Hud HUD l Akne Lokal behandling adapalen Differin bensoylperoxid Basiron AC bensoylperoxid+ Epiduo adapalen azelainsyra Skinoren Peroral behandling lymecyklin 1) Tetralysal/ Lymecyklin *) l Rosacea Lokal behandling azelainsyra Finacea Peroral behandling lymecyklin Tetralysal/ Lymecyklin *) l Perioral dermatit Peroral behandling lymecyklin Tetralysal/ Lymecyklin *) l Eksem Se Bakgrundsmaterialet I första hand Glukokortikoider Milt verkande hydrokortison Hydrokortison CCS/ Mildison Lipid Medelstarkt verkande hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat Starkt verkande betametason Betnovat mometason Ovixan Extra starkt verkande klobetasol Dermovat I andra hand Kalcineurinhämmare takrolimus Protopic Mjukgörande medel glycerol Miniderm karbamid Canoderm propylenglykol Propyless l Seborroiskt eksem hydrokortison+ mikonazol 1) ketokonazol 1) Cortimyk/ Daktacort Ketokonazol*) schampo l Psoriasis Glukokortikoider betametason 1) Betnovat mometason Ovixan klobetasol Dermovat Övriga medel kalcipotriol+ betametason 1) Daivobet l Kronisk klåda l Kronisk urtikaria Se Bakgrundsmaterialet Se Bakgrundsmaterialet samt avsnitt Allergi l Impetigo fusidinsyra Fucidin kräm retapamulin Altargo l Klamydia doxycyklin 1) 2) Doxycyklin* ) l Herpes Se avsnitt Infektionssjukdomar l Kondylom podofyllotoxin Wartec l Infestationer Flatlöss, skabb disulfiram Tenutex 91
l Mykos Med obetydlig ekonazol Pevaryl inflammation terbinafin 1) Terbinafin*) Med inflammatoriskt hydrokortison+ mikonazol Cortimyk/Daktacort inslag triamcinilon+ekonazol Pevisone Pityriasis versicolor ekonazol Pevaryl selensulfid Selsun Peroral behandling terbinafin 1) Terbinafin*) av trådsvamp 2) Ej vid graviditet, se Bakgrundsmaterialet Aktiniska keratoser Aktiniska keratoser förekommer hos 10 20% av befolkningen över 60 års ålder. De kan emellertid även uppträda i betydligt yngre åldrar. Aktiniska keratoser är vanligtvis ofarliga och läker spontant i ca 20% av fallen (1). Skivepitelcancer kan utvecklas vilket dock är en långsam process över månader/år. Beräkningar visar att risken för malign transformation är 1 per 1000 personår d v s 0,075 0,096% av aktiniska keratoser per år (2). Immunsupprimerade utvecklar skivepitelcancer i väsentligt högre frekvens. Exspektans kan övervägas särskilt vid lindriga förändringar och vid hög ålder. Solråd är väsentligt för att reducera antalet nya lesioner (3). Vid klinisk tveksamhet krävs PAD. Behandling av solitära förändringar sker i första hand med kryokirurgi. Under året har, för måttligt hyperkeratotiska aktiniska keratoser, tillkommit 0,5% 5-Fluorouracil i kombination med 10% Salicylsyra, dock med behandlingstid upp till 12 veckor. Dokumentationen är ännu ytterst sparsam (4) även om det för 5-Fluorouracil i högre koncentration finns viss dokumentation och lång klinisk erfarenhet. Den i högkostnadsskyddet ingående substansen ingenol mebutate är med sin korta behandlingstid på 2 3 dygn för icke hyperkeratotiska aktiniska keratoser en intressant substans i behandlingsarsenalen. Dokumentationen är begränsad och långtidsdata saknas till stora delar. Effekten är sannolikt jämförbar med övriga tillgängliga preparat (5,6) men en fortfarande obesvarad nyckelfråga för alla nu tillgängliga behandlingsmedel är om det är de aktiniska keratoser som senare övergår i skivepitelcancer eller de som inte gör det som man har terapeutisk effekt på med behandlingen. Läkare inom primärvården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, kan behandla dessa förändringar. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling. Inom primärvården kan imiquimod (t ex Aldara, Zyclara) eller ovanstående ingenolme butat (Picato) användas. För lågdos 5-Fluorouracil i kombination med salicylsyra (Actikerall) är dokumentationen inte tillräcklig för att rekommendera behandling i primärvården. Immunsupprimerade patienter med aktiniska keratoser bör handläggas av dermatolog liksom patienter med extremt sollederad hud. 92
Akne Acne vulgaris debuterar oftast i tonåren och är det vanligaste hudproblemet i denna åldersgrupp, men kan även förekomma i andra åldrar. Sjukdomen utspelas i och omkring hudens talgkörtlar. Flera patogenetiska faktorer har identifierats. Ökad keratinisering av talgkörtelns utförsgång i kombination med en hög talgproduktion leder till utveckling av mikrokomedoner. Detta ger en gynnsam miljö och ökad tillväxt av propionibacterium acnes. Omgivande inflammation ger upphov till i mildare fall papler och pustler och i svårare fall noduli och cystor. Resultatet kan bli ärrbildningar. Behandling bör påverka så många av dessa faktorer som möjligt (7, 8). Kosten har föga betydelse för utvecklingen av akne, däremot kan bl a läkemedel med enbart gestagener, såväl peroralt givna som på annat sätt (P-stav, P-spruta, hormonspiral), ha en akneförsämrande effekt. Lokalbehandling med exempelvis potenta glukokortikoider kan även orsaka akne. Adapalen rekommenderas för akne där komedoninslaget dominerar. För ytlig akne med papler, pustler och komedoner rekommenderas i första hand lokalbehandling med adapalen, bensoylperoxid eller kombinationen bensoyl peroxid och adapalen. Som andrahandsalternativ kan kombinationen bensoyl peroxid och klindamycin övervägas, dock ej under längre tid än tre månader. För att undvika resistensutveckling skall klindamycin aldrig ges som monoterapi. Dokumentation avseende azelainsyra talar för något svagare effekt än för motsvarande rekommenderade lokalbehandlingsmedel. Samtidigt är bieffekterna mildare. Nyligen godkändes ett topikalt kombinationspreparat innehållande klindamycin 1 % och tretinoin 0,025 % (Acnatac). Då vi önskar undvika lokal antibiotika föredrar vi azelainsyra före Duac och Acnatac. Både bensoylperoxid och klindamycin har antibakteriell effekt, medan adapalen har retinoidliknande effekter och motverkar komedoner/hyperkeratinisering och har visats ha antiinflammatoriska egenskaper. Effekten av utvärtes behandling, oavsett preparat, ses tidigast efter några veckor och behandlingseffekten bör utvärderas tidigast efter 6 8 veckor. Vad gäller behandlingstidens längd finns ingen begränsning för bensoylperoxid, adapalen eller azelainsyra. (9). Vid djupare akne och otillräcklig effekt av lokalbehandling rekommenderas peroral behandling med lymecyklin i kombination med lokalbehandling med bensoylperoxid eller adapalen. (10). Lymecyklin ges under 2 3 månader i maximalt 2 omgångar, därefter bör remiss skrivas till hudspecialist för eventuell isotretinoinbehandling. Lokalbehandling med adapalen eller kombinationen bensoylperoxid och adapalen bör fortgå under lång tid efter avslutad antibiotikabehandling för att förebygga recidiv. Vid akne hos kvinnor med samtidigt behov av antikonception och som saknar riskfaktorer för venös trombos kan kombinerad hormonell preventiv metod övervägas. Nodulocystisk akne eller akne som inte förbättrats med konventionell lokal- 93
behandling och antibiotika bör remitteras till hudspecialist för ställningstagande till behandling med isotretinoin. Rosacea Rosacea är en vanlig ansiktsdermatos av oklar etiologi (11,12). Sjukdomen yttrar sig i form av rodnad och angiektasier samt papulo-pustulösa efflorescenser framför allt på näsa, kinder, haka och panna. Asymmetriska lesioner är inte ovanliga. Försämring ses ofta av olika fysikaliska faktorer som sol, värme, köld och temperaturväxling. Möjligen kan även vissa födoämnen och stress ibland ge upphov till försämring. Väsentliga differentialdiagnoser är akne, perioral dermatit och seborroisk dermatit. Behandling Lindriga fall av rosacea lokalbehandlas med gel som innehåller azelainsyra. Azelainsyra rekommenderas istället för metronidazol för att minimera användandet av antibiotika, då preparaten har likvärdig effekt. I de fall detta inte är tillfyllest kompletteras med peroral behandling med tetracykliner. Vanlig behandlingstid är 3 6 månader. Längre behandlingsperioder är inte ovanliga. Lämplig dosering vid peroral behandling varierar, vanligen ges lymecyklin (300 mg x 2) de första månaderna. Det finns sedan några år tillbaka ett lågdos doxycyklinpreparat mot rosacea, Oracea. Ett fåtal studier visar effekt på rosacea men det finns hittills inget belägg för att behandling med doxycyklin 40 mg x 1 ger mindre risk för resistensutveckling än lymecyklin 300 mg x 2. Ytterligare dokumentation och klinisk erfarenhet behövs dock för att kunna motivera en plats på Skånelistan. Erytem och flushing har inte påverkats nämnvärt av hittills befintliga läkemedel. Brimonidintartrat (Mirvaso) är en ny alfa-2-adrenerg receptoragonist som i gelform visat sig vara användbar i dessa fall (13). Vid uttalade angiektasier och vid rhinophyma kan remiss till dermatolog övervägas för eventuell laserbehandling. Perioral dermatit Perioral dermatit är en ansiktsdermatos som framför allt drabbar unga kvinnor. Sjukdomen uppträder spontant, men kan också utlösas eller försämras av lokala glukokortikoider. Vid sjukdomen ses en dermatit med papler, någon gång även små pustler, runt munnen eller ögonen (periokulär dermatit). Huden närmast det läppröda, respektive på ögonlocken brukar vara fri från utslag. Differentialdiagnoser är rosacea, akne och eksem. Behandling Peroral tetracyklinbehandling, t ex lymecyklin 300 mg x 2 i 2 3 månader. Eventuell lokal glukokortikoidbehandling ska avslutas. Potenta glukokortikoider bör trappas ut för att minska risken för kraftig uppblossning. 94
Eksem Kortikosteroider utgör tillsammans med mjukgörare basbehandling vid eksem. Lokala glukokortikoider indelas efter styrka i fyra grupper. De svagaste benämns grupp I och de starkaste IV. Procentangivelsen på förpackningen ger ingen vägledning i detta avseende. I ansikte och kroppsveck ger ofta de svagare preparaten tillräcklig effekt, medan man på övriga delar av kroppen ofta måste tillgripa de starkare. Grupp I II brukar som regel räcka till vid behandling av barn. Vid behandling av eksem med glukokortikoider räcker det oftast med en applikation dagligen (14). Behandlingen av atopiskt eksem finns väl beskriven i Läkemedelsverkets rekommendationer (15). Det finns flera beredningar. Salva är fetast och passar till torra, fjällande förändringar. Kräm är mindre fet och upplevs ofta som mer kosmetiskt tilltalande. Vätskande eksem bör behandlas med krämer. Lösning och liniment är i första hand avsedda för hårbotten. För god compliance bör valet av beredning stämmas av med patienten. Kräm Ovixan innehåller grupp III steroiden mometason. Den rekommenderas före Elocon (mometason) eftersom de har visats ha lika god effekt, samtidigt som Ovixan tolereras bättre kosmetiskt (16). Ovixan är inte utbytbar med Elocon på apoteket. Steroider för utvärtes bruk kan ge såväl lokala som systemiska biverkningar. Viss risk för sensibilisering föreligger också. Ett vanligare problem är dock underbehandling. Vid användning på korrekt indikation är biverkningarna i praktiken få. Calcineurinhämmarna takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är andrahandsmedel vid atopiskt eksem (15, 17). Protopic är även indicerat för underhållsbehandling och ges då två gånger per vecka. Denna regim kan övervägas till patienter med frekventa recidiv av medelsvårt till svårt eksem som initialt har svarat väl på Protopic (18). Vetenskapligt stöd saknas för behandling av ett kliniskt icke infekterat eksem med antibakteriella medel. Detta inkluderar såväl lokala steroider med antibakteriell tillsats som lokala/perorala antibiotika respektive textilier med antimikrobiella egenskaper (exempelvis DermaSilk) (19). Antihistaminer har ingen bevisad effekt mot klådan vid eksem. Därför har dessa preparat ingen plats vid eksembehandling, möjligen med undantag av sederande medel sådana som hydroxizin (Atarax) och klemastin (Tavegyl). Dessa kan övervägas som tillägg till adekvat lokalbehandling till barn med svårt kliande eksem och sömnsvårigheter (20). Vid utebliven effekt av ovanstående kan remiss till hudklinik övervägas. Då kan ljusbehandling eller annan systemisk terapi bli aktuell (21, 22). 95
Handeksem Handeksem är vanligt förekommande och cirka 10% av den yrkesverksamma befolkningen drabbas någon gång under ett givet år. Patienter med atopiskt eksem har cirka 3 gånger ökad risk för att utveckla handeksem och det är därför viktigt med tidig yrkesrådgivning (23). Handeksem påverkar, oftare än eksem på andra lokaler, livskvaliteten negativt (24). Det är viktigt att undvika exponering för irritativa ämnen. Skyddshandskar ska användas. Basbehandlingen utgörs av lokala steroider och mjukgörande medel. Utredning vid kroniskt handeksem ska även innefatta epikutantest via remiss till hudklinik för att utesluta kontaktallergi. På specialistnivå kan även ges behandling med exempelvis ultraviolett ljus samt olika systemiska läkemedel. Den senaste i raden är retinoiden Toctino som är ett peroralt licenspreparat med god effekt i utvalda fall (25). Seborroiskt eksem Seborroiskt eksem är vanligt förekommande i befolkningen med en prevalens på ca 5%. Det finns två huvudformer, dels den infantila som debuterar under livets tre första månader, dels den adulta med sin topp i 40 60-års åldern. Utöver dessa är lindrig mjällbildning i hårbotten mycket vanligt vilket kan vara en lindrig form av seborroiskt eksem men kan också vara en manifestation av atopiskt eksem. Det seborroiska eksemet är lokaliserat till hudområden med hög talgproduktion som skalp, öron, ansikte, centrala delar av bröstet samt intertriginöst och är vanligare hos män. Även om mekanismerna inte är klarlagda förefaller det finnas ett samband med förekomsten av Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) vilket återspeglar sig i behandlingen (26). Basbehandling innefattar ketokonazolinnehållande schampo 2 ggr per vecka under den första månaden och därefter kontinuerligt 1 gång per vecka för att ge varaktig effekt (27). Vid behandlingsstart och/eller terapisvikt rekommen deras komplettering med grupp I II steroid i form av kombinationspreparat innehållande antimykotika (28). Lokalt irritativa ämnen bör undvikas. Infantilt seborroiskt eksem är vanligen lindrigt och går oftast i spontan regress före ett års ålder. Bad och icke-retande mjukgörare som Miniderm kan räcka i många fall. Vid otillräcklig effekt tillägg av ketokonazolinnehållande schampo, eventuellt i kombination med ovannämnda steroidberedningar under 1 2 veckor. Mjukgörande medel vid torr hud Det finns ett flertal mjukgörande medel som används vid torr hud vid olika sjukdomar, som till exempel eksem och psoriasis. Regelbunden användning av mjukgörande minskar risken för att eksem ska blossa upp (29,30). Vid val av preparat har framför allt klinisk erfarenhet, dokumentation och pris beaktats. Medlen är väldokumenterade, luktfria och har god kosmetik. Canoderm finns som kräm respektive lotion och innehåller 5% karbamid, vilket är den styrka som är att föredra till vuxna. Miniderm ses som ett alternativ främst till små 96
barn på grund av att den svider mindre. För propylenglykol finns dokumentation (31) vad gäller Propyless som visar likvärdig effekt med karbamid-innehållande preparat. Psoriasis Psoriasis (32,33) är en vanlig hudsjukdom med en prevalens på cirka 2%. Sjukdomsbilden varierar påtagligt från mycket lindriga former till erytrodermisk eller pustulär psoriasis. Ledbesvär förekommer relativt ofta. Det är viktigt att f jälla av med mjukgörare (34). Vid lindrig och måttlig psoriasis ges vanligen potenta steroidpreparat eller kombinationspreparatet Daivobet (kalcipotriol + betametason). Det senare finns som salva respektive gel. Jämförande effektstudier mellan de två beredningsformerna talar för att de har likvärdig effekt (35). Salvan är endast avsedd till kroppen. Gelen är rabattberättigad endast vid användning i hårbotten. Preparatet kan användas vid behov en gång dagligen och symtomen får styra behandlingsfrekvensen. För säkerställd psoriasis i hårbotten kan antingen lokala steroider i lösningsform eller kombinationspreparatet gel Daivobet användas. Preparaten ska noga masseras in i hårbotten. Svår psoriasis bör alltid handläggas av hudläkare. Vid terapisvikt, psoriasis hos barn och differentialdiagnostiska problem rekommenderas hudläkarbedömning. Då kommer systemisk behandling ofta i fråga (36). Riktlinjer för användande av biologiska läkemedel främst för patienter med psoriasis i Region Skåne, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Kronisk klåda Klåda är huvudsymtom vid de flesta hudsjukdomar och följer ofta inflammationsgraden. Klåda kan också förekomma som ett isolerat symtom i normal hud. Vid duration längre än 6 veckor talar man om kronisk klåda. Eftersom klåda inducerar rivning uppkommer ofta sekundära lesioner såsom exkoriationer, inflammation och lichenifiering. Man har visat att ca 8 9% av populationen och ca 60% av individer äldre än 65 år lider av kronisk klåda. Systemiska sjukdomar såsom njur-, lever- och blodsjukdomar, thyreoideasjukdomar, neurologiska sjukdomar respektive maligniteter samt infektionssjukdomar såsom hepatit B eller C, parasitoser och HIV kan ge upphov till klåda. Läkemedel kan också inducera klåda. Förutom cytostatika och opiater är det vanligast vid behandling med ACE-hämmare, statiner och penicilliner. I de flesta fall, särskilt hos äldre finner man dock ingen utlösande faktor. Diagnostik Anamnes avseende klådans kvalitet och distribution samt noggrann hudstatus där stor vikt bör läggas på att särskilja primär hudsjukdom från lesioner sekundära till rivning. Laboratoriediagnostik omfattar ofta: SR/CRP, Hb, differential-räkning av blodceller, trombocyter, S-Fe, leverstatus (om patologisk, hepatitserologi), S-kreatinin, T4, TSH, P-Glc, HIV, eventuellt lungröntgen respektive F-Hb. 97
Behandling Torr hud kan bidra till klåda, särskilt hos äldre. Därför är det viktigt att bada och duscha mindre ofta och att smörja huden med uppmjukande kräm. Vid sekundära inflammatoriska lesioner i huden rekommenderas lokalbehandling med grupp II III steroid. Lokal immunosuppressiv behandling med takrolimus kan vara effektiv vid lokaliserad klåda t ex vid kronisk njursvikt. Om klådan är värst nattetid kan behandling med sederande antihistamin övervägas, dock bör ökad fallrisk beaktas för äldre patienter. Vid terapisvikt rekommenderas hudläkarbedömning för ställningstagande till ljusbehandling. Vid neuropatisk klåda med brännande karaktär rekommenderas gabapentin i försiktig dosering. Risperidon rekommenderas vid psykogen klåda medan naltrexon rekommenderas vid paramalign klåda. (37,38,39) Kronisk urtikaria Urtikarialesioner (nässelutslag) är kortlivade, intensivt kliande och värmeökade kvaddlar omgivna av rodnad. Urtikaria blir kronisk när kvaddlar fluktuerar dagligen eller nästan dagligen under mer än 6 veckor. Angioödem kan också vara ett delfenomen. Spontan regress noteras hos 30 55% av patienterna inom 5 år men sjukdomen kan persistera i många år. Prevalens av kronisk urtikaria någon gång i livet beräknas vara 1 2%. Vid episodisk eller recidiverande urtikaria kan det löna sig att försöka identifiera eventuella utlösande faktorer såsom infektioner, stress, mediciner eller födoämnen som innehåller pseudoallergen. Hos merparten av patienter med kronisk urtikaria kan man inte hitta någon utlösande orsak vilket ofta utmynnar i en uteslutningsdiagnos; idiopatisk urtikaria. En del av dessa fall (30 50%) har dock visat sig bero på cirkulerande histaminfrisättande autoantikroppar (anti-fcer1- antikroppar) och kallas därför idag autoimmun urtikaria. En del av dessa patienter har också en autoimmun tyreoideasjukdom med tyreoideaantikroppar. Läkemedel kan orsaka cirka 10% av kronisk urtikaria. De vanligaste medicinerna är penicillin, ACE-hämmare, sulfapreparat respektive NSAID. Dessa bör sättas ut hos patienter med kronisk urtikaria. Bland infektioner som utlösande agens har följande diskuterats: övre luftvägsinfektioner, tandinfektioner, candidainfektion i tarmen och infektion med Helicobacter pylori. Diagnostik Om kvaddlarna är lokaliserade bör man utesluta någon form av fysikalisk urtikaria. Är de av brännande eller smärtsam karaktär med inslag av purpura och kvarstår i mer än 24 timmar bör man överväga urtikariavaskulit. Extensiva screen ingtester på patienter med kronisk urtikaria rekommenderas inte. Det viktigaste verktyget är den kliniska bilden och anamnesen avseende tecken på infektion samt intag av födoämnen och eventuella läkemedel. Laboratorieprover kan begränsas till blodsänka (SR), leukocyter med differentialräkning (för att fånga eventuell systemsjukdom eller parasiter), leverstatus (vid förhöjda leverenzymer tas hepatitserologi) samt tyreoideaprover inkluderande tyreoideaanti 98
kroppar eftersom de kan förekomma parallellt med anti-fcer1-antikroppar. Tyreoidearubbning anses inte vara orsak till urtikaria utan ett parallell fenomen och behandling av tyreoideasjukdomen brukar inte påverka urtikarians förlopp. Vid gastritbesvär kan man ta serologi avseende Helicobacter pylori. Hos patienter med anamnes som indikerar allergi mot speciella födoämnen kan man rikta testningen på förekomst av specifika IgE-antikroppar. Behandling Alla identifierade orsaker eller försämrande faktorer bör undvikas. Läkemedel som acetylsalicylsyrepreparat och NSAID samt opiater och kodein bör undvikas. Förstahandsterapi Eftersom aktivering av mastceller och basofila leukocyter anses vara den primära patofysiologiska faktorn i de flesta former av urtikaria består förstahandsterapin av icke-sederande H1-antihistaminer i lämplig dos. Ofta räcker inte en singeldos för att häva urtikaria, utan en dubbel upp till fyrfaldig dos rekommenderas. Sederande antihistamin till natten kan vara effektivt om patientens nattsömn störs av klåda eller urtikaria, dock bör ökad fallrisk bland äldre patienter övervägas. En annan behandling som kan ges parallellt med antihistaminer är ljusterapi med narrowband UVB, som minskar histaminfrisättning från mastceller i huden. Andrahandsterapi Andrahandsmedel är montelukast, en leukotrienreceptorantagonist, som lämpar sig bäst för de patienter där antihistaminer inte har full effekt, där de enskilda nässelutslagen har ett mera fördröjt förlopp och där patienterna noterar en försämring vid intag av acetylsalicylsyra. Ordinarie dosering är 10 mg till natten och förbättring ses inom en vecka. Prednisolon i dos 30 40 mg i 1 3 dagar kan vara effektivt för att häva svåra attacker av urtikaria. I mycket svåra fall som inte svarar på annan behandling, kan man överväga lågdosbehandling varannan dag med prednisolon. Tredjehandsterapi Vid terapisvikt rekommenderas hudläkarbedömning och ställningstagande till immunosuppressiv behandling med en ciklosporinkur i några månader eller med metotrexat i veckodosering. (40,41) Regionala riktlinjer för behandling av urtikaria finns på www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Impetigo Impetigo contagiosa ( svinkoppor ) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av Stafylococcus aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är vanligast hos barn och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisa tionen men händer och bål drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande men blir efterhand ofta krustabelagda. Behandling av impetigo syftar till att stoppa smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress och eventuella komplikationer. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos vårdaren är viktig för att undvika smittspridning och recidiv. Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten. 99
Antiseptisk behandling kan ej rekommenderas med tanke på evidens läget enligt den senaste Cochranerapporten från 2012 (42). Läkemedelsverket rekommenderar i sina behandlingsrekommendationer från 2009 (43) retapamulin (Altargo) som lokal antibiotikabehandling när adekvat lokalbehandling haft otillräcklig effekt. Med rådande resistensläge i Skåne där den tidigare frekventa klonen med fucidinresistenta stafylokocker i stort sett har försvunnit rekommenderas liksom tidigare behandling med fusidinsyra. Retapamulin kan ses som ett alternativ då resistensutveckling ännu inte observerats för denna substans. Vid terapisvikt eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotikum (42). Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommenderas cefadroxil. Vid penicillinallergi väljes klindamycin. Fulldos rekommenderas under en behandlingstid på 10 dagar. Observera att lokalbehandling med Bactroban salva ej rekommenderas annat än i mycket svåra fall och i samverkan med specialist då detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA (meticillinresistenta S. aureus). Klamydiainfektion Klamydia är en lågsymtomatisk infektion. Tidig upptäckt och behandling förhindrar komplikationer. Den vanligaste är salpingit som kan medföra risk för infertilitet hos kvinnan. Vid okomplicerade infektioner ger klamydia uretrit hos män, medan kvinnor drabbas av cervicit och/eller uretrit. Subjektiva symtom som miktionsveda och ökad fluor saknas hos över 50% av de smittade. Kvinnor kan få mellanblödningar och besvär som vid nedre urinvägsinfektion. Klamydia trakomatis är den vanligaste orsaken till epididymit hos yngre män. Cervicit hos kvinnor kan spridas och ge salpingit med risk för sterilitet, extrauterin graviditet och långdragna smärttillstånd. Andra komplikationer är exempelvis proktit, reaktiv artrit och konjunktivit. Diagnostiken innefattar klinisk undersökning, mikroskopering och molekylärbiologiska metoder såsom polymerase chain reaction (PCR) och transcription mediated amplification (TMA). Klamydiainfektion är en anmälningspliktig sjukdom och smittspårning lagstadgad. Denna smittspårning bör lämpligen utföras av specialutbildad personal. Behandling Förstahandspreparat är Doxycyklin 100 mg, första dagen 2 tabletter, därefter 1 tablett dagligen i 8 dagar. Som andrahandsmedel rekommenderas Azitromax 1 g som engångsdos. Vid graviditet är de nationella riktlinjerna enligt venereologi-sektionen inom svenska sällskapet för dermatologi och venereologi följande: Amimox 500 mg x 3 i 7 dagar som förstahandsbehandling och som 100
alternativ Doxycyklin i första trimestern och Azitromax i andra och tredje. Uppföljande test för att konfirmera utläkning bör göras vid graviditet. Ge aldrig partnerbehandling utan föregående undersökning och provtagning. Infestationer Huvudlöss (Pediculus capitis) Huvudlöss lever endast på människa och är helt beroende av människoblod som föda. Smittspridning sker vanligen genom huvudkontakt men kan även ske via exempelvis kammar och mössor. Lusen överlever bara cirka ett dygn utanför hårbotten. Huvudlöss förekommer vanligast i barnaåren och tecken på förekomst kan vara klåda i hårbotten. I vissa fall är tillståndet symtomfritt. Diagnostik sker med hjälp av luskam och fynd av levande löss eller ägg. Om man finner ägg (gnetter) skall de vara lokaliserade nära hårbotten för att vara en aktuell infestation. Kontaktspårning är viktig för att undvika smittspridning. Närstående personer (i exempelvis familjen, förskolan eller skolklassen) rekommenderas daglig finkamning under 1 2 veckor. Vid konstaterad smitta insätts behandling med lusmedel. Preparat med fysikalisk verkningsmekanism rekommenderas men terapigruppen pekar ej ut enskilt preparat eftersom produkterna utgöres av handelsvaror. För kontroll av behandlingseffekt rekommenderas daglig finkamning av håret i två veckor. Behandlingssvikt beror oftast på återsmitta eller att behandling ej utförts på korrekt sätt. Vid terapisvikt, trots korrekt genomförd behandling, rekommenderas kombinationen bensyl bensoat och disulfiram (Tenutex). Flatlöss (Pthirus pubis) Flatlusen förekommer framför allt i könsbehåring men även i axiller, på ögonfransar och i skäggväxt. Det är vanligt att smittan är sexuellt överförd. Flatlöss behandlas med bensylbensoat och disulfiram (Tenutex). Som regel rekommenderas upprepad behandling efter en vecka för fullgod utläkning. Studier avseende resistensutveckling vid disulfirambehandling saknas. Vid flatlössinfestationer övervägs kompletterande STD-provtagning. Vid infestation på ögoncilier rekommenderas mekaniskt avlägsnande av löss/ lusägg. Disulfiramkontakt med ögon skall undvikas. Skabb (scabies) Skabb är en vanlig, mellan människor smittsam hudsjukdom, som kan drabba i alla åldrar. Skabbhonan gräver gångar i hudens hornlager framför allt vid handleder, interdigitalt och genitalt. Klådan och utslaget orsakade av skabbdjuret beror på sensibilisering och uppträder några veckor efter infestation (44). Sjukdomen har inget samband med dålig hygien. Det är vanligt att smittan finns hos flera individer i samma familj. Mikroskopiskt påvisande av levande skabbdjur skall utföras innan behandling insätts. Vid diagnosproblem tas kontakt med dermatologspecialist. Vid problem med skabbsmitta på institution bör specialistkontakt övervägas. När skabb påvisats insätts behandling med Tenutex. Alla familjemedlemmar och nära kontakter behandlas. 101
Kvarstående klåda och eksematisering på grund av den immunologiska reaktionen är vanlig flera veckor efter behandlingen och för behandling av detta rekommenderas en grupp II III-steroid. Mykoser Bakgrund Svamparter som kan vara patogena för människa är jästsvampar och trådsvampar. Jästsvamparna omfattar olika arter av Candida och Malassezia. Vanliga lokalisa tioner för candidainfektion är intertriginösa ytor. Diabetes, immunosuppression, antibiotikaanvändning, hudocklusion (t ex under blöjor och medicinska förband) ökar risken för candidainfektion. Genital candidiasis hos framför allt kvinnor är relativt vanlig. Oral candidiasis förekommer hos spädbarn. Munvinkelragader orsakade av Candida ses hos äldre. Candidaparonyki gynnas av fuktig arbetsmiljö. Malassezia ger upphov till pityriasis versicolor, oftast lokaliserad till bålen. Trådsvampar (dermatofyter) indelas i bland annat zoofila (t ex Trichophyton verrucosum, Microsporon canis) och antropofila (t ex Trichophyton rubrum) stammar. De angriper hud, hår och naglar och den infektion som då uppkommer benämns tinea. Zoofila stammar med djur som normal värd ger ofta kraftigt inflammatoriska reaktioner, s k ringorm. På behårad hud finns risk för inflammation med abscesser. Snabb peroral behandling, alltid efter odling, är då viktig för att undvika ärrbildning med permanent hårförlust. Hårbotten hos barn är speciellt drabbad. Remiss till specialist rekommenderas i samtliga fall då hårbotten är infekterad. Antropofila stammar smittar från människa till människa och brukar ge en mer beskedlig inflammation. Vanliga lokalisationer är i laterala tåinterstitiet, naglar, ljumskar, händer och bål. Diagnostik Diagnostiken omfattar den kliniska bilden, direktmikroskopisk undersökning och odling. Såväl överdiagnostik som underdiagnostik är vanlig. Om svampinfektioner felaktigt behandlas med kortisonpreparat kan resultatet bli tinea incognito med dämpad inflammation och spridning som följd. Detta kan vara ett svårdiagnostiserat tillstånd. Om den kliniska bilden inte är helt övertygande bör odling tas innan behandling sätts in. Innan peroral behandling insätts ska odling alltid göras. Behandling Vid begränsad svampinfektion räcker ofta lokalbehandling (45,46,47). Det praktiska handhavandet varierar mellan de rekommenderade preparaten. Vid klåda kan behandlingen eventuellt inledas under någon vecka med kombinationspreparat innehållande antimykotika och steroid. Pityriasis versicolor kan lokalbehandlas med ekonazol eller seleninnehållande schampo. Ketokonazolinnehållande schampo är gängse behandling av pityriasis versicolor i flera 102
europeiska länder men är ej registrerat på denna indikation i Sverige. Vid candidavulvovaginit är ofta behandling med engångsdos flukonazol tillräcklig. Enligt en Cochrane-översikt föredras peroral behandling framför lokal. Någon skillnad i effekt kunde inte påvisas (48). Se även avsnitt Gynekologi. Vid utbredd trådsvampinfektion eller vid engagemang av kraftigt hårbeväxta områden skall peroral svampbehandling ges. Vid nagelmykos bör peroral behandling ges efter övervägande av indikationen, vilken som regel är starkare vid fingernagelangrepp än vid tånagelangrepp. För peroral antimykotika avgör angripet område behandlingstidens längd. Terapigrupp Hud Referenser Se www.skane.se/skanelistan 103