Team Diabetesmottagningen Medicinkliniken Växjö

Slutrapport Projekt Brobygge Fysisk aktivitet och/eller läkemedel i sjukdomsprevention och behandling Team Diabetesmottagningen Medicinkliniken Växjö

Medlemmar i teamet: Marie Dahlman, diabetessjuksköterska. E-post: marie.dahlman@ltkronoberg.se Sandra Karlsson, sjukgymnast. E-post: sandra.karlsson@ltkronoberg.se Minna Markljung, läkare E-post: minna.markljung@ltkronoberg.se Seminarium vid Spridningskonferens projekt Brobygge, Konserthuset i Växjö den 17e oktober 2007. Projekttid: December 2006-Oktober 2007 Handledare: Catrin Edvardsson, lokal processledare, Lt Kronoberg Rebecka Moding, lokal processledare, Lt Kronoberg Per-Henrik Nilsson, verksamhetschef Medicinkliniken CLV Växjö Mats Sternhag, central processledare SKL 2

Sammanfattning Syftet med Projekt Brobygge på diabetesmottagningen i Växjö var att genom små förändringar i verksamheten skapa underlag för att kunna förskriva fysisk aktivitet på recept, och sedan utarbeta bra rutiner för receptförskrivning. Utgångsläget var att ingen receptförskrivning eller rutiner för utfärdande av FaR fanns. Målet var att FaR skulle erbjudas 100% av de patienter som har metabola syndromet i samband med besök på diabetesmottagningen. För att hitta de patienter som har metabolt syndrom behövde vi uppgift om midjeomfång. Förändringar som testades var införande av strukturerad anamnes och journalföring av fysisk aktivitet, mätning av midjeomfång på alla patienter samt start av receptförskrivning på pappersrecept. Vi hade även viktiga sidoaktiviteter som inkluderade samarbete med friskvårdsaktörer, informationsaktiviteter på diabetesmottagningen och övriga kliniken samt patientuppföljning av några av de recept som vi själva utfärdat. Resultaten blev att det fungerade väl att ta upp en strukturerad anamnes för fysisk aktivitet och journalföra detta. Våra mätningar visar också att midjeomfång mäts inför nära 100% av läkarbesöken, och förändringen bestod även vid uppföljande mätning. Genom en förskrivarenkät fick vi information om att 25 FaR hade skrivits under perioden 070411-070925. Denna visade också att förskrivarna upplever behov av utbildning i val av aktivitet samt hur fysisk aktivitet skall doseras. Det har varit svårt att utarbeta FaR-rutiner med pappersrecept eftersom patientjournalen är datoriserad. Vi har påbörjat arbetet med att utforma ett recept på fysisk aktivitet i blankettform i vårt journalsystem. Detta är en förutsättning för fortsatt arbete kring rutiner för FaR och spridning av receptförskrivningen till övriga enheter på medicinkliniken. 3

Innehållsförteckning sid Områdesbeskrivning 5 Problembeskrivning 6-7 Syfte och mål 8 Förändringar och mätningar PDSAhjul 1 9 PDSAhjul 2 10 PDSAhjul 5 11-12 Sidoaktiviteter Förskrivarenkät 13 Patientuppföljning 14 Friskvårdsaktörer 14-15 Informationsaktiviteter 15 Recept i datorjournal 16 Resultat 17 Reflektion 18 Hur går vi vidare? 19 Bilagor 20-24 Bilaga 1 Mätningar Bilaga 2 Förskrivarenkät Bilaga 3 Borgskalan 4

Områdesbeskrivning Kronobergs län har 179 800 invånare (2007-03-30) och en total areal på 9 424 km², vilket utgör 2 procent av Sveriges befolkning och 2 procent av Sveriges yta. Länet har 21 invånare/km² och är därmed ett av södra Sveriges mest glesbefolkade län. Kronoberg har åtta kommuner; Alvesta (18 700 inv), Lessebo (8 100 inv), Ljungby (27 200 inv), Markaryd (9 600 inv), Tingsryd (12 700 inv), Uppvidinge (9 500 inv), Växjö (78 600 inv) och Älmhult (15 300 inv). Växjö är länets residensstad och den största kommunen. Befolkningen i Kronobergs län skiljer sig inte mycket jämfört med Sveriges totala befolkning. Medelåldern är 41,6 år (Sv 40,9). Andelen med utländsk bakgrund är 13,7% (Sv 16,7%). Kronobergarna tillhör ett friskt släkte. Det så kallade ohälsotalet, som är ett mått på utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, förtidspension och sjukbidrag från socialförsäkringen, visar att Kronoberg låg bland de lägsta i landet under augusti 2007 med 34,5 dagar. Bara Stockholm och Jönköping har lägre siffror. Riksgenomsnittet är 38,9 dagar (Smålandsposten 071019). I Kronobergs län finns två sjukhus; Centrallasarettet Växjö och Lasarettet Ljungby. Sjukhusen tillhör samma organisation, Länssjukvården, och har en gemensam ledning. Båda sjukhusen är akutsjukhus. Totalt har länsjukvården cirka 2 700 anställda. Medicinkliniken på Centrallasarettet i Växjö är den största kliniken i Landstinget Kronoberg med 96 vårdplatser och cirka 350 anställda. Upptagningsområdet är främst länets östra del (cirka 127 500 invånare). På kliniken finns nio olika subspecialiteter nämligen kardiologi, nefrologi, gastroenterologi, diabetes/endokrinologi, neurologi, lungmedicin, allergologi, hematologi och reumatologi. Diabetesmottagningen på Centrallasarettet i Växjö bemannas av tre diabetessjuksköterskor (2.75 % tjänst), två undersköterskor (1,47% ) och en fotvårdsterapeut (1,0% tjänst). Fem specialistläkare tjänstgör på diabetesmottagningen i varierande omfattning beroende på övrig bemanning på kliniken. Dessutom har klinikens ST-läkare och randande ST-läkare diabetesmottagning i mycket begränsad omfattning. Vi har även möjlighet att remittera till dietist, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Diabetesmottagningens uppgift är att ansvara för vård av de patienter som bor i centrallasarettets upptagningsområde och har diabetes mellitus typ 1, eller typ 2 med komplicerande tillstånd. Man tar även emot remisser från primärvården och andra kliniker på lasarettet. Vanligtvis erbjuds ett läkarbesök och 2-3 sjuksköterskebesök per år. Arbetet bedrivs enligt nationella och lokala riktlinjer. För att följa upp kvalitén är diabetesmottagningen sedan 1996 ansluten till NDR, nationella diabetesregistret. Enligt journalsystemet Cambio Cosmic besökte cirka 900 patienter diabetesmottagningen under 061001 071001. Absolut vanligast är diagnosen diabetes mellitus typ 1. Övriga diagnoser är diabetes mellitus typ 2, sekundär diabetes och graviditetsdiabetes. Enligt nationella diabetesregistret är patienternas åldersfördelning följande: 0-29 år 15%, 30-59 år 51% och över 60 år 34 %. 5

Problembeskrivning Utgångsläget på medicinkliniken innan arbetet med projekt Brobygge startade var följande. Det fanns ingen rutin för förskrivning av fysisk aktivitet på recept på kliniken. Vid enkät till förskrivare (diabetessjuksköterskor och läkare på diabetesmottagningen) framkom att det fanns god kunskap om evidensen för fysisk aktivitet som behandlingsform. Förskrivarna kände sig även bekväma i situationen att föreslå patienten livsstilsförändring i form av ökad fysisk aktivitet. Det fanns dock en bristande kunskap om hur fysisk aktivitet kan doseras vid receptförskrivning. Enligt enkäten var inga FaR utfärdade och recept för att ordinera fysisk aktivitet fanns inte att tillgå på diabetesmottagningen. Fysisk aktivitet dokumenterades ostrukturerat och under diverse olika sökord i journalen. Därav drog vi slutsatsen att man inte tog någon systematisk anamnes angående fysisk aktivitet. I 23% av journalerna fanns anamnes avseende fysisk aktivitet, för patienter med metabola syndromet var siffran 33%. Patienter med metabola syndromet kunde inte identifieras via journalen eftersom midjeomfånget inte mättes och dokumenterades. Det fanns ingen uppbyggd samverkan med externa friskvårdsaktörer i Växjö stad. Det fanns dock enstaka friskvårdsaktörer som tog emot patienter som ordinerats FaR, men vetskapen om detta på medicinklinken var ytterst begränsad. Utgångsläget på medicinkliniken innan arbetet med projekt Brobygge startade var följande. Det fanns ingen rutin för förskrivning av fysisk aktivitet på recept på kliniken. Vid enkät till förskrivare (diabetessjuksköterskor och läkare på diabetesmottagningen) framkom att det fanns god kunskap om evidensen för fysisk aktivitet som behandlingsform. Förskrivarna kände sig även bekväma i situationen att föreslå patienten livsstilsförändring i form av ökad fysisk aktivitet. Det fanns dock en bristande kunskap om hur fysisk aktivitet kan doseras vid receptförskrivning. Enligt enkäten var inga FaR utfärdade och recept för att ordinera fysisk aktivitet fanns inte att tillgå på diabetesmottagningen. Fysisk aktivitet dokumenterades ostrukturerat och under diverse olika sökord i journalen. Därav drog vi slutsatsen att man inte tog någon systematisk anamnes angående fysisk aktivitet. I 23% av journalerna fanns anamnes avseende fysisk aktivitet, för patienter med metabola syndromet var siffran 33%. Patienter med metabola syndromet kunde inte identifieras via journalen eftersom midjeomfånget inte mättes och dokumenterades. Det fanns ingen uppbyggd samverkan med externa friskvårdsaktörer i Växjö stad. Det fanns dock enstaka friskvårdsaktörer som tog emot patienter som ordinerats FaR, men vetskapen om detta på medicinklinken var ytterst begränsad. En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle ha den största positiva effekten på svenska folkets hälsa. Skulle alla följa rekommendationerna från Statens Folkhälsoinstitut om minst en halv timmes motion varje dag, exempelvis i form av en rask promenad, skulle sjukvårdskostnaderna minska dramatiskt. Sjukvården har en nyckelroll i detta sammanhang. De flesta människor kommer i kontakt med vården. Läkare och andra 6

personalgrupper inom vården har en stor auktoritet och de flesta patienter försöker följa de råd och ordinationer som ges (Gunnar Ågren ur förordet till FYSS). SBU drog i rapporten Metoder för att främja fysisk aktivitet 2006 slutsatsen att rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin fysiska aktivitet med 12-50 procent under minst sex månader efter rådgivningstillfället (Evidensstyrka 1). En ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå (Evidensstyrka 3). Rådgivning kompletterad med t.ex. recept på fysisk aktivitet, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr leder till ytterligare 15-50 procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån (Evidensstyrka3). I FYSS beskriver svenska experter inom olika yrkeskategorier i vilken utsträckning fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. Detta kombineras med råd om lämpliga motionsaktiviteter och innefattar även risker med fysisk aktivitet för olika patientgrupper. Typ 2 diabetes utgör 80-90 procent av all diabetes. Förstahandsbehandling är ökad fysisk aktivitet och en fiberrik kost som innehåller högst 30 procent fett och 50-60 procent komplexa kolhydrater. Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god kontroll av sjukdomen finns en rad olika typer av farmaka att tillgå. Man har inte kunnat visa i studier att HbA1c påverkas nämnvärt av fysisk aktivitet hos typ 1 diabetiker. Men eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk för utvecklande av hjärtkärlsjukdom, är det av stor vikt med regelbunden fysisk träning i denna patientgrupp, liksom hos icke-diabetiker, för att påverka riskfaktorer såsom förhöjda blodfetter och förhöjt blodtryck. 7

Syfte och Mål Huvudsyfte var att utarbeta rutiner för ordination av Fysisk aktivitet på Recept. Syftet med delmålen var att skapa underlag för att skriva FaR. Huvudmål: FaR skall i samband med besök på diabetesmottagningen erbjudas 100% av de patienter som har metabola syndromet. Delmål 1: Fysisk aktivitet ska finnas dokumenterat i alla patientjournaler. Delmål 2: Midjeomfång ska mätas på alla patienter. Delmål 3: Start av receptförskrivning skall öka andelen erbjudna recept till patienter med metabola syndromet från 0 till 100%. 8

Förändringar/Mätningar I projektet har vi använt den så kallade genombrottsmetoden. Det är ett strukturerat sätt för förändringsarbete där ett tvärprofessionellt team testar små förändringar i verksamheten. Förändringarna mäts och studeras för att säkerställa att den aktuella förändringen verkligen innebär en förbättring. I arbetet används PDSA-hjul. P=Planera, D=Do Göra, S=Studera, A=Agera. PGSA hjul 1: Anamnes fysisk aktivitet Syfte: Skapa underlag för att ordinera och följa upp fysisk aktivitet på recept. Mål: Strukturerad dokumentation av fysisk aktivitet finns i 100 % av journalerna på diabetesmottagningen. Kartläggning visade att både läkare och diabetessjuksköterskor pratar med patienterna om fysisk aktivitet. Det som sades/eventuella råd som gavs journalfördes under olika sökord och ofta sannolikt inte alls. Vi införde sökordet fysisk aktivitet i läkamall Besök och läkarmall Nybesök samt i sjukskötersornas VIPS-mall. Vi införde en strukturerad anamnes där alla skulle fråga patienten: 1. Skatta din kondition: Låg, medel eller hög 2. Hur många gånger i veckan anstränger du dig på måttlig intensitet minst 30 minuter? Måttlig ansträngning förklarades i ord samt med hjälp av Borgskalan. Vi gick igenom alla journaler under vecka 51 (innan vi startat). Information gavs till diabetesmottagningen på ett möte i vecka 3. Vi har sedan gått igenom alla mottagningsbesök hos läkare och diabetessjuksköterska i vecka 7 och 17, samt gjort en uppföljande mätning i vecka 34 (se diagram). Anamnesupptag och dokumentation av fysisk aktivitet 100 90 80 70 Anges i procent 60 Alla 50 Ssk Läk 40 30 20 10 0 Vecka 51 Vecka 7 Vecka 17 Vecka 35 Anamnes fysisk aktivitet % av alla pat på diabetesmottagningen respektive vecka 9

Slutsatsen blev att strukturerat inhämtande av anamnes på fysisk aktivitet samt strukturerad journalföring går att genomföra. Vi ser det som en förutsättning för att fånga patienter som är i behov av fysisk aktivitet på recept samt för att utvärdera skrivna recept. Eftersom vissa patienter kommer på väldigt täta återbesök (till exempel graviditetsdiabetes) så är det inte rimligt att journalföra fysisk aktivitet varje gång på alla. Kanske till exempel 75% av journalerna hade varit ett bättre mål. Dokumentationen gick ner vid mätningen vecka 35 vilket tyder på att arbetssättet tyvärr inte är riktigt etablerat ännu. Se bifogade dokument för mätningarna i tabellform (Bilaga 1). PGSA hjul 2: Dokumentation midjeomfång Syfte: Identifiera patienter med metabola syndromet som kan bli aktuella för FaR. Möjlighet att följa upp FaR. Mål: Mätning av midjeomfång och dokumentation i datorjournal ska utföras på 100% av patienterna vid läkar- och diabetessköterskebesök. Vid ett mottagningsmöte beslutades att midjeomfång skall mätas av undersköterska innan varje läkarbesök. Diabetessjuksköterskorna mäter själva midjeomfång. En instruktion för hur mätningen skall göras togs fram. Midjeomfång dokumenterades under mätvärde och/eller under sökord midjeomfång i journalen. Vi granskade alla journaler från vecka 51 för att få ett utgångsvärde (inget midjeomfång dokumenterat). Vi har sedan gått igenom journalföringen ifrån alla mottagningsbesök hos läkare och diabetessjuksköterska i vecka 7 och 17, samt gjort en uppföljande mätning i vecka 35 (se diagram). Mätning och dokumentation av midjeomfång 100 90 80 70 Anges i procent 60 50 40 Alla Ssk Läk 30 20 10 0 Vecka 51 Vecka 7 Vecka 17 Vecka 35 Mätning av midjeomfång, % av alla patienter på diabetesmottagningen repektive vecka 10

För patienter med metabola syndromet var siffrorna ännu bättre. Se bifogade dokument för fullständiga mätningar i tabellform (Bilaga 1). Slutsatsen blev att målsättningen att mäta midjeomfång vid alla besök inte var lämpligt eller nödvändigt. Vid ett nytt möte med diabetesmottagningen efter mätningen i vecka 17 bestämdes att midjeomfång skall mätas inför varje årligt läkarbesök. Det mäts då av den som förbereder patienten inför besöket (undersköterska eller sjuksköterska) och journalförs under mätvärde. I samband med detta bokförs även värdet i NDR (Nationella Diabetesregistret). Diabetessjuksköterskorna mäter midjeomfång på de patienter där övervikt är en del av besöksorsaken. Om läkare har täta besök och vill ha midjeomfång inför dessa får det ordineras tillsammans med övriga kontroller/provtagning. Förändringen har varit bestående. I den uppföljande mätningen i vecka 35 mättes midjeomfång inför 92 % av läkarbesöken. PGSA hjul 3: FaR följsamhet Vi upptäckte under arbetets gång att detta inte var något hjul där vi kunde göra testningar, var god se redovisning under sidoaktiviteter. PGSA hjul 4: FaR hälsoenkät och gångtest Vi upptäckte under arbetets gång att detta inte var något hjul där vi kunde göra testningar, var god se redovisning under sidoaktiviteter. PGSA hjul 5: Start receptförskrivning Syfte: Att börja förskrivning av fysisk aktivitet på pappersrecept. Mål: Start av receptförskrivning skall öka andelen erbjudna recept till patienter med metabola syndromet från 0 till 100%. 11

Utifrån förskrivarenkäten (som redovisas separat nedan samt se Bilaga 2) kunde vi utgå ifrån att inga recept var skrivna på diabetesmottagningen. Recept placerades på läkar- och sjuksköterskeexpeditionerna. Information gavs på mottagningsmöte. Vi började med receptförskrivning 070411. Vid första mätningen mot målet i vecka 35 var inga recept erbjudna eller skrivna till patient till metabola syndromet, och inte till någon annan patient heller just den veckan. 12

Sidoaktiviteter Förskrivarenkät En förskrivarenkät (Bilaga 3) till sjuksköterskorna och läkarna på diabetesmottagningen har använts för att få ett utgångsläge för hur kunskapen om fysisk aktivitet som behandlingsform såg ut och hur många recept som var skrivna innan förändringarna gjordes. Frågorna var: 1. Anser du dig ha kunskap om evidensen för att ökad fysisk aktivitet kan vara en potent behandlingsform ensam eller i kombination med läkemedel för individer som omfattas av metabola syndromet? 2. Hur bekväm känner du dig i situationen att föreslå ändrad livsstil i form av ökad fysisk aktivitet för en person som omfattas av metabola syndromet? 3. Anser du dig ha kunskapen att tillsammans med patienten föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och intensitet? 4.Hur många recept på fysisk aktivitet (FaR) har du utfärdat? st Svaret på fråga 1-3 kryssades på en 10 cm lång linje och vi mätte sedan 1-10 på linjen. I september genomfördes en ny enkät för att studera hur det såg ut efter att förändringarna med bättre anamnesupptag samt strukturerad journalföring av fysisk aktivitet och start av receptförskrivning var genomförda. April -07 September-07 Kunskap evidens: Läk 10, Ssk 9 Läk 10, Ssk 9 Bekväm föreslå: Läk 10, Ssk 8 Läk 9,5, Ssk 8 Kunskap dosera: Läk 8, Ssk 5 Läk 8, Ssk 8 Antal recept: Läk 0, Ssk 0 Läk 18, Ssk 7 Totalt 25 Slutsatsen blev att kunskapsläget var gott och att både läkare och sjuksköterskor redan innan hade god kunskap och fysisk aktivitet som behandlingsform och kände sig bekväma med att föreslå ändrad livsstil för patienten. Förskrivarna var mer osäkra på hur de skulle dosera mängd och intensitet. Efter att receptförskrivningen hade kommit igång var kände sig sjuksköterskorna mer säkra, för läkarna var det oförändrat. Enkäten visade också att totalt 25 FaR var utfärdade under perioden, vilket förstås är glädjande. Alla förskrivare hade skrivit minst ett recept, den som hade skrivit flest hade skrivit 7 stycken. 13

Patientuppföljning (PDSA-hjul 3 och 4) I syfte att skapa egen erfarenhet i förskrivning, följsamhet, patientreaktioner och utvärderingsinstrument skrevs tre recept till patienter kopplade till diabetesmott. Dessa tre patienter fick utföra ett 6-minuters gångtest i samband med receptförskrivning och 2 mån efteråt. De fick även skatta sin hälsa genom hälsoenkäten SF-36 vid dessa tillfällen. En telefonuppföljning gjordes också två veckor efter förskrivning. Vid denna uppföljning visade en patient god följsamhet. De andra hade inte kommit igång på grund av motivationsproblem och sjukdom. I övrigt var de nöjda med valet av den fysiska aktiviteten. Några slutsatser angående utvärderingsinstrumenten som användes, SF-36 och 6-min gångtest, kan ej dras på grund av liten testgrupp där följsamheten brustit av flera olika anledningar. SF-36 upplevdes av patienterna som svårbesvarat och tidskrävande, 2 av 3 tyckte dock att den kändes okej som hälsoenkät. Erfarenheten kring själva receptförskrivningen visade behov av specifik utbildning kring FaR. Även information att kunna lämna ut till patienter saknades, exempelvis angående effekter av fysisk aktivitet vid specifik diagnos, FHI:s rekommendationer och beskrivning av ansträngningsgrad. Det begränsade utbudet av aktiviteter, till följd av att ingen uppbyggd samverkan med friskvårdsaktörer fanns, sågs också som en brist. Sådan samverkan har sedan utarbetats under projektets gång, var god se under rubriken friskvårdsaktörer nedan. Borgskalan (bilaga 3) har kopierats upp och lagts ut på centrala förskrivningsplatser. Borgskalan är ett subjektivt skattningsformulär där patienten själv bedömer upplevd ansträngning. I samband med anamnesupptag och förskrivning av FaR kan Borgskalan vara till hjälp för såväl patient som förskrivare, då ansträngningsgrad diskuteras. Friskvårdsaktörer En uppbyggd samverkan med friskvårdsaktörer i samhället är en förutsättning för att få ett komplement till förskrivning av aktiviteter som utförs helt på egen hand. Tillsammans med sjukgymnastikenheten centrum togs kontakt med fem friskvårdsaktörer i Växjö stad. Dessa valdes med hänsyn till tidigare visat intresse, geografiska lägen och verksamhetsutbud. Möten genomfördes med varje aktör där verksamhetsbeskrivning gavs och diskussion fördes angående projekt Brobygge och målet med en uppbyggd samverkan kring FaR. Efter det utarbetades två informationsbroschyrer (se bild). Dessa broschyrer är tänkta som en informationskälla för såväl patient som förskrivare vid förskrivning av fysisk aktivitet kopplad till någon av friskvårdsaktörerna. Efter skrivet recept får patienten/kunden själv ta kontakt med aktuell aktör. På varje ställe finns en kontaktperson som patienten vänder sig till. I diskussion med friskvårdsaktörerna betonades vikten av det första personliga mötet med patienten/kunden. På anläggningen vill vi att det ska finnas en väl fungerande struktur kring omhändertagandet som gör att patienten känner sig bekväm i sin roll som motionär. 14

Korpen har sedan tidigare utbildade FaR-ledare. Efter förfrågan till övriga friskvårdsaktörer finns ett allmänt intresse av att delta på samordnad utbildningsdag för blivande FaR-ledare. Detta har förts vidare till de lokala projekthandledarna. Informationsaktiviteter Under projekttiden har arbetet riktats mot diabetesmottagningen. Personalgruppen har fått regelbunden feedback på nya rutiner som förts in och de mätningar/tester som gjorts. Gemensam diskussion har sedan förts angående slutsatser och hur fortsatt arbete ska fördrivas. För att sprida kunskap, belysa vikten av fysisk aktivitet och uppmärksamma projekt Brobygge har information getts till läkargruppen på medicinkliniken och sjukgymnasterna på CLV (Centrallasarettet i Växjö) vid två olika tillfällen. Denna information har bestått av evidens gällande fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling och information om projekt Brobygge. Under hösten har vi också påbörjat arbetet med att sprida förskrivningen över flera delar på medicinkliniken. Två grupper har introducerats genom informationsmöte, hjärtrehabiliteringen och avd 3. På avd 3 är det framförallt de nydiagnostiserade diabetikerna som är aktuella för FaR. 15

Recept i datorjournal Vi har på diabetesmottagningen upplevt att det har varit svårt att skapa FaR-rutiner med förskrivning på pappersrecept. Hela journalsystemet är datoriserat och övrig receptförskrivning sker elektroniskt. En del förskrivare har också upplevt pappersreceptet som oseriöst och kanske därmed haft svårare att ta till sig den nya rutinen. Med inspiration av en receptblankett från Örebro läns landsting har vi utformat en blankett som är skickad till de lokala administratörerna för företaget Cambio Cosmic. Arbete pågår med att utforma denna blankett som kommer att ligga under blanketter. Den fylls i av förskrivaren och skrivs sedan ut till patienten som får den med sig i handen. På blanketten finns även en aktivitetsdagbok för 6 månader som patienten eller aktivitetsledare kan fylla i, motsvarande den som finns på pappersreceptet. När blanketten finns färdig är oklart. 16

Resultat Sammanfattningsvis har förändringsarbetet gett följande resultat: Vid första mätning mot huvudmål (v.35) var inga recept skrivna. Förskrivarenkät visar att 25 FaR har skrivits under period 070411-070925. Midjeomfång mäts vid årligt läkarbesök. Strukturerad anamnes och dokumentation av fysisk aktivitet är infört som rutin på diabetesmottagningen. Uppbyggd samverkan med friskvårdsaktörer i Växjö, två broschyrer är utformade. 17

Reflektion Genombrottsmetoden var bra för att få tydlig struktur på projektet. Månadsrapporterna var också bra för att få överblick över vad vi gjort, även om vi tyckte att det tog mycket tid i anspråk att göra rapporterna. Förutom detta hade vi behövt föra bättre kronologisk dokumentation om när vi gjort vad. I början tog det mycket tid att begränsa projektet samt finna bra mål och syfte. De mätningar som vi redovisar i rapporten är inte mätningar mot huvudmålet utan egentligen bakgrundarbete för att skapa förutsättning för att skriva fysisk aktivitet på recept. En mätning mot huvudmålet är genomförd. Lärandeseminarierna har gett oss inspiration, både genom faktakunskaper från föreläsningarna och idéer från de andra deltagarna. Eftersom vi inte hade någon verksamhet alls kring fysisk aktivitet på recept fick vi många tips och lärdomar kring vanliga fallgropar från de deltagande team som redan hade fungerande verksamhet i sina landsting. Vi insåg också i efterhand att vi kanske borde ha mätt på ett bestämt antal konsekutiva patienter istället för på alla patienter en bestämd vecka. Nu blev antalet patienter olika vid de olika mätningarna. Andelen patienter till läkare respektive sjuksköterska blev dock ungefär detsamma. Det har funnits gott stöd från klinikchef och sektionsansvarig läkare på diabetesmottagningen. Det har varit förvånansvärt enkelt att genomföra förändringarna, även om det har tagit tid att integrera nya arbetssätt. Vi har upplevt en positiv inställning hos alla personalgrupper. Vi har upplevt en spontan efterfrågan av fysisk aktivitet på recept från andra delar av medicinkliniken. Det finns ett stort intresse ifrån samhälle och media just nu och reportage kring till exempel motionsvanor gör att patienterna är mer mottagliga för råd. I dialog med förskrivarna har vi kommit fram till att det som framförallt saknats är utbildningsinsatser kring hur information till patienterna skall ges, hur fysisk aktivitet skall doseras och utbildning kring indikationer och kontraindikationer. Förskrivarenkäten visar också att det är inom detta område som osäkerhet finns. Aktivitetsledarna har även uttryckt behov av utbildning för att på ett bra sätt kunna ta emot FaR-patienter. Vi har förmedlat dessa behov till våra lokala handledare på landstingets ledningsenhet. Förhoppningen är att de kan planera för centrala utbildningsinsatser som riktar sig både till alla förskrivare i landstinget, och till friskvårdsaktörerna. 18

Hur går vi vidare? Arbetet med att lägga in ett recept i vår datajournal pågår. När detta finns kan vi fortsätta arbetet med att finna bra rutiner för förskrivning på diabetesmottagningen och därefter hela medicinkliniken. Vi kommer troligen att behöva göra justeringar i blanketten efter feedback från förskrivarna. Vi planerar att göra ytterligare en mätning mot vårt huvudmål i november innan den elektroniska receptblanketten kommer i Cosmic. Dessutom en mätning i vår efter att vi har börjat med det elektroniska receptet. Tillsammans med det andra Växjöteamet i projektet (Sjukgymnastikenheten Centrum) skall vi hålla fortsatt kontakt med friskvårdsaktörerna för uppdatering av informationen i broschyrerna och dialog kring receptrutinerna. Vi kommer att verka för införande av strukturerad anamnes och förskrivning av FaR på öviga enheter på medicinkliniken. När receptet finns i datorjournalen kommer vi att utarbeta en förskrivarmanual för hur förskrivaren praktiskt går tillväga för att utfärda FaR. Två andra team i projektet har redan tagit fram en lathund för FaR uppdelat på olika diagnoser. Förhoppningsvis kan vi verka för att all information om FaR i landstinget och friskvårdaktörer som det går att remittera kan ligga samlat på landstingets interna och externa hemsida. 19

Bilagor Bilaga 1 Mätningarna Mätning v. 51 2006 v. 51 Totalt antal besök Antal sskbesök Antal läkarbesök Antal besök 47 34 13 Antal m 11 7 4 dokumentation angående FA vid besöket. % m 23% 20% 31% dokumentation angående FA vid besöket. Antal m dokumenterat midjeomfång 0 0 0 32 % (=15 patienter) av alla patienter på besök hos läkare eller diabetessjuksköterska på diabetesmottagningen under vecka 51 hade metabola syndromet. Svårt att definiera säkert pga. att det saknas uppgifter om midjeomfång i patientjournalerna. v. 51 Antal m metabola Antal hos ssk m Antal hos dr m Syndromet Metabola syndr Metabola syndr 15 10 5 Antal m dokomentation angående FA vid besöket % m dokumentation angående FA vid besöket. Antal m dokumenterat midjeomfång. 5 3 2 33% 30% 40% 0 0 0 20

Vecka 17 diabetesmottagningen. Alla patienter på besök hos läkare eller diabetessköterska. Antal patienter Dokumenterat Dokumenterat Midjeomfång Fysisk aktivitet Läkare + ssk 48 24 = 50% 30 = 62% Ssk 34 11 = 32% 21 = 62% Läkare 14 13 = 93% 9 = 64% Anmärkningsvärt är att denna veckan var det hög andel speciella patienter. Diabetes med graviditet Graviditetsdiabetes Nyförlöst Ny pumppatient Ej motiverat att mäta midja eller prata fysisk aktivitet. Patienter med metabola syndromet hos läkare eller diabetessköterska. Antal patienter Dokumenterat Dokumenterat Fysisk midjeomfång aktivitet Läkare + ssk 9 8 = 89% 9 = 100% Ssk 5 4 = 80% 5 = 100% Läkare 4 4 = 100% 4 = 100% Diabetesmottagningen, CLV Mätning v. 34, 2007 v.34 Totalt antal besök Antal ssk-besök Antal läkarbesök Antal besök 57 43 14 Antal m 34 29 5 Dokumentation Angående FA Vid besöket. % m dokumentation 60% 67% 36% angående FA vid besöket Antal m 17 5 12 21

dokumenterat Midjeomfång % m dokumenterat midjeomfång Antal erbjudna FaR % erbjudna FaR Antal utskrivna FaR % utskrivna FaR 30% 12% 86% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jag bedömer att det är relevant att vi vid vissa ssk-besök inte har dokumenterat FA o MO då vi haft besök med gravida, pumpuppföljningar, första besök från barnkliniken och besök som i första hand syftat till att instruera glukosmätning. 0 erbjudna eller utfärdade FaR under veckan. Dock många och bra rekommendationer om motion till patienterna. Diabetesmottagningen, CLV Mätning v. 35 2007 v.35 Totalt antal besök Antal ssk-besök Antal läkarbesök Antal besök 55 43 13 Antal m Dokumentation Angående FA Vid besöket. % m dokumentation angående FA vid besöket Antal m dokumenterat Midjeomfång % m dokumenterat midjeomfång Antal erbjudna FaR % erbjudna FaR Antal utskrivna FaR % utskrivna FaR 33 30 3 60% 70% 23% 24 11 12 44% 26% 92% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22

Jag bedömer att det är relevant att vi vid vissa ssk-besök inte har dokumenterat FA och MO då vi haft besök med gravida, pumpuppföljningar, första besök från barnkliniken och besök som i första hand syftat till glukosmätning eller kontinuerlig glukosmätning. 0 erbjudna eller utfärdade FaR under veckan. Många och bra rekommendation om motion till patienterna. Bilaga 2 Förskrivarenkät Enkät till förskrivare Anser du dig ha kunskap om evidensen för att ökad fysisk aktivitet kan vara en potent behandlingsform ensam eller i kombination med läkemedel för individer som omfattas av metabola syndromet? inte alls god kunskap Hur bekväm känner du dig i situationen att föreslå ändrad livsstil i form av ökad fysisk aktivitet för en person som omfattas av metabola syndromet? obekväm helt bekväm Anser du dig ha kunskapen att tillsammans med patienten föreslå fysisk aktivitet samt dosera mängd och intensitet? inte alls god kunskap Hur många recept på fysisk aktivitet (FaR) har du utfärdat? st Egna kommentarer: 23

Bilaga 3 Borgskalan Borg RPE-skalan 6 Ingen ansträngning alls Ingen ansträngning alls betyder att du inte rör på dig alls, bara ligger och vilar. 7 Extremt lätt 8. 9 Mycket lätt Mycket lätt Som att ta en kortare promenad i sin egen takt. 10. 11 Lätt 12. 13 Någon ansträngning Något ansträngande. Du kan fortsätta utan besvär. 14. 15 Ansträngande Det är ansträngande och arbetsamt. Du är trött men kan ändå fortsätta. 16. 17 Mycket ansträngande Mycket ansträngande. En mycket stark påfrestning. Du kan fortsätta men måste ta i mycket kraftigt och känner dig trött. 18. 19 Extremt ansträngande En extremt hög nivå. För de flesta människor motsvarar detta den allra största ansträngning de någonsin upplevt. 20 Maximal ansträngning 24