Äldre patienter och njursvikt Ulf Åhman 170328
Njurens åldrande 1000000 nefron/njure vid födseln Succesiv mognad upp mot 2 åå GFR ca 125 ml/min vid 20 åå GFR ca 60 ml/min vid 80 åå
Bild på GFR-nedgång från njurfunktion NKF K/DOQI GUIDELINES
Normalt eller patologiskt åldrande? o o Normalt: Vid normalt åldrande ses nefroskleros (glomeruloskleros, tubulär atrofi, arterioskleros och interstitiell fibros) utan att samtidigt sjukdomstillstånd behöver föreligga. Njurstorleken kan ofta vara relativt välbevarad tack vare kompensatorisk ökning av icke drabbade nefrons storlek. Njuren klarar att bibehålla normal reglering av vätske och elektrolytbalans Patologiskt: Små njurar, ensidigt eller bilateralt. Förekomst av albuminuri + ev hematuri. Samtidig diabetes mellitus, hypertoni och etablerad atheroskleros (kardiovaskulär sjukdom) talar för att det kan vara bakomliggande genes till försämrad njurfunktion. Störd reglering av vätska och elektrolyter
SBU-rapport 2013 egfr Rev LM-formeln >CKD-EPI, MDRD > CG Cystatin C beräknat GFR = egfr NjuRen För förskrivare inom Stockholms läns landsting som använder journalsystemet TakeCare finns nu ett evidensbaserat förskrivarstöd kring läkemedel och njurfunktion NjuRen. NjuRen ger en egfr-beräkning med reviderade Lund- Malmöformeln och tillhandahåller evidensbaserade råd om lämplighet och dosanpassning av läkemedel vid nedsatt njurfunktion.
Vem ska man tro på?
Vad säger FASS om Xarelto? Nedsatt njurfunktion Begränsade kliniska data från patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min) tyder på att plasmakoncentrationen av rivaroxaban är signifikant förhöjd Xarelto ska således användas med försiktighet hos dessa patienter. Användning hos patienter med kreatininclearance <15 ml/min rekommenderas inte (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetik). För patienter med måttligt (kreatininclearance 30 49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15 29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen (se avsnitt Farmakokinetik). Vid behandling av DVT, behandling av LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Rekommendationen att använda 15 mg är baserad på farmakokinetisk modellering och har inte studerats kliniskt (se avsnitt Varningar och försiktighet, Farmakodynamik och Farmakokinetik). Ingen dosjustering behövs hos patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 50 80 ml/min) (se avsnitt Farmakokinetik).
Definition av njurskada
Läkemedelsbehandling hos den äldre njursjuka patienten Tänk inte krea tänk GFR!! Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring ACE-hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin, flukonazol, gabapentin, litium, metformin, metotrexat, pregabalin, sotalol och valaciklovir. Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna: SU-preparat (sulfonureider) och morfin.
Läkemedel som används i för stor utsträckning hos den äldre njursjuke patienten ACE-h/ARB - ffa vid hypertoni och atheroskleros (för hög dos och för snabb upptrappning) Metformin reducera dos om egfr < 60 ml/min/1.7 (försiktighet hos kognitivt sviktande patienter) SU-preparat utsättes om egfr < 30 ml/min/1.7 Trimetoprim/Sulfa - Hos patienter med nedsatt njurfunktion (Kreatinin-clearance <30 ml/min) måste total koncentration sulfametoxazol i plasma bestämmas var tredje behandlingsdag 12 timmar efter senaste dos NSAID -
Vad säger FASS om COX-2 hämmare (Arcoxia) Renala effekter: Renala prostaglandiner kan spela en kompensatorisk roll vid upprätthållandet av renal perfusion. Därför kan användning av etoricoxib vid nedsatt renal perfusion orsaka en minskad prostaglandinbildning och sekundärt minskat renalt blodflöde, och därmed försämra njurfunktionen. Patienter som löper störst risk för detta är de med tidigare signifikant försämrad njurfunktion, inkompenserad hjärtsvikt eller cirros. Kontroll av njurfunktionen hos dessa patienter bör övervägas.
Gikt Vanligt vid njursvikt Minskad utsöndring av urinsyra samt bieffekt av läkemedel NSAID olämpligt Akut behandling vid lågt GFR o K Kolkicin 0,25 mg 1x2 i 3 dagar, 1x1 i 3-4 dagar o T Prednisolon 5 mg 20-25 mg 2 dagar, 10-15 mg dagar, 5-10 mg 2 dagar Underhållsbehandling o Startas i lugnt skede, risk för förvärrad gikt o T Allopurinol 100 mg 0,5x1 i 1 vecka, därefter 1x1, max 200mg o Sällan bieffekter, leverpåverkan, hematologisk biverkan, hud
Anemi och njursvikt