Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre

2014-04-29 Justerad 2014-06-13 Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre Handlingsplan för Västmanland 2014

Inledning Vi blir allt fler äldre i samhället och dagens vårdstruktur möter inte upp de mest sjuka äldres behov. Det behövs en struktur som möter vårdbehovet utifrån varje individs behov och förutsättningar. Vi behöver tänka utanför boxen och ha individens fokus i reell mening. Först och främst måste vi se vad kan vi göra för att vården för våra mest sjuka äldre ska bli bättre, men det räcker inte. För att vi ska få en sammanhängande vård måste vi få till ett flöde i hela vård- och omsorgskedjan. Tyngdpunktförskjutningen av vården och omsorgen för mest sjuka äldre har diskuterats sedan 1970-talet. Regering och riksdag har under åren gjort en rad satsningar för att styra vården och omsorgen mot att medborgarna, så långt det är möjligt, ska få sin vård och omsorg tillgodosedd av primärvård och kommun. Överförandet av hemsjukvården till kommunerna är också ett steg i den riktningen. Allt pekar mot att tyngdpunkten på vård och omsorg bör ske i kommunerna och primärvården för att tillgodose målgruppens behov. Bakgrunden till Regeringens pågående satsning för de mest sjuka äldre har sitt ursprung i att tidigare utredningar visade på brister i samordning och planering mellan olika aktörer i patientens/brukarens vård- och omsorgskedja. Ofta saknades kontinuitet och långsiktighet och det fanns även brister i informationsöverföring och helhetsansvar. De äldre och deras anhöriga ansågs inte vara tillräckligt delaktiga i vården och omsorgen. I vårt gemensamma arbete i Västmanland har vi tagit fasta på detta och samtliga aktiviteter som ingår i denna handlingsplan syftar till att förbättra samverkan, så att den enskilde känner trygghet och delaktighet. Visionen är trygga medborgare Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Patienten/brukaren och dennes anhörige ska inte märka att det finns flera huvudmän. 1

Målgrupp Mest sjuka äldre innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård och/eller omfattande omsorg. - Med omfattande sjukvård avses något av följande: multisjuklighet (tre diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. - Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende (SÄBO), de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS) 1. Totalt beräknas detta omfatta 18 % av befolkningen 65 år och äldre, vilket innebär knappt 10 000 äldre i Västmanland. Övergripande syfte Det primära syftet är att uppnå en god sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre utifrån varje individs behov och förutsättningar. Mål Att huvudmännen har en tydlig ledningsstruktur i det gemensamma arbetet med de mest sjuka äldre. Att medarbetarna närmast patient/brukare och anhörig medverkar till att landsting och kommunerna tillsammans skapar en god vård. Att våra mest sjuka äldre märker att vi gör skillnad! Att göra skillnad för våra mest sjuka äldre Det gör vi genom att skapa ett förebyggande och systematiskt arbetssätt. Vi gör det genom att vara tydliga med vart och till vem man skall vända sig för att få stöd och hjälp utifrån sina behov. Vi beaktar anhöriges behov och tar tillvara dennes erfarenheter. Ledord för arbetet I vårt arbete för att göra skillnad för våra mest sjuka äldre har vi följande ledord: Den äldres fokus Etik och bemötande Jämlik vård i länet Långsiktigt systematiskt arbetssätt Samarbete 1 Socialdepartementet. Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2013. 2

Förhållningssätt mellan huvudmännen Förhållningssättet mellan huvudmännen innebär att ha respekt för varandra och veta vem som gör vad. Det handlar också om hur vi förhåller oss till varandra och varandras uppdrag. Vårt etiska förhållningssätt grundas på att vi: har förtroende för varandras kompetens litar på att alla gör sitt bästa är lojala mot fattade beslut inte pratar illa om varandra Föhållningssätt i mötet med den äldre Den äldre och dess anhörig är de som bäst vet vilka behoven är och det ska vara utgångspunkten i mötet. Personalen bidrar med sina erfarenheter och kompetens och tillsammans kommer de fram till vilken vård och omsorg som är aktuell. Kommunikation För att inga otydligheter skall uppstå är det viktigt att personalen följer upp att den äldre har förstått den information som getts. Det är också viktigt att vårdgivarna kommunicerar med varandra och använder sig av gemensamma kommunikationsverktyg. Vårdplan utarbetas i samverkan och delaktighet. Systematik i förbättringsarbetet För att kunna redovisa vad som gjorts, rätta till brister och visa på förändringar och förbättringar behövs en systematik i förändringsarbetet. Det betyder att man bör arbeta enligt följande: Löpande resultatredovisningar System för att tydliggöra avvikelser och återkoppling. Synliggöra och underlätta samband mellan olika förbättringsområden Identifiera, införa och förbättra metoder av system- /strukturkaraktär Sprida goda exempel Professionella medarbetare Genom att ha ett systematiskt arbetssätt där varje medarbetare vet sin uppgift och ser sin del i ett större sammanhang skapas arbetsglädje och yrkesstolthet. Kontinuerlig utvärdering av resultat som underlag till förbättringsarbete är en viktig återkoppling för att stimulera medarbetarna att vara delaktiga i att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. 3

Grundläggande krav 2014 1. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. 2. Det ska finnas ett politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan med beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt uppföljning och resultatredovisning. Utvecklingsledarna ska ha ett tydligt uppdrag och mandat. Det ska framgå hur länet avser att fortsätta arbeta med utvecklingsledare när statlig finansiering upphör. Inskickas till Sveriges kommuner och landsting (SKL) senast 15 augusti. 3. Alla kommuner och landsting har beslutat om att införa ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 och dokumenterat hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroller och avvikelsehantering ska bedrivas när det gäller vård och omsorg om äldre. En beskrivning av hur arbetet har bedrivit ska redovisas och vilka resultat som uppnåtts med att säkra verksamhetens kvalitet. Inskickas till SKL senast 15 augusti. 4. Inrapportering av data till SKL angående onödiga sjukhusvistelser (undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar) ska ske månadsvis. Rapporteringen ska finnas per vårdcentral och enhetsnivå i SKL:s databas senast 20:de månaden efter den månad som mätperioden avser. Rapportering sak göras enligt SKL:s riktlinjer. From 20 april ska landstingen även för varje kommun rapportera vårddygn på sjukhus för personer 65 år som avser vård av personer efter att de bedömts som utskrivningsklara. 5. Ett grundläggande krav att ta del av prestationsersättning för preventivt arbetssätt med Senior alert som verktyg är att kommunen deltar i punktprevalensmätningar avseende fall och trycksår v 11 eller v 37 som sker i regi av Senior alert. 6. Täckningsgraden för registrering i Svenska palliativregistret ska vara minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i en kommun (mätt som andel registreringar per kommun oberoende av om de får vård och omsorg från kommun, landsting eller enskilda utförare i förhållande till antalet dödsfall i kommunen). Mål i länet 2014 Målen är utifrån Överenskommelsen - Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God vård i livets slut God läkemedelsbehandling Minskning av onödiga sjukhusvistelser 4

Mått, indikatorer, mål och mätperiod samt ersättning 2014 Mått Indikatorer Mål Mätperiod och ersättning Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom Genomförda riskbedömningar i Senior alert, planerade förebyggande åtgärder och uppföljningar. Registrerade riskbedömningar i Senior alert i förhållande till antal särskilt boende (SÄBO)-platser samt planerade åtgärder Munhälsobedömning i Senior alert enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) Nyinsjuknade i demens som efter utredning fått diagnos demens med registrering i Svenska demensregistret (SveDem) Uppföljningar för personer med demensdiagnos med registrering i SveDem Standardiserat arbetssätt vid Beteendemässiga Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) med registreringar i BPSD-registret Samtliga relevanta verksamheter inom landsting och kommun gör riskbedömningar, planerar förebyggande åtgärder och följer upp personer 65 år (kommun)/ 75 år (landstinget) Minst 90 % av de som bor i SÄBO riskbedöms och får insatta förebyggande åtgärder 100 % screenas med Senior alert får också en munhälsobedömning genomförd 100 % som har nyinsjuknat i demens och fått diagnos registreras i SveDem i primärvården 100 % av de som följs upp efter sin demensdiagnos registreras i SveDem i primärvården Standardiserat arbetssätt används för 100 % vid BPSD i demensboenden Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014 Ersättning: 50 miljoner till kommuner och landsting Fördelning 70/30 kommun/ landsting Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014 Ersättning: 50 miljoner fördelas till kommunerna Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014 Ersättning: 14 miljoner fördelas till kommunerna och 6 miljoner till landsting Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014 Ersättning: 25 miljoner fördelas till landsting Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014 Ersättning: 25 miljoner fördelas till landsting Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014 Ersättning: 50 miljoner fördelas till kommunerna 5

God vård i livets slutskede Täckningsgrad i Svenska palliativregistret Minst 70 % täckningsgrad Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014. Grundkrav! God läkemedelsbehandling God sammanhållen vård Förväntade dödsfall i Svenska palliativregistret Brytpunktsamtal i Svenska palliativregistret Smärtskattning i Svenska palliativregistret Munhälsa i Svenska palliativregistret Ordination av injektionsmedel mot ångest i Svenska palliativregistret Olämpliga läkemedel för personer 75 år Läkemedel mot psykos för personer 75 år Antiinflammatoriska läkemedel till personer 75 år Andelen förväntade dödsfall får inte understiga 70 % Mätperiod: 1 oktober 2013-30 september 2014. Grundförutsättning! 100 % måluppfyllelse Mätperiod: 1 oktober 2013 till 30 september 2014 jämfört med 1 oktober 2012 till 30 september 2013. Ersättning: 35 miljoner fördelas till kommuner respektive 15 miljoner till landsting som förbättrat 5 % samt ytterligare 14 miljoner till kommuner respektive 6 miljoner till landsting som förbättrat 10 % 100 % måluppfyllelse Mätperiod: Minst 4 av 6 månader under mars - augusti 2014 ska indikatorerna ha lägre värde än motsvarande månader 2013. Ersättning: 100 miljoner per indikator. Fördelning 70/30 Undvikbar slutenvård 100 % måluppfyllelse Mätperiod: Minst 4 av 6 månader under mars - aug 2014 Återinläggning inom 30 dagar ska indikatorerna ha lägre värde än motsvarande månader 2013. Ersättning: 50 och 200 miljoner för respektive indikator. Fördelning 70/30 6

Grundläggande krav Struktur för ledning och styrning Politiskt antagen handlingsplan enligt instruktioner från SKL En beskrivning av hur systematiskt förbättringsarbetet har bedrivit och resultat som uppnåtts ska redovisas Inrapportering månadsvis av data till SKL angående onödiga sjukhusvistelser, data per vårdcentral och enhetsnivå samt utskrivningsklara på kommunnivå. Punktprevalensmätning I SÄBO och kortis i regi av Senior alert Minst 70 % av dödsfallen ska vara registrerade i Svenska palliativregistret Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig 2012 Antagits av Västmanlands kommuner och landstings (VKL) styrelse Inskickas senast Utarbetad 15 augusti 2012 Inskickas senast 15 augusti Den 20:de i varje månad Beslut om ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Ska genomföras enligt instruktioner från SKL Anpassat systemet för inrapportering Se bilaga 1 Skickas för synpunkter till styrgruppen ca 12 mars Alla kommuner och landsting har beslutat införa ledningssystem Respektive kommun och landsting är informerade Inrapportering av data från 2010 för personer 65 år och äldre genomfördes 2014-02- 25 Vecka 11 eller 37 Genomföra mätningarna Alla kommuner är informerade Månadsvis uppföljning Utvecklingsledarna följer följsamheten Alla kommuner informerade Direktör, VKL Projektledare Landstingsdirektör Socialchefer Hälso- och sjukvårdsdirektör Socialchefer Projektledare Socialchefer Projektledare 7

Organisation Arbetet med sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre är organiserat med en styrgrupp, projektledning med analysmedarbetare och anhörig- samt brukarorganisationerna. leds delvis av projektledaren, men är framförallt en resurs för teamen. Västmanland har fyra team: Norra teamet som består av Fagersta, Norberg och Skinnskatteberg, Västerås och Sala är ensamma kommuner i sina team. Västra teamet som är det fjärde teamet består av Arboga, Köping, Kungsör, Hallstahammar och Surahammar. 8

Styrgrupp Styrgruppen är ytterst ansvarig för projektet och fattar alla avgörande beslut. Styrgruppen godkänner handlingsplanen inklusive länsövergripande aktivitetsplan (se bilaga 2) och ansvarar för regionala resurser avseende analysmedel och utvecklingsledare. Namn Befattning, organisation Roll i projektet Monika Eriksson Bertilsson Direktör, Västmanlands kommuner och landsting (VKL) Styrgrupps ordförande Lennart Iselius Hälso- och sjukvårdsdirektör, Landstinget Västmanland Deltagare Eva Sahlén Direktör, Västerås stad Deltagare Anders Ahlgren Vårdvalschef, landstinget Deltagare Lillemor Quist Socialchef, Hallstahammars kommun Deltagare Ann Tjernberg Utvecklingsstrateg/Enhetschef, VKL Deltagare Eva Thors Adolfsson Utvecklingsstrateg, Primärvård, Landstinget Västmanland Projektledare 9

Projektledning Projektledarens uppdrag är att: Styra och leda projektet Ta fram beslutsunderlag till styrgruppen Tillse att tidsplanen hålls för de grundläggande kraven Styra och leda länsgemensamma aktiviteter Stödja utvecklingsledarna och teamen Använda analysresurserna strategiskt Kommunicera arbetet till intressenter Projektledningens arbete ska resultera i att landstinget och kommunerna får stöd att bygga samverkan och bärkraftiga strukturer under projekttiden. Namn Roll i projektet Ansvar Tid avsatt Eva Thors Adolfsson Projektledare Se ovan 50 % Katarina Heidvall Medarbetare Administration, information, analysstöd, projectplace 20 % Eva Kembler Medarbetare Kommunicera i "Aktuellt från Västmanlands 25 % kommuner och landsting" och "Bladet". Omvärldsbevakning med koppling till angränsande arbeten Lena Karlsson Medarbetare Hemsida, kontaktperson mot chefsforum _ Ann Tjernberg Medarbetare Övergripande samordning av administration och kommunikation _ 10

Analysstöd Analysarbetet leds av projektledningen med stöd från bland annat Läkemedelskommittén, Centrum för IT, chefsläkare, medicinskt ansvarig i Vårdval, klinikchefer, mobil familjeläkare, akutmottagningarna samt företrädare från kommunens socialtjänst och hälsooch sjukvård. Dessa stödresurser finns som stöd till projektledaren för att identifiera, analyser och diskutera tänkbara strategier som kan vara rimliga att vidta för att minska onödiga sjukhusvistelser. Referensgrupp anhörig- och brukarorganisationer Aktiva som resurser i arbetet är anhörigföreningen Västra Aros, Sveriges Pensionärsförbund (SPF) och Pensionärernas riksorganisation (PRO) på länsnivå, Kommunala pensionärsrådet i Västerås, Demensföreningen (Västerås och Köping) samt Strokeföreningen Västmanland. 2014 och framåt Utvecklingsledarna representerar primärvård, slutenvård samt kommunerna i kompetens och fokus. Utvecklingsledarna bistår samordnare i ledningskraft med kompetens och de aktiviteter som huvudmännen efterfrågar samt länsgemensamma och huvudmannaöverskridande aktiviteter. Utvecklingsledarna samverkar i nätverksmöten och länsgemensamma aktiviteter. Uppdraget är att initiera registrering, analysera resultat, dra slutsatser och initiera systematiskt förbättringsarbete. Uppdraget är att stötta respektive huvudmans verksamheter att inom ramen för satsningen förvalta och bedriva ett självständigt och långsiktigt kvalitetsarbete. Mandatet för uppdraget ges från respektive huvudman utifrån dennes måldokument och den gemensamma handlingsplanen. Intentionen för huvudmännen är att fortsätta satsningen på utvecklingsledare under 2015 som under 2014. I primärvården kommer uppdraget att ingå som en del i Äldreteamets verksamhet som införs under 2014. I slutenvården integreras uppdraget successivt under 2015 i ordinarie verksamhet. Inom kommunerna kommer uppdraget att fortsätta vara på kvalitetsregisteransvariga i respektive kommun med ett eventuellt gemensamt stöd för de kommuner som önskar. 11

på Västmanlands kommuner och landsting Namn Katarina Bye Lena Storholm Uppdrag Länsövergripande stöd för implementering av Senior alert, Svenska palliativregistret och registret för Beteendemässiga Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) i kommunerna med ansvar för att implementera munhälsobedömning enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) i det systematiska preventiva arbetet för äldre samt i livets slut i landstinget Västmanland Namn Irene Berggren Malin Pettersson Riitta Kallioniemi Pernilla De Flon Forsberg Uppdrag Svenska demensregistret och arbete med demensfrågor i primärvården samt projektledare för miniq. med ansvar för Senior alert samt stödja primärvården med systematiskt arbetssätt för mest sjuka äldre och riskgrupper. för Svenska palliativregistret samt stöd för användning av Webb-kollen hemma. med ansvar för att minska fall och trycksår inom slutenvården Kvalitetsregisteransvariga i respektive kommun och landsting 2015 Västerås stad har en egen utvecklingsledare medan de mindre kommunerna har ett länsövergripande stöd för implementeringen av Senior alert, Svenska palliativregistret och registret för Beteendemässiga Psykiska Symtom vid Demens (BPSD). Landstinget har tre utvecklingsledare som ansvarar för respektive register samt en registeransvarig för Mitt Hjärta i Fagersta. Målet är att varje kommun liksom landsting successivt integrerar utvecklingsledarnas uppdrag som en naturlig del i ordinarie verksamhet så att förbättringsarbetet med de nationella indikatorerna och satsningen fortgår. 12

Kommun och landsting Namn Befattning Kommun/Landsting Åsa Askbom Västerås stad Petra Ludvigsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Fagersta Patrik Hultgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Sala Peter Jakobsson Enhetschef Skinnskatteberg Maria Eriksson Arbetsterapeut Karin Broström Sjuksköterska Norberg Lars Pihlgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Agneta Roos Medicinskt ansvarig sjuksköterska Köping Sven-Erik Henriksson Kvalitetsregisteransvarig Kungsör Sven-Erik Henriksson Kvalitetsregisteransvarig Arboga Monika Sellin Äldreomsorgschef Hallstahammar Eva Ståhlberg Områdeschef Surahammar Monica Burman Enhetschef Mitt Hjärta, Fagersta Irene Berggren Landstinget Malin Pettersson Landstinget Riitta Kallioniemi Landstinget 13

Ledningsgruppsteam med samordnare Ledningsgruppsteam bildades utifrån att Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2012 anordnade Ledningskraft som ett stöd för verksamhetschefer inom slutenvård, äldreomsorg och primärvård att samarbeta och genomföra förändringar och förbättringar av vården och omsorgen av mest sjuka äldre. I länet finns fyra ledningsgruppsteam (Norra, Sala, Västerås och Västra) som är sammansatta av representanter för landsting och kommuner. Kommunerna liksom landstinget sätter sina egna mål och aktivitetsplaner, men samarbetar för att uppnå länets gemensamma mål. Ledningsgruppsteamen ansvarar för att adekvata insatser sker på lokal nivå för att nå länets gemensamma mål. Varje team har utsedda samordnare. Samordnarna ansvarar för att rapportera status och vilka insatser som görs inom respektive indikator för att nå länets gemensamma mål vid länsgemensamma möten. Samordnarna har också ansvaret att rapportera till sina medarbetare i teamet och vara länken mellan projektledning och team. Norra teamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Eva Blomberg, utredare, Fagersta kommun Martina Nordin, bitr socialchef, Fagersta kommun Karina Karlsson, verksamhetschef, offentlig primärvård Monika Burman, enhetschef, Mitt Hjärta Bergslagssjukhuset och primärvård Monika Forsgren, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Skinnskattebergs kommun Kajsa Törner Liljeqvist, områdeschef, Norbergs kommun Samordnare Eva Blomberg Monika Burman 14

Västeråsteamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Ann Östling, strateg, Västerås stad Beate Stien, chef hälso- och sjukvårdsenheten, Västerås stad Karin Andreasson, enhetschef, Västerås stad Cecilia Lindh, utvecklare, beställare, Västerås stad Lisa Österberg, utvecklare, Västmanlands sjukhus Maria Basilier, projektledare, Västmanlands sjukhus Västerås Gunilla Brissman, verksamhetschef, Västmanlands sjukhus Västerås Katarina Holmström-Engevik, bitr. verksamhetschef, Västmanlands sjukhus Västerås Ingegerd Johansson Molin, controller, Vårdval Samordnare Ann Östling Lisa Österberg Sala teamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Liselotte Eriksson, medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Lena Nyström, verksamhetschef HSL, Sala kommun Inga-Britt Öberg, verksamhetschef, offentlig primärvård Eva Brunström, verksamhetschef, privat primärvård Jonas Ekström, klinikchef, Västmanlands sjukhus, Sala Samordnare Liselotte Eriksson Inga-Britt Öberg 15

Västra teamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Eva Saaw, utvecklare, Köpings kommun Agneta Roos, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Köpings kommun Eva Eriksson, vård- och omsorgschef, Kungsörs kommun Anders Svensson, utvecklare, Arboga kommun Monika Selin, äldreomsorgschef, Hallstahammars kommun Eva Ståhlberg, områdeschef, Surahammars kommun Jan Saaf, klinikchef, Västmanlands sjukhus Köping Björn Gustafsson, verksamhetschef, offentliga primärvård Samordnare Eva Saaw Eva Eriksson Anders Svensson Monika Sellin Eva Ståhlberg Björn Gustafsson Intressenter Intressenter Aktivitet När Ansvarig Vård- och omsorgsberedning (VOB), Information Mars Ann Tjernberg/Eva Thors Adolfsson Västmanlands kommuner och landsting (VKL) Styrelse för VKL Beslut Maj Monika Eriksson Bertilsson Gemensamma nämnden Information Dec Eva Thors Adolfsson Nämnder i kommunerna Information Socialcheferna i respektive kommun Landstingsstyrelsen och koncernledning Information April Lennart Iselius 16

Intressenter Aktivitet När Ansvarig Vårdval Information/ Kontinuerligt Anders Ahlgren verksamhetsdialog Landstingets hälso- och sjukvårdsgrupp Dialog Kontinuerligt Lennart Iselius Kommunchefer Information Monika Eriksson Bertilsson Chefsforum Information Kontinuerligt Eva Thors Adolfsson Fackliga organisationer Brukar-/anhörigorganisationer samt pensionärsorganisationer Uppföljning, resultatredovisning och förbättringsområden Respektive huvudman Information Okt, feb Eva Thors Adolfsson Respektive socialchef i varje kommun Uppföljning av kvalitetsregistrens indikatorer sker inom ramen för verksamheternas ordinarie mål och resultatredovisning med en kontinuerlig återkoppling till socialchefer och hälso- och sjukvårdsledning. Samordnarna i ledningsgrupperna/teamen samt utvecklingsledarna lämnar varje månad lägesrapport till projektledningsgruppen och vice versa. Samordnarna i ledningsgrupperna/teamen ansvarar för att föra ut informationen till deltagarna i sina ledningsgruppsteam vilka i sin tur sprider informationen vidare både uppåt och neråt i organisationen. Projektledaren rapporterar till styrgruppen som har möten ca tre gånger per termin. Styrgruppen har ansvar för att rapportera resultaten till förtroendevalda. Verksamheterna kan hämta data från SKL:s kvalitetsportal och från respektive register för att återkoppla till verksamheterna. Alla chefer och medarbetare inom landstinget och kommunerna är viktiga aktörer för att åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Ett systematiskt och strukturerat arbetssätt och en god läkemedelsbehandling leder till en minskning av onödiga sjukhusvistelser och bidrar till trygga medborgare. 17

Senior alert Team Västerås: Riskbedömning Antal Antal planerade åtgärder utförda av andel med risk VS Västerås 4552 3705 172 Västerås SÄBO 742 (62%) resten i 717 åtgärder och 2013-10-01-2014-04-01 pappersform 633 uppföljningar Västerås primärvård 100 11 0 Riskbedömning munhälsa Antal 667 (många arbetar i pappersform) Team Sala: Riskbedömning Antal Antal planerade åtgärder utförda av andel med risk Riskbedömning munhälsa Antal VS Sala 181 175 1 Sala SÄBO 120 22 47 Sala primärvård 7 0 0 Team Norra: Riskbedömning Antal Antal planerade åtgärder utförda av andel med risk Riskbedömning munhälsa Antal Bergslagssjukhuset 0 0 0 Fagersta SÄBO 144 50 125 Norberg SÄBO 78 14 41 Skinnsberg SÄBO 61 25 59 Fagersta primärvård 9 0 0 Norberg primärvård 0 0 0 Skinnskatteberg primärvård 13 13 0 18

Team Väster: Riskbedömning Antal Antal planerade åtgärder utförda av andel med risk Riskbedömning munhälsa Antal VS Köping 1421 1265 2 Surahammar SÄBO 127 6 126 Hallstahammar SÄBO 168 29 138 Köping SÄBO 161 40 161 Arboga SÄBO 150 36 124 Kungsör SÄBO 114 13 99 Surahammar primärvård 1 0 0 Hallstahammar primärvård 80 6 0 Köping primärvård 34 21 0 Arboga primärvård 9 6 0 Kungsör primärvård 0 0 0 Förbättringsområden inom det preventiva arbetet utifrån lokala förutsättningar Team Västerås: Fokusering på rätt åtgärder + förbättringsarbeten utifrån resultaten i registret. Senior alert inom primärvården riskbedömning-åtgärder-uppföljning (Västerås City Capio, Önsta-Gryta, Herrgärdet, Läkargruppen och Viksäng igång bra). Att sätta kvalitetsregistret i sitt rätta sammanhang dvs koppla ihop Senior alert med föreläsningar kring fall, trycksår, ROAG, nutrition och undernäring. Fokusera på processtegen i första hand och sedan börja analysera resultat tillsammans med cheferna. Team Sala: Registrering och uppföljning i Senior alert har förbättrats. Utmaningen inför fortsatt arbete är att Senior alert av all personal ska uppfattas som ett bra och systematiskt arbetsverktyg som användas naturligt i det dagliga arbetet för att förebygga ohälsa hos kommunens äldre. Viktigt fortsatt arbete är också att implementera användandet av statistik från Senior alert hos enhetschefer i verksamheterna för egenkontroll och förbättringsarbetet i syfte att ge god och säker omvårdnad. Från i höst ska hemsjukvården börja registrera i Senior alert. Med detta ökar möjligheten att arbeta förebyggande även för personer i ordinärt boende. 19

Fortsatt utbildning av sjuksköterskor I ROAG sker under hösten 2014. Patienter som fått munhälsobedömning och visar behov av tandvård ska erbjudas detta. Sala Väsby har haft en omstart och samtliga sjuksköterskor har uppdaterats avseende arbetssätt och Senior alert. Brev kommer att skickas ut till patienter över 75 år för att screena för GRP. Annonsering i lokalpress planeras. Achima Care kommer också att ha en omstart vad gäller screening i GRP och registrering i Senior alert. Team Norra: Fokusering på rätt åtgärder + förbättringsarbeten utifrån resultaten i registret. Senior alert inom primärvården riskbedömning-åtgärder-uppföljning (Skinnskatteberg igång bra) Senior alert på Bergslagssjukhuset. Inom SÄBO fokusera på den vårdpreventiva processen och aktivt arbeta med uppföljningar av insatta åtgärder. Påbörja arbetet i ordinärt boende med början i hemsjukvården. Chefer som frågar efter resultat och är engagerade. Team Väster: Fokusering på rätt åtgärder + förbättringsarbeten utifrån resultaten i registret. Senior alert inom primärvården riskbedömning-åtgärder-uppföljning (Kolsva och Hallstahammar igång bra). Utveckla och förbättra teamarbetet på enhetsnivå som bidrar till samsyn för leg. personal, övrig vårdpersonal och tydliggöra kontaktpersonens roll. Utveckla processtänkande i arbetet. Aktiv och tydlig medverkan från chef/ledning som efterfrågar resultat. Förbättra utdatahanteringen, att söka resultat i registren. 20

Svenska demensregistret (SveDem) och registret för Beteendemässiga Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) Team Västerås: Demensdiagnoser i primärvården - Antal Uppföljningar i primärvården - Antal Bedömningar vid BPSD i SÄBO - Antal Västerås SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 904 skattningar totalt på antalet 385 patienter/brukare Västerås primärvård 114 57 Ej aktuellt Team Sala: Demensdiagnoser i primärvården - Antal Uppföljningar i primärvården - Antal Bedömningar vid BPSD i SÄBO - Antal Sala SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 37 Sala primärvård 1 0 Ej aktuellt Team Norra: Demensdiagnoser i primärvården - Antal Uppföljningar i primärvården - Antal Bedömningar vid BPSD i SÄBO - Antal Fagersta SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 55 Norberg SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 20 Skinnskatteberg SÄBO Ej aktuellt Ej aktuell 49 Fagersta primärvård 10 6 Ej aktuellt Norberg primärvård 3 3 Ej aktuellt Skinnskatteberg primärvård 8 2 Ej aktuellt 21

Team Väster: Demensdiagnoser i primärvården - Antal Uppföljningar i primärvården - Antal Bedömningar vid BPSD i SÄBO - Antal Surahammar SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 4 Hallstahammar SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 8 Köping SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 31 Arboga SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 95 Kungsör SÄBO Ej aktuellt Ej aktuellt 15 Surahammar primärvård 29 18 Ej aktuellt Hallstahammar primärvård 6 9 Ej aktuellt Köping primärvård 43 12 Ej aktuellt Arboga primärvård 19 11 Ej aktuellt Kungsör primärvård 15 9 Ej aktuellt Förbättringsområden av god vård vid demens utifrån lokala förutsättningar Team Västerås: Demensteamet ser att uppföljning av handlingsplanen på enhetsnivå är ett förbättringsområde. Bilda nätverk för administratörerna för att utbyta erfarenheter. Upprätta samverkan med närståendestödjarna samt landstinget. Börja analysera resultat tillsammans med cheferna när vi kan arbeta fullt ut i kvalitetsregistret. Att registrera i SveDem har på många håll blivit en naturlig del av arbetet. Totalt 13 vårdcentraler har gjort 114 registreringar, nio registreringar/vårdcentral och fyra uppföljningar/vårdcentral. Ett par vårdcentraler behöver göra nystart med registrering. Alla behöver fortsätta registrera och framförallt uppföljningarna behöver bli fler. Team Sala: Administratörerna behöver stöd från ledning i arbetet med BPSD-registret. Utmaningen inför fortsatt arbete är att BPSD av all personal ska uppfattas som ett bra och systematiskt arbetsverktyg som används naturligt i det dagliga arbetet för att förebygga ohälsa hos kommunens äldre med demens. Fortsatt arbete med att implementera användandet av resultat från BPSD hos enhetschefer i verksamheterna för egenkontroll av att insatta åtgärder ökar välbefinnandet hos de personer som skattats. Att statistik från BPSD även används som egenkontroll för att säkerställa god och säker omvårdnad. Planering av ett Anhörigcentrum pågår. Med ett fungerande Anhörigcentrum skapas en arena för anhöriga att få stöd, information och kunskap om och kring den 22

närståendes sjukdom. Detta i sin tur skapar trygghet i hemmet som kan leda till minskad inläggning på sjukhus. Arbete pågår i kommunen för att skapa ett demensteam bestående av sjuksköterskor och arbetsterapeut. Vårdcentralerna har ej kommit igång med registrering i SveDem p.g.a personalbyte senaste halvåret. De nya minnessköterskorna på vårdcentralerna behöver komma igång att göra utredningar och uppföljningar samt registrera dessa i SveDem. Team Norra: Administratörerna behöver stöd från ledning i arbetet med BPSD-registret. Norbergs kommun ligger bra till i riket, vilket ger möjlighet till lärandeutbyte. Att registrera i SveDem har på många håll blivit en naturlig del av arbetet. Tre vårdcentraler har gjort 21 registreringar, sju registreringar/vårdcentral och fyra uppföljningar/vårdcentral. Alla behöver fortsätta registrera och framförallt behöver uppföljningarna bli fler. Team Väster: Administratörerna behöver stöd från ledning i arbetet med BPSD-registret. Utveckla och förbättra teamarbetet på enheten samt utveckla processtänkandet i arbetet. Utveckla och förbättra teamarbetet på enheten. Aktiv och tydlig medverkan från chef/ledning som efterfrågar resultat. Att det finns demenssjuksköterskor i alla kommuner. Att det finns möjlighet för anhöriga att få kunskap och information kring demens och att anhöriga kan få möjlighet till avlastning. Alltid vårdplanera innan hemgång för att skapa trygghet för patienten och anhöriga och få en bra överlämning till primärvård, hemsjukvård eller boendet. Att det på varje vårdcentral finns ett minnesteam med sjuksköterska, läkare och arbetsterapeut som möjliggör en basal utredning och uppföljning av god kvalitét i primärvården. Totalt 11 vårdcentraler har gjort 112 registreringar, 10 registreringar/vårdcentraler och fem uppföljningar/ vårdcentraler. Alla behöver fortsätta registrera och framförallt behöver uppföljningarna bli fler. 23

Svenska palliativregistret Team Västerås: Täckningsgrad Väntade Brytpunktssamtal Ordination Smärtskattning Munhälsa Förändring dödsfall mot ångest VS Västerås 94% 83% 60.8% 71.4% 10.9% 67.3% 0.4% Västerås 78.1% 82.6% 47 % 86 % 30 % 47 % Team Sala: Täckningsgrad Väntade Brytpunktssamtal Ordination Smärtskattning Munhälsa Förändring dödsfall mot ångest VS Sala 80% 70% 42,9% 71,4% 0% 100% -0.9% Sala 73.6% 81.5% 57.1% 65.7% 22.9% 48.6% Team Norra: Täckningsgrad Väntade Brytpunktssamtal Ordination Smärtskattning Munhälsa Förändring dödsfall mot ångest Bergslagssjukhuset?? 66.7% 66.7% 0% 88.9% 9% Fagersta 78.9% 88.9% 42.3% 61.5% 57.7% 73.1% Norberg 80.8% 90.5% 0 66.7% 33.3% 66.7% 3.8% Skinnskatteberg 82.1% 78.3% 64.3% 85.7% 71.4% 85.7% 11.1% Team Väst: Täckningsgrad Väntade Brytpunktssamtal Ordination Smärtskattning Munhälsa Förändring dödsfall mot ångest VS Köping 79.8% 63.6% 50.6% 65.8% 38% 63.3% 4% Surahammar 75.6% 70.6% 66.7% 75.0% 33.3% 91.7% 20.8% Hallstahammar 65.2% 86.7% 56.3% 87.5% 31.3% 31.3% 4,1% Köping 77% 87.4% 35.7% 52.4% 28.6% 71.4% 4% Arboga 69.7% 75.5% 61.1% 88.9% 38.9% 94.4% 15.6% Kungsör 82.9% 67.6% 42.9% 85.7% 35.7% 71.4% 23.6% 24

Förbättringsområden av vården vid livets slut utifrån lokala förutsättningar Team Västerås: Fortsätta arbetet med validerad smärtskattning samt munhälsobedömning på flera enheter i både kommun och landsting. Arbeta för att involvera fler i teamet kring den palliativa vården. Återkoppling till kommunens verksamheter avseende resultat i registret. Utbildning i palliativ vård, inklusive smärtskattning för kommunens personal. Verksamhetsdialog inom Vårdvalsenheten uppföljning av brytpunktsamtal. Att lära av sitt resultat utbildning för chefer i kommunen. Team Sala: Under 2013 förbättrades registreringen i Palliativa registret med 8.4 %. I dagsläget har en minskning skett med -0.9%. Målet att registrera 70% uppfylls fortfarande. Fortsatt arbete sker med att förbättra brytpunktssamtal, smärtskattning och munhälsobedömningar samt implementera registrering i registret som ett viktigt instrument i kvalitetskontrollen av den vård som ges i livets slutskede. För landstingsdrivna primärvården, Sala Väsby, pågår planering med utökning av läkare i hemsjukvården samt omplanering av läkare till SÄBO. Behöver komma igång med validerad smärtskattning i landstinget. Team Norra: Komma igång med validerad smärtskattning (Bergslagssjukhuset). Inom kommunen behöver man arbeta med framför allt brytpunktsamtal och smärtskattning. Utöka samverkan med kliniker på sjukhuset så man vet om brytpunktssamtal är genomfört. Ha brytpunktssamtal vid inflytt till särskilt boende och/eller vid det årliga läkarbesöket. Mer utbildning och etiska diskussioner behövs. Fortsatt arbete med smärtskattning enligt validerad metod. Läkare och sjuksköterskor i kommunen behöver få mer utbildning om lämpliga läkemedel. Team Väster: Arbeta vidare med frågan när är dödsfallet väntat inom landstinget. Inom kommunen behöver man arbeta med framför allt brytpunktsamtal, smärtskattning och munhälsa. Utveckla checklista/plan för brytpunktssamtal som är användbar både inom primär-, slutenvården och i kommunen där det framgår vem/vilka som deltagit och vad som bestämts. Öka användandet med smärtskattningsinstrument, VAS-skalan eller Abbey Pain Scale. Skattning av patientens smärtintensitet är en förutsättning för att kunna ge adekvat smärtlindring och för att kunna kvalitetssäkra de smärtbehandlingsmetoder som används. Öka antalet individuella- och/eller vidbehovsordinationer av läkemedel mot ångest och/eller smärta i livets slutskede. Fortsätta arbetet med att ta fram en vårdplan för läkemedelshantering enligt rekommendationer för sista tiden i livet. 25

God läkemedelsbehandling 20130110-20140228 (min och max värde under 5 månader) Det finns ingen konsensus om vad rimlig nivå för respektive indikator bör ligga på, men för att kunna nå läkemedelsmålet bör olämpliga läkemedel inte överstiga 8.2 %, antipsykotiska läkemedel inte bör överstiga 1.5 % och antiinflammatoriska läkemedel inte överstiga 2.7 %. Team Västerås: Olämpliga läkemedel Antipsykotiska läkemedel Antiinflammatoriska läkemedel Västerås 6.9-7.5% 1.3% 1.8-2.3% Team Sala: Olämpliga läkemedel Antipsykotiska läkemedel Antiinflammatoriska läkemedel Sala 6.4-7.0% 1.5-1.7% 2.9-3.4% Team Norra: Olämpliga läkemedel Antipsykotiska läkemedel Antiinflammatoriska läkemedel Fagersta 9.0-10.3% 2.2-2.7% 2.5-3.5% Norberg 5.8-6.9% 1.3-1.7% 2.2-3.2% Skinnskatteberg 5.4-6.6% 0.2-0.7% 2.7-4.0% Team Väst: Olämpliga läkemedel Antipsykotiska läkemedel Antiinflammatoriska läkemedel Surahammar 8.0-9.3% 1.2-1.9% 3.0-3.6% Hallstahammar 7.9-9.2% 1.5-1.7% 1.8-2.4% Köping 8.8-9.5% 1.6-1.7% 2.5-3.3% Arboga 8.3-9.9% 1.9-2.0% 2.8-3.7% Kungsör 7.1-8.6% 0.8-1.1% 2.0-2.8% 26

Förbättringsområden av god läkemedelsbehandling utifrån lokala förutsättningar Team Västerås: Effektutvärdering av symtomlindrande läkemedel Implementering av MiniQ inom primärvården Pilotförsök MiniQ inom kommunen Implementering av Phase 20 i kommunen Team Sala: Förbättringsarbete kring informationsöverföring mellan kommun och primärvård har påbörjats. Tydliggöra vilka patienter som bor på SÄBO och på vilken vårdcentral de är listade. Det samma gäller för hemsjukvårdspatienter. Gemensamt ansvar att läkemedelsgenomgång sker minst 1 gång per år. Genom att systematiskt använda Senior alert kan kommunens sjuksköterskor påtala och förbereda primärvårdens läkare om ytterligare läkemedelsgenomgång behövs. Landstingsdrivna primärvården, Sala Väsby utökar läkartiden i SÄBO och hemsjukvården och ska åter identifiera vilka patienter det är som ordinerats antipsykotiska och antiinflammatoriska läkemedel. Planering för att använda MiniQ inför läkargenomgångar på SÄBO. Team Norra: Det ser olika ut i kommunerna i norra ländelen. En analys och ett lärande av varandra behövs, liksom mer utbildning. Personer med olämpliga läkemedel har identifierats och en analys på individnivå har påbörjats. Ytterligare utveckling och systematisering av läkemedelsgenomgångar i SÄBO och hemsjukvården i samverkan med primärvården. Team Väster: Efterfråga läkemedelsberättelse vid utskrivning från slutenvården. Öka användande av miniq och symtomskattning i SÄBO. Årliga läkemedelsgenomgångar och vårdplanering tillsammans med familjeläkaren. Minska användandet av generella ordinationer eller vidbehovsordinationer. Utbilda, följa upp och öka användandet av smärtskattning med VAS-skalan eller Abbey Pain Scale. Öka antalet individuella och/eller vidbehovsordinationer av läkemedel mot ångest och/eller smärta i livets slutskede. Var uppmärksam på att när olämpliga läkemedel används ska det finnas välgrundad och aktuell indikation och att förskrivande läkare har bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen bör dessutom följas upp och omprövas regelbundet. Genomföra teamträffar mellan sluten-, primärvården och kommunen för att b.la. diskutera uppkomna avvikelser kring läkemedel. Att läkemedelskommittén stödjer och återkopplar resultat och har dialog med vårdcentraler där det finns förbättringsmöjligheter gällande förskrivning. 27

Onödiga sjukhusvistelser - Undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar Fokusområden: Återuppringning inom 72 timmar God läkemedelshantering Planering av vården (Vårdplanering/Samordnad Individuell Plan (SIP)/Fast vårdkontakt) Kroniska tillstånd (hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes), mångsökare och anhöriga som resurs Geriatrisk riskprofil (GRP) i slutenvården och modifierad geriatrisk riskprofil (M-GRP) i kommun och primärvård ( 75 år) med uppföljande hälsokontroll 28

Förbättringsområden av sammanhållen vård och omsorg utifrån lokala förutsättningar Team Västerås: Rutin för information till patient och närstående vid besked om hjärtsvikt Information om omhändertagande av patienter med hjärtsvikt och KOL till hemsjukvård och hemtjänst Vågar till patienter med hjärtsvikt (viktkontroll) samt instruktion om hur och vem som ordinerar åtgärd vid viktuppgång Stimulans att utföra spirometri på vårdcentraler, KOL-patienter Säkerställa att rutin finns och att den är känd i organisationen avseende läkemedelsberättelse/ utskrivningsmeddelande till patient och berörd vårdgivare Rutin för att säkerställa att läkemedelslista/ ordinationshandling finns klar vid utskrivningstillfället Analysera webbkollen Initiera åtgärder utifrån analys av webbkollen Utbildning/information om fast vårdkontakt och SIP kommun och landsting Utbildning till AT-läkare och nya sjuksköterskor om samordnad vårdplanering Checklistor inför och för vårdplaneringsmöten Team Sala: Förbättringsarbete kring informationsöverföring mellan kommun och primärvård har påbörjats. Tydliggöra vilka patienter som bor på SÄBO och på vilken vårdcentral de är listade. Det samma gäller för hemsjukvårdspatienter. Fortsatt arbete med M-GRP i primärvården. Brev till listade personer över 75 år kommer att skickas ut från både landstingsdrivna och privata primärvården med erbjudande om samtal eftersom gruppen har varit svår att nå. Även annonsering i lokalpressen planeras. Om personer med M-GRP-risk godkänner, skickar primärvården information om att eventuella insatser från kommunen kan vara aktuellt till enhetschef för hemtjänst som vidarebefordrar till respektive aktuell mottagare som kan vara hemtjänstteam, kommunal distriktssköterska, hemrehabilitering, biståndshandläggare, anhörigstödjare mm. Någon av dessa kontaktar personen och erbjuder utredande/ förebyggande hembesök. Förebyggande hembesök erbjuds alla över 75 år som ansöker om larm. Utökad läkartid på SÄBO och hemsjukvård. Arbete pågår för att hitta bra överrapportering av hjärtinsufficiens- och KOL patienter från medicinkliniken på Västmanlands sjukhus (VS) Sala till hemssjukvården bland annat med viktregistrering. Utbildning för undersköterskor inom hemtjänsten om hjärtsvikt (aug/sept 2014) 29

Lokalt vårdprogram för hantering av hjärtsvikt oavsett vårdform (hösten 2014). Sala kommun är med i Nationell patientöversikt som konsument vilket kommer att öka information kring patienter. Planering att även bli producent pågår. Team Norra: Återuppringning inom 72 timmar genomförs av Mitt Hjärta. Ytterligare utbildning behövs när det gäller god läkemedelshantering samt användandet av SIP. I kommunen är sjuksköterskan patientens fasta vårdkontakt. Förbättringsarbete har påbörjats när det gäller samverkan mellan primärvård och hemsjukvård. En analys måste göras av varför läkarbesök till hemsjukvårdspatienter har minskat. Formerna för rapportering av hemsjukvårdspatienter och hur patienten skrivs in i hemsjukvården behöver ses över. SBAR måste användas vid rapportering. Införande av Nationell patientöversikt. Arbetet med GRP i slutenvården och M-GRP i kommun och primärvård ( 75 år) med uppföljande hälsokontroll har påbörjats. Biståndshandläggare kan utföra M-GRP. M-GRP används av den som först upptäcker, vid t.ex. hembesök, att det kanske finns problem. Kontakt tas sedan med primärvården för hälsosamtal. Team Väster: Se kommentarer som är lämnade för förbättringsområden av god läkemedelsbehandling utifrån lokala förutsättningar Vårdplanering ska även fortsättningsvis genomföras och kallelse till och grundläggande information ska komma via Prator när planering genomförs i slutenvården. När en person har många olika vårdgivare som ska samverka kring den enskilde ska SIP erbjudas. SIP är ett okänt begrepp för många och behov finns av utbildningsinsats. Varje person ska ha en angiven fast vårdkontakt. Vårdgivaren måste förbättra uppföljning av genomförda vårdinsatser exv. via Webbkollen. Regelbundna möten bör genomföras mellan sluten-, primärvård och kommunen för att diskutera nuläge, behov, mål, uppföljning, utbildningsbehov, resultat av genomförd utbildning, följa upp lokal handlingsplan och avvikelserapporter. Öka antalet identifierade äldre sjuka, äldre riskpatienter och mångsökare med M-GRP och använda ett systematiskt arbetssätt i den fortsatta omsorgen och sjukvården. Att se anhöriga som en resurs i vården och få dem delaktiga utifrån egna önskemål och brukaren/patientens medgivande. 30

Långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet Förslag till chefsforum (socialchefer och hälso- och sjukvårdsledning) att anordna workshop för att diskutera struktur för det fortsatta samarbetet utifrån styrning och ledningsperspektiv. Det är av stor vikt att huvudmännen har en fortsatt struktur och process så att olika frågeställningar som berör en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre hela tiden kan förbättras och att nya riktlinjer eller andra rutiner och arbetssätt som bygger på ett evidensbaserat arbetssätt kan implementeras. För landsting och kommuner omfattas/involveras privata och idéburna utförare på lika villkor som landstings och kommunfinansierad vård och omsorg. Ärendet lyfts på chefsforum den 9 maj 2014. Landstinget Västmanland har ansökt om att bilda regionkommun och enligt riksdagsbeslut ska frågan hanteras, vilket innebär remissförfarande, utskottsbeslut och ställningstagande från regeringen. I samband med ett bildande kommer nya former för samarbete landsting-kommuner att utarbetas. Fram till dess kommer Västmanlands kommuner och landsting (VKL) att leda samarbetet med nuvarande struktur som grund. När projektet avslutas är en viktig del att föreslå en skriftlig överenskommelse mellan huvudmännen. Ett förslag till överenskommelse ska beskriva mål och samverkansstruktur för äldreområdet som reglerar formerna för samarbetet och ansvarsområden samt hantering av förändringar som initieras t ex nationellt. Överenskommelsen ska beslutas av respektive kommun och landstinget. VKL:s eventuella roll i en övergångsfas ska också regleras. I närtid är förslaget att kommunerna och landstinget gemensamt finansierar en resurs i första hand för 2015 parallellt med ordinarie resurser på VKL och som finansieras av de också i första hand regionala stimulansbidrag som erhålls utifrån överenskommelsen 2014. Inblandade parter ansvarar för att arbetet med kvalitetsregister integreras i ordinarie arbete. Nuvarande styrgrupp ska formulera en uppdragsbeskrivning för 2015. Västerås 2014-04-29 Eva Thors Adolfsson Projektledare för Sammanhållen vård och omsorg i Västmanland eva.thors-adolfsson@ltv.se 31

Struktur för ledning och styrning Bilaga 1 32

Länsövergripande aktivitetsplan 2014 Bilaga 2 Preventivt arbetssätt Senior alert Indikatorer Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Genomförda riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljningar 20131001-20141231 / kvalitetsregisteransvariga i kommunerna är stöd till enheterna i att registrera det systematiska preventiva arbetssättet och att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning. Där beslutsoförmögna saknar legal företrädare används pappersblanketter i vissa enheter i kommunerna. Därav svårt att utläsa resultat via utdataportalen Respektive huvudman Utförare Uvecklingsledare 20131001-20141231 Slutenvårdens mål är att registrera och sätta in åtgärder för patienter 75 år och äldre Slutenvården from mätperioden tom 20140217: 4 820 riskbedömningar varav 77 % med risk varav 65 % undernäring/risk 53 % fall 22 % trycksår 14 munhälsobedömningar, varav 14 med risk Bitr sjukhuschef Klinikchefer 20131001-20141231 Systematiskt arbetssätt i primärvården för mest sjuka äldre enligt Primärvårdsprogrammet Vårdcentraler har from mätperioden tom 20140217 genomfört 159 riskbedömningar 75 % hade risk varav Vårdval Utförare 33

27 % undernäring 69 % fall 3 % trycksår Februari-December Teamutbildning i förbättringskunskap inom landstinget med stöd av kvalitetsregister Uppvisar förbättringar och slutrapport kommer Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare Respektive huvudman Respektive utförare Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Dialog kring förändringar för det förebyggande arbetet Ca 2 ggr per termin Handledarmöte för enheternas kontaktpersoner Viktig mötesplats för dialog Kontinuerligt Utbildning i Senior alert för undersköterskor i Västerås stad Undersköterskan behöver generellt bli mer involverad i teamarbetet i Västerås stad Kontinuerligt Introduktion till nyanställda Pågår i samtliga kommuner och i landstinget Respektive huvudman Februari-Juni Delta aktivt i landstingets Trycksårsgrupp Behov av samlat grepp finns då det gäller målsättning och åtgärder för trycksårsrisk/trycksår Ansvariga inom landstinget Trycksårsombud 34

Mars-Juni Besök på vårdcentraler för information om deras nuläge gällande Geriatrisk Risk Profil (GRP) och Senior alert. Undersöker vilket behov av stöd som finns. Besöker de vårdcentraler som önskar stöd i GRP och Senior alert September Sammanställa pärmar med samlad information om systemen samt åtgärdsförslag gällande Senior Alert och GRP Behov av struktur finns. Förutom för arbetssättet även för vilka åtgärder som kan vidtas. Får uppdateras av respektive vårdcentral. Från januari Riktat stöd till landstinget i det fallförebyggande arbetet Sjukgymnast har anställts i projekt av Landstinget Från januari Systematiskt arbete att förebygga fall och trycksår med utgångspunkt Senior alert och Synergi -stöd till enheterna Medarbetarna behöver mera kunskap Från februari Information till arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt deras chefer inom slutenvården Arbetsterapeuter och sjukgymnaster behöver generellt bli mer involverade i det systematiska arbetet med Senior alert 35