback av saltsyrenivåerna. Denna fråga hör till mekanismerna för bristanemier och det viktiga är att förstå var det primära felet finns och att ge en rimlig förklaring där magsäck, parietalceller ingår i svaret. 8

7. Anemiutredning (5 poäng) Del 3 Anemier kan gruppperas utifrån förändrat/normalt MCV (mikrocytär, normocytär och makrocytär) och reticulocytsvar (ret normala/höga eller låga). I vilka rutor skulle du vilja placera: A absolut järnbrist anemi B funktionell järnbrist anemi C B12- bristanemi D- Folsyrabristanemi Anemi Mikro Normo Makro Ret normala höga Ret sänkt Ret normal, höga Ret sänkta Ret normala höga Ret sänkta 1 2 3 4 5 6 SVAR E- Talassemi Svar: A 2 järnbristen gör att det inte heller bildas reticulocyter B - 2.- en funktionell järnbrist innebär att järnet är instängt i makrofager och inte kan användas. Effekten på blodbilden är precis lika som en absolut järnbirt C- 6 makrocyterär och dåligt fart på blodbildningen, låga reticulocyter D 6 samma effekt som ova E 1 Blodkropparna är små men det är inte en järnbrist utan ett konstruktionsfel. Retikulocyt antalet är normala eller lite höga då det finns byggmaterial för att göra etyrtrocyter. Några har svarat att det beror på tidsaspekten om det hunnit bli mikro eller makro men tolkningen utgår från att det verkligen finns en anemi och då bör man placera in den typiska förändringen i rätt fack. 9

8. Koagulation (2,5 poäng) Del 3 a) Hur mäter man INR (the International Normalized Ratio)? Svaret är inte med ett blodprov utan du skall förklara vad man mäter och vilken kvot det är man räknar ut. (1 poäng) Svar- På laboratoriet mäter man koagulationstid i sekunder med hjälp av en reagens som ger en normal koagulationstid på 10-20 sekunder hos en obehandlad och 20-60 sekunder hos en behandlad patient. För att standardisera internationellt har man valt en standard för koagulationstid som är nämnare i kvoten mellan uppmätt värde och standard. Överkurs, krävs ej för poäng frågorna a och b. Provet heter också protrombinkomplex (PK)eller (PTK) är ett komplex som innehåller koagulationsfaktorerna VII, X och protrombin. Därför står det ofta på våra laboratorielistor P- PK (INR) där enheten är INR för att det ett mått på en koagulationstid och inte enskilda faktorer man mäter. b) Vid vilken typ av farmakologisk behandling är det viktig att monitorera INR? (0,5 poäng) Svar- Någon av dessa svar som är synonymer; warfarinbehandling/avk- behandling/waranbehandling c) Förklara vad man menar, när man anger riktlinjer för ovanstående behandling (d.v.s. fråga b) ovan) att INR bör ligga i ett intervall mellan 2,0 och 3,0. Beskriv vad du skulle säga till en patient som undrar över sitt värde på 2,7. (1 poäng) INR- värdet blir högre med ökande warfarin- effekt. Det tar ungefär dubbelt, eller exakt 2,7 gånger så lång tid för ditt blod att stelna (koagulera) som för en standardperson som inte har waran. För att skydda mot blodproppar vill man att det skall ta mellan dubbelt och tre gånger så lång tid för blodet att stelna. Det är det som menas med att målet för INR är 2,0-3,0. Men blodet stelnar alltid så småningom, säger du med ett förtroendeingivande leende. (Den gräns där det börjar bli farligt och spontana inre blödningar kan uppstå är när värdena når upp till 5 eller mer, vilket du kanske inte måste berätta...) 10

9. Njurarna (2 poäng) Del 3 I tema RC så ingår inte njurarnas struktur och funktion som en central del av målen. Men samtidigt är njurarna väldigt viktiga för tema RC på flera sätt. a) Vad finns det för koppling mellan njursjukdom och anemi ur ett mekanistiskt perspektiv? (1 p) Svar: Anemi är vanligt vid kronisk njursjukdom. Det är ofta en normocytär anemi som beror på en relativ brist på Erytropoetin. Det fanns andra orsaker till anemi, såsom ämnens som inte utsöndras normalt och därmed blir benmärgstoxiska, eller patienten utvecklar en hemolys av röda blodkroppar. b) Hur skulle du behandla en anemi som beror kronisk njursjukdom under förutsättning att du inte kan göra något åt den underliggande njursjukdomen. Ange två ämnen som du behöver tillföra vid denna typ av anemi. (1 poäng) Svar. Erytropoetin och järn. EPO sätter igång erytrocytproduktionen och då behövs järn för det är det som EPO gör, stimulerar till upptag av järn till erytroblasterna. 10. Chock (1 Poäng) Del 3 Vid en hypovolemisk chock så är Hb- värdet relativt opåverkat i början. Varför är det så? (1 p) Svar: Om man blöder eller förlorar vätska så förlorar man lika mycket blodkroppar som vätska. Därför är Hb värdet som är en del av den kvarvarande mängden blod relativt konstant. 11